Pernyataan Ilmiah AHA

Page 2penyakit.2,3Di Amerika Serikat, penyakit Kawasaki telah sur-berlalu demam rematik akut sebagai penyebab utama yang diakuisisipenyakit jantung pada anak-anak.4Pengobatan penyakit Kawasakifase akut ditujukan untuk mengurangi peradangan diarteri koroner dinding dan mencegah trombosis koroner,sedangkan terapi jangka panjang pada individu-individu yang mengembangkan Coro-nary aneurisma ditujukan untuk mencegah iskemia miokardatau infark.Sebuah fitur baru dari rekomendasi ini adalah algoritmauntuk evaluasi dan pengobatan pasien yang PENGHASILAN-lengkap, atau atipikal penyakit Kawasaki diduga (lihatKriteria untuk Pengobatan Penyakit Kawasaki kemudian dalampernyataan dan Gambar 1). Kami mencoba untuk meringkas aruskeadaan pengetahuan pengelolaan pasien denganKawasaki penyakit. Rekomendasi adalah bukti berdasarkandan berasal dari data yang diterbitkan sedapat mungkin. Thetingkat bukti yang berbasis rekomendasidiklasifikasikan sebagai berikut: tingkat A (tertinggi), beberapa acakuji klinis; tingkat B (menengah), jumlah terbataspercobaan acak, studi nonrandomized, dan pengamatanpendaftar, dan C tingkat (terendah), terutama konsensus ahli.Rekomendasi untuk evaluasi awal, perawatan difase akut, dan jangka panjang pengelolaan pasien denganKawasaki penyakit ini dimaksudkan untuk membantu dokter di bawah-berdiri berbagai pendekatan dapat diterima untuk merawatpasien dengan penyakit Kawasaki. Dimana data yang dipublikasikan tidakmenentukan baik terbaik praktek medis, laporan kami menyediakanpraktis interim rekomendasi. Pada akhirnya, manajemenkeputusan harus individual untuk pasien tertentukeadaan.EpidemiologiDi masa lalu, Kawasaki penyakit mungkin memiliki menyamar sebagai lainpenyakit, dan laporan tua di nodosa polyarteritis kekanak-kanakanmenggambarkan temuan patologis yang identik dengan yangKawasaki fatal penyakit.5-8Penyakit Kawasaki nyatalebih umum di Jepang dan pada anak-anak keturunan Jepang,dengan kejadian tahunan dari 112 kasus per 100 000 anak-anak5 tahun.9Di Amerika Serikat, kejadian Ka-penyakit wasaki telah diperkirakan terbaik dari dis-rumah sakit

biaya data.10,11Sebuah 4248 Diperkirakan rawat inap diasosiasikan-diciptakan dengan penyakit Kawasaki terjadi di Amerika Serikat padaGambar 1. Evaluasi PENGHASILAN diduga-Kawasaki plete penyakit. (1) Dalam ketiadaanstandar emas untuk diagnosis, algoritma ini-algoritma kendali tidak dapat bukti berdasarkan melainkanmerupakan informasi mengenai pendapatkomite ahli. Konsultasi denganahli harus dicari kapan saja bantuan-dikan diperlukan. (2) Bayi 6 bulanpada hari ke 7 demam tanpa explana lain-tion harus menjalani tes laboratorium dan,jika bukti peradangan sistemikditemukan, ekokardiogram, bahkan jikabayi tidak memiliki kriteria klinis. (3) Pasienkarakteristik menunjukkan dis-Kawasakikemudahan yang tercantum dalam Tabel 1. Karakteristikmenyarankan penyakit lain dari Kawasakipenyakit termasuk konjungtivitis eksudatif,eksudatif faringitis, diskrit intraorallesi, atau ruam vesikuler bulosa, atau un-alized adenopati. Pertimbangkan alternatifdiagnosis (lihat Tabel 2). (4) Tambahankriteria laboratorium meliputi albumin 3.0g / dL, anemia untuk usia, peningkatan alaninaminotransferase, trombosit setelah 7 d450 000/mm3, Jumlah sel darah putih15 000/mm3, Dan urin darah putih 10sel / daya tinggi lapangan. (5) Dapat mengobati sebelummelakukan echocardiogram. (6) Echocar-diogram dianggap positif untuk tujuan-pose algoritma ini jika salah satu dari 3 kondisi-but merupakan terpenuhi: z skor LAD atau RCA2,5, arteri koroner bertemu JepangDepartemen Kesehatan kriteria untuk aneurisma, atau3 sugestif fitur lain ada, ter-ing kecerahan perivascular, kurangnya meruncinging, penurunan fungsi LV, regurgi mitral-tation, efusi perikardial, atau z skor diLAD atau RCA 2-2,5. (7) Jika echocardio the-gram positif, perawatan harus diberikanuntuk anak-anak dalam waktu 10 demam onset d danorang di luar 10 hari dengan klinis dan laboratorium-pidato tanda-tanda (CRP, ESR) yang berlangsung

peradangan. (8) mengupas Khas dimulaidi bawah kuku jari dan jari kaki.2748Sirkulasi26 Oktober 2004

Page 32000, dengan rata-rata berusia 2 tahun.10Race-khusus kejadianTingkat berasal dari data administratif menunjukkan bahwa KawasakiPenyakit yang paling umum di antara Asia dan AmerikaPulau Pasifik keturunan (32.5/100 000 anak 5 tahun),menengah dalam Hispanik non-Afrika Amerika (16,9 /100 000 anak 5 tahun) dan Hispanik (11.1/100 000anak5 tahun), dan terendah dalam putih (9.1/100 000anak 5 tahun).10Perkiraan ini adalah sama dengan yangdilaporkan dalam studi yang lebih kecil.12,13Laporan terbaru telah menekankan azasberukuran terjadinya penyakit Kawasaki pada anak-anak yang lebih tua,yang mungkin memiliki prevalensi yang lebih tinggi komplikasi kardiovaskular-kation terkait dengan keterlambatan diagnosis.14-16Tingkat kekambuhan dan kejadian familial KawasakiPenyakit yang terbaik didokumentasikan dalam literatur dari Jepang;angka ini mungkin lebih rendah di ras lain dan etnis. DalamJepang, tingkat kekambuhan penyakit Kawasaki telahdilaporkan 3%.17Proporsi kasus positifsejarah keluarga adalah 1%.17,18Dalam 1 tahun setelah terjadinyakasus pertama dalam keluarga, sesuai dengan tarif yang saudara adalah 2,1%, yang merupakanrelatif risiko10 kali lipat dibandingkan dengan tidak terpengaruhJepang penduduk;50% dari kasus kedua mengembangkandalam waktu 10 hari dari kasus pertama.19Risiko terjadinya dikembar adalah 13%.19,20Tingginya suku penyakit Kawasaki disaudara kasus indeks dan kembar menunjukkan peran yang mungkin untuk

predisposisi genetik yang berinteraksi dengan paparanetiologi agen atau agen di lingkungan.19-22The re-porting terjadinya penyakit Kawasaki pada anak-anak dari orang tuayang sendiri telah penyakit di masa kecil juga mendukungkontribusi faktor genetik.23-26Di Amerika Serikat, penyakit Kawasaki lebih umumselama musim dingin dan bulan-bulan awal musim semi; anak laki-laki melebihigadis 1,5 sampai 1.7:1, dan 76% dari anak-anak 5 tahuntua.10,11Dilaporkan asosiasi penyakit Kawasaki denganyg penyakit pernapasan dan paparan pembersih karpetcairan belum dikonfirmasi secara konsisten.12,13,27-30Lainnyafaktor-faktor yang dilaporkan terkait dengan penyakit Kawasakitermasuk yang sudah ada eksim,31menggunakan humidifier,30dan tinggal di dekat tubuh berdiri air.32Angka kematian pada penyakit Kawasaki di Jepang0,08%.17Angka kematian rasio standar (yang diamatijumlah kematian dibagi dengan jumlah kematian yang diharapkanberdasarkan statistik vital di Jepang) pada pasien yang didiagnosisantara 1982 dan 1992 adalah 1,25 (95% CI, 0,84-1,85)keseluruhan dan 2,35 (95% CI, 0,96-5,19) untuk anak laki-laki dengan jantungsequelae.33Di Amerika Serikat, angka kematian rumah sakit-inadalah0,17% (para peneliti menggunakan data administratif yangmungkin termasuk readmissions untuk penyakit koroner).15Sebenarnyasemua kematian pada pasien dengan hasil penyakit Kawasaki dari perusahaanjantung sequelae.34Mortalitas puncak terjadi 15 sampai 45 harisetelah onset demam; selama ini mapanvaskulitis koroner terjadi bersamaan dengan ditandaielevasi jumlah platelet dan keadaan hiperkoagulasi.35Namun, kematian mendadak dari MI bisa terjadi bertahun-tahun kemudian

pada orang yang seperti anak-anak telah aneurisma arteri koronerdan stenosis. Banyak kasus dan nonfatal MI fatal pada mudaorang dewasa telah dikaitkan dengan "tidak terjawab" penyakit Kawasaki dimasa kanak-kanak.36Etiologi dan PatogenesisEtiologi penyakit Kawasaki belum diketahui, al-meskipun dan epidemiologis klinis menyarankanpenyebab infeksi. A-diri terbatas, umumnya tidak berulangpenyakit yang memanifestasikan dirinya dengan demam, ruam, enanthem, conjunc-tival injeksi, dan adenopati serviks cocok denganetiologi atau memicu infeksi. Fitur ini epidemiologidisebutkan di atas, termasuk distribusi umur, musim dingin-semi-lautsonality, terjadinya wabah komunitas dengan gelombang sepertipenyebaran secara geografis, dan siklus epidemi jelas, adalah saran-sarantive penyakit menular masa kanak-kanak. Laboratoriumfitur juga menyarankan infeksi. Namun, upaya untuk mengidentifikasiagen infeksi pada penyakit Kawasaki dengan konvensionalbakteri dan virus budaya dan metode serologi, sertaseperti dengan inokulasi hewan, telah gagal untuk mengidentifikasi infeksi-penyebab menular.Sebuah hipotesis yang menarik adalah bahwa penyakit Kawasaki disebabkanoleh agen infeksi di mana-mana yang menghasilkan klinisPenyakit hanya terlihat dalam tertentu genetik cenderungindividu, terutama Asia. Its kelangkaan di beberapa pertamabulan kehidupan dan pada orang dewasa menunjukkan agen untuk yangterakhir kebal dan dari yang muda bayi sangat adalahdilindungi oleh antibodi ibu pasif. Karena sedikitada bukti dari-ke-orang transmisi orang, hypoth ini-esis mengasumsikan bahwa pengalaman Asymp terinfeksi kebanyakan anak-tomatic infeksi dengan hanya sebagian kecil terbuka berkembangfitur klinis penyakit Kawasaki. Dasar genetikkerentanan saat ini tidak diketahui.hipotesis bahwa penyakit Kawasaki adalah terkait dengansuperantigenic toksin bakteri telah disarankan karenamelaporkan ekspansi selektif V 2 dan V 8 T-selreseptor keluarga, tapi teori ini masih kontroversial.37-40Sebuah penelitian prospektif multisenter baru-baru ini gagal untuk menunjukkanperbedaan signifikan dalam prevalensi yang memproduksi racunstrain antara pasien dengan penyakit Kawasaki dan demamkontrol.41investigasi terbaru mendukung hy alternatifpothesis: Respon imun pada penyakit Kawasaki(Antigen didorong oligoclonal, yaitu, mirip dengan tanggapan terhadapkonvensional antigen) daripada poliklonal (sebagaimana ditemukan typi-Cally di-driven tanggapan superantigen), dan imunoglobulinA (IgA) sel plasma memainkan peran sentral.42-44

Ini juga kemungkinan bahwa penyakit Kawasaki hasil darirespon imunologi yang dipicu oleh beberapaagen mikroba yang berbeda. Dukungan untuk hipotesis dalamcludes didokumentasikan infeksi oleh mikroorganisme yang berbeda dalamkasus-kasus individu yang berbeda, kegagalan untuk mendeteksi microbi tunggalological atau lingkungan agen setelah hampir 3 dekadestudi, dan analogi untuk sindrom lain yang disebabkan oleh beberapaagen (misalnya, meningitis aseptik). Hipotesa ini agaksulit untuk mendamaikan dengan / laboratorium klinis khasgambar penyakit Kawasaki dan dengan epidemiologi yangfitur, namun.Upaya untuk penyakit Kawasaki mengasosiasikan dengan paparanobat atau untuk polutan lingkungan seperti racun, pesti-CIDES, bahan kimia, dan logam berat telah gagal, meskipunklinis kesamaan antara penyakit Kawasaki dan acrodynia(Hipersensitivitas merkuri) yang terkenal.gangguan kekebalan mencolok terjadi di Kawasaki akutpenyakit, termasuk kaskade sitokin stimulasi ditandai danNewburger et alPenyakit Kawasaki Diagnosa, Pengobatan, Manajemen2749

