dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKesIKPRS - PERSI

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Pertemuan Ilmiah TahunanIDI Cab Jakarta Utara23-25 Agustus 2019

Free Powerpoint Templates Page 2

Fakultas Kedokteran Univ Kristen Indonesia, 1970

Konsultan Nefrologi Perhimpunan Nefrologi Indonesia, 1982

Magister Manajemen Sekolah Tinggi Manajemen PPM Jakarta, 1994

Magister Hukum Kesehatan Univ Katolik Soegijapranata Semarang, 2013

Lahir :Magelang5 Nov 1943

Free Powerpoint Templates Page 3

§ Ketua Bidang Lit Bang – Mutu – Man Risiko KARS th 2014-2018§ Ketua Komite Etik-Disiplin KARS th 2014-2017, 2017-2020§ Koordinator Konsilor KARS sejak 2016§ Komite Nasional Keselamatan Pasien RS – Kem Kes th 2012-2015,

2016-2018, 2018-2021 Wakil Ketua KNKP§ Ketua Komite Keselamatan Pasien RS (KKPRS) – PERSI 2005-2012§ Ketua IKPRS-Institut Keselamatan Pasien RS th 2005-2012, 2012-

2015, 2015-2018. KKPRS diubah namanya menjadi IKPRS. § Advisory Council Asia Pacific, Joint Commission International,

sejak 2009§ Kelompok Staf Medis Penyakit Dalam – Ginjal Hipertensi RS

Mediros, Jakarta, sejak 1996

Free Powerpoint Templates Page 4

§ Surveyor KARS sejak 1995. Konsilor KARS sejak 2012. § PJ SubPokja Model Akreditasi Baru, Pokja Penyempurnaan Akreditasi RS, DitJen

Bina Yan Med, DepKes, 2010-2011§ Direktur Medik RS PGI Cikini, 1981 – 1982§ Direktur Ketua RS PGI Cikini Jakarta 1982-1993§ Dekan Fak Kedokteran UKI 1988-1991§ Sekretaris Jenderal PERSI Pusat 1988–1990, 1990–1993, 1993–1996§ Sekretaris IRSJAM 1986 – 1988 § Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992 – 1995§ Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 – 1981§ Sekretaris I & Seksi Ilmiah Pengurus Pusat PERNEFRI, 1983§ Ketua Komite Medik RS Mediros, 1995 – 2013q Penghargaan :Ø *Kadarman Award utk Patient Safety*, 2007, Sekolah Tinggi PPM.Ø *Inisiator & Motivator Keselamatan Pasien RS di Indonesia*, 2018, Komisi

Akreditasi Rumah Sakit.

-2,400 years ago -“Primum, non nocere”(“First, do no harm”)

Hippocrates (460-335 BC).

(Schellekens, W : Patient Safety Conference, European Union Presidency Luxembourg, 4 – 5 April 2005)

(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: buildinga safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)

RS - RS AE

(>50% krn

ME)

Mati Pasien

RS di US

: Admisi

/year

Pasien

tsb

:Mati sb

AE

(Extrapolasi)

Mati sb

lain

Di

Colorado

&

Utah(1992)

2.9 % 6.6 %

33.6 juta

44,000

-

98,000

!!!

Estimasibiaya: $17 -$50 milyar

- KLL :

43,458

-Cancer :

42,297

-AIDS :

16,516

Di New

York(1984)

3.7 % 13.6 %

TO ERR IS HUMANBuilding a Safer Health System

LaporanInstitute of Medicine - IOM

(98.000 pasien mati / tahun)

“JUMBO JET UNITS”

D A L A M 1 TAHUN S E T I A P H A R I

1 PESAWAT JUMBO JET BERPENUMPANG 268 ORANG

J A T U H !!!

(.....and die .....!!)

(Pasien !!)

!

Jakarta DeclarationWHO SEAR Patient Safety

Workshop on“ Patients for Patient Safety”

Jakarta, Hotel Four Seasons, 19 July 2007

1 Juni 2005, PERSI membentuk badannasional : KKPRS

21 Agustus 2005 PencananganGerakan Keselamatan Pasienoleh Menteri Kesehatan RI,

di Jakarta

Sejak 2006 : Workshop Keselamatan Pasien &

Manajemen Risiko Klinis, telahdