5/25/2018 permohonan UKt

1/3

Pekanbaru, ... 2013

Kepada Yth.

Bapak Rektor Universitas Riau

Di Tempat

Hal : Permohonan Memilih Kelompok . UKT UNRI 2013

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..

NIM : ..

Jurusan : ..

Fakultas : ..

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk bisa menetapkan Saya sebagaipenerima Uang Kuliah Tunggal (UKT) kelompok Rp . karena Saya

tergolong Mahasiswa yang orang tua kurang mampu.

Sebagai bahyan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan sbb:

1. Pekerjaan Orang Tua (Formal SK/Non Formal keterangan RT/RW)2. Penghasilan Orang Tua (Formal Slip Gaji/Informasi keterangan RT/RW)3. Foto Copy Kartu Keluarga4. Foto Copy Kwitansi Pembayaran PBB5. Foto Copy Tagihan Listrik6. Foto Rumah Tampak DepanSelanjutnya saya bersedia di verifikasi terhadap data yang saya berikan/sampaikan.

Demikianlah permohonan ini saya ajukan atas persetujuan Bapak diucapkan terima kasih.

Mengetahui Pekanbaru, .... 2013

Orang Tua/Wali Mahasiswa, Hormat Saya,

. .

NIM.

5/25/2018 permohonan UKt

2/3

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .

No. Pendaftaran : .

Program Studi : .

Fakultas : .

Alamat : .

Disebut : .

Anak dari :

Nama : .

Pekerjaan : .

NIP : .

Unit Kerja : .Alamat : .

adalah merupakan calon peserta menerima Kelompok I, II, III, IV, V Uang Kuliah Tunggal

(UKT) Universitas Riau. Dengan ini menyatakan bahwa data-data yang saya lampirkan pada

surat permohonan sudah sesuai dengan kriteria yang diterapkan dan apabila data yang saya

berikan tidak benar dengan yang sesungguhnya Saya bersedia dibatalkan/dikeluarkan sebagai

Mahasiswa Universitas Riau.

demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Pekanbaru, 2013

Orang Tua/Wali Mahasiswa, Hormat Saya,

Bermaterai 6.000

. .

NIM.

5/25/2018 permohonan UKt

3/3