Page 4aktivasi sel endotel. Langkah-langkah yang penting dalam koronerarteritis masih sedang diklarifikasi, tapi activa-sel endoteltion, CD68 monosit / makrofag, CD8 (sitotoksik) Lym-phocytes, dan sel plasma IgA oligoclonal tampaknyaterlibat.43,45Keunggulan sel plasma IgA dalamsaluran pernapasan, yang mirip dengan temuan fatal virusinfeksi pernafasan, menunjukkan sebuah portal pernapasan masuknyaagen etiologi atau agen.44Enzim termasuk matriksmetaloproteinase yang mampu merusak dinding arteriintegritas mungkin penting dalam perkembangan aneurismaldilatasi.46Vascular faktor pertumbuhan endotel (VEGF),monosit chemotactic dan faktor mengaktifkan (MCAF atau MCP-1), tumor nekrosis faktor-(TNF-), dan berbagai interleukinjuga muncul untuk memainkan peran penting dalam vasculiticproses.47-54PatologiMeskipun arteri koroner hampir selalu terlibatdalam kasus-kasus otopsi, penyakit Kawasaki adalah umum sistemikvaskulitis yang melibatkan pembuluh darah ke seluruh tubuh. An-eurysms dapat terjadi pada otot lain extraparenchymal

arteri, seperti celiac, mesenterika, femoralis, iliaka, ginjal,aksila, dan arteri brakialis.55Tahap awal dalampembentukan dan pengembangan arteritis dalam penyakit Kawasakitelah diteliti dengan baik morfologi yang relatif besarotot arteri.55Media iblis-kapal yang terkena dampakstrategi disosiasi pembengkakan sel-sel otot polos,yang paling jelas ke arah luar. Sel endotelsubendothelial edema dan pembengkakan terlihat, tetapi internallamina elastis tetap utuh. Masuknya dari neutrofil adalahditemukan pada tahap awal (7 sampai 9 hari setelah onset), dengan cepattransisi ke sel mononuklear besar dalam konser dengan Lym-phocytes (terutama sel T CD8) dan plasma IgAsel.42-45Kehancuran lamina elastis internal danakhirnya proliferasi fibroblastik terjadi pada tahap ini. Ma-metaloproteinase trix yang menonjol di renovasiproses.56Peradangan aktif diganti selama beberapaminggu ke bulan oleh fibrosis progresif, dengan formasi parut.Arteri renovasi atau revaskularisasi dapat terjadi diKawasaki penyakit dengan arteritis koroner. Progresif stenosisdalam hasil penyakit dari renovasi aktif dengan intimalproliferasi dan neoangiogenesis, intima yang mencolokmenebal dan terdiri dari diatur microvessels linear, sebuahlapisan yang kaya dalam sel otot polos, dan lapisan berserat.Beberapa faktor pertumbuhan menonjol disajikan di inletdan outlet aneurisma, di mana mereka diaktifkan oleh tinggigeser stres.57Selama klinis penyakit Kawasaki, muntahdan nyeri perut terlihat sering. Kurashige dan rekanmenggambarkan saluran usus dalam 31 kasus fatal, namun hanya 3pasien adalah arteritis mesenterika ditemukan.58Menggunakan biopsi spec-imens dari mukosa jejunum, Nagata et al permukaan sel dipelajarifenotip sel mononuklear dan enterosit.59BaikHLA-DR CD3 (diaktifkan T sel) dan sel CD4 DR(T helper sel diaktifkan) yang meningkat secara signifikan dalamlamina propria dari pasien dengan penyakit Kawasaki akut sebagaidibandingkan dengan kontrol. Sebaliknya, sel CD8 (penindas /sel T sitotoksik) nyata berkurang baik dalam

epitel dan lamina propria individu dengan Ka-wasaki penyakit dibandingkan dengan kontrol. Selama con-valescent fase penyakit, pola-pola ini sel kembali kenormal.59Hidrops kandung empedu mungkin secara klinisterlihat pada pasien dengan penyakit Kawasaki. Sebuah studidihapus gallbladders pembedahan mengungkapkan spesifik se-infiltrasi sel inflamasi perivascular vere60; Berbedaarteritis di dinding kandung empedu belum terdokumentasi dengan baik.Limfadenopati, sebuah temuan awal pada pasien dengan Ka-penyakit wasaki, biasanya akan menghilang dengan otopsi. Patologitemuan pada kelenjar getah bening termasuk arteriolitis trombotik danlimfadenitis berat dengan nekrosis.55Biopsi kelenjar getah beningdilakukan pada minggu pertama penyakit mengungkapkan abnormalhiperplasia endotelium dari venule postcapillarydan hiperplasia sel retikuler sekitar postcapillaryvenule.1DiagnosaDengan tidak adanya tes diagnostik tertentu atau pathognomonicfitur klinis, kriteria klinis telah dibentuk untukmembantu dokter dalam mendiagnosis penyakit Kawasaki. Lainnyadan laboratorium temuan klinis diamati pada pasien dengan inipenyakit yang sering membantu dalam diagnosis. Tabel 1 menjelaskanyang klinis dan laboratorium fitur dari penyakit Kawasakimenurut definisi kasus epidemiologi.Pokok Temuan KlinisKlasik diagnosis penyakit Kawasaki telah didasarkan padakehadiran 5 hari demam dan 4 dari 5 pokokfitur klinis (lihat Tabel 1).3Biasanya, semua klinisfitur tidak hadir pada satu titik waktu, dan waspadamenunggu kadang-kadang diperlukan sebelum diagnosis dapatdibuat. Pasien dengan demam untuk5 hari dan4 pokokfitur dapat didiagnosis memiliki penyakit Kawasaki saatpenyakit arteri koroner terdeteksi oleh 2D echocardiography(2DE) atau angiografi koroner. Di hadapan4kriteria pokok, diagnosis penyakit Kawasaki bisadilakukan pada hari 4 penyakit. penyakit Kawasaki harusdipertimbangkan dalam diagnosis diferensial seorang anak muda dengandijelaskan demam selama 5 hari yang berhubungan dengan salah satu dari

fitur utama klinis penyakit ini.Demam biasanya adalah spiking tinggi dan remittent, dengan puncaksuhu umumnya39 ° C (102 ° F) dan dalam banyak kasus40 ° C (104 ° F). Dengan tidak adanya terapi yang sesuai, demamberlangsung selama rata-rata 11 hari, tetapi mungkin terus selama 3 sampai 4minggu dan, jarang, bahkan lebih lama. Dengan terapi sesuai,demam biasanya sembuh dalam waktu 2 hari.Perubahan di ekstremitas yang khas. Eritema daritelapak tangan dan telapak kaki atau perusahaan, kadang-kadang indurasi menyakitkantangan atau kaki, atau eritema indurasi baik dan sering terjadi difase akut dari penyakit. Desquamation jari-jaridan jari-jari kaki biasanya dimulai di wilayah periungual dalam waktu 2 sampai 3minggu setelah timbulnya demam dan dapat memperpanjang untuk memasukkantelapak tangan dan telapak kaki. Sekitar 1 sampai 2 bulan setelah onsetdemam, alur melintang di dalam kuku (Beaubaris) mungkin muncul.Sebuah ruam eritematosa biasanya muncul dalam waktu 5 hari darionset demam. Ruam dapat mengambil berbagai bentuk, yang palingumum adalah menyebar, letusan makulopapular spesifik.Kadang-kadang terlihat adalah exanthem urtikarial, scarlatiniform sebuah2750Sirkulasi26 Oktober 2004

Page 5ruam, sebuah eritroderma, sebuah-multiforme seperti ruam eritema, atau,jarang, letusan micropustular halus. Bulosa dan vesikulerletusan belum dijelaskan. Ruam biasanyaluas, dengan keterlibatan batang dan ekstremitas danaksentuasi di wilayah perineum, dimana awal desquamationmungkin terjadi.injeksi konjungtiva bilateral biasanya dimulai segera setelahterjadinya demam. Ini biasanya melibatkan conjuncti yg berhubungan dgn bengkak-Vae (hemat limbus, sebuah zona avaskular sekitar iris)jauh lebih sering daripada atau konjungtiva tarsal palpebral; adalahtidak berhubungan dengan eksudat, edema konjungtiva atau korneaulserasi, dan biasanya tidak menimbulkan rasa sakit. Ringan atau akut iridocyclitisuveitis anterior dapat dicatat oleh lampu celah, tetapi menyelesaikan dengan cepatdan jarang berhubungan dengan fotofobia atau sakit mata.Perubahan dan rongga mulut bibir meliputi 1) eritema (,kekeringan, fissuring, mengelupas, retak, dan pendarahan pada bibir;(2) "lidah stroberi" yang tidak dapat dibedakan dari yangberhubungan dengan demam berdarah streptokokus, dengan eritema danmenonjol fungiform papillae, dan (3) eritema menyebar dariorofaringeal mukosa. Ulserasi oral dan faringeksudat tidak terlihat.limfadenopati serviks adalah yang paling umum daripokok klinis fitur. Hal ini biasanya unilateral dan terbataske segitiga serviks anterior, dan kriteria klasik meliputi

1 kelenjar getah bening yang 1,5 cm diameter. Studi-studi imagingsering menunjukkan beberapa node diperbesar tanpa dukungan-puration.61Kelenjar getah bening sering tegas dan nonfluctuant,tidak berhubungan dengan eritema ditandai dari atasnyakulit, dan nontender atau hanya sedikit tender. Kadang-kadang,pembengkakan kelenjar getah bening penyakit Kawasaki bisa con-menyatu dengan adenitis bakteri.Karena temuan klinis utama yang memenuhikriteria diagnostik tidak spesifik, penyakit lain yang serupaFitur klinis harus dikecualikan (Tabel 2).Lain Temuan Klinis dan LaboratoriumTemuan jantungmanifestasi kardiovaskular dapat menonjol di akutfase penyakit Kawasaki dan merupakan penyebab utamajangka panjang morbiditas dan mortalitas. Selama fase ini,perikardium, miokardium, endocardium, katup, dan Coro-nary arteri semua mungkin terlibat. Auskultasi jantung dariTABEL 1. Klinis dan Fitur Laboratorium Penyakit Kawasakikasus epidemiologi definisi (kriteria klinis klasik) *Demam bertahan minimal 5 d †Kehadiran minimal 4 fitur utama:Perubahan ekstremitasAkut: Eritema dari telapak tangan, telapak, edema tangan, kakiSubakut: mengupas periungual jari, jari kaki di minggu 2 dan 3Polymorphous exanthemBilateral bulbar konjungtiva injeksi tanpa eksudatPerubahan bibir dan rongga mulut: Eritema, bibir retak, strawberrylidah, menyebar injeksi dan oral mukosa faringServiks limfadenopati (-cm diameter 1,5), biasanya unilateralPengecualian dari penyakit lain dengan penemuan serupa ‡Lain klinis dan laboratorium temuanTemuan Kardiovaskulargagal jantung kongestif, miokarditis, perikarditis, regurgitasi katupKelainan arteri koronerAneurisma ukuran noncoronary arteri-menengahFenomena RaynaudPeripheral gangreneSistem ototArthritis, arthralgiaSaluran pencernaanDiare, muntah, sakit perutDisfungsi hatiHidrops kandung empeduSistem saraf pusatExtreme lekas marahAseptic meningitisGangguan pendengaran sensorineuralGenitourinari sistem

Uretritis / meatitisTemuan lainEritema, indurasi di Bacille Calmette-Guérin (BCG) situs inokulasiAnterior uveitis (ringan)Desquamating ruam di pangkal pahaLaboratorium temuan dalam penyakit akut KawasakiLeukositosis dengan neutrophilia dan bentuk belum menghasilkanPeningkatan tingkat sedimentasi eritrositPeningkatan C-reaktif proteinAnemiaAbnormal lipid plasmaHipoalbuminemiaHiponatremiaTrombositosis setelah minggu 1 §Steril pyuriaPeningkatan serum transaminasePeningkatan serum gamma glutamil transpeptidasePleositosis cairan cerebrospinalLeukositosis dalam cairan sinovial* Pasien dengan demam sedikitnya 5 d dan 4 kriteria pokok dapat didiagnosisdengan penyakit Kawasaki saat kelainan arteri koroner terdeteksi oleh 2-Dekokardiografi atau angiografi.† Dalam kehadiran 4 kriteria utama, diagnosis penyakit Kawasaki bisadilakukan pada hari 4 penyakit. Berpengalaman dokter yang pernah merawat banyakpasien penyakit Kawasaki dapat membentuk diagnosis sebelum 4 hari.‡ Lihat Tabel 2.§ Beberapa bayi hadir dengan trombositopenia dan intravas disebarluaskan-cular koagulasi.TABEL 2. Diferensial Diagnosis Penyakit Kawasaki:Penyakit dan Gangguan Dengan Temuan klinis serupaInfeksi virus (misalnya, campak, adenovirus, enterovirus,Epstein Barr Virus-)Demam berdarahSindrom kulit stafilokokus tersiram air panasToxic shock syndromeBakteri serviks limfadenitisObat reaksi hipersensitivitasStevens-Johnson sindromJuvenile rheumatoid arthritisRocky Mountain melihat demamLeptospirosisMercury reaksi hipersensitivitas (acrodynia)Newburger et alPenyakit Kawasaki Diagnosa, Pengobatan, Manajemen2751

Page 6bayi atau anak dengan penyakit Kawasaki pada fase akut seringmengungkapkan precordium hiperdinamik, takikardia, berpacuirama, dan murmur aliran bersalah dalam pengaturan

anemia, demam, dan kontraktilitas miokard depresi keduaary untuk miokarditis. Anak-anak dengan regurgi mitral yang signifikan-tation mungkin memiliki murmur regurgitasi pansystolic yangkhas dari kondisi ini. Sesekali, pasien dengan Ka-penyakit wasaki dan fungsi miokard miskin mungkin hadirdengan output sindrom jantung rendah atau shock. Electrocardiog-raphy mungkin menunjukkan aritmia berkepanjangan PR interval,, ataunonspesifik ST dan gelombang T perubahan.Temuan noncardiacnoncardiac Beberapa temuan klinis dapat diamati dipasien dengan penyakit Kawasaki. Arthritis atau arthralgia dapatterjadi pada minggu pertama penyakit dan cenderung untuk melibatkanbeberapa sendi, termasuk sendi interfalangealis kecilserta sendi menahan beban besar. Arthritis atau arthralgiaberkembang setelah hari ke-10 penyakit berat nikmat besarbantalan sendi, terutama lutut dan pergelangan kaki.Anak-anak dengan penyakit Kawasaki sering lebih mudah marahdari anak-anak dengan penyakit demam lainnya. Sementarawajah palsy saraf perifer jarang terjadi sepihak. Tran-sient frekuensi tinggi gangguan pendengaran sensorineural (20 sampai 35 dB)dapat terjadi selama penyakit Kawasaki akut,62,63tapi terus-menerusgangguan pendengaran sensorineural jarang.64Gastrointestinal com-keluhan, termasuk diare, muntah, dan sakit perut,terjadi pada sekitar sepertiga dari pasien. Jarang, Ka-penyakit wasaki dapat hadir sebagai bedah perut akut.65pembesaran hati dan penyakit kuning dapat terjadi. Akut acalcu-distensi ganjil dari kandung empedu (hidrops) terjadi pada 15%pasien selama 2 minggu pertama penyakit dan dapatdiidentifikasi dengan USG perut.60Eritema dan indura-tion di lokasi vaksinasi sebelumnya dengan BacilleCalmette-Guérin (BCG) adalah umum di Jepang, di mana BCGdigunakan secara luas.66Temuan Langka meliputi testis bengkak,nodul paru50dan infiltrat,67efusi pleura, danhemophagocytic sindrom.68Temuan LaboratoriumLeukositosis khas selama tahap akut Kawasaki

