personas con múltiples problemas de salud
TRANSCRIPT
Personas con múltiples problemas de salud (pluripatológicas)
Gestión socio-sociosanitaria
Gastón Perman
Proporción población mayor 60 años 2015 y 2050
Fuente: UNDESA Population division, World population prospects: the 2015 revision, DVD Edition, 2015.http://www.helpage.org/global-agewatch/population-ageing-data/population-ageing-map/
Pirámides poblacionales CABA vs Plan Salud HIBA 2010
Australia´s Health 2012. https://www.pdhpe.net/health-priorities-in-australia/what-are-the-priority-issues-for-improving-australias-health/a-growing-and-ageing-population/increased-population-living-with-chronic-disease-and-disability/
Algunos problemas en atención de personas pluripatológicas
• Polifarmacia– Reaciones adversas– Interacciones– Problemas adherencia
• Regímenes de atención complejos• Interacciones con servicios de salud más frecuentes
y complejas, aumentando riesgo de fracasos• Regímenes de automanejo demandantes y con
prioridades competitivas• Mayor vulnerabilidad por mala salud, edad
avanzada, deterioro cognitivo, comorbilidadesfísicas y mentales, limitación educativa y otrosrecursos
Abordaje sociosanitario
Envejecimiento activo
•Busca mantener autonomía e independencia
para retardar morbimortalidad o comprimir
tiempo de vida con mayor dependencia.
•Abordaje sistémico, trabaja no solo con temas
de salud, también con redes sociales de apoyo
(soledad y aislamiento aumenta morbi-
mortalidad).
•Fuerte apoyo en recursos comunitarios.
Abordaje sociosanitario
Atención Centrada en la Persona
Posibles soluciones para pluripatología
• Abordaje sistémico• Cobertura universal y foco en accesibilidad (y
equidad)• Promover generalismo• Guías para personas con pluripatología• Identificar personas con necesidad de apoyo
extra• Priorizar coordinación de cuidados y apoyo
automanejo• Simplificar regímenes de tratamiento
Pensar en quiénes se pueden beneficiar
• Personas con dificultad con su tratamiento o con realización de actividades diarias
• Reciben cuidados de múltiples servicios
• Problemas físicos y mentales
• Fragilidad o caídas
• Frecuentes consultas no programadas o urgentes
• Polimedicados
Pensar en la persona como centro
• ¿Qué es importante para usted?
• Registrar preferencias de cada persona y respetarlas en el tiempo
• Dar herramientas para automanejo
• Dependencia vs autonomía
Pensar en plan de cuidado
• Decisiones compartidas
• Registrar y compartir con la persona accionesclave:
– Inicio, suspensión y cambios en tratamientos
– Turnos priorizados y seguimiento
– Cambios anticipados en salud
– Responsabilidades y comunicación para coordinaratención con otros profesionales
Pensar en salud física y mental
• Problemas mentales pueden complejizarmanejo
• Eventual necesidad de incluir cuidador en discusiones
Pensar también en no ancianos
• Mayor cantidad de personas con pluripatología en menores 65 años
• Especialmente aquellos con problemas saludque impacten en su autonomía o actividadesvida diaria
Pensar en cuidadores
• Cuidadores tienen peores resultados en saludque aquellos que no lo son
• Importante abordaje sistémico evaluandosalud y bienestar del cuidador
• Agotamiento cuidador impacta negativamenteen salud del paciente de referencia
Estrategias integrales del Plan de Salud para adulto mayor frágil
Gestión clínica en la internación
Planificación de altas
Continuidad de cuidado en domicilio
Medicina domiciliaria
Programa socio-sanitario
Gestión de cuidados extramuros y discapacidad
Cuidados intermedios
Cuidados Paliativos
Abordaje sociosanitario
• Enfasis en adulto mayor frágil (vulnerable).
• Abordaje sistémico: enfoque médico y social.
• Equipo interdisciplinario: médicos clínicos, de familia, geriatras, gerontólogos, trabajadores sociales, etc.
• Integra seguimiento longitudinal en el tiempo para cada persona; y vertical, según morbilidad y riesgo social.
Meta
Optimizar la calidad de vida de los adultos mayores vulnerables a través de un acompañamiento centrado en las necesidades de cada persona y su entorno, mediante un equipo interdisciplinario, coordinado, eficiente y basado en las mejores evidencias científicas disponibles.
