peritonitis meconial · 2014. 12. 22. · peritonitis meconial drs. hugo maldonado el hage, juan...
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Peritonitis Meconial
Drs. Hugo Maldonado El Hage,
Juan Guillermo Rodríguez Aris, Rodrigo Terra Valdés
Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO)
Departamento de Obstetricia y Ginecología,
Hospital Santiago Oriente “Dr. Luis Tisné Brousse”,
Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Introducción • Morgagni 1761’
– Primera descripción
– 1953 Bendel y Mitchel
• Hallazgos incidentales
– Pelvimetrías con Rayos X
• Diagnóstico > 20 semanas
– Peristaltismo + fetal
• Asociación:
– Fibrosis Quística (8-40%)
– Atresia vía biliar
– hemocromatosis
PM >> peritonitis química no bacteriana, ocurre vida fetal o NN precoz
Bendel et al., Surgery. 1953
Wang et al., ObGy. 2008
Introducción
• Peritonitis Meconial (PM)
– Peritonitis química estéril que resulta de
la perforación intestinal in - útero
– 1950-1960’ >> PM >> Tasa Mortalidad 80-
90%
Supervivencia > 80%
Etiología
• Insuficiencia vascular mesentérica
• Intususcepción intestinal
• Vólvulo (1/6000 Nac)
• Hernia intestinal interna
• Atresia (90%)/estenosis intestinal
• Ileo meconial
• Infección viral (CMV, VPB-19)
• Desconocida
Patogénesis
Flujo
Sanguíneo Necrosis mucosa
Obstrucción Intestinal
Flujo
mesentérico
Necrosis y perforación pared
intestinal
Isquemia
mecánico Intraluminal; extramural
Tapón meconial
Estenosis, atresia, hernias,
intususcepción, banda, etc…
Diagnóstico
• Ultrasonido
– Ascitis
– Calcificaciones intra abdominales (92%)
– Dilatación asas intestinales
– Intestino Hiperecogénico
– Formación pseudoquistes de meconio
(28%)
– PHA
Clasificación de Zangheri
Score 0 Presencia de una calcificación aislada
Score 1A Calcificación asociada a Ascitis
Score 1B Calcificación asociada a Pesudoquiste
Score 1C Calcificación con dilatación intestinal
Score 2 Presencia de 2 hallazgos ecográficos
Score 3 Presencia de todas las características ecográficas
Score 0 >>>> Bajo Riesgo de Cirugía
Score 1 – 3 >>>> >50% de precisar Cirugía
Zangheri et al., Pre Diag, 2007
50% 28.5%
Mortalidad casos dg prenatal 7.1%
• Shyu et al, 2003: Ascitis + PSQ +
Dilatación asas >> cx post natal
• PSQ >> signo de daño intestinal
severo >> Cx post natal y pobre
resultado NN
Diagnóstico prenatal PM asocia a resultados favorables
Ascitis y calcificaciones son los hallazgos más comunes US
Pseudoquistes asocian a resultado prenatal incierto
Estudio
• Serología
– TORCH
– Sífilis
– VPB-19
– CMV
– VIH
– Hepatitis A, B y C
• Estudio genético >> LA
– Deleciones gen de la FQ
Evaluación UFP
• PBF
• Monitorización no estresante
• doppler
Manejo Espectante Parto Vaginal
Manejo Activo
Deterioro MF: Ascitis Masiva, PHA; PQ
grandes; deterioro fetal
Ascistis Masiva Diafrag Hipoplasia Pulmonar
Pseudoquistes Meconial
• US >> PM >> Masa hiperecogénica
intraabdominal
– Ascitis
– PHA
• RNM
• Secundario a Perforación Vólvulo
íleon es infrecuente
Pseudoquistes Meconial
• Diagnóstico Diferencial – Quistes duplicación intestinal
– Quiste mesentérico
– Quiste colédoco
– Quiste congénito del Páncreas
– Quiste Renal
– Uropatía obstructiva
– Quiste uracal
– Quiste ovárico
– Teratoma sacro coxígeo quístico
Pseudoquistes Meconial
• Estenosis o atresia intestinal e íleo
meconial >> 65% casos
• Adherencia entre asas intestinales y
omento >> contiene colecciones de
meconio >> masas quísticas >> US
• Masa sólida con depósito de Calcio