penyakit, dengan dominasi dan matang gran belum dewasa-ulocytes. Sekitar 50% dari pasien memiliki darah putihjumlah sel 15 000/mm3. Leukopenia jarang. Anemia mungkinmengembangkan, biasanya dengan normal indeks sel darah merah, tertentu dan memberikanularly dengan durasi yang berkepanjangan lebih dari peradangan aktif.Anemia hemolitik berat yang membutuhkan transfusi jarang danmungkin berhubungan dengan imunoglobulin intravena (IVIG) infu-sion.69-72Ketinggian reaktan fase akut, seperti eryth-rocyte sedimentasi rate (ESR) dan protein C-reaktif(CRP), hampir universal dalam penyakit Kawasaki, biasanyakembali normal dengan 6 sampai 10 minggu setelah onset penyakit.Karena tingkat elevasi LED dan CRP dapat menunjukkanperbedaan pada beberapa pasien pada saat presentasi,keduanya harus diukur.73Selanjutnya, peningkatan ESR(Tapi bukan dari CRP) dapat disebabkan oleh terapi IVIG per se;Oleh karena itu, LED tidak boleh digunakan sebagai penentu tunggaltingkat aktivitas inflamasi pada pasien yang diobati dengan IVIG.Sebuah fitur karakteristik penyakit tahap selanjutnya adalahtrombositosis, dengan jumlah trombosit mulai dari 500 000 ke1 juta / mm3. Trombositosis jarang hadir dalam pertamaminggu sakit, biasanya muncul pada minggu kedua, danpuncak pada minggu ketiga dengan bertahap kembali normal dengan 4sampai 8 minggu setelah onset dalam kasus-kasus rumit. Puncak rata-rataJumlah trombosit adalah 700 000/mm3. Trombositopenia terlihatjarang dalam tahap akut dan mungkin menjadi tanda disebarluaskankoagulasi intravaskular. Sebuah jumlah trombosit rendah pada penyakitpresentasi merupakan faktor risiko aneurisma koroner (lihat RisikoSkor untuk Memprediksi Aneurisma). Pada pasien dengan artritis,arthrocentesis biasanya menghasilkan cairan bernanah-tampil dengansel darah putih hitungan 125 000-300 000/mm3, NormalTingkat glukosa, dan Gram negatif noda dan budaya.74Plasmalipid nyata diubah pada penyakit Kawasaki akut, denganplasma depresi kolesterol, high-density lipoprotein(HDL), dan apolipoprotein AI.75-78Ringan sampai sedang peningkatan dalam serum transaminase terjadi

dalam 40% dari pasien dan hiperbilirubinemia ringan pada 10%.79gammaglutamyl transpeptidase Plasma meningkat pada 67%pasien.80Hipoalbuminemia adalah umum dan berhubungandengan dan lebih lama penyakit akut yang lebih berat. Perkemihan-ysis mengungkapkan intermiten ringan sampai pyuria steril moderat di33% pasien, meskipun urin suprapubik umumnya tidaktidak menunjukkan pyuria, yang menunjukkan uretritis. Pada anak-anak yangmenjalani pungsi lumbal,50% menunjukkan buktiaseptik meningitis dengan dominasi sel mononuklear,serta glukosa normal dan kadar protein.81Ketinggian serum troponin jantung saya, penanda yangkhusus untuk kerusakan miokard, telah dilaporkan dalam akutKawasaki penyakit, yang konsisten dengan sel miokardcedera pada fase awal penyakit.82,83Seperti elevasitidak dikonfirmasi dalam studi lain.84tes Troponin tidakberperan dalam pengelolaan rutin anak-anak denganKawasaki penyakit.Uji laboratorium, meskipun mereka tidak spesifik, dapatmemberikan dukungan diagnostik pada pasien dengan gambaran klinisyang sugestif tetapi tidak diagnostik penyakit Kawasaki. Acukup untuk peningkatan CRP nyata atau LED, yanghampir secara universal terlihat pada anak dengan penyakit Kawasaki, adalahjarang di infeksi virus. Jumlah trombosit biasanya450 000/mm3pada pasien dievaluasi setelah hari 7 penyakit.Pengalaman klinis menunjukkan bahwa penyakit Kawasaki adalah un-mungkin jika jumlah platelet dan fase akut inflamasi reaksi-tants (yaitu, ESR dan CRP) adalah normal setelah 7 hari penyakit. DalamSelain itu, putih rendah jumlah sel darah, predomi limfosit-nance, dan platelet yang rendah tanpa adanya disebarluaskankoagulasi intravascular menyarankan etiologi virus.Lengkap Atypical) Kawasaki Penyakit (Beberapa pasien yang tidak memenuhi kriteria yang diuraikan dalam Tabel1 telah didiagnosa sebagai memiliki "tidak lengkap" atau "tidak biasa"Kawasaki penyakit, diagnosis yang sering didasarkan pada echocar-diographic temuan kelainan arteri koroner. TheIstilah "tidak lengkap" mungkin lebih baik untuk "atipikal" karenapasien ini kurang tanda-tanda klinis penyakit yang cukup untukmemenuhi kriteria klasik, mereka tidak menunjukkan atipikalklinis fitur. Ungkapan "atypical Kawasaki penyakit"

harus disediakan untuk pasien yang mengalami masalah, sepertiginjal penurunan, yang umumnya tidak terlihat di Kawasakipenyakit. Kriteria diagnostik konvensional harus2752Sirkulasi26 Oktober 2004

Page 7dipandang sebagai pedoman yang sangat berguna dalam mencegahoverdiagnosis tetapi dapat mengakibatkan kegagalan untuk mengakui PENGHASILAN-plete bentuk penyakit. Lengkap penyakit Kawasaki lebihumum pada bayi muda daripada anak yang lebih tua, membuatakurat diagnosis dan pengobatan tepat waktu sangat pentingpada pasien muda yang beresiko besarmengembangkan kelainan koroner.85Temuan laboratoriumkasus lengkap tampaknya mirip dengan klasikkasus. Oleh karena itu, meskipun laboratorium temuan di Kawasakipenyakit nondiagnostic, mereka mungkin berguna dalam ketinggian-Ening atau mengurangi kecurigaan dari Kawasaki lengkappenyakit.Ekokardiografi juga dapat berguna dalam mengevaluasi anak-anak dengan demam berlarut-larut dan beberapa fitur Kawasakipenyakit. Meskipun bentuk aneurisma jarang sebelum 10 haripenyakit perivascular kecerahan,, ektasia, dan kurangnya runcingdari arteri koroner dalam tahap akut penyakit Kawasakidapat mewakili arteritis koroner sebelum pembentukananeurisma. Penurunan ventrikel kiri (LV) kontraktilitas, ringankatup regurgitasi (biasanya mitral regurgitasi yang paling),dan efusi perikardial juga dapat dilihat di echocardio an-gram dari seseorang dengan penyakit Kawasaki akut.Lengkap penyakit Kawasaki harus dipertimbangkan dalam semuaanak-anak dengan demam yang tidak jelas selama 5 hari yang terkait dengan2 atau 3 dari fitur utama klinis penyakit Kawasaki(Lihat Kriteria untuk Pengobatan Penyakit Kawasaki dan Gambar1). Karena bayi muda mungkin hadir dengan demam dan sedikit, jikaapapun, gambaran klinis pokok, echocardiography harusdipertimbangkan dalam setiap bayi berumur 6 bulan dengan demam dari 7hari durasi, laboratorium bukti inflamasi sistemik-tion, dan tidak ada penjelasan lain untuk penyakit demam.Common Pitfalls di DiagnosisBeberapa umum perangkap dalam diagnosis penyakit Kawasakiharus diperhatikan. Anak-anak mungkin hanya hadir dengan demam danserviks kelenjar getah bening membesar unilateral. Ruam dan muco-sal yang mengikuti perubahan sering keliru untuk reaksi terhadapantibiotik yang diberikan untuk dianggap bakterilimfadenitis. Steril pyuria mungkin salah untuk sebagianinfeksi saluran kencing diobati dengan kultur urin steril. Thebayi muda mungkin hadir dengan demam, ruam, dan cerebrospinal

pleositosis cairan dan salah didiagnosa dengan meningitis virus.Kadang-kadang, seorang anak mungkin hadir dengan perut akut danditerima ke layanan bedah. penyakit Kawasaki harusdipertimbangkan dalam diagnosis diferensial setiap anak dengandemam pada 'beberapa hari durasi setidaknya, ruam, dan nonpurulentkonjungtivitis, terutama pada anak-anak1 tahun dan diremaja, dalam diagnosis yang sering tidak terjawab.Risiko Skor untuk Memprediksi AneurismaBeberapa sistem penilaian telah dikembangkan untuk mengidentifikasianak berisiko tinggi untuk kelainan arteri koroner.86-89Durasi demam, mungkin mencerminkan beratnyavasculitis berlangsung, telah dikukuhkan sebagai prediksi-kuattor dari aneurisma arteri koroner dalam berbagai penelitian.87-89Harada et al90,91mengembangkan skor risiko untuk menggunakan pada waktumenyajikan anak dengan penyakit Kawasaki untuk menentukan risikomasa depan aneurisma koroner. Pada beberapa pusat di Jepang,Harada skor digunakan untuk menentukan apakah pengobatan IVIGakan digunakan. Gamma globulin intravena diberikan kepada anak-anakyang memenuhi 4 kriteria di bawah, dinilai dalam 9 harionset penyakit: (1) jumlah sel darah putih 12 000/mm3;(2) jumlah trombosit 350 000/mm3; (3) CRP 3; (4) hemat-ocrit 35%; (5) albumin 3,5 g / dL; (6) usia 12 bulan;dan 7) laki-laki seks (. Untuk anak-anak dengan4 faktor risiko tetapiterus gejala akut, nilai risiko ulang setiap hari.Di Amerika Utara, di mana IVIG direkomendasikan untuk semuaanak dengan penyakit Kawasaki, Beiser et al92membangunprediktif instrumen untuk pengembangan arteri koronerlesi di antara pasien yang diobati dengan dosis tinggi dalam IVIG10 hari pertama dari mulai sakit menggunakan data dari ASberbagai pusat database pasien dengan penyakit Kawasaki akut.Faktor risiko yang Beiser dan rekan yang digunakan dalaminstrumen klasifikasi termasuk berurut dasar-neutrophil dan band jumlah, konsentrasi hemoglobin, trombositmenghitung, dan suhu pada hari setelah infus IVIG. Iniinstrumen diperbolehkan dokter untuk mengidentifikasi dalam 1 haripengobatan berisiko rendah anak-anak di yang luas danpengujian jantung sering mungkin tidak diperlukan. Its positifprediksi nilai kurang memuaskan, namun; frequen the-

cies pengembangan kelainan arteri koroner padaanak laki-laki dan perempuan yang tergolong risiko tinggi hanya13,8% dan 5,5% masing-masing. Karena tidak sempurnakinerja sistem penilaian, semua pasien yang diag-berhidung dengan penyakit Kawasaki harus ditangani dengan IVIG.Kriteria untuk Perawatan Penyakit KawasakiAsli pedoman untuk diagnosis penyakit Kawasakidiciptakan oleh sebuah komite yang ditunjuk olehJepang Departemen Kesehatan pada tahun 1970. Pada waktu itu,arteri koroner komplikasi penyakit Kawasaki tidakbelum dihargai. Selain itu, baik ataupun pengobatan yang efektifnoninvasif metode untuk menilai arteri koroner-abnormalihubungan ada. Definisi kasus diciptakan, oleh karena itu, untuksurveilans epidemiologi dan untuk menetapkan besarnyasindrom klinis yang sekarang dikenal sebagai penyakit Kawasaki di Jepang.Definisi kasus sengaja dibuat untuk membatasimengecualikan pasien dengan demam rematik dan Stevens-Johnsonsindrom.Lebih dari 3 dekade kemudian, pemandangan klinisberubah secara dramatis. Ekokardiografi skrining untuk cor-pembesaran onary telah menunjukkan bahwa sejumlah besaranak-anak dengan penyakit Kawasaki dan ras yang abnormal arteri koroner-malities tidak teridentifikasi oleh definisi kasus klasik.93-95Jadi, meskipun definisi kasus ini menyediakan tertentualat untuk surveilans epidemiologi, tidak mungkinmetode yang optimal untuk dokter membantu dalam pengakuananak-anak dengan vaskulitis sistemik yang memerlukan promptpengobatan. Mengingat keseriusan potensi komplikasi yang-tions, bersama dengan efikasi dan keamanan pengobatan dini,sensitivitas tinggi kriteria pengobatan lebih pentingdaripada spesifisitas tinggi. Kami telah merancangalgoritma untuk membantu dokter dalam memutuskan apakah seorang anak dengantanda dan gejala sugestif penyakit Kawasaki harusdiperlakukan dengan IVIG. Untuk berjuang untuk sensitivitas terbesarsedangkan mempertahankan kekhususan memadai untuk mencegah widescaleterlalu sering menggunakan IVIG, kami telah berusaha untuk mendasarkan rekomendasi kitadations di laboratorium dan data yang diperoleh echocardiographicNewburger et alPenyakit Kawasaki Diagnosa, Pengobatan, Manajemen2753

Page 8dari populasi pasien dengan penyakit Kawasaki yangmemenuhi definisi kasus epidemiologi klasik.1993 American Heart Association pedoman Ka-penyakit wasaki menyarankan bahwa pemeriksaan itu mungkin bisa dilakukan pada4 hari demam, dengan hari 1 dengan konvensi menjadi hari pertamademam.3

