permohonan dana projek r&d kenaf

1

BORANG PERMOHONAN PROJEK R&D KENAF LEMBAGA KENAF DAN TEMBAKAU NEGARA (LKTN)

APPLICATION FORM FOR KENAF R&D PROJECT

NATIONAL KENAF AND TOBACCO BOARD (NKTB)

Semua maklumat yang dikehendaki dalam borang permohonan ini hendaklah dilengkapkan; dan

All the information required in the application forms must be complete; and

Permohonan yang tidak lengkap atau tidak layak tidak akan dipertimbangkan permohonannya.

Incomplete or ineligible applications will not considered

Tarikh terima Date of Receipt

No. Rujukan Reference No.

Pegawai Yang Memproses Processing Officer

SEMUA MAKLUMAT YANG DIKEMUKAKAN DI DALAM PERMOHONAN INI ADALAH DIANGGAP SULIT

ALL THE INFORMATION SUBMITTED IN THIS APPLICATION IS CONSIDERED PRIVATE AND CONFIDENTIAL

2

SENARAI SEMAK PERMOHONAN PROJEK R&D KENAF LEMBAGA KENAF DAN TEMBAKAU NEGARA (LKTN)

No. Rujukan Reference No.

Untuk Kegunaan Pejabat (For Office Use)

Nama Entiti Name of Entity

Nama Kolaborator Name of Collaborator

Tajuk Projek Project Title

Sila tanda (√) di ruang yang berkenaan/ Please tick (√) in the appropriate box

SET A (2 salinan dicetak/ 2 printed copies) √/X

1. Borang Permohonan Projek R&D Kenaf LKTN

R&D Form

2. Resume Terperinci Ahli Projek Detailed Resume of Project Team

3. Bagi entiti yang merupakan Syarikat Berdaftar

i. Salinan Memorandum dan Artikel Syarikat yang disahkan oleh SSM. Certified Copy by SSM of Memorandum and Article of Association

ii. Salinan Borang 9 (Akta Syarikat, 1965) yang disahkan oleh SSM. Certified Copy by SSM of Form 9 (Company Act, 1965)

iii. Salinan Borang 24 (Akta Syarikat, 1965) yang disahkan oleh SSM. Certified Copy by SSM of Form 24 (Company Act, 1965)

iv. Salinan Borang 49 (Akta Syarikat, 1965) yang disahkan oleh SSM. Certified Copy by SSM of Form 49 (Company Act, 1965)

4. Bagi kolaborator yang merupakan Syarikat Berdaftar (sekiranya ada)

i. Salinan Memorandum dan Artikel Syarikat yang disahkan oleh SSM. Certified Copy by SSM of Memorandum and Article of Association

ii. Salinan Borang 9 (Akta Syarikat, 1965) yang disahkan oleh SSM. Certified Copy by SSM of Form 9 (Company Act, 1965)

iii. Salinan Borang 24 (Akta Syarikat, 1965) yang disahkan oleh SSM. Certified Copy by SSM of Form 24 (Company Act, 1965)

iv. Salinan Borang 49 (Akta Syarikat, 1965) yang disahkan oleh SSM. Certified Copy by SSM of Form 49 (Company Act, 1965)

5. Salinan penyata KWSP bagi ahli projek dalam negara dan permit kerja bagi ahli projek asing / salinan surat pelantikan (bagi ahli projek yang baru atau syarikat yang baru ditubuhkan) EPF statement for local project team members and work permit for foreign team members / appointment letter (for new team members or for newly found company)

6. Dokumen Perjanjian/ Surat Setuju Terima di antara Entiti dan Kolaborator Contract Agreement/ Letter Of Acceptance between Entity and Collaborator

7. Dokumen Perjanjian/ Surat Setuju Terima di antara Entiti dan Juruperunding Contract Agreement/ Letter Of Acceptance between Entity and Consultants

8. *Perjanjian Perolehan IP/ Teknologi (jika berkenaan) IP/ Technology Acquisition Agreement (if applicable)

SET B (2 salinan dicetak/ 2 printed copies) √/X

3

9. Laporan Kewangan di Audit Terkini (maklumat jualan tahunan, penyata keuntungan dan kerugian, kunci kira-kira, unjuran aliran tunai dan lain-lain) - Bagi entiti atau kolaborator yang merupakan Syarikat Berdaftar Latest Audited Financial Report (annual turnover, profit and loss statement, balance sheet, cash flow etc.) - For entity or collaborator which are Registered Companies.

SET C (2 salinan/ 2 copies) √/X

10. Salinan Soft Copy Borang Permohonan Projek R&D Kenaf LKTN (fail berasingan di muat turun ke dalam CD) Softcopy of Application Form For Kenaf R&D Project (separate files downloaded into CDs)

4

1.0 MAKLUMAT ENTITI / ENTITY INFORMATION

1.1 Klasifikasi Entiti / Entity Classification

Individu* Individual

Syarikat Bersaiz Sederhana Medium Sized Company

Syarikat Milik Perseorangan Sole Proprietor

Agensi STI STI Agency

Syarikat Mikro Micro Company

Institusi Pengajian Tinggi Institution of Higher Learning

Syarikat Kecil Small Company

Institut Penyelidikan Research Institute

NGO Berdaftar Registered NGO

Koperasi Berdaftar Registered Cooperative

Pertubuhan Komuniti Community Group

Jawatankuasa Keselamatan dan Kemajuan Kampung Village Security and Development Committee

* Bagi kategori individu, pemohon perlu mengisi maklumat 2.1 hingga 2.7 sahaja Applicant under the individual category only needs to fill items 2.1 to 2.7

1.2 Nama Entiti / Name of Entity

1.3 Alamat Surat Menyurat / Correspondence Address

1.4 Nombor Telefon/ Telephone Number

1.5 Nombor Faks/ Fax Number

1.6 Emel / Email

1.7 Nombor Pendaftaran (jika berkenaan)/No. Kad Pengenalan (Individu)

Registration Number (if applicable)/ IC Number (Individual)

1.8 Laman Sesawang Syarikat/ Company Website

1.9 Pengiktirafan InnoCert (jika berkenaan)/ InnoCert Recognition (if applicable)

5

1.10 Tarikh Di perbadankan (jika berkenaan) / Date of Incorporation (if applicable)

1.11 Modal Di benarkan (Bagi Syarikat)/ Authorised Capital (For Company)

1.12 Modal Berbayar (Bagi Syarikat)/ Paid Up Capital (For Company)

1.13 Struktur Pemegang Syer/ Shareholder Structure

Kerakyatan Bil. Syer

No. of Shares %

Malaysia Malaysian

Bumiputera Bumiputera

Bukan Bumiputera Non-Bumiputera

Asing Foreign

JUMLAH/ TOTAL

1.14 Senarai Pemegang Syer/ List of Shareholders

Nama Pemegang Syer Name of Shareholder

Kerakyatan Nationality

No. Kad Pengenalan/ No. Pasport/ No. Kad Pengenalan Tentera Identification Card No./ Passport No./ Military Identification Card No.

Bil. Syer No. of Shares

% Biasa/

Common Pilihan/

Preferred

1.15 Senarai Lembaga Pengarah/ List of Board of Directors

Nama Name


Alamat Address

1.16 Bidang Utama / Core Business

6

1.17 Syarikat Induk (jika berkenaan)/ Parent Company (if applicable)

1.18 Alamat Syarikat Induk (jika berkenaan) / Parent Company Address (if applicable)

1.19 Senarai subsidi atau syarikat berkaitan / List of Any Subsidiary or Related Company

1.20 Apakah produk atau servis perniagaan yang ditawarkan? / Business Product or Service Offered?

1.21 Maklumat Ketua Projek/ Project Leader Information

Nama Name

No. Kad Pengenalan Identification Card No.

Jawatan Dalam Syarikat/Entiti Position in Company/ Entity

No. Telefon (Pejabat dan Bimbit) Telephone No. (Mobile and Office)

Emel Email

1.22 Maklumat Ketua Penyelidik (jika berbeza dari Ketua Projek)

Lead Researcher Information (if different from the Project Leader)

Nama Name


Jawatan Position

No. Telefon (Pejabat dan Bimbit) Telephone No. (Mobile and Office)

Emel Email

7

1.23 Maklumat Ahli Projek/ Details of Project Members

Senaraikan dan lampirkan sesalinan CV bagi setiap ahli projek. Dokumen tersebut perlu mengandungi maklumat keupayaan teknikal dan pengurusan, kelayakan, pengalaman setiap ahli yang terlibat, maklumat penerbitan (jika ada) dan peranan ahli di dalam projek ini.

List out and attach the CVs of all project members. The CVs must contain the details of technical and management capabilities, qualification, experience of the project members, publications (if any), and role of each project members to the project.

