peritonites 2012
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PERITONITES
Pr Christophe Laurent
PERITOINEANATOMIE
Membrane séreuse tapisant la cavité abdominale et recouvrant plus ou moins les viscères qui sont contenus. Entre ses deux feuillets, délimitation d’une cavité virtuelle: cavité péritonéale
Etendue: 2 m
Propriétés multiples: Secrétions Absorption Défense
Circulation péritonéale
2
PERITOINEANATOMIE
Péritoine
CavitePéritonéale
PERITOINECAVITE ABDOMINALE
PERITOINECirculation péritonéale
PERITONITES
C’est une inflammation ou infection de la séreuse péritonéale; presque toujours secondaire à une pathologie abdominale
Perforation du tube digestif Infection à partir d’un viscère Ouverture d’une collection purulente Post chirurgie
PERITONITESCLASIFICATION
Péritonite primitive
Intégrité des organes abdominaux
Infection monomicrobienne
Selon leur étiologie
PERITONITESETIOPATHOGENIE
ORIGINE Hématogène Lymphatique Digestive (sans lésion pariétale) Gynécologique (trompe de Fallope)
TYPE Pneumocoques Gonocoques Tuberculose Infection du liquide d’ascite d’un cirrhotique Infection lors d’une dialyse péritonéale
PERITONITES PRIMITIVESPERITONITES PRIMITIVES
PERITONITESCLASIFICATION
Péritonite secondaires (polymicrobienne)
Perforation du tractus digestif intra péritonéal
Péritonite post op (fistule anastomose…)
Péritonite post traumatique
Selon leur étiologie
PERITONITESETIOPATHOGENIE
PAR PERFORATION Peut intéresser tous les organes creux
Ulcération (ulcère, diverticule, cancer…) Traumatisme (fermé ou plaie pénétrante)
PAR DIFFUSION
Altération de la paroi intestinale Dissémination péritonéale
PERITONITES SECONDAIRESPERITONITES SECONDAIRES
PERITONITES
APPENDICULAIRE
PERFORATION D’UN ULCERE
DIVERTICULE SIGMOIDIEN
BILIAIRE
AUTRES
ETIOLOGIES PLUS FREQUENTESETIOLOGIES PLUS FREQUENTESDANS LES PERITONITIS SECONDAIRESDANS LES PERITONITIS SECONDAIRES
PERITONITESCLASIFICATION
Péritonite tertiaire
Infection intra abdominale persistante
Péritonite sans germe
Péritonite fungique
Selon leur étiologie
PERITONITES
La péritonite secondaire:
Primitive et tertiaire
98 %
2 %
TRAITEMENT MEDICAL
TRAITEMENT CHIRURGICAL et MEDICAL
PERITONITESCLASIFICATION
Péritonite généralisée
Péritonite localisée Abcès intra-abdominaux Cloisonnée Plastron
Selon leur topographie
PERITONITESOBJECTIFS
Physiopathologie Répercussions systémiques Clinique Signes biologiques Imagerie Evolution clinique Principes du traitement
PERITONITESPHYSIOPATOLOGIE
Système de défense
Conséquences de l’infection Conséquences locales Conséquences générales
Bactériologie
PERITONITESPHYSIOPATOLOGIE
Système de défense Péritoine (résorption/absorption liq et
bactéries)
Epiploon (absorption, phagocytose et isolation mécanique)
Système humoral (activation du complément)
Défense cellulaire (afflux de PNN = activité phagocytaire)
PERITONITESPHYSIOPATOLOGIE
CONSEQUENCES LOCALES INFLAMATION PERITONEALE ILEUS REFLEXE VOMISSEMENTS
CONSEQUENCES GENERALES HEMODYNAMIQUE RENALE PULMONAIRE HEPATIQUE METABOLIQUE
CONSEQUENCES DE L’INFECTION
PERITONITESPHYSIOPATHOLOGIE
1- Absorption bactérie par le péritoine
2- Destruction bactérienne (complément et phagocytose)
3- Limitation infection Abcès
Conséquences locales
3 phases
PERITONITESCONSEQUENCES LOCALES
Inflammation péritonéale
Iléus réflexe Séquestration liquidienne dans la lumière digestive