Di hadapan 4 dari 5 kriteria klasik (Tabel 1),AS dan Jepang ahli sepakat bahwa hanya 4 hari demamdiperlukan sebelum memulai pengobatan.Hal ini juga secara umum disepakati bahwa penyakit Kawasaki bisadidiagnosis dengan tidak adanya kriteria penuh saat koronerkelainan yang hadir. Definisi arteri koronerkelainan telah berubah sejak Min Jepang asli-istry kriteria Kesehatan telah dirancang. Secara khusus, koronerarteri dimensi, disesuaikan dengan luas permukaan tubuh, memberikanlebih akurat penilaian ukuran yang tepat proksimalarteri koroner (RCA) atau anterior kiri turun koronerarteri (LAD) dibandingkan dengan populasi yang diharapkannorma.96,97Sebuah z skor 2,5 (yaitu, dimensi koroner yang2.5 SD di atas rata-rata untuk luas permukaan tubuh) dalam 1 inisegmen arteri akan diharapkan terjadi pada 0,6% daripenduduk tanpa penyakit Kawasaki, dan z skor 3.0 di1 dari segmen ini diharapkan akan terjadi pada 0,1% daripenduduk tanpa penyakit Kawasaki. Memiliki koronerarteri z skor2.5 baik di RCA LAD proksimal danakan jarang di populasi umum. Karenaanatomis variasi dalam arteri koroner utama kiri (LMCA),z skor harus diinterpretasikan dengan hati-hati. Sesekali kasusdari menonjol koroner pada pasien dengan gangguan laintelah dicatat. Pengalaman klinis, bagaimanapun, menunjukkan bahwapembesaran koroner pada penyakit demam lainnya adalah jarang,sedangkan pembesaran koroner pada penyakit Kawasaki rela-tively umum. Dengan demikian, arteri koroner z skor harusdimasukkan ke dalam rekomendasi untuk evaluasi danpengobatan penyakit Kawasaki.Kelompok menulis ini mengusulkan skema untuk membantuklinisi dalam menentukan mana pasien dengan demam dan 4 klasikkriteria harus menjalani echocardiography atau menerima IVIGperawatan atau baik untuk penyakit Kawasaki (Gambar 1). Dalamtidak adanya standar emas untuk diagnosis, algoritma initidak dapat bukti berdasarkan melainkan merupakan informasipendapat komite ahli (bukti tingkat C). Kamimenawarkan pendapat ini sebagai pedoman untuk dokter sampai suatu bukti-berdasarkan algoritma atau tes diagnostik khusus untuk Kawasakipenyakit menjadi tersedia.Temuan jantungAneurisma KoronerEchocardiographyThe sequelae utama penyakit Kawasaki yang terkait dengankardiovaskuler dan, lebih khusus, arteri koronersistem, jantung pencitraan tersebut merupakan bagian penting dari evaluasidari semua pasien dengan penyakit Kawasaki dicurigai. Karenanoninvasive dan memiliki sensitivitas tinggi dan spesifisitas untuk

deteksi kelainan dari LMCA proksimal dan RCA,echocardiography merupakan modalitas pencitraan yang ideal untuk jantungpenilaian (bukti tingkat C). Evaluasi cardiovas-sequelae cular penyakit Kawasaki memerlukan serial jantungUSG studi dan harus dilakukan dengan menggunakan peralatandengan transduser yang tepat dan diawasi oleh pengalaman-enced echocardiographer. The echocardiogram awal harusdilakukan segera setelah diagnosis diduga, namunmemulai pengobatan tidak boleh ditunda oleh waktupenelitian (yaitu, menunggu untuk sedasi). Penelitian estab awal-lishes dasar untuk tindak lanjut dari arteri koroner longitudinalmorfologi, LV dan fungsi katup kiri, dan evolusidan resolusi dari efusi perikardial saat ini. Karenaimaging echocardiographic rinci dikompromikan jika seorang anakyang tidak kooperatif, sedasi seringkali diperlukan untuk lebih mudaanak-anak (misalnya, hidrat chloral 65-100 mg / kg, maksimum1000 mg, atau lain atau hipnotis agen-akting obat penenang pendek).Pencitraan 2D harus dilakukan dengan tertinggifrekuensi transduser mungkin. Imaging dengan frekuensi tinggiTransduser harus dicoba bahkan pada anak yang lebih tua, sebagaiprobe ini memungkinkan resolusi yang lebih tinggi, evaluasi rincidari arteri koroner. Studi harus dicatat dalamatau dinamis format video cine digital karena normalgerakan translasi jantung memfasilitasi tampilananatomi arteri koroner. rekaman tersebut akan memungkinkanmasa review dan perbandingan dengan studi berikutnya. DalamSelain pencitraan standar dari parasternal, apikal, sub-pesisir, dan suprasternal notch jendela, evaluasi 2DE daripasien dengan penyakit Kawasaki dicurigai harus fokus padapencitraan LMCA, LAD, kiri arteri koroner sirkumfleksa(LCX), RCA (proksimal, tengah, dan segmen distal), danposterior turun arteri koroner. Beberapa imagingpesawat dan posisi transduser diperlukan untuk yang optimalvisualisasi dari semua segmen koroner utama (Tabel 3, Gambar2). upaya-upaya maksimal harus dilakukan untuk memvisualisasikan seluruh utamakoroner segmen. Dalam urutan tertinggi dengan frekuensi terendah,situs umum aneurisma koroner termasuk proksimalLAD proksimal dan RCA, diikuti oleh LMCA, kemudian LCX,dan akhirnya distal RCA dan persimpangan antara RCAdan posterior turun arteri koroner.TABEL 3. Ekokardiografi Tampilan Arteri Koroner diPasien Dengan Penyakit KawasakiWaktu arteri koroner utama: sumbu pendek prekordial pada tingkat katup aorta;prekordial sumbu panjang ventrikel kiri (unggul tangensial); kiri subcostalsumbu panjang ventrikelWaktu anterior descending arteri koroner: sumbu pendek prekordial pada tingkatkatup aorta; prekordial unggul tangensial sumbu panjang ventrikel kiri;prekordial sumbu pendek bilik kiriWaktu sirkumfleksa: prekordial sumbu pendek pada tingkat katup aorta; apikal4-ruang

Arteri koroner kanan, segmen proksimal: sumbu pendek prekordial pada tingkatkatup aorta; sumbu panjang prekordial (inferior tangensial) dari bilik kiri;subcostal koronal proyeksi saluran keluar ventrikel kanan; subcostal pendeksumbu di tingkat alur atrioventrikularArteri koroner kanan, segmen menengah: sumbu panjang ventrikel kiri prekordial(Inferior tangensial); apikal 4-chamber; subcostal sumbu panjang ventrikel kiri;subcostal sumbu pendek pada tingkat alur atrioventrikularArteri koroner kanan, segmen distal: apikal 4-ruang (inferior); subcostalatrium panjang sumbu (inferior)Posterior turun arteri koroner: apikal 4-ruang (inferior); subcostalatrium panjang sumbu (inferior); sumbu panjang prekordial (inferior tangensial) imagingposterior interventriculare alur2754Sirkulasi26 Oktober 2004

Page 9Evaluasi arteri koroner harus mencakup quanti-tative penilaian internal diameter kapal. Ukur-KASIH harus dibuat dari tepi dalam sampai tepi bagian dalam danharus mengecualikan titik percabangan, yang mungkin sudah normalpelebaran fokal. Jumlah dan lokasi aneurisma danada atau tidak adanya trombi intraluminal juga harusdinilai. Aneurisma diklasifikasikan sebagai saccular jika aksial dandiameter lateral yang hampir sama atau sebagai fusiform jika simetrisdilatasi dengan bertahap proksimal dan distal meruncing terlihat.Ketika arteri koroner adalah lebih besar dari normal (melebar)tanpa aneurisma segmental, kapal dianggapectatic. Perawatan harus diambil dalam membuat diagnosis ektasiakarena variasi normal yang cukup besar di arteri koronerdistribusi dan dominasi. Dalam American Heart terakhirAsosiasi pernyataan,3,98aneurisma diklasifikasikan sebagai kecil(5 mm diameter), sedang (5 sampai 8 mm internaldiameter), atau raksasa (8 mm diameter). JepangDepartemen Kesehatan mengklasifikasikan kriteria arteri koronerabnormal jika diameter lumen internal 3 mm pada anak-anak5 tahun atau4 mm pada anak-anak5 tahun; jikadiameter dalam segmen berukuran 1,5 kali darisegmen yang berdekatan, atau jika lumen koroner jelas irregu-lar.99Saat statistik tentang prevalensi arteri koronerabnormalitas sekunder terhadap penyakit Kawasaki didasarkan padakriteria tersebut. Meskipun Departemen Kesehatan Jepangkriteria tersebut tidak didasarkan pada ukuran tubuh pasien individu,arteri koroner dimensi pada anak-anak tanpa Kawasaki

penyakit telah terbukti meningkat dengan indeks tubuhukuran, seperti luas permukaan tubuh atau panjang tubuh.Baru-baru ini, de Zorzi dan rekan menunjukkan bahwadaerah tubuh disesuaikan koroner dimensi permukaan-dari beberapaorang dengan penyakit Kawasaki yang koroner arteri adalahdianggap "normal" lebih besar dari yang diharapkan dalam akut,, Dan akhir fase penyembuhan bila dibandingkan dengan referensiditetapkan untuk ukuran tubuh.96Gambar 3 menunjukkan koroner internaldiameter menurut luas permukaan tubuh dalam populasitanpa penyakit Kawasaki. Karena penggunaan JepangDepartemen Kesehatan kriteria dapat mengakibatkan underdiagnosis baikdan meremehkan prevalensi sejati koronerpelebaran, pengukuran pembuluh koroner disesuaikan bagi tubuhluas permukaan harus dibandingkan dengan penduduktanpa penyakit Kawasaki. Dari catatan, skor z yang tersedia untukhanya LMCA, LAD proksimal, dan RCA proksimal, sehinggakriteria Departemen Kesehatan Jepang "1,5 kali ukuranbahwa dari segmen sekitarnya "masih berguna untuk mendiagnosisaneurisma di lokasi perifer. Pembesaran LMCA yangdisebabkan oleh penyakit Kawasaki tidak melibatkan mulut danjarang terjadi tanpa ektasia terkait dari LAD, LCX, ataukedua arteri. Selain mengukur dimensi arteri koroner-aksesi, pencitraan arteri koroner juga dapat mengungkapkan kekurangandari lonjong dan perivascular echogenicity normal atau"Kecerahan."23Meskipun pemeriksaan echocardiographic pasiendengan penyakit Kawasaki ini difokuskan pada arteri koroner,Gambar 2. 2D echocardiogram. AO menunjukkan aorta; PA, pulmo-nary arteri, LAD, kiri anterior descending arteri koroner; CX,arteri koroner sirkumfleksa; dan L UTAMA, kiri utama koronerarteri.Gambar 3 dan. Mean batas prediksi untuk 2 dan 3 SD untuk ukuran(A) LAD, (B) RCA proksimal, dan (C) LMCA menurut tubuhluas permukaan untuk anak-anak 18 tahun. LMCA z skor harustidak didasarkan pada dimensi di mulut dan sekitarnya;pembesaran LMCA sekunder untuk penyakit Kawasaki biasanyaterkait dengan ektasia dari LAD, LCX, atau keduanya.Newburger et alPenyakit Kawasaki Diagnosa, Pengobatan, Manajemen2755

Page 10informasi lainnya dapat dan harus diperoleh. Histologikbukti menunjukkan miokarditis yang universal dalam akutKawasaki penyakit, dan penelitian lain telah menunjukkan tertekankontraktilitas ventrikel untuk umum awal perjalananKawasaki penyakit. Oleh karena itu, penilaian fungsi LV

harus menjadi bagian dari evaluasi echocardiographic semuapasien dengan penyakit Kawasaki dicurigai. LV end-diastolicdan akhir-sistolik dimensi dan fraksi pemendekan harusdiukur dari rekaman M-mode standar. Apikal imagingmemungkinkan estimasi LV end-diastolic dan sistolik akhirvolume dan fraksi ejeksi. Meskipun loading kondisi-tions mempengaruhi pengukuran ini, mereka lebih mudahdiukur daripada indeks kompleks kontraktilitas danmemadai untuk rutin klinis follow-up. Mengevaluasi regionalgerak dinding mungkin berguna, terutama pada anak-anak denganarteri koroner kelainan. Akar aorta juga harusdicitrakan, diukur, dan dibandingkan dengan referensi bagi tubuhluas permukaan karena ada bukti bahwa akar aorta ringanpelebaran adalah umum di antara pasien dengan penyakit Kawasaki.100Karena perikarditis dapat berhubungan dengan vaskulitis danmiokarditis terlihat pada pasien dengan penyakit Kawasaki, yangada atau tidak adanya efusi perikardial harus diperhatikan.Standar berdenyut dan warna aliran interogasi Dopplerharus dilakukan untuk menilai keberadaan dan tingkatkatup regurgitasi (khususnya untuk mitral dan aortakatup). Warna aliran Doppler dengan batas Nyquist rendah pengaturandari sudut pandang yang menguntungkan memungkinkan aliran koroner menjadiditunjukkan dan mungkin berguna dalam mengidentifikasi positiflumen arteri koroner.Adalah penting untuk mengakui keterbatasan echocardiog-raphy di evaluasi dan tindak lanjut pasien denganKawasaki penyakit. Meskipun deteksi echocardiographic daristenosis arteri koroner dan trombi telah dilaporkan,sensitivitas dan spesifisitas ekokardiografi untuk mengidentifikasikelainan ini tidak jelas. Selain itu, visualisasidari arteri koroner menjadi semakin lebih sulit karenaanak tumbuh dan ukuran tubuh meningkat. Angiography, intra-vascular ultrasound (IVUS), echocardiogra transesophageal-phy, dan modalitas lainnya termasuk resonansi magnetikangiography (MRA) dan computed tomography ultrafast(CT) dapat nilai dalam penilaian pasien yang dipilih(Lihat di bawah).Untuk kasus tidak rumit echocardiographic evaluasi,harus dilakukan pada saat diagnosis, pada 2 minggu, danpada 6 sampai 8 minggu setelah onset penyakit. Lebih seringechocardiographic evaluasi diperlukan untuk memandu manajemenpada anak-anak berisiko tinggi (misalnya, mereka yang terus-menerusdemam atau yang menunjukkan kelainan koroner, ventrikeldisfungsi, efusi perikardial, atau regurgitasi katup).Penelitian terbaru menunjukkan bahwa echocardiography ulangidilakukan 1 tahun setelah onset penyakit tidak mungkinmengungkapkan pembesaran arteri koroner pada pasien yang echo-Temuan cardiographic normal pada 4 sampai 8 minggu.101,102

Karena kelainan dalam fungsi arteri koroner,103-105cadangan aliran koroner,106dan akar pelebaran aorta100tetappotensi kekhawatiran bahkan di antara pasien yang koronerdilatasi tidak pernah terdeteksi, ekokardiografi ulangi be-sebelah sana 8 minggu pada pasien dengan normal temuan sebelumnyaharus dipertimbangkan opsional. Tindak lanjut Echocardiogramsharus mengidentifikasi perkembangan atau regresi koronerkelainan, mengevaluasi dan katup fungsi ventrikel, danmenilai kehadiran atau evolusi efusi perikardial.Lain noninvasif PengujianMagnetic resonance imaging (MRI) dan MRA dapat menggambarkanarteri koroner aneurisma pada arteri koroner proksimalsegmen dan data memberikan yang berkaitan dengan profil aliran (buktitingkat C).107-109Sebuah seri kecil baru-baru ini pada pasien dengan Ka-penyakit wasaki menunjukkan bahwa MRA koroner akuratdidiagnosis semua aneurisma arteri koroner, occlu koroner-aksesi, dan stenosis koroner hadir pada angiografi sinar-x.110MRI dan MRA dapat digunakan untuk perangkat arteri gambaraneurisma. Ultrafast CT juga telah digunakan untuk menilai Coro-nary aneurisma.111,112Studi lebih lanjut yang lebih besar pada pasien denganKawasaki penyakit diperlukan untuk menetapkan keandalanMRA dan ultrafast CT untuk mendeteksi arteri koroneraneurisma dan stenosis dalam segmen distal, serta untukadanya sirkulasi jaminan.Jantung stress testing untuk iskemia reversibel diindikasikanmenilai keberadaan dan konsekuensi fungsional koronerarteri kelainan pada anak dengan penyakit Kawasaki dananeurisma koroner (bukti tingkat A). Jenis strestes dilaporkan pada anak dengan penyakit Kawasaki termasukperfusi nuklir scan dengan olahraga,113,114latihan echocar-diography,115,116dan stres ekokardiografi dengan pharmaco-logis agen seperti Dobutamine,117,118dipyridamole, atauadenosin.119