8

2.0 MAKLUMAT KOLABORATOR (JIKA BERKENAAN) COLLABORATOR INFORMATION (IF APPLICABLE) 2.1 Klasifikasi Kolaborator

Syarikat Milik Perseorangan Sole Proprietor

Syarikat Bersaiz Sederhana/ Besar Medium/ Large Sized Company

Syarikat Mikro Micro Company

Syarikat Senarai Awam Public Listed Company

Syarikat Kecil Small Company

Syarikat Berkaitan Kerajaan Government Linked Company

Institusi Pengajian Tinggi Institution of Higher Learning

Institut Penyelidikan Research Institute

Syarikat Asing Foreign Company

Agensi STI STI Agency

2.2 Nama Kolaborator / Name of Collaborator

2.3 Nama Orang untuk Dihubungi / Name of Contact Person

2.4 Alamat Surat Menyurat / Correspondence Address

2.5 Nombor Telefon / Telephone Number

Pejabat Office

Bimbit Mobile

2.6 Nombor Faks/ Fax Number

2.7 Emel / Email

2.8 Nombor Pendaftaran Syarikat (jika berkenaan)

Company Registration Number (if applicable)

2.9 Laman Sesawang Kolaborator/ Collaborator Website

2.10 Tarikh Di perbadankan (jika berkenaan) / Date of Incorporation (if applicable)

9

2.11 Modal Di benarkan/ Authorised Capital

2.12 Modal Berbayar/ Paid Up Capital

2.13 Struktur Pemegang Syer/ Shareholder Structure

Kerakyatan Bil. Syer

No. of Shares %

Malaysia Malaysian

Bumiputera Bumiputera

Bukan Bumiputera Non-Bumiputera

Luar Foreign

JUMLAH/ TOTAL

2.14 Senarai Pemegang Syer/ List of Shareholders

Nama Pemegang Syer Name of Shareholder


No. Kad Pengenalan/ No. Pasport/ No. Kad Pengenalan Tentera Identification Card No./ Passport No./ Military Identification Card No.

Bil. Syer No. of Shares

% Biasa/

Common Pilihan/

Preferred

2.15 Syarikat Induk (jika berkenaan)/ Parent Company (if applicable)

2.16 Senarai Lembaga Pengarah/ List of Board of Directors

Nama Name


Alamat Address

2.17 Bidang Utama/ Core Business

10

2.18 Senarai subsidiari atau syarikat berkaitan/ List of Any Subsidiary or Related Company

2.19 Apakah produk atau servis perniagaan yang ditawarkan?( jika berkaitan)/ Business Product or

Service ? (if applicable)

2.20 Peranan Kolaborator bersama Projek / Role of Collaborator in the Project

2.21 Pengesahan Kolaborator/Collaborator Acknowledgement

Nama Name


Perakuan / Acknowledgement Saya mengesahkan bahawa semua maklumat kolaborator yang diberikan adalah benar I hereby declare that all the collaborator information submitted is true

Tarikh/Date: Tandatangan/Signature:

3.0 MAKLUMAT PROJEK/ PROJECT DETAILS

3.1 Tajuk Projek/ Project Title

3.2 Ringkasan Projek / Project Summary

3.3 Tempoh Projek (bulan) / Proposed Project Duration (months)

3.4 Cadangan Lokasi Projek (Alamat Lengkap Lokasi) / Proposed Project Location(Full Location Address)

3.5 Aspek Teknikal / Technical Aspects

3.5.1 Latar Belakang dan Konsep Penyelidikan / Background Research and Proof of Concept

3.5.2 Objektif Projek/ Project Objective

3.5.3 Metodologi / Methodology

3.5.4 Penanda Arasan Teknologi / Technology Benchmarking

3.5.5 Hasil Projek / Project Deliverables

3.5.6 Keperluan Pematuhan Peraturan dan Piawaian / Regulatory and Standards Compliance Requirements

3.5.7 Hasil yang Boleh Dipatenkan / Patentable Output

3.5.8 Risiko Projek / Project Risks i) Teknologi/ Technology : Low / Medium / High ii) Kewangan/ Financial : Low / Medium / High iii) Masa/ Time : Low / Medium / High

