PERSALINAN PREMATURPembimbing :

dr. V.B Haryanto, SpOG

Disusun oleh :Kadek Widhiana Utami 10.026

PENDAHULUAN

Persalinan preterm penyebab utama mortalitas dan morbiditas perinatal di seluruh dunia– 70% kematian prenatal/ neonatal– 10 % Menimbulkan morbiditas jangka panjang

(retardasi mental, gangguan perkembangan, serebral palsi, seizure disorder, kebutaan, hilangnya pendengaran, penyakit paru kronis, serta retinopati )

DEFINISI• Persalinan yang berlangsung pada usia

kehamilan 20-37 minggu dihitung dari HPHT.

ACOG (1995)

• Bayi prematur: bayi yang lahir pada usia kehamilan ≤ 37 minggu.WHO

• Persalinan preterm: persalinan yang terjadi pada usia kehamilan 22-37 minggu

Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI

(2005)

EPIDEMIOLOGI

Persalinan preterm 10% - 15% dari seluruh persalinan

• 450.000 (11,5%) persalinan preterm/ tahun• 75% kematian neonatal dan 50% kelainan neonatal jangka panjang

Amerika Serikat:

• 13,3% persalinan preterm di RS Jakarta (1991)

Indonesia:

ETIOLOGI

Perdarahan desidua

Distensi berlebih uterus

Inkompetensi serviks

Distorsi uterus Radang leher rahim

Demam/ inflamasi maternal

Perubahan hormonal

Insufisiensi uteroplasenta

FAKTOR RESIKOJANIN DAN PLASENTA

• Perdarahan di trisemester awal

• Perdarahan antepartum (plasenta previa, solusio plasenta)

• Ketuban pecah dini (KPD)• Pertumbuhan janin terhambat• Cacat bawaan janin• Kehamilan ganda/gemeli• Polihidroamnion

IBU• Diabetes mellitus• Preeklamsi /hipertensi• Infeksi saluran kemih/genital/intrauterine• Penyakit infeksi dengan demam• Stress psikologik• Kelinan bentuk uterus/serviks• Riwayat persalinan preterm/abortus

berulang• Inkompetensi serviks (panjang serviks

kurang dari 1 cm)• Perokok berat dan memakai obat

narkotika• Trauma• Kelainan imunologi/kelainan resus

Patogenesis: Aktivasi aksis hypothalamic–pituitary–adrenal (HPA) janin atau ibu:

stres

STRESS

Efektor biologi utama stress:

Kortisol, katekolamin, oksitosin, angiotensin

II, IL-1, epinefrinAktivasi CRH plasenta

Sekresi kortisol & DHEA-S janin

Plasenta sintesis estriol &

prostaglandin

Kontraksi miometrium & pematangan serviks

PERSALINAN PRETERM

Patogenesis:Infeksi dan

inflamasiMikroorganisme

Aktivasi fosfolipase A2

Pemecahan asam

arachidonat

Sintesis prostaglandin

Endotoksin

Sitokin (IL-1. IL-6, TNF, PAF)

Prostaglandin

Kontraksi uterus

Pematangan Serviks

Ruptur membran amnion

Matrix degradating

enzymes

Ketuban pecah dini

Patogenesis: Perdarahan Desidua

Iskemia uteroplasenta

l

Nekrosis desidua dan perdarahan

Thrombin

Kontraksi miometrium

Produksi MMP-1

Memecah matriks

ekstraselular membran

janin

KPDInfiltrasi neutrofi desidua

Peningkatan IL-8 desidua

Patogenesis: Distensi uterus yang berlebihan (uterine

overdistension)

Uterine overdistension

Induksi CX-43, CX-26, dan reseptor

oksitosin↑ PGHS-2, PGE,

kolagen, IL-8

Pematangan serviks

Degradasi kolagen

Kontraksi miometrium

Identifikasi wanita yang berisiko mengalami

PERSALINAN PRETERMSkoring Risiko

Uji Kontraksi Uterus Ambulatorik

Estriol Saliva

Skrining Bacterial Vaginosis

Skrining Fibronektin Janin

Pengukuran panjang serviks

Kombinasi penilaian fFN dengan USG serviks

Skoring resiko

• diberikan skor 1 sampai 10 untuk berbagai macam faktor risiko, antara lain sosioekonomi, riwayat obstetri, kebiasaan hidup, serta penyulit kehamilan yang dihadapi saat ini. Wanita dengan skor 10 atau lebih dianggap berisiko tinggi mengalami persalinan preterm

Uji kontraksi uterus ambulatorik

• Metode ini melibatkan pencatatan telematika dari kontraksi rahim, dengan menggunakan alat sensor kontraksi yang diikatkan disekitar abdomen, dan dihubungkan dengan sebuah perekam elektronik kecil yang dipasang dipinggang, kemudian hasil aktivitas uterus akan dihantarkan ke beberapa monitor senter. Dari hasil pemantauan tersebut, para praktisi kesehatan akan memberikan saran serta dukungan setiap harinya terhadap pasien tersebut melalui telepon

Estradiol saliva

• Tingkat estriol saliva dapat diukur secara akurat dengan menggunakan radioimmunoassay

• menunjukan bahwa tingkat estriol saliva positif satu (≥ 2,1 ng/ml) dapat memprediksikan suatu peningkatan risiko persalinan preterm 3-4 kali lipat pada wanita dengan resiko rendah maupun tinggi.