Vomissements – Diarrhées Déperdition liquidienne (4 à 6 litres de perte)
EXSUDATION PERTES LIQUIDIENNES(électrolytes; protéines) (égale à brûlures 2° 50%)
PERITONITESCONSEQUENCES LOCALES
Agression de la séreuse péritonéale
Mécanique Chimique Bactérienne
Exsudation Absorption des toxines Diffusion
PERTES LIQUIDIENNES (4 à 5 L) PRODUCTION DE FIBRINE
PERITONITESCONSEQUENCES LOCALES
FIBRINE
EXSUDATIONLIQUIDE LIBRE
PERITONITESCONSEQUENCES GENERALES
HEMODYNAMIQUE
HYPOVOLEMIE Perte liquidienne Exsudation péritonéale Modification du retour veineux
HYPOVOLEMIE accrue sous l’effet de substances vaso-actives
AUGMENTATION DU DEBIT CARDIAQUE
DIMINUTION DE LA RESISTANCE ARTERIELLE SYSTEMIQUE
PERITONITESCONSEQUENCES GENERALES
Diminution de la volémie Choc septique Défaut d’oxygénation
DEFAILLANCE POLY-VISCERALE
Insuffisance rénale Insuffisance respiratoire Insuffisance hépatique
PRONOSTIC
PERITONITESCONSEQUENCES GENERALES
RENAL
L’hypovolémie et le sepsis intra-abdominal
vont être responsables d’une insuffisance
rénale fonctionnelle +/- organique, avec risque
du tubulo-néphrite aiguë avec insuffisance
rénale aiguë, si l’état de choc persiste.
PERITONITESCONSEQUENCES GENERALES
RESPIRATOIRE
Diminution de la mobilité diaphragmatique, Atelectasie
Epanchement pleural réactionnel, Encombrement broncho-pulmonaire, Inhalation
Œdème pulmonaire lésionnel
SDRA
PERITONITESCONSEQUENCES GENERALES
HEPATIQUE Insuffisance hépatocellulaire
Troubles hémodynamiques + infiltration inflammatoire portale et peri portale et stase centro-lobulaire
Ictère Trouble de la coagulation
PERITONITESCONSEQUENCES GENERALES
METABOLIQUE Acidose métabolique
Hypo-perfusion + Hypoxie tissulaire (hyperlactatémie)
Dénutrition rapide (perte azotée++)
PERITONITESCONSEQUENCES GENERALES
HEMATOLOGIQUE
Hyperleucocytose Neutropénie
Trouble coagulation CIVD
PERITONITESBACTERIOLOGIE
Primaire Mono-bactérienne
Secondaire Poly-microbienne +/- résistant aux AB
(péritonite postop)
« Plus la perforation est distale , plus la péritonite est septique »
Estomac 103 > Jejunum 104 > Iléon 107 > Colon1012
PERITONITESDIAGNOSTIC
SIGNES GENERAUX Altération de l’état général Choc septique Défaillance multiviscérale
SIGNES INFECTIEUX ET DE CHOC Fièvre ou hypothermie Cyanose, tachycardie, marbrures
PERITONITESDIAGNOSTIC
SIGNES DIGESTIFS Ventre immobile Trouble du transit (Vomissement, diarrhée,
arrêt des matières et des gaz)
Hyperesthésie cutanée Douleur provoquée (blumberg) Douleur abdominale, défense Contracture abdominale Touchers pelviens douloureux
PERITONITESDIAGNOSTIC
Douleur Brutale Perforation Progressive Diffusion
Siège initial variable selon l’étiologie Continue, sans rémission Augmente avec la toux, l’inspiration profonde Irradiation inconstante Douleur généralisée (maximum = point de
départ) Contracture permanente, invicible à la palpation
d’abord localisée, puis généralisée
PERITONITESDIAGNOSTIC
Tableau typique pouvant être moins bruyant
Sujet agé Patient immunodéprimé Patient avec comorbidité
Décompensation d’organeGravité des signes fonctionnels et généraux
PERITONITESEXAMENS COMPLEMENTAIRES
Evaluer retentissement
Orienter étiologie
PERITONITESEXAMENS COMPLEMENTAIRES
Biologie NFS,plaquettes CRP Creatinine et urée sanguine Ionogramme sanguin Hemocultures, ECBU Bilan preop (TP, TCA, Gr, Rh, RAI)
Imagerie ASP, Echo, TDM