Baru-baru ini, MRI stres imaging dengan kuantitas-tification perfusi regional telah mendeteksi Coro signifikan-nary stenosis.120perfusi miokard juga dapat dinilaioleh echocardiography Sebaliknya miokard, mengambil gas diisimicrobubbles untuk mengukur aliran microcirculatory dan karenanyakapiler kepadatan di daerah miokard yang berbeda.121Denganstres, volume darah menurun fraksi miokard distaluntuk stenosis, menyebabkan cacat perfusi pada miokardkontras echocardiography.122,123Nilai prediktif stress test untuk arteri koronerpenyakit membutuhkan intervensi adalah fungsi dari probabilitaspenyakit yang signifikan pada populasi diuji ('theo Bayes-rem). Sebagai contoh,-positif tes palsu lebih mungkin dipasien dengan probabilitas rendah sebelumnya dari dis-koronermudah. Digunakan dengan tepat, stres hasil tes mungkin panduanTeman-keputusan dokter untuk merujuk pasien untuk evaluasi invasif(Yaitu, kateterisasi jantung), serta untuk kateter atau bedahintervensi. Pilihan modalitas stres harus dipanduoleh keahlian kelembagaan dengan teknik tertentu, sertasebagai oleh usia anak (misalnya, stres farmakologi harusdigunakan pada anak-anak dalam latihan yang tradisionalprotokol yang tidak layak).Jantung Kateterisasi dan Angiographyangiografi Koroner menawarkan definisi yang lebih rinci darianatomi arteri koroner daripada USG jantung, mak-ing memungkinkan untuk mendeteksi stenosis arteri koroner atau trombotikoklusi dan menentukan tingkat arteri agunanformasi pada pasien dengan penyakit Kawasaki (Gambar 4).Sebelum merekomendasikan angiografi koroner untuk pasien, seorangdokter harus membandingkan manfaat potensial dari prosedur tersebut-Dure dengan risiko dan biaya. Pada pasien dengan ektasia ringan atauaneurisma fusiform kecil ditunjukkan oleh echocardiogra-2756Sirkulasi26 Oktober 2004

Page 11phy, angiografi koroner tidak mungkin untuk menyediakan lebih lanjutinformasi yang berguna dan tidak direkomendasikan (tingkat buktiC). Patients with more complex coronary artery lesions maybenefit from coronary angiography after the acute inflamma-tory process has resolved. Practices regarding the timing ofcardiac catheterization for such patients vary greatly fromcenter to center; coronary angiography is generally recom-mended 6 to 12 months after the onset of illness or sooner if

indicated clinically (evidence level C). In long-term follow-up, the decision to perform angiography may be guided byechocardiographic imaging of coronary arteries, ventricularregional wall motion abnormalities, and clinical signs ornoninvasive studies indicating myocardial ischemia. Thefailure to image distal coronary arteries in a patient in whomlarge proximal aneurysms have regressed may be an indica-tion for another imaging modality, including cardiac angiog-raphy, to guide the appropriate use of antithrombotic agents(evidence level C). Patients who have undergone surgicalrevascularization or catheter intervention may have a repeatcardiac catheterization so that the efficacy of the treatmentcan be evaluated (evidence level C).Additional techniques used during cardiac catheterizationmay detect structural or functional changes in the coronarydinding arteri. Patients with angiographically documented re-gression of coronary artery aneurysms have shown abnormalthickening of the intima-media complex by IVUS124danabnormal vasoreactivity in response to various vasodila-tor.125,126The long-term clinical implications of these ana-tomical and functional changes are unknown at this time.Aneurysms can occur in arteries outside the coronarysystem, most commonly the subclavian, brachial, axillary,iliac, or femoral vessels, and occasionally in the abdominalaorta and renal arteries.127For this reason, abdominal aortog-raphy and subclavian arteriography are recommended inpatients with Kawasaki disease undergoing coronary arteriog-raphy for the first time (evidence level C).MyocarditisMyocarditis has been demonstrated in autopsy and myocar-dial biopsy studies to be a common feature of early Kawasakipenyakit.34,128Myocardial inflammation has been documentedin 50% to 70% of patients using67Ga citrate scans (planar orsingle photon emission CT)129dan99mTc-labeled white bloodcell scans.130-132

The severity of myocarditis does not appearto be associated with the risk of coronary artery aneurysms,namun.133,134Although the majority of patients with Kawasaki diseasehas abnormal myocardial contractility by echocardiographicassessment at presentation, myocardial mechanics improverapidly after IVIG therapy, with a high concordance betweenthe clinical and myocardial responses to therapy.135Thespeed of recovery suggests that depressed contractility inpatients with Kawasaki disease is caused by rapidly revers-ible mechanisms such as those involving circulating toxins oractivated cytokines. It is also possible that the inflammatoryinfiltrate found between the muscle fibers on postmortemexamination in early Kawasaki disease may resolve quickly.The occurrence of myocarditis during the acute phase ofKawasaki disease has fostered concern about the potentiallong-term effects of the disease on myocardial function.Biopsy of the right ventricular myocardium was performed in201 patients with Kawasaki disease to assess the evolutionand course of myocardial change.136Interval antaraonset of the disease and myocardial biopsy ranged from 2months to 11 years. Myocardial abnormalities, includingfibrosis and cellular disarrangement, as well as abnormalbranching and hypertrophy of myocytes, were detected at alltime periods after onset of the disease; their severity wasunrelated to the presence of coronary artery abnormalities. Dalamaddition, electron microscopic examination of endomyocar-dial biopsies has demonstrated ultrastructural abnormalitieslate after Kawasaki disease.137Despite the concerns raised about histopathologic abnor-malities on myocardial biopsy, long-term myocardial contrac-tility and function measured by echocardiography appear tobe normal, except among patients with ischemic heart dis-mudah.135Assessment of the full impact of Kawasaki disease onheart function must await follow-up studies of these childrenmenjadi dewasa.Valvular RegurgitationMitral regurgitation may result from transient papillary mus-cle dysfunction, MI, or valvulitis. The appearance of mitralregurgitation after the acute stage usually is secondary tomyocardial ischemia, although late-onset valvulitis unrelatedto ischemia has been documented.

138Kato et al2reported 6patients (1.0% of their series) with mitral regurgitation in theacute or subacute stage of Kawasaki disease, with resolutionin 3 patients, death from MI in 2, and persistence frompapillary muscle dysfunction in 1.Aortic regurgitation has been documented angiographi-cally by Nakano and colleagues139in 5% of children withKawasaki disease and was attributed to valvulitis. Lainnyainvestigators have observed a much lower incidence of aorticregurgitation in the acute phase,2but late-onset aortic regur-gitation has been reported as an exceedingly rare finding afterKawasaki disease and may be associated with the need foraortic valve replacement.2,138,140Approximately 4% of aFigure 4. Coronary angiogram demonstrating giant aneurysm ofthe LAD with obstruction and giant aneurysm of the RCA witharea of severe narrowing in 6-year-old boy.Newburger et alPenyakit Kawasaki Diagnosa, Pengobatan, Manajemen2757

Page 12consecutive series with Kawasaki disease had mild aorticregurgitation as seen by echocardiogram.100PengobatanInitial TreatmentAspirinAspirin has been used in the treatment of Kawasaki diseaseselama bertahun-tahun. Although aspirin has important anti-inflammatory (at high doses) and antiplatelet (at low doses)activity, it does not appear to lower the frequency of thedevelopment of coronary abnormalities.141During the acutephase of illness, aspirin is administered at 80 to 100 mg/kgper day in 4 doses with IVIG (see next section). High-doseaspirin and IVIG appear to possess an additive anti-inflammatory effect. Practices regarding the duration ofhigh-dose aspirin administration vary across institutions, andmany centers reduce the aspirin dose after the child has beenafebrile for 48 to 72 hours. Other clinicians continue high-

dose aspirin until day 14 of illness and 48 to 72 hours afterfever cessation. When high-dose aspirin is discontinued,clinicians begin low-dose aspirin (3 to 5 mg/kg per day) andmaintain it until the patient shows no evidence of coronarychanges by 6 to 8 weeks after the onset of illness (evidencelevel C). For children who develop coronary abnormalities,aspirin may be continued indefinitely (evidence level B). Darinote, the concomitant use of ibuprofen antagonizes theirreversible platelet inhibition that is induced by aspirin142;thus, in general, ibuprofen should be avoided in children withcoronary aneurysms taking aspirin for its antiplatelet effects(evidence level B).Reye syndrome is a risk in children who take salicylateswhile they are experiencing active infection with varicella orinfluenza, and has been reported in patients taking high-doseaspirin for a prolonged period after Kawasaki disease.143,144Iniis unclear whether the low-dose therapy used for antiplateleteffect increases the risk of Reye syndrome. Anak-anak yangtaking salicylates long-term should receive an annual influ-enza vaccine.145Although vaccine manufacturers recommendthat salicylates be avoided for 6 weeks after the administra-tion of varicella vaccine, physicians need to weigh thetheoretical risks associated with varicella vaccine against theknown risks of wild-type varicella in children receivinglong-term salicylate therapy.145Some physicians substituteanother antiplatelet medication for aspirin during the 6-weekperiode. Parents of the children receiving salicylates should beinstructed to contact their child's physician promptly if thechild develops symptoms of or is exposed to either influenzaor varicella.IVIGThe efficacy of IVIG administered in the acute phase ofKawasaki disease in reducing the prevalence of coronaryartery abnormalities is well-established.141,146–148The mech-anism of action of IVIG in treating Kawasaki disease isdiketahui. IVIG appears to have a generalized anti-inflammatory effect. The possible mechanisms of actioninclude modulation of cytokine production, neutralization ofbacterial superantigens or other etiologic agents, augmenta-tion of T-cell suppressor activity, suppression of antibody

synthesis, and provision of anti-idiotypic antibodies.A variety of dose regimens have been used in Japan and theAmerika Serikat. Two meta-analyses have demonstrated a dose-response effect, with higher doses given in a single infusionhaving the greatest efficacy.141,148Furthermore, peak adjustedserum IgG levels are lower among patients who subsequentlydevelop coronary artery abnormalities and are inverselyrelated to fever duration and laboratory indexes of acuteperadangan.147,149The association of lower peak IgG levelswith worse outcomes lends further support to the concept ofa relationship between serum IgG concentration and thera-peutic effectiveness.Patients should be treated with IVIG, 2 g/kg in a singleinfusion (evidence level A), together with aspirin (see previ-ous section).3This therapy should be instituted within the first10 days of illness and, if possible, within 7 days of illness.Treatment of Kawasaki disease before day 5 of illnessappears no more likely to prevent cardiac sequelae than doestreatment on days 5 to 7, but it may be associated with anincreased need for IVIG retreatment.150,151IVIG also shouldbe administered to children presenting after the 10th day ofillness (ie, children in whom the diagnosis was missed earlier)if they have either persistent fever without other explana-tion152or aneurysms and ongoing systemic inflammation, asmanifested by elevated ESR or CRP (evidence level C).Gamma globulin is a biological product made from pooleddonor plasma, and potentially important product-manufacturing differences exist. Perhaps for this reason,adverse effects appear to vary considerably among prod-ucts.153–155The results of clinical studies comparing theefficacy of immune globulin products have conflicted,156,157with most studies failing to find a significant differencebetween brands. Within the US healthcare system, the use ofhigh-dose IVIG is cost-effective.130In Japan, however, somecenters treat only children who are predicted to be at high risk

for developing coronary artery disease,90although practiceshave been changing since 1996 with the approval by theJapanese Ministry of Health of the 2 g/kg regimen.Measles and varicella immunizations should be deferredfor 11 months after a child receives high-dose IVIG.145Achild in whom the risk of exposure to measles is high,however, may be vaccinated earlier and then be reimmunized11 months after IVIG administration if the child has aninadequate serological response. Even when treated withhigh-dose IVIG regimens within the first 10 days of illness,5% of children with Kawasaki disease develop at the leasttransient coronary artery dilation and 1% develop giantaneurisma.98,141,148Additional potentially beneficial treat-ments are discussed below, but the optimal treatment awaitsdelineation of the specific agent or agents and pathogeneticmechanisms of Kawasaki disease.SteroidsAlthough corticosteroids are the treatment of choice in otherforms of vasculitis, their use has been limited in children withKawasaki penyakit.158Corticosteroids were used as the initialtherapy for Kawasaki disease long before the first report ofIVIG efficacy by Furusho et al in 1984.146Although an early2758Sirkulasi26 Oktober 2004

Page 13study by Kato et al159suggested that steroids exert a detri-mental effect when used as the initial therapy for Kawasakidisease, subsequent studies have shown either no ill effects orpossible benefit. In a randomized trial of high-dose intrave-nous methylprednisolone plus heparin as compared withheparin alone, Kijima et al160found that steroid therapy wasassociated with a greater rate of improvement in coronarykelainan. In a randomized trial in 100 children treatedwith intravenous prednisolone followed by an oral taper

versus low-dose IVIG (300 mg/kg per day for 3 consecutivedays), Nonaka and colleagues161reported shorter fever dura-tion in the steroid group but no significant difference in theprevalence of coronary aneurysms. In a retrospective review,Shinohara et al162found that treatment regimens that includedprednisolone were associated with significantly shorter feverduration and a lower prevalence of coronary artery aneu-rysms. Most recently, a small randomized trial examinedwhether the addition of 30 mg/kg of intravenous methylpred-nisolone to conventional therapy with IVIG (2 g/kg) andaspirin improved outcomes.163Patients who received steroidshad a shorter duration of fever and shorter hospital stays, aswell as a lower mean ESR and median CRP 6 weeks after theonset of illness. No differences between treatment groups incoronary outcomes were noted, with limited statistical power.Children to whom corticosteroids and IVIG were adminis-tered, compared with those who received IVIG alone, hadreduced levels of cytokines, including interleukin-2 (IL-2),IL-6, IL-8, and IL-10 within 24 hours of IVIG administra-tion.164At present, the usefulness of steroids in the initialtreatment of Kawasaki disease is not well established (evi-dence level C). A National Heart, Lung, and Blood Institute–funded, multicenter randomized, placebo-blind trial that is inprogress will provide more information on the effectivenesspengobatan tersebut.PentoxifyllinePentoxifylline is a methyl xanthine compound that specifi-cally inhibits TNF- messenger RNA transcription. KarenaTNF- appears to be important in the inflammatory cascadein Kawasaki disease, pentoxifylline has been assessed as atherapeutic adjunct to standard therapy. In a small clinicaltrial in which all patients were treated with a low-doseregimen of IVIG plus aspirin, the individuals who receivedhigh-dose pentoxifylline appeared to have fewer aneurysmsand therapy was well tolerated.165A recent study reported thepharmacokinetics of an oral pediatric suspension of pentoxi-fylline in children with acute Kawasaki disease.166Obatwas well tolerated and no toxicities were noted. Peran

