Purbalingga, Tgl ………………..………….…… K e p a d a

Nomor : Yth. : Kepala Kantor Pelayanan Izin Dan Lampiran : 1 Bendel Investasi Kabupaten Purbalingga Perihal : Permohonan Izin HO /

Tempat Usaha Di –

PURBALINGGA

Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama :

……………………………………………………………………………. 2. Pekerjaan :

………..…………………………………………………………………… 3. Alamat : Rt………….Rw……………Desa/Kelurahan

……………………………. Kecamatan ……. …………………Kabupaten

…………………………..

Dengan ini kami mohon izin untuk mendirikan/memperpanjang/

memperluas/melimpahkan /tempat usaha perusahaan kami yakni : 1. Jenis Usaha :…………

…………………………………………………………. 2. Nama Perusahaan :

……………………………………………………………………. 3. Alamat Perusahaan :

……..……………………………………………………………… ……..………………………………………………………………

4. Luas Perusahaan : Terbuka ……………….….m2, Tertutup …………………...… m2

5. Jumlah mesin : …………………….Kekuatan Penggerak ………………Watt/PK

6. Kapasitas Usaha : .........................................Jumlah Investasi : ……………………..

7. Jumlah Tenaga Kerja : …………………………………………………………………….

8. Terletak di atas tanah milik Sdr. ………………………………………………………………

Hak milik Nomor …………………………….…. Persil Nomor ……………………..……… Di Desa/Kelurahan : ……………………………. RT ….. …………RW ................................ Kecamatan ……………………………………… Kab. Purbalingga. Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara : …………………………………………….. Sebelah Timur : …………………………………………….. Sebelah Selatan : …………………………………………….. Sebelah Barat : ………… ………………………………….

9. Untuk digunakan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : a. Foto copy KTP / Akta Pendirian Perusahaan b. Gambar situasi beserta Tanah dan BAngunan yang diketahui oleh Camat

setempat. c. Bukti kepemilikan tanah diketahui oleh Camat. d. ………………………………………………………………………………………

……. e. ……………….……………………………………………………………………

……….

Kemudian untuk menjadikan periksa atas kebijaksanaan dan terkabulnya permohonan tersebut, kami sampaikan terimakasih.

Mengetahui dan menyetujui : 1. Kepala Desa / Kel __________________ Hormat

Kami Materai Rp.6.000,-

2. _________________________________ ___________________

_________________________________

SURAT PERNYATAAN TETANGGA Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

1. ……………………………………………………………….… : Tetangga sebelah

Utara

2. ………………………………………………………………… : Tetangga sebelah

Timur

3. ………………………………………………………………… : Tetangga sebelah

Selatan

4. ………………………………………………………………… : Tetangga sebelah

Barat

Menyatakan dapat menyetujui akan didirikannya tempat usaha untuk :

Perusahaan :

………………………………………………………………………

Yang disahkan oleh :

………………………………………………………………………

Nama Lengkap : ……..:

………………………………………………………………

Alamat tempat tinggal :

………………………………………………………………………

Kami tersebut di atas :

1. ________________________________________________ (

_____________________ )

2. ________________________________________________ (

_____________________ )

3. ________________________________________________ (

_____________________ )

4. ________________________________________________ (

_____________________ )

5. ________________________________________________ (

_____________________ )

6. ________________________________________________ (

_____________________ )

7. ________________________________________________ (

_____________________ )

Purbalingga, Tgl ……………20…...

Pemohon,

( ……………………. ) Mengetahui :

Camat ………………….

(…………………………..)

Kepala Desa/Kelurahan ………………………..

(…………………………..)