Skrining bakterial vaginosis

Diagnosis vaginosis bakterialis ditegakan jika memenuhi 3 dari 4 kriteria berikut ini:• pH vagina > 4,5• adanya “clue cells” (sel epitel vagina yang

terlapis tebal oleh basil) pada pewarnaan gram • adanya duh vagina homogen• bau amine bila sekresi vagina dicampur dengan

kalium hidroksida

Skrining fibronektin janin

• Fibronektin janin diukur dengan menggunakan enzyme linked immunosorbent assay.

• Pada kehamilan 24 minggu atau lebih, kadar fibronektin janin 50 ng/ml atau lebih dianggap sebagai hasil positif dan mengindikasikan risiko persalinan preterm.

Pengukuran panjang serviks

• penilaian panjang serviks menggunakan ultrasonografi sebagai prediktor persalinan preterm

• panjang serviks kurang dari 25 mm pada usia kehamilan 24-28 minggu dapat meningkatkan risiko persalinan preterm.

Kombinasi penilaian fFN dengan ultrasonografi serviks

• Penilaian panjang serviks yang disertai dengan estimasi fFN sekret vaginoserviks pada wanita yang berisiko tinggi mengalami persalinan preterm

Panjang serviksRisiko terulangnya persalinan preterm

fFN positif fFN negatif

< 25 mm 65% 25%

25-35 mm 45% 14%

> 35 mm 25% 7%

DIAGNOSIS

• Terjadi pada usia kehamilan 22-37 minggu• Kontraksi sedikitnya setiap 7-8 menit sekali, atau

2-3 kali dalam waktu 10 menit,• Rasa kaku di perut, tekanan intrapelvik • Lendir pervaginam, mungkin bercampur darah,• Serviks telah mendatar 50-80%, atau telah terjadi

pembukaan sedikitnya 2 cm, • Selaput amnion seringkali telah pecah, • Presentasi janin rendah, sampai spina isiadika.

PENATALAKSANAAN

1. Menghambat proses persalinan preterm dengan pemberian tokolisis,

2. Akselerasi pematangan fungsi paru janin dengan kortikosteroid,

3. Bila perlu dilakukan pencegahan terhadap infeksi dengan menggunakan antibiotik.

TOKOLISIS

• Kalsium antagonis: Nifedipin 10 mg/oral diulang 2-3 kali/jam, dilanjutkan tiap 8 jam sampai kontraksi hilang, maksimal 40 mg/6 jam.

• Obat ß-mimetik: Terbutalin, ritrodin, isoksuprin, dan salbutamol

• Sulfas magnesikus: 4-6 gr/iv, bolus selama 20-30 menit, dan infus 2-4gr/jam (maintenance).

• Penghambat produksi prostaglandin: indometasin, sulindac, nimesulide

KONTRAINDIKASI TOKOLITIK

• Oligohidramnion• Korioamnitis berat pada KPD• Preeklampsia berat• Hasil nonstress test tidak reaktif• Hasil contraction stress test positif• Perdarahan pervaginam + abrupsi plasenta• Kematian janin/ anomali janin yang mematikan• Efek samping serius penggunaan beta-mimetik

AKSELERASI PEMATANGAN FUNGSI PARU

• Kortikosteroid:– Betametason 2 x 12 mg IM. dengan jarak

pemberian 24 jam.– Deksametason 4 x 6 mg IM. dengan jarak

pemberian 12 jam.• Thyrotropin Releasing Hormone 400 ug/ IV• Suplemen inositol

ANTIBIOTIKA

• Eritromisin 3 x 500 mg selama 3 hari.• Ampisilin 3 x 500 mg selama 3 hari, atau dapat

menggunakan antibiotika lain seperti klindamisin.

CARA PERSALINAN

Partus

Pervagina

m

Seksio

Sesarea

INDIKASI SEKSIO SESAREA

• Janin sungsang• Taksiran BB janin < 1500 gr• Gawat janin• Infeksi intrapartum dengan takikardi janin,

gerakan janin melemah, oligohidramnion, dan cairan amnion berbau

• Bila syarat pervaginam tidak terpenuhi• Kontraindikasi partus pervaginam lain (letak

lintang, plasenta previa, dsb)

KOMPLIKASI

Ibu

• Infeksi endometrium sepsis penyembuhan luka episiotomi lambat

Bayi

• 70% kematian prenatal atau neonatal,• Morbiditas jangka pendek: RDS, perdarahan

intra/periventrikular, NEC, displasia bronko-pulmoner, sepsis, dan PDA

• Morbiditas jangka panjang: retardasi mental, gangguan perkembangan, serebral palsi, seizure disorder, dsb

PENCEGAHANPe

nceg

ahan

Prim

er

PendidikanSuplemen nutrisi≠ konsumsi rokokAsuhan prenatalPerawatan periodontalSkrining Pe

nceg

ahan

Sek

unde

r

Modifikasi aktivitas ibuSuplemen nutrisiPerawatanAntibiotikProgesteron

Penc

egah

an T

erie

r Pengiriman ibu ke RS yg lebih baikTerapi toksolisisKortikosteroid antenatalAntibiotikPersalinan preterm atas indikasi pada waktu yang tepat

TERIMA KASIH