pentoxifylline in the initial treatment of Kawasaki disease isuncertain (evidence level C).Treatment of Patients Who Failed to Respond toInitial TherapyIVIGApproximately 10% of patients with Kawasaki disease failto defervesce with initial IVIG therapy.156,167,168Kegagalan untukrespond usually is defined as persistent or recrudescent fever36 hours after completion of the initial IVIG infusion. Sebagian besarexperts recommend retreatment with IVIG, 2 g/kg (evidencelevel C). The putative dose-response effect of IVIG forms thetheoretical basis for this approach.SteroidsCorticosteroids also have been used to treat patients who havefailed to respond to initial therapy for Kawasaki disease.158Several small case series have described children with Ka-wasaki disease with recrudescent or persistent fever despiteIVIG treatment in whom the administration of steroid therapywas associated with an improvement in symptoms and theabsence of a significant progression in coronary artery abnor-malities or adverse effects.168–170In a recent small random-ized trial, Hashino et al171compared the efficacy and safety ofadditional IVIG therapy with pulse steroid therapy in patientswith IVIG–resistant Kawasaki disease. Seventeen patientswho did not respond to an initial infusion of 2 g/kg IVIG plusaspirin followed by an additional IVIG infusion of 1 g/kgwere randomized to receive either a single additional dose ofIVIG (1 g/kg) or pulse steroid therapy. Patients in the steroidgroup had a shorter duration of fever and lower medical costs.No significant difference in the incidence of coronary arteryaneurysms was noted between the 2 groups, but power todetect a difference was limited.Studies of steroids in the initial therapy for Kawasakidisease, as well as in therapy for patients with persistent orrecrudescent fever despite treatment with IVIG and aspirin,have shown that corticosteroids reduce fever. Efek daristeroids on coronary artery abnormalities are still uncertain,namun. Until multicenter controlled trials are available, thepresent writing group recommends that steroid treatment berestricted to children in whom 2 infusions of IVIG havebeen ineffective in alleviating fever and acute inflammation(evidence level C). The most commonly used steroid regimenis intravenous pulse methylprednisolone, 30 mg/kg for 2 to 3

hours, administered once daily for 1 to 3 days.Other TreatmentsPlasma exchange has been reported in an uncontrolledclinical trial to be an effective therapy in patients who arerefractory to IVIG and to lower the incidence of coronaryaneurisma arteri.172Of note, treatment assignment was notrandomized, and few details about the comparability oftreatment groups were provided in this short report. Sebelumnyareports of dramatic response to this mode of treatment consistof small case series.173,174Because of its risks, plasmaexchange is not in general recommended (evidence level C).Ulinastatin is a human trypsin inhibitor purified fromhuman urine that has been used in Japan as an adjunctivetherapy for acute Kawasaki disease. This 67 000-Da glyco-protein inhibits neutrophil elastase as well as prostaglandinH2 synthase at the messenger RNA level.175Ulinastatin hasbeen proposed as useful in IVIG–refractory patients,175but itseffectiveness is unproven and additional experience with thisagent is necessary before it can be recommended (evidencelevel C).Abciximab, a platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor inhib-itor, has been used to treat patients in the acute or subacutephase of Kawasaki disease who have large coronary aneu-rysms.176Patients who received abciximab plus standardtherapy as compared with historical controls treated withNewburger et alPenyakit Kawasaki Diagnosa, Pengobatan, Manajemen2759

Page 14standard therapy alone showed a greater regression in maxi-mum aneurysm diameter, suggesting that treatment withabciximab might promote vascular remodeling. Caloncontrolled trials are needed, but abciximab therapy may beconsidered in patients with large aneurysms in the acute orsubacute phase (evidence level C).A new class of agents that may play a role in the treatmentof patients with refractory Kawasaki disease is monoclonalantibodies to various proinflammatory cytokines.177

A hu-manized monoclonal antibody against TNF- , infliximab, isbeing studied in a clinical trial of treatment for children whofail to become afebrile after initial IVIG treatment. Meskipunits effectiveness in reducing the prevalence of coronary arteryaneurysms is unproven, therapy with infliximab or otheragents directed at TNF- might be considered in patients whoare resistant to IVIG and steroids (evidence level C).Cytotoxic agents such as cyclophosphamide, in conjunc-tion with oral steroids, have been suggested as useful for thetreatment of exceptional patients with particularly refractoryacute Kawasaki disease.168This therapy is used widely totreat other severe vasculitides. Cyclosporin A was reported tobe ineffective in halting the progression of obliterativepanarteritis in a single case report of fatal Kawasaki dis-mudah.178Of note, the risks of cytotoxic agents exceed thebenefits for the vast majority of patients with Kawasakidisease (evidence level C).In summary, because controlled data are lacking, therelative roles of repeated doses of IVIG, corticosteroids,TNF- antagonists, plasma exchange, abciximab, and agentssuch as cyclophosphamide for patients with refractory Ka-wasaki disease remain uncertain.Prevention of Thrombosis in Patients WithCoronary DiseaseThe management of coronary disease in patients with Ka-wasaki disease depends on the severity and extent of coronaryketerlibatan. No prospective data exist to guide clinicians inchoosing an optimal regimen, so recommendations are basedon known pathophysiology, retrospective case series in chil-dren with Kawasaki disease, and extrapolation from experi-ence in adults with coronary disease. Therapeutic regimensused in patients with Kawasaki disease depend on the severityof coronary involvement and include antiplatelet therapy withaspirin, with or without dipyridamole or clopidogrel; antico-agulant therapy with warfarin or low-molecular-weight hep-arin; or a combination of anticoagulant and antiplatelettherapy, usually warfarin plus aspirin.Platelet activation is a profound component of the acuteillness and persists throughout the convalescent and chronicfase. As a result, antiplatelet agents play a critical role inmanaging patients at every stage. Low-dose aspirin may beappropriate for asymptomatic patients with mild and stablepenyakit. As the extent and severity of the coronary arteryenlargement increase, the combination of aspirin with otherantiplatelet agents (eg, clopidogrel, dipyridamole) aimed at

antagonizing adenosine-5 diphosphate may be more effectivein suppressing platelet activation. Clopidogrel in combinationwith aspirin has been shown to be more effective than eitheragent alone in preventing vascular events in both coronaryand cerebral territories in adults (the Clopidogrel in UnstableAngina to Prevent Recurrent Events study).179–182Sebagian besarexperts believe that a predominantly platelet-directed ap-proach is appropriate in the setting of stable, mild-to-moderate disease (evidence level C).When a coronary aneurysm expands rapidly, the risk ofthrombosis is particularly high. For this reason, the use ofheparin with aspirin has been advocated (evidence level C).The goals for treatment in this group include prevention ofthrombosis, as well as modification of the evolution of thederangement of the coronary shape and size, which mayrelate to the remodeling effects of endothelial damage andthrombosis.The coronary aneurysm presents increasingly abnormalflow conditions, which are unlike other common clinicalconditions such as atherosclerosis.183Within the aneurysmitself, the vessel dilatation results in low blood flow velocitiesand relative stasis of flow, which predispose the aneurysm tochronic thrombus formation. Additional severe abnormalitiesof coronary flow may arise over time secondary to incremen-tal stenoses at the proximal or distal or proximal and distalends of the aneurysm. This combination of stenosis at theaneurysm inlet, in immediate proximity to a dilated, low-velocity region, is a powerful stimulus to thrombus forma-tion. Platelets are activated by the high shear stress thatoccurs at the stenosis and then are stimulated further as theydecelerate and linger within the turbulent, low-velocity re-gions distal to the stenosis. The post-stenotic turbulence alsois responsible for endothelial activation that results fromgradients in the region of shear stress. Thus, progressivestenosis of these chronically hypercoagulable segments aug-ments both the platelet and endothelial mechanisms forthrombosis. Finally, the presence of chronic thrombus in theaneurysm presents fibrin and clotting precursors that canamplify the thrombotic cascade. Patients with giant aneu-rysms, with or without stenosis, are at the highest risk forcoronary thrombosis.The most common antithrombotic regimen for patientswith giant aneurysms is low-dose aspirin together withwarfarin, maintaining an international normalized ratio (INR)of 2.0 to 2.5 (evidence level C). Some physicians substitute atherapeutic dose of low-molecular-weight heparin for warfa-

rin, although this therapy requires twice-daily subcutaneousinjections.Treatment of Coronary ThrombosisOnce thrombosis is initiated in proximity to a segment at risk,it may progress rapidly and create a thrombus burden unlikethat which occurs in adult atherosclerotic coronary occlusion.Coronary occlusion in adults with atherosclerosis involvesplaque rupture or inflammation that exposes lipids and theextracellular matrix to the coagulation system. Kawasakidisease–associated acute thrombosis is not related to thisform of plaque instability or rupture. Therefore, establishedthrombolytic protocols for adults with atherosclerotic coro-nary disease may not necessarily be optimal for the Kawasakidisease population.The treatment of acute coronary occlusion in patients withKawasaki disease should target multiple steps in the coagu-2760Sirkulasi26 Oktober 2004

Page 15lation cascade (Table 4). In case reports, streptokinase,184,185urokinase,186–188and tissue plasminogen activator (tPA)189,190each has been administered to infants and children withcoronary thrombosis with varying success rates (evidencelevel C). Because no randomized controlled trials have beenperformed in children, the treatment of infants and childrenwith coronary thrombosis is derived from studies in adultswith acute coronary syndromes. The goals of therapy includereestablishing coronary patency, salvaging the myocardium,and improving survival.191In adult trials, treatment withstreptokinase has demonstrated a lower incidence of bleedingthan have other agents (eg, Gruppo Italiano per lo Studiodella Sopravvivenza nell'Infarto [GISSI-1], Second Interna-tional Study of Infarct Survival [ISIS-2]),192,193but potentialallergic complications limit its use in patients with a historyof streptococcal pharyngitis within the past 6 months. Lebih baikcoronary patency rates are achieved with tPA than withstreptokinase in adults (Global Utilization of Streptokinaseand Tissue Plasminogen Activator for Occluded CoronaryArteries [GUSTO-1]).194–196

Tenecteplase-tPA is 14 timesmore fibrin specific than is tPA and may be more fibrinolyticat the site of the thrombus. Its longer association with thefibrin-rich clot and higher fibrin specificity may lead to theenhanced dissolution of older clots ( 4 hours), with fewerbleeding complications as compared with tPA (Assessment ofthe Safety and Efficacy of a New Thrombolytic [ASSENT-2]).197All thrombolytic regimens include aspirin and eitherheparin or low-molecular-weight heparin.The platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor participates inthe final common pathway for platelet aggregation. Inhibisiof this receptor has shown great promise for improvingoutcomes when administered with aspirin and heparin, bothwith and without the use of thrombolytics in adults with acutecoronary syndromes.198–200Reduced-dose thrombolytic ther-apy in combination with the administration of a glycoproteinIIb/IIIa inhibitor, such as abciximab, restores antegrade flowas effectively as does full-dose thrombolytic therapy, but it isassociated with lower rates of reocclusion and reinfarction(evidence level C). Mechanical restoration of coronary bloodflow (ie, the use of immediate coronary angioplasty or stentplacement) is effective in adults and has been used in a smallnumber of children (evidence level C).23Pilihanmethod to reestablish perfusion in children with Kawasakidisease and coronary thrombosis should be based on thatwhich can be administered with the greatest expertise in atepat waktu.Surgical and Catheter Coronary InterventionsThe current recommendations for surgical and catheter inter-ventions summarize the current opinions of experts based onlimited data. The present writing group recommends thatdecisions about intervention in individual patients be made inconcert with experienced adult interventional cardiologistsand cardiac surgeons.Surgical ManagementAttempts at excision or plication of the coronary arteryaneurysm have not been successful and have caused deaths.TABLE 4. Antiplatelet, Anticoagulant, and Thrombolytic MedicationsObatRuteDosisAspirinPOAntiplatelet dose: 3–5 mg/kg qd

ClopidogrelPO1 mg/kg per day* to max (adult dose) of 75 mg/dDipyridamolePO2–6 mg/kg per day in 3 divided doses†Unfractionated heparinIVLoad: 50 U/kgInfusion: 20 U/kg per hourAdjust dosage to achieve desired therapeutic level, usually plasma heparinlevel 0.35–0.7 in antifactor Xa activity or aPTT 60–85 sLow-molecular-weight heparinSCInfants 12 monthsTreatment: 3 mg/kg per day, divided q12hProphylaxis: 1.5 mg/kg per day, divided q12hChildren/adolescentsTreatment: 2 mg/kg per day, divided q12hProphylaxis: 1 mg/kg per day, divided q12hAdjust dose to achieve desired therapeutic level, usually antifactorXa 0.5–1.0 U/mLAbciximabIVBolus: 0.25 mg/kgInfusion: 0.125 g/kg per minute for 12 hStreptokinaseIVBolus: 1000–4000 U/kg over 30 minInfusion: 1000–1500 U/kg per hourTissue plasminogen activatorIVBolus: 1.25 mg/kgInfusion: 0.1–0.5 mg/kg per hour for 6 h, then reassessUrokinaseIVBolus: 4400 U/kg over 10 minInfusion: 4400 U/kg per hourWarfarinPO0.1 mg/kg per day, given qd (0.05–0.34 mg/kg per day; adjust dose toachieve desired INR, usually 2.0–2.5)*No published studies in children.†Clopidogrel preferred to dipyridamole based on adult studies.Newburger et alPenyakit Kawasaki Diagnosa, Pengobatan, Manajemen2761

Page 16Surgical management in Kawasaki disease comprises primar-

ily coronary artery bypass grafts for obstructive lesions.201–203The diameter and length of internal mammary grafts increasewith the somatic growth of children as compared with thetendency of saphenous vein grafts to shorten somewhat overwaktu. In a recently published series, the patency rates ofarterial grafts (primarily the left and right internal mammaryarteries) were 94%, 82%, and 78% at 1, 5, and 10 years,respectively, whereas patency rates for venous grafts were82%, 63%, and 36%, respectively.202No early deaths oc-curred, and only 2 patients died at late follow-up of mean6.7 4.5 years, 1 with sudden death and the other in a traffickecelakaan. Freedom from cardiac events after bypass was70% at 10 years. Although the results during the firstdecade after coronary artery bypass surgery in childhood areencouraging, the arterial graft patency rate in later adult life isstill unknown.The indications for coronary bypass graft procedures inchildren have not been established in clinical trials, but suchsurgery should be considered when reversible ischemia ispresent on stress-imaging test results, the myocardium to beperfused through the graft is still viable, and no appreciablelesions are present in the artery distal to the planned graft site(evidence level C). One panel of experts stated that surgicalrevascularization may be considered under the followingconditions: severe occlusion of the main trunk of the LMCA,severe occlusion of 1 major coronary artery, severe occlu-sion in the proximal segment of the LAD, collateral coronaryarteries in jeopardy, or all of the above.204Most experts agreethat surgery is indicated after recurrent MI because theprognosis is so unfavorable.205,206Interventional Cardiac Catheterization TechniquesCatheter interventions including balloon angioplasty, rota-tional ablation, and stent placement have been performed in arelatively small number of children with Kawasaki disease.Most of the experience has been accumulated in Japan. Dalamgeneral, balloon angioplasty has not been successful evenwith high-pressure balloons when it is done 2 years after theacute illness because of dense fibrosis and calcification in thearterial wall.207,208The relatively high balloon pressures thatare necessary under these circumstances can lead to lateneoaneurysm formation.208