Objetivos- Disminuir las internaciones y consultas
innecesarias
- Maximizar funcionalidad cada persona (mantener
bienestar y calidad de vida)
- Optimizar la eficiencia de la utilización de recursos
del Plan de Salud.
Áreas clave de intervención
Seguridad
ambiental
Necesidades sociales
Necesidades
de salud
Procesos
• Quién: Equipo interdisciplinario: orientadores socio-sanitarios (agentes de salud entrenados en manejo gerontológico, comunicacional, resolución de conflictos y seguridad ambiental, que evalúan y siguen a las personas en su domicilio), médicos clínicos, geriatras, de familia, trabajadores sociales, psicólogos y profesores de educación física.
• Qué: Orientadores evalúan sistemáticamente funcionalidad, alimentación, movilidad, dolor, cognición, conciliación y adherencia al tratamiento, necesidad de cuidado y supervisión, calidad de cuidado, y seguridad ambiental.
Capacitación
Procesos
• Cómo: Según problemas detectados se arma en equipo plan de acción específico. Se articula con los grupos profesionales o de soporte correspondientes, y se monitorea la evolución, ajustando las intervenciones según las nuevas necesidades.
Comunicación e Integración
Médico de
cabeceraEquipo
Socio-
Sanitario
Servicio
Social
Medicina
Domiciliaria
Equipo
Geriatría
Medicina Interna
Estratificación de riesgo e intervenciones ajustadas
Equipo ampliado
Educación
Material escrito
Medicación
• Conciliación
• Adherencia
• Adecuación
Ejercicios fortalecimiento/Uso de apoyos
Seguridad del Hogar
Evaluación de resultadosEdad media 86; Mujeres: 73%; Escolarización primaria: 48%
Medicina domiciliaria: 73%; Institucionalizado 27%
AVD (0-7): 3,6; AVDI (0-8): 1,5
Postrado: 30%; camina acompañado: 27%
Morbilidades %
Demencia 19,7
Depresión 59,9
Neoplasia 21,1
Diabetes 15
Enf cardiovascular 16,3
ACV-AIT 21,8
HTA 81
ICC 12,2
IRC 8,8
Problemas solucionados
Intervenciones % resuelto % parcial% total o
parcial
% no
resuelto
Sociales 37,1 23,6 60,7 39,3
Caídas/ambiente 25,2 21,8 47,1 52,9
Médicas 50,9 13,4 64,3 38,4
Administrativas 78,3 8,7 87,0 13,0
TOTALES 40,2 18,7 58,9 41,1
Disminución internaciones respecto mejor cuidado previo
Rojo, personas en Programa. Azul: mejor cuidado previo (Joint Commission)
Resultados
Figura 1: Curvas de sobrevida del resultado principal de internación o muerte. En azul,
cohorte 2015; en rojo, cohorte 2016. Área sombreada corresponde al intervalo de confianza
95%.
Los adultos mayores frágiles que ingresaron al Programa Socio-Sanitario en 2016 tuvieron una disminución del riesgo de muerte o internación de 18,3% respecto de 2015, ajustando por diferencias basales entre ambas cohortes.
Satisfacción
Satisfacción
Necesidades sociales
• El 26% de las personas tenían problemas de cuidado (insuficiente 90% o inadecuado 21%).
• Resolución total o parcial del 68% de los problemas de cuidado insuficiente y del 62% de cuidado inadecuado.
• Resolución por la familia 70%, 10% mixto y sólo 20% con recursos del Plan de Salud.
• Principales barreras relacionadas al cuidado inadecuado fueron sobrecarga del cuidador, cuidador principal frágil, y personal de residencia geriátrica
• Los recursos del Programa se pudieron asignar a aquellos con necesidades reales e imposibilidad de resolverlo con recursos propios, contribuyendo con la equidad del sistema.
Resumen de resultados del Programa Socio-Sanitario
• Disminución reinternaciones 48%
• Satisfacción integral con Programa 97%
• Ahorro anual internaciones*: $7.349.557
• Ahorro anual recursos sociales: $8.634.033
• Otros ahorros: $439.977
• Total ahorro (incluyendo inversión): $9.952.310
*Pensión + prácticas, insumos, etc.
Conclusiones
Cuidados sistémicos centrados en la
persona y su contexto.
Integración de equipos (servicios de salud)
Financiación conjunta, socio-sanitaria.
Plan de cuidados adaptado a cada
necesidad y consensuado
Optimización utilización de recursos, con
mejores resultados.
Eficiencia permite mejorar alcance, acceso y
equidad.