PERITONITESBILAN BIOLOGIQUE
Hyperleucocytose avec polynucléose neutrophilie Troubles hydro-électrolytiques
Dans un 1ere temps Hémoconcentration, hématocrite Na, Cl, K (vomissements) Insiffisance rénale avec hyperazotémie
Dans un 2 ème temps Liberation du K (souffrance cellulaire) qui ne sera plus éliminé
(insuffisance rénale) Hyperkaliémie Acidose métabolique pyruvique et lactique
PERITONITESRADIOGRAPHIE DIRECTE
PNEUMOPERITOINE
ASP THORAX
PERITONITESSCANNER
Pneumopéritoine
PERITONITE PAR PERFORATION GASTRO-DUODENALE
SIGNES FONCTIONNELS Douleur épigastrique, brutale, irradiant à tout l’abdomen Vomissements (rares) Arrêt des matières et des gaz (précoces)
SIGNES PHYSIQUES Abolition de la respiration abdominale Douleur provoquée (épigastre) puis contracture généralisée Disparition de la matité pré-hépatique Auscultation silencieuse TR douloureux
SIGNES GENERAUX Etat général bien conservé au début, Température sub-normale
PERITONITE PAR PERFORATION COLIQUE
CANCER COLIQUE (SURTOUT GAUCHE) PERFORATION TUMORALE PERFORATION DIASTATIQUE (A DISTANCE DE LA LESION)
SIGMOIDITE DIVERTICULAIRE COLITES INFLAMMATOIRES
CROHN – RECTO-COLITE ULCERO-HEMORRAGIQUE
PERFORATION SUR FECALOME PERFORATION IATROGENE OU TRAUMATIQUE
PERITONITE PAR PERFORATION COLIQUE
SIGNES FONCTIONNELS DOULEUR BRUTALE, DEBUTANT DANS LE F.I.G. NAUSEES – VOMISSEMENTS ARRET DES MATIERES ET DES GAZ
SIGNES PHYSIQUES ABOLITATION DE LA RESPIRATION ABDOMINALE CONTRACTURE GENERALISEE DISPARITION DE LA MATITE PRE-HEPATIQUE AUSCULTATION SILENCIEUSE TR DOULOUREUX
SIGNES GENERAUX ALTERATION ETAT GENERALE – ETAT DE CHOC - FIEVRE
PERITONITE PAR DIFFUSION
CAUSES PRINCIPALES CHOLECYSTITE – APPENDICITE – SALPINGITE
PERITONITE GENITALE SURVENUE CHEZ UNE FEMME JEUNE
SIGNES FONCTIONNELS DOULEUR SUS-PUBIENNE VOMISSEMENTS ARRET DES MATIERES ET DE GAZ
SIGNES PHYSIQUES DEFENSE SUS-PUBIENNE TV DOULEUR – ECOULEMENT PURULENT
SIGNES GENERAUX E.G. CONSERVE TEMPERATURE 39°-40°
PERITONITE POST-OP
2% de la chirurgie abdominale
Entre J5-J8 Anastomose ++ Dg difficile car pas typique
Douleur Sd inflammatoire Trouble du transit Pneumopéritoine
Signes « suspects » Fièvre ++ Signes non digestifs (agitation, IR, SDRA…)
Présents en pos op
PERITONITE LOCALISEE = ABCES
Péritonite peut se collecter = Abcès
Abcès peut se rompre et être responsable d’une péritonite (sigmoïdite, appendicite)
Sous phrénique Hoquet, dypnée, épanchement pleural
Pelvien Douleur TR, dysurie, pollakiurie, ténesme
TDM
IMAGE TDM ABCES
FORMES ETIOLOGIQUES
Appendiculaire Perforation ulcère
Perforation diverticule sigmoïde
Début Progressif Brutal Progressif
Maximum des signes Fosse iliaque droite
Epigastre Fosse iliaque gauche
Fièvre, hyperleucocytose
Oui Non au début
Oui
Pneumopéritoine Non Oui (discret) Oui
TRAITEMENT URGENCE MEDICO-CHIRURGICALE
Prise en charge médicale Pose 2 Voies veineuses SG si vomissement Correction choc ou hypovolémie Oxygénothérapie Correction troubles hydro-électrolytiques Antalgiques Hémocultures Antibiothérapie IV
Augmentin 1gX4/j (ouCiflox)+ Aminoside Tazocilline 4gX4/j + Aminosides
TRAITEMENT URGENCE MEDICO-CHIRURGICALE
Film ulcère coelio
SURVEILLANCE
Précoce IPP Prophylaxie antithrombotique Clinique (diurèse, resp, transit…) Biologique (diminution Sd inflammatoire)
A distance Eradication HP si ulcère perforé Retablissement continuité si stomie