3.5.9 Carian Paten Terdahulu / Prior Art Search

3.5.10 Manfaat Projek / Project Benefits:

i) Ekonomi / Economic

ii) Sosial / Social

iii) Lain-lain / Others

3.5.11 Milestone dan Aktiviti Projek/ Project Milestones and Activities

Sila senaraikan milestone utama bagi projek di dalam jadual di bawah dan perincikan aktiviti-aktiviti utama bagi setiap milestone. Secara lazimnya setiap projek mempunyai 5-8 milestone dan setiap milestone mempunyai 8-12 aktiviti. Ke semua milestone dan output yang dinyatakan mestilah boleh diukur. Jumlah kos milestone perlu bersamaan dengan jumlah kos projek yang dipohon. Please list the major milestones of the project in the table below and outline the major activities of each milestone. A project typically consists of 5-8 milestones and each milestone usually consists of 8-12 activities. All milestone and outputs identified must be tangible. The overall milestone cost should be equal to the total project costs

Milestone/ Milestone

Aktiviti / Activities

Ahli Projek Yang Terlibat / Team

Member Involve

Hasil / Deliverables

/ Output

Tarikh Pencapaian /

Completion Date

Kos (RM) / Cost (RM)

1. Pilot plant i) ii) iii)

i) ii) iii)

i) ii) iii)

2.

3.

4.

5.

6.

JUMLAH TOTAL

3.5.12 Carta Gantt Projek/ Project Gantt Chart (Sila lampirkan/Please Attach)

3.5.13 Kelulusan Etika (jika berkenaan) / Ethical Approval (if applicable)

3.6 Kos Projek/ Project Costing

No Komponen / Component

Anggaran Kos / Estimated Cost

(RM)

Kos Dipohon / Amount Applied

(RM)

Jumlah / Total (RM)

A Loji Perintis/ Prototaip – peralatan dan infrastruktur sokongan sahaja Pilot Plant/ Prototype – equipment and supporting infrastructure only

i) RM RM

ii) RM

Perincian peralatan yang akan dibeli/ Detail of equipments to be purchased

Perincian peralatan sedia ada / Detail of existing equipments

Peralatan / Equipment

*Model/ Model

*Buatan / Make

Kapasiti / Capacity

Lain-lain Spesifikasi /

Other Specification

Tujuan / Purpose

Justifikasi / Justification

i)

ii)

iii)

iv)

Peralatan / Equipment

*Model/ Model

*Buatan / Make

Kapasiti / Capacity

Lain-lain Spesifikasi /

Other Specification

Tujuan / Purpose

Justifikasi / Justification

i)

ii)

iii)

iv)



(RM)


(RM)

Jumlah / Total (RM)

B Kajian Pra-Klinikal, Klinikal atau Lapangan/ Pre-Clinical, Clinical or Field Trial

i) RM RM

ii) RM



(RM)


(RM)

Jumlah / Total (RM)

C Penyediaan dan Pendaftaran IP (tidak termasuk penyelenggaraan) – existing and new IP Preparation and Registration (excluding maintenance)

i) RM RM

ii) RM

D Kajian Pasaran / Market Testing / Market Assessment

i) RM RM

ii) RM

E Pematuhan Peraturan dan Piawaian/ Regulatory and Standards Compliance

i) RM RM ii) RM

F Perbelanjaan Bagi Perkhidmatan / Expenditure For Services (Tidak boleh melebihi 20% kos projek/Cannot exceed 20% of total project cost)

i) Perundingan/ Consultancy RM RM

ii) Ujian/ Testing RM

G Perbelanjaan Kontrak (Bagi Institut Pengajian Tinggi dan Institut Penyelidikan sahaja) Contract Expenditure (For Institution of Higher Learning and Research Institute only)

i) Pegawai Penyelidik/

Research Officer RM RM

H Bahan Mentah/ Consumables

RM RM

RM

I Perolehan Teknologi/ Technology Acquisition (jika berkenaan/ if applicable)

i) Perolehan Terus/

Outright Acquisition RM

RM

ii) Kos Perlesenan/

Licensing Cost RM

iii) Latihan/ Training RM RM

JUMLAH/ TOTAL (A+B+C+D+E+F+G+H+I) RM

3.7 Cadangan Sumber Pembiayaan/ Proposed Source of Funding

Sumber / Source

RM %

Anggaran Pembiayaan Dari LKTN Estimated Funding From NKTB

Pinjaman Bank Bank Loan

Pendahuluan Pemegang Syer Shareholder Advance

Lain-lain (Modal Teroka dll.) Others (Venture Capital etc.)