For this reason, if percutaneoustransluminal coronary angioplasty cannot be performed witha balloon pressure of 10 atm, then rotational ablation orbypass surgery is advisable as an alternative procedure.209IVUS imaging has been found to be a useful tool forevaluating internal vessel morphology before and after per-cutaneous transluminal coronary angioplasty.207Stent place-ment has been useful in older children with mild calcificationand in children with giant aneurysms. Rotational ablation andstent placement have met with a success rate 80% accord-ing to a collective experience in Japan.210The recommendations for catheter intervention for patientswith Kawasaki disease recently formulated by the ResearchCommittee of the Japanese Ministry of Health, Labor, andKesejahteraan209state that catheter intervention should be consid-ered in patients presenting with ischemic symptoms, patientswithout ischemic symptoms but with reversible ischemia onstress test, and patients without ischemia but with75%stenosis in the LAD (evidence level C). Bypass surgery ispreferred in patients with severe LV dysfunction. Kateterintervention is contraindicated for individuals who havevessels with multiple, ostial, or long-segment lesions (evi-dence level C).Cardiac TransplantationA small number of patients with Kawasaki disease haveundergone cardiac transplantation for severe myocardial dys-function, severe ventricular arrhythmias, and severe coronaryarterial lesions for which interventional catheterization orcoronary artery bypass procedures were not feasible.211Thetiming of transplant has ranged from a few weeks or monthsto as long as 12 years after acute Kawasaki disease. Hampirhalf of the transplant patients had undergone previous bypassgrafting procedures without experiencing improvement infungsi miokard. This procedure should be consideredonly for individuals with severe, irreversible myocardialdysfunction and coronary lesions for which interventionalcatheterization procedures or coronary artery bypass are notfeasible (evidence level C).Long-Term Follow-UpSejarah AlamRegression and Evolution of Coronary Lesions

Coronary artery lesions resulting from Kawasaki diseasechange dynamically with time. Angiographic resolution 1 to2 years after onset of the disease has been observed in 50%to 67% of vessels with coronary aneurysms.2,212The likeli-hood that an aneurysm will resolve appears to be determinedin large measure by its initial size, with smaller aneurysmshaving a greater likelihood of regression.213,214Faktor lainthat are positively associated with the regression of aneu-rysms include age at onset of Kawasaki disease1 year,fusiform rather than saccular aneurysm morphology, andaneurysm location in a distal coronary segment.212Kapalthat do not undergo apparent resolution of abnormalities maydemonstrate persistence of aneurysmal morphology, develop-ment of stenosis or occlusion, or abnormal tortuosity. Pecahof a coronary aneurysm can occur within the first few monthsafter Kawasaki disease, but this is an exceedingly rarekejadian.Course of Patients With Persistent CoronaryArtery AbnormalitiesWhereas aneurysm size tends to diminish with time, stenoticlesions that are secondary to marked myointimal proliferationare frequently progressive.2,127,215The prevalence of stenosiscontinues to rise almost linearly over time.2,215The highestrate of progression to stenosis occurs among patients whoseaneurysms are large.215The worst prognosis occurs in chil-dren with so-called giant aneurysms (ie, those with a maxi-mum diameter 8 mm).215–219In these aneurysms, thrombo-sis is promoted by the combination of sluggish blood flowwithin the massively dilated vascular space and the frequentoccurrence of stenotic lesions at the proximal or distal end ofthe aneurysms.2762Sirkulasi26 Oktober 2004

Page 17MI caused by thrombotic occlusion in an aneurysmal, astenotic, or both types of coronary artery is the principalcause of death from Kawasaki disease.206The highest risk ofMI occurs in the first year after onset of the disease, and mostfatal attacks are associated with obstruction in either theLMCA or both the RCA and LAD.206Serial stress tests andmyocardial imaging are mandatory in the management ofpatients with Kawasaki disease and significant coronaryartery disease so that the need for coronary angiography andfor surgical or transcatheter intervention can be determined.The carotid artery wall in patients with coronary arterylesions 6 to 20 years after the onset of Kawasaki disease hasbeen found to be less distensible and thicker than that incontrol patients.220These changes of arterial properties inpatients with Kawasaki disease are not associated with majoralterations of the lipid profile and are postulated to besecondary to the changes in arterial walls after a diffusevaskulitis. Extrapolation from these findings in carotid arter-ies suggests that the coronary arteries may be predisposed toaccelerated atherosclerosis in patients with Kawasaki diseaseand coronary artery lesions. A similar study has not yet beenperformed in children with Kawasaki disease who did notdevelop coronary abnormalities.Late cardiac sequelae of Kawasaki disease may firstmanifest in adulthood.221,222A history of a Kawasaki disease–like illness in childhood should be sought in patients whopresent with coronary aneurysms in the absence of general-ized atherosclerotic disease. Some adult patients may beunable to recall an illness that occurred so early in life,namun.Course of Patients With Spontaneous Regressionof AneurysmsApproximately 50% of the vascular segments with coronaryartery aneurysms in Kawasaki disease show angiographicregression of aneurysms. This regression usually occurs bymyointimal proliferation, although more rarely the mecha-nism of regression can be organization and recanalization ofa thrombus.34,223,224Pathological examination reveals fibrousintimal thickening despite a normal coronary artery lumen

diameter. Similarly, transluminal (intravascular) ultrasoundof regressed coronary aneurysms shows marked symmetricalor asymmetrical myointimal thickening.124,225,226Regressedcoronary artery aneurysms are not only histopathologicallyabnormal, but they also show reduced vascular reactivity toisosorbide dinitrate and constriction with acetylcholine, indi-cating endothelial dysfunction.104,125,126,226Sebuah terbarufollow-up study with IVUS suggested a significant correla-tion between the initial diameters of the coronary arteries andintima-medial thickness 10 years later.225Course After Kawasaki Disease WithoutDetectable Coronary LesionsAlthough coronary artery aneurysms produce the most seri-ous sequelae of Kawasaki disease, vascular inflammationduring the acute stage of the illness is diffuse. Generalizedendothelial dysfunction has been suggested by the observa-tion that plasma 6-keto-prostaglandin F1 remains generallyundetectable during the 8 weeks after the onset of Kawasakipenyakit.227In addition, Kawasaki disease produces alteredlipid metabolism that persists beyond clinical resolution ofthe disease.75,77,228Children with Kawasaki disease withnormal coronary arteries also have been reported to havehigher brachial-radial artery mean pulse wave velocity thando children without Kawasaki disease, suggesting increasedarterial stiffness.228Histological data concerning the long-term status of the coronary arteries in children who never haddemonstrable abnormalities are few and difficult tomenafsirkan.223,229Some investigators in Japan have studied coronary physi-ology in the population without aneurysms. Among childrenwith a history of Kawasaki disease but with normal epicardialcoronary arteries, lower myocardial flow reserve and highertotal coronary resistance compared with normal controls werefound by Muzik et al.106Children without a history ofcoronary aneurysms after Kawasaki disease also have beenreported to have abnormal endothelium-dependent brachial

artery reactivity.103The data conflict regarding the impair-ment of long-term endothelium-dependent relaxation of theepicardial coronary arteries among children in whom coro-nary artery dilation was never detected.105,230From a purely clinical perspective, children without knowncardiac sequelae during the first month of Kawasaki diseaseappear to return to their previous (usually excellent) state ofhealth, without signs or symptoms of cardiac impairment.2Meaningful knowledge about long-term myocardial function,late-onset valvar regurgitation, and coronary artery status inthis population must await their careful surveillance in futuredekade.Risk StratificationClinical experience with Kawasaki disease permits the strat-ification of patients according to their relative risk of myo-cardial ischemia. Risk-level categories are listed below andare summarized in Table 5. This stratification allows forpatient management to be individualized with respect tomedical therapy to reduce the risk of thrombosis, physicalactivity, frequency of clinical follow-up and diagnostic test-ing, and indications for cardiac catheterization and coronaryangiografi. With careful clinical follow-up 10 to 20 yearsafter the onset of Kawasaki disease, patients with no coronaryartery changes on echocardiography at any stage of the illnessseem to demonstrate a risk for clinical cardiac events that issimilar to that in the population without Kawasaki disease,2but research studies suggest subclinical abnormalities ofendothelial function and myocardial flow reserve.103,231–233Furthermore, patients with Kawasaki disease seem to have amore adverse cardiovascular risk profile, with higher bloodpressure and greater adiposity, as compared with controlanak-anak.234The risk level for a given patient with coronaryartery involvement may change over time because of thechanges in coronary artery morphology. Sebagai contoh,development of thrombosis or stenosis associated with ananeurysm increases the risk for myocardial ischemia. Aneu-rysms also may regress to normal internal lumen diameterover time; optimal management of patients with regressedaneurysms is controversial because structural and functionalcoronary artery abnormalities persist.57,126,226,235,236The fol-

Newburger et alPenyakit Kawasaki Diagnosa, Pengobatan, Manajemen2763

Page 18lowing suggestions for long-term management are based on aconsensus of experts and serve as a guide to clinicians untillong-term studies and prospective trials facilitate evidence-based practice (evidence level C).Risk LevelsRisk Level I—Patients with no coronary artery changes onechocardiography at any stage of the illness●No antiplatelet therapy is needed beyond the initial 6 to 8weeks after the onset of illness.●No restriction of physical activity is necessary after 6 to 8minggu.●Because the degree of future risk for ischemic heart diseasein this category of patients is still undetermined, periodicassessment and counseling about known cardiovascularrisk factors every 5 years is suggested.●Coronary angiography is not recommended.Risk Level II—Patients with transient coronary artery ectasiaor dilatation (disappearing within the initial 6 to 8 weeksafter the onset of illness)●No antiplatelet therapy is needed beyond the initial 6 to 8weeks after the onset of illness.●No restriction of physical activity is necessary after 6 to 8minggu.●Risk assessment and counseling is recommended at 3- to5-year intervals.●Coronary angiography is not recommended.Risk Level III—Patients with isolated (solitary) small tomedium ( 3 mm but 6 mm, or z score between 3 and 7)coronary artery aneurysm in 1 coronary arteries on echo-cardiography or angiography●Long-term antiplatelet therapy with aspirin should beadministered, at least until the aneurysms regress.●Physical activity without restriction in infants and childrenin the first decade of life is permitted after the initial 6 to8 minggu. Stress tests with myocardial perfusion evaluation

may be useful in the second decade to guide recommen-dations for physical activity. Participation in competitivecollision or high-impact sports is discouraged in childrenreceiving antiplatelet therapy.●Annual follow-up by a pediatric cardiologist with echocar-diogram and ECG is recommended. Stress tests withmyocardial perfusion imaging is recommended every 2years in patients 10 years old.●Coronary angiography is indicated if myocardial ischemiais demonstrated by stress tests with imaging

PengobatanTujuan utama dari pengobatan adalah untuk mengurangi koroner dan sistemikperadangan dan mencegah thrombosis arteri oleh plat menghambat-biarkan agregasi. Ini telah tegas ditetapkan oleh meta-analisis yang merawat anak-anak menderita KD dengan kombinasiterapi aspirin dan dosis tunggal intravena-immunoglobulin (IVIG) mengurangi kejadian aneurisma sampai 9% pada 30 haridan 4% pada 60 hari setelah onset penyakit.23Jika diobatidengan aspirin saja, 20-40% pasien mengembangkan arteri koroneraneurisma.23Disarankan pedoman telah dipublikasikan untukInggris, berdasarkan bukti yang tersedia saat ini, menunjukkan yang terbaikpendekatan terhadap diagnosis, manajemen akut dan tindak lanjut KD.21AspirinMeta-analisa telah digunakan untuk membandingkan moderat anti-inflamasi-matory dosis aspirin (30-50 mg / kg / hari) dengan IVIG versusdosis tinggi aspirin (80-120 mg / kg / hari) dengan IVIG dan dilaporkantidak ada perbedaan yang signifikan dalam kejadian aneurisma antarakedua kelompok.23Saran saat ini adalah untuk memberikan 30 mg / kg / hari padadibagi empat dosis. Dosis harus dikurangi sekali demammengendap, untuk dosis antiplatelet dari 2-5 mg / kg / hari untuk minimumdari 6 minggu, sampai tidak ada bukti perubahan arteri koronerpada echocardiogram. Namun, durasi terapi aspirinakan tergantung pada kehadiran dan ukuran aneurisma koronerdan dosis rendah aspirin mungkin perlu digunakan untuk waktu yang lebih lama.sindrom Reye merupakan konsekuensi jarang penggunaan salisilatpada anak-anak.ImunoglobulinIVIG, yang tampaknya memiliki umum anti-inflamasiefek, telah jelas terbukti cukup untuk mengurangi inci-insidens aneurisma arteri koroner dan harus diberikanselama fase akut sebagai tunggal 2 g / kg infus intravenalebih dari 12 h.23Waktu optimum untuk administrasi IVIG untuk mencegahsequelae dianggap dalam 10 hari pertama dari sakit-ness.23Namun, memberikan IVIG setelah waktu ini masih akan menjadimanfaat jika masih ada tanda-tanda peradangan aktif.24Durasidemam, mencerminkan vasculitic mendasari proses yang sedang berlangsung, adalahprediktor penting pengembangan aneurisma arteri koroner.