>> sellar la perforación
• Fibrosis quística
– 2000 – 3000 RN
– Enf autosómico recesiva
– Ileo meconial >> 10-20% RN con FQ
(Patognomónico)
– Vólvulo en la vida fetal >> FQ
Finkel et al., Ped Rad, 1982
• Terapia
– Resección qca
• Pronóstico
– Pobre en el pasado
– Mejorado >> Dº nuevas técnicas
quirúrgicas
– Eckoldt 2003, casos atresia subyacente
>> enterostomía con reconstrucción
secundaria (2-3 w); grandes quistes >>
decorticación, enterostomía,
reconstrucción electiva
Meconio Enzimas
Digestivas (Tripsina)
Extensa Inflamación
(-) Sello espontáneo de la
perforación
Edema pared intestinal; obstrucción Intestinal
UTI Humana
(intraabdominal)
Prevención del daño PM (gastrosquisis)
Olguner et al., JPSur, 2006
• PM >> Meconio y Ez Digestivas
– Perforación > inflamación estéril >
ASCITIS
• PHA >> Obstrucción intestinal
(etiología 1ª)
• Ascitis Masiva >> Hipoplasia
Pulmonar
• Hydrops >> Falla Cardíaca Diastólica
• Procedimientos Invasivos
– Hipoplasia Pulmonar
– Falla Cardíaca
– Distocia abdominal
• Kanzaki y Chiba 1990’
– Indice pre carga (PLI) > 0.4
– Ott >> útil para predecir pobre resultado
neonatal (AJPerin, 1990)
Rápido Crecimiento
Empeoramiento Ascitis Fetal
Distensión abdominal y PHA
Expectante / Activo
• Mayoría casos, la perforación cierra
espontáneamente al nacer y no
requieren Cx (Konje et al UObGy 1995)
• Paracentésis repetida compresión
pulmonar. Remoción de detritus
inflamatorios ( Pº mejora
circulación mesentérica)
• RPM/ PPT
Recomendación: PCT repetida reacumulación de ascitis y PLI > 0,5
PM en Gemelos MC
• PM en ambos gemelos MC >> Cx
Láser por STFF
• STFF 10 – 15% Gemelos MC
• Donante sobrevive / receptor muere
(FMO) >> complicación intestinal
• Receptor >> policitemia e
hiperviscosidad
• Donante >> bajo flujo R vascular
sistémica 2ª anemia crónica
Donante
Receptor
Receptor
Microémbolos y microtrombos
PM en gemelos MC
• Alteraciones hemodinámica >>
anemia o hiperviscosidad pueden
comprometer la circulación
mesentérica terminal y conducir a
isquemia y necrosis ambos gemelos
MC
• Rol de trombosis circulación terminal
intestinal >> causa potencial de
perforación intestinal
Vía Parto
• No hay evidencia que Cesárea
Electiva mejore los resultados / Parto
Vaginal (distocia abdominal)
• PCT previa a Inducción Parto Vaginal
• Momento Parto >> discutido
pediatras, cirujano infantil, etc.
• Muchas Gracias….
Bibliografia
• Diagnóstico prenatal de la peritonitis meconial meconial
intraútero. Sanchez et al., POG. 2013
• Prenatal ultrasonographic markers for predicing postnatal
outcome of meconium perotonitis. Won et al., 24th WCUOG
2014
• Meonium pseudocyst secondary to ileum volvulus
perforation without peritoneal calcificacion: a case report.,
Valladares et al., JofMedical, 2010
• The natural history of Meconium Peritonitis Diagnosed in
utero. Dirkes et al., JPSur. 1995
• Experience with meconium peritonitis. So Hyun Nam, et al.,
J Ped Sur. 2007
• Meconium Perotinitis in both fetuses with early twin-to-twin
transfusion Syndrome. Marcellin L. Et al., Twin Res. 2012
Bibliografia
• Prenatal treatment of meconium peritonitis with urinary
trypsin inhibitor. Izumi Y. Et al., US Ob Gy 2011
• Repeated Paracentesis in a Fetus with Meconium Peritonitis
with Massive ascitis: a caso report. Okawa T., el al., Fetal
Diag Therapy. 2008
• Meconium Peritonitis in Utero – The value of Prenatal
Diagnosis in Determining Neonatal Outcome. Wang Chao –
Win., et al. Taiwan JObGy. 2008