JUMLAH TOTAL

4.0 MAKLUMAT PEROLEHAN IP/ TEKNOLOGI (JIKA BERKENAAN)

INFORMATION ON IP/ TECHNOLOGY ACQUISITION (IF APPLICABLE)

4.1 Tajuk IP/ Teknologi IP/ Technology Title

4.2 Penerangan IP/ Teknologi

IP/ Technology Description

4.3 Jenis Perolehan (pilih satu)

Type of Acquisition (choose one)

Perolehan Terus Outright Purchase

Perolehan Teknologi Purchase of Technology

Perlesenan Licensing

4.4 No. Pendaftaran IP/ Teknologi dan Tarikh Luput

IP/ Technology Registration No. and Expiry Date

4.5 Pemberi IP/ Teknologi

IP/ Technology Provider

4.6 Negara Asal IP/ Teknologi

IP/ Technology Country of Origin

4.7 Penerangan Latihan IP/ Teknologi Details of IP/ Technology Training Provided

4.8 Keaslian IP/ Teknologi Untuk Diperoleh

Novelty of IP/ Technology To Be Acquired

4.9 Cadangan Tarikh Perolehan IP/ Teknologi

Proposed IP/ Technology Acquisition Date

PERANCANGAN PERNIAGAAN BUSINESS PLAN

5.0 PERMINTAAN PASARAN MARKET DEMAND 5.1 Keperluan Pasaran/ Market Need

5.2 Saiz Pasaran/ Market Size

5.3 Pertumbuhan Pasaran/ Market Growth

5.4 Sasaran Pasaran/ Target Market

5.5 Persaingan Harga/ Price Competitiveness

5.6 Pesaing Industri/ Industry Competitors

5.7 Halangan Penglibatan/ Entry Barriers

5.8 Pasaran Niche/ Niche Market

6.0 UNJURAN KEWANGAN FINANCIAL PROJECTION

Sila huraikan dengan terperinci dengan mengemukakan asas dan anggapan yang diaplikasi Please elaborate extensively by providing the basis and assumptions used 6.1 Pulangan Pelaburan/ Return of Investment (ROI)

6.2 Risiko Pengkomersilan/ Commercialisation Risk

6.3 Jangkaan Kewangan untuk 3 tahun/ 3 Years Financial Forecast

6.3.1 Unjuran Aliran Tunai/ Cash Flow

6.3.2 Penyata Pendapatan/ Income Statement

7.0 KEUPAYAAN DAN KEMAMPUAN PEMASARAN MARKETING CAPABILITY AND CAPACITY

7.1 Sumber Kewangan/ Financial Resources

7.2 Strategi Pemasaran/ Marketing Strategy

7.3 Rangkaian Edaran/ Distribution Network

7.4 Pertalian Strategik / Strategic Alliance

8.0 SUMBANGAN YANG DIJANGKAKAN

POTENTIAL CONTRIBUTION

8.1 Pekerjaan / Employment

8.2 Ekonomi/ Economic Contribution/Trade

8.3 Pewujudan Perniagaan Baru/ Creation of New Business

8.4 Pewujudan IP baru/ Creation of New IP

8.5 Lain-lain/ Others

PENGAKUAN DECLARATION Bahagian ini perlu ditandatangani oleh individu yang diberikan kuasa sah daripada segi perundangan untuk mewakili entiti dalam pemeteraian perjanjian This section must be signed by an individual with the legal authority to represent the entity in the signing of contract Saya / Kami mengesahkan bahawa: I / We certify that: a. Semua maklumat, perbincangan, data dan dokumen dalam permohonan ini adalah benar dan betul; dan

The information provided in this application, negotiation, including attachments, is true and correct to the best of my / our knowledge; and

b. Entiti / Institusi bebas daripada apa-apa tindakan perundangan berkaitan projek yang dipohon di dalam

atau luar negara The Entity / Institution is free from any litigation pertaining to the proposed project in Malaysia and overseas.

Pemohon harus menggunakan versi terkini semua dokumen permohonan. LKTN berhak untuk membatalkan permohonan dan kelulusan yang dibuat berdasarkan maklumat yang tidak sahih daripada pemohon Applicants must use the latest version for all the documents in the application. NKTB reserves the right to revoke application and withdraw approval based on false information submitted by applicant.

Nama Ketua Projek Project Leader’s Name

:

Jawatan Designation

:


:

Nama Entiti Name of Entity

:

Tarikh Date

:

Tandatangan Signature

:

Cap Rasmi Entiti Entity’s Official Stamp

:

permohonan dana projek r&d kenaf

Documents