25KortikosteroidManfaat kortikosteroid di KD belum baik pem-likasikan, namun mereka mungkin memiliki peran dalam pengobatan pasienyang refrakter terhadap IVIG.26Baru-baru ini, multicentre acaksidang dianggap apakah menambahkan dosis tunggal berdenyut 30 mg / kgmetilprednisolon intravena untuk terapi konvensionaldengan IVIG dan aspirin mengurangi resiko ras yang abnormal arteri koroner-malities: tidak ada perbedaan yang dicatat dalam hasil tentang Coro-nary perubahan antara kedua kelompok.27Pasien yang gagal untuk merespon pengobatanRata-rata 10% dari pasien akan terus demam lebihdari 36 jam setelah penyelesaian infus IVIG awal.28Dalamsituasi, pengobatan ulang dengan IVIG 2 g / kg dianjurkan.Mungkin ada peran untuk penggunaan steroid dalam kelompok ini; bagaimana-pernah, American Academy of Pediatrics merekomendasikan bahwa sampaipercobaan terkontrol yang lebih besar multisenter tersedia, pengobatan steroidharus dibatasi kepada mereka yang tetap demam walaupun memilikimenerima dua infus IVIG. Yang biasa dipakai rejimen yang palingdalam situasi adalah 30 mg / kg metil berdenyut-intravenaprednisolone sekali sehari selama 1-3 hari.Pengobatan lainnyaSelama fase akut atau subakut dari KD mana besar koronerAneurisma arteri telah dikembangkan, platelet glikoprotein IIB /IIIa reseptor inhibitor, abciximab, dianggap berpotensimanfaat dengan mendorong remodelling vaskuler. Laporan menyarankanbahwa ketika abciximab diberikan selain konvensionalkombinasi terapi, sebuah regresi yang lebih besar dengan diameter aneurismaterjadi dibandingkan dengan kontrol.29Pada pasien dengan gangguan vasculitic parah, agen seperti inf-liximab, sebuah antibodi monoklonal manusiawi diarahkan terhadap TNFα, agen sitotoksik seperti siklofosfamid dan cyclosporin Atelah opsi terapeutik. Pasien dengan KD yang tetapdemam meskipun telah memiliki IVIG mungkin mendapat manfaat dari pengobatan denganinfliximab, atau untuk mereka yang tahan KD khususnya, steroid oraldalam hubungannya dengan siklofosfamid mungkin bermanfaat.Jantung gejala sisaKehidupan komplikasi yang mengancam sebagian besar mereka yang terlibatkardiovaskuler sistem dengan faktor risiko untuk mengembangkan jantungsequelae termasuk jenis kelamin laki-laki, usia kurang dari 1 tahun atau lebih dari5 tahun, CRP lebih dari 100 mg / darah putih menghitung dan liter lebihdari 30 × 109/ Liter.

30Dalam studi Jepang 69 382 pasien dengan KD, 10 596 encoun-rapi sequelae jantung dan di 15,3% ini terjadi lebih dari1 bulan setelah penyakit akut. Dari anak-anak yang dikembangkankomplikasi jantung, 46% dikembangkan ektasia arteri koroner,27% aneurisma arteri koroner, miokarditis 20% dan 0,07%perikarditis.14Mitral atau aorta regurgitasi terjadi sebagai hasildisfungsi otot papiler, iskemia miokard atau valvu-litis dapat menyebabkan penggantian katup mitral atau aorta.Arteri koroner keterlibatanMungkin ada peradangan (ektasia), dilatasi ringan sampai5 mm di (aneurisma kecil), sedang sampai dilatasi dengan 8 mmseluruh atau dilatasi berat lebih dari 8 mm di (raksasa aneu-rysms). ukuran aneurisma awal penting karena mayoritasaneurisma koroner kecil sekali menyelesaikan, dengan 50% hav-ing kemunduran dalam 2-5 tahun.2Aneurisma dengan fusiform agakdari morfologi saccular dan mereka yang hadir di segmen distal lebih-KASIH juga dianggap memiliki kesempatan yang lebih baik regresi.31aneurisma raksasa sangat kecil kemungkinannya untuk menyelesaikan, melainkan progresif-stenosis arteri koroner sive berkembang, sehingga peningkatanrisiko trombosis koroner, infark miokard dan kematian.Jika lesi masih ada 3 bulan setelah penyakit akut,perlakuan dalam bentuk aspirin atau dipyridamole dilanjutkan.Ini dapat dihentikan apabila aneurisma menyelesaikan. Untuk unre-aneurisma dipecahkan, angiography koroner dilakukan pada 1 tahundan ekokardiografi bersama dengan elektrokardiogram (EKG) adalahdianjurkan setiap 6-12 bulan.21

Page 4Simposium: & ikat jaringan tulangPediatri dan KESEHATAN ANAK 18:0273© 2007 Elsevier Ltd All rights reserved.Disfungsi endotelfungsi endotel dan miokard aliran cadangan seringterganggu pada lesi aneurismal kemunduran berikut KD.32Thedisfungsi endotel dapat bertahan, terbukti dengan kasusTahun wanita 21 yang telah anak KD dan siapa, meskipunmemiliki angiogram normal, kejang arteri koroner masih bisadiinduksi dengan asetilkolin.33Echocardiography

pasien tanpa komplikasi harus memiliki ekokardiogram disaat diagnosis, pada 2 minggu dan 6-8 minggu setelah onsetgejala.21Pada mereka yang tetap terus menerus demam atau menunjukkantanda-tanda kelainan koroner, disfungsi ventrikel atau val-inkompetensi vular, ekokardiografi akan diperlukan lebihsering. Echocardiography harus dalam tujuan khusus untuk mendeteksikelainan arteri koroner, intraluminal atau mural trombus,regurgitasi katup jantung atau efusi perikardial. The aortaakar juga harus dicitrakan karena akar dilatasi aorta ringanumum pada pasien dengan KD.34Lain imagingCoronary angiography, USG intravaskular, transoesopha-geal ekokardiografi dan angiografi resonansi magnetik(MRA) juga mungkin berguna dalam evaluasi pasien yang dipilihdengan lesi koroner kompleks membutuhkan investigasi lebih rinci-gation. Angiography umumnya direkomendasikan pada 6-12 bulansetelah onset penyakit.Intervensi untuk iskemia miokardKateter intervensi, termasuk penyisipan stent dan balonangioplasty, dianggap menjadi pendek, jangka metode efektifuntuk mengobati stenosis arteri koroner. Intervensi lain dokumen-mented dalam literatur termasuk bypass grafting arteri koroner(CABG) dan transplantasi jantung. intervensi Kateter adalahdilakukan pada 23 pasien KD dengan lesi pulmonalis arteri koroner.Tujuh menjalani penyisipan stent, empat balon perkutanangioplasty, 10 perkutan koroner transluminal rotasiablasi (PTCRA) dan dua PTCRA dengan penyisipan stent, dan 91%lesi yang melebar berhasil. Satu pasien diperlukan kirim untuk diperbaiki secepatdiate CABG tetapi selama tahun-tahun berikutnya 3-4, 13 dari 15 pasientidak membutuhkan intervensi lebih lanjut.35Pengelolaan jangka panjangPengelolaan jangka panjang didasarkan pada pencegahan miokard-ischaemia atau infark miokard pada pasien dengan diketahuiarteri koroner keterlibatan. Anak KD dapat mengakibatkanawal perkembangan penyakit aterosklerosis koroner pada orang dewasahidup.2Dalam arteri koroner dengan aneurisma raksasa lebih dari8 mm, aktivitas fisik yang berlebihan harus dihindari dan jantungstress test untuk mendeteksi iskemia reversibel dianjurkan.Dobutamine stress echocardiography juga telah terbuktimemberikan metode yang aman dan layak untuk evaluasi follow-upkelainan arteri koroner.36,37Tahunan seumur hidup tindak lanjutuntuk mengukur tekanan darah dan memberikan nasihat umum mengenai

faktor risiko penyakit jantung lainnya direkomendasikan untuk semua KDpasien.21Selain itu, kelainan perilaku dapat terjadi setelahsebuah episode KD.38Ini cenderung menjadi orang-orang yang mengarah ke internalizing perubahan perilaku, tetapi biasanya diselesaikan dalam waktu 2 tahun.Sebagian kecil anak akan memiliki gejala berulang,mulai dari patch ringan eksim, mudah tersinggung gastrointestinalsaluran atau pengelupasan ringan jari-jari,39atau bahkan terulangnyaKD. Ada bukti bahwa episode kedua KD, terjadi disekitar 3% anak-anak terpengaruh, lebih cenderung mengarah pada jantungsequelae.Masa depanPemahaman yang lebih baik tentang etiologi KD akan membantu dalampenargetan strategi terapeutik baru, bersama dengan pembangunanuji diagnostik. multisenter lebih besar acak terkendalipercobaan akan diminta untuk menilai dan ada pengobatan baru. ◆DAFTAR PUSTAKA1 Kawasaki t. Sindrom akut dengan demam mukokutan limfoidKeterlibatan dengan desquamation spesifik dari jari tangan dan kaki dianak-anak:. JPN J Alergi 1967; 16 178-222.2 Shulman St, inocencio J, Hirsch R. Kawasaki penyakit. Pediatr ClinNorth Am 1995; 42: 1205-1222.3 Kato H, Sugimura t, t Akagi, et al. Konsekuensi jangka panjangPenyakit Kawasaki: 10 sampai 21 tahun menindaklanjuti studi 594 pasien.Sirkulasi 1996; 94: 1379-1385.4 Levin m, tizzard EJ, Dillon mJ. Kawasaki penyakit: muka baru-baru ini.Arch Dis Child 1991; 66: 1369-1374.5 Dhillon R, newton L, Rudd pt, et al. manajemen Kawasakipenyakit di pulau british:. Arch Dis Child 1993; 69 631-638.6 Yanagawa H, Nakamura y, t Kawasaki, et al. survei nasionalPenyakit Kawasaki di Jepang selama musim dingin 1985-1986. Lancet1986; 2: 1138-1139.7 Yanagawa H, Nakamura y, m Yashiro, et al. Hasilnasional survei epidemiologi penyakit Kawasaki pada tahun 1995 dandi Jepang. 1996 Pediatrics 1998; 102: E65.8 Fujita y, y Nakamura, Sakata K, et al. Kawasaki penyakit dalam keluarga.Pediatrics 1989; 84: 666-669.9 luka bakar Jc, Glode mp, SH Clarke, et al. koagulopati dan trombositaktivasi dalam sindrom Kawasaki: identifikasi pasien tinggirisiko untuk pengembangan aneurisma arteri 105. J Pediatr 1984;:206-211.10 Brogan pA, Shah v, Bagga A, et al. t vbeta reseptor sel dalammasa kanak-kanak vasculitidies:. Clin Exp Immunol 2003; 131 517-527.11 Rowley AH, eckerley CA, Jack Hm, et al. IgA plasma sel dalam pembuluh darahjaringan dari pasien dengan sindrom Kawasaki 159. J Immunol 1997;:

5946-5955.12 Rowley AH,-crussi F Gonzalez, sindrom Kawasaki Shulman St.Menginfeksi Rev Dis 1998; 10: 1-15.13 naoe S, Takahashi K, Masuda H. Kawasaki penyakit dengan tertentupenekanan pada lesi arteri:. Acta JPN Pathol 1991; 41 785-797.14 Hirose K, y Nakamura, H. Yanagawa sequelae jantung Kawasakipenyakit di Jepang lebih dari 10 tahun 37. Acta Paediatr JPN 1995;:667-671.15 Fujiwara H Hamashima, y. patologi jantung di Kawasakipenyakit 100-107. Pediatrics 1978; 61:.

Page 5Simposium: & ikat jaringan tulangPediatri dan KESEHATAN ANAK 18:0274© 2007 Elsevier Ltd All rights reserved.16 McDonald D, J mentega, pike m. komplikasi neurologisKawasaki penyakit:. Arch Dis Child 1998; 79 200.17 Nagata S, Yamashiro y, maeda m. imunohistokimia studimukosa usus kecil pada penyakit Kawasaki 1993. Paediatr Res;33: 557-563.18 Rowley A,-crussi F Gonzales, Gidding S, et al. lengkap Kawasakipenyakit dengan keterlibatan arteri koroner 110. J Pediatr 1987;:409-413.19 Dengler LD, ev capparelli, JF bastian, et al. cairan cerebrospinalprofil pada pasien dengan penyakit Kawasaki akut. Pediatr Infect Dis J1998; 17: 478-481.20 Zulian F, Falcini M, L Zancan, et al. Akut bedah perut sebagaimenyajikan manifestasi dari penyakit Kawasaki 142. J Paediatr 2003;:731-735.21 pA Brogan, bose A, burgner D, et al. Kawasaki penyakit: suatu buktipendekatan berdasarkan diagnosis, perawatan, dan proposal untuk masa depanPenelitian:. Arch Dis Child 2002; 86 286-290.22 tizard Je. Pengakuan dan pengelolaan Penyakit Kawasaki.Lancar Paediatr 1999; 8: 97-101.Q323 Durongpisitkul K, Gururaj VJ, taman Jm, et al. pencegahanarteri koroner aneurisma pada penyakit Kawasaki: meta-analisiskemanjuran pengobatan aspirin dan imunoglobulin. Pediatrics1995; 96: 1057-1061.24 marasini m, G pongiglione, Gazzolo D, et al. Akhir intravenagamma globulin pengobatan pada bayi dan anak-anak dengan Kawasakipenyakit dan kelainan arteri koroner 68. Am J Cardiol 1991;:796-797.25 Koren G, S Lavi, Rose v, et al. Kawasaki penyakit: review risikofaktor untuk aneurisma koroner:. J Pediatr 1986; 80 388-392.26 Dale Rc Saleem mA,, S Daw, et al. pengobatan rumit parahKawasaki penyakit dengan prednisolone oral dan aspirin. J Paediatr2000; 137: 723-726.27 newburger JW, Sleeper LA, BW mccrindle, et al. Uji coba acak

terapi kortikosteroid berdenyut untuk pengobatan utama Kawasakipenyakit:. N ENGL J Med 2007; 356 663-675.28 luka bakar Jc, ev capparelli, newburger JW, et al. intravena gammaglobulin pengobatan dan penafsiran pada penyakit Kawasaki. PediatrMenginfeksi Dis J 1998; 17: 1144-1148.29 Williams Rv, Wilke vm, Tani Ly, et al. Apakah Abciximab meningkatkanregresi aneurisma koroner akibat penyakit Kawasaki?Pediatrics 2002; 109: E4.30 Lu cp, Lee WJ, Ho mm, et al. Faktor risiko aneurisma koroner padaKawasaki penyakit:. Acta Paediatr Sinica 1993; 34 173-180.31 Fujiwara t. Ukuran aneurisma koroner sebagai faktor penentuprognosis pada penyakit Kawasaki:. Prog Clin Biol Res 1987; 250519-520.32 Furuyama H. Penilaian fungsi koroner pada anak-anak denganriwayat penyakit Kawasaki:. Sirkulasi 2002; 23 513-517.33 Murakami H, Hirokami m, Hanawa n. Asetilkolin-induced koronerkejang dengan riwayat penyakit Kawasaki:. Circ J 2003; 67 273-274.34 Ravekes WJ, colan SD, Gauvreau K, et al. Root dilatasi aorta diKawasaki penyakit:. Am J Cardiol 2001; 87 919-922.35 Ishii m, t Ueno, Ikeda H, et al. Berurut tindak lanjut hasilkateter intervensi untuk lesi arteri koroner setelah Kawasakipenyakit:. Sirkulasi 2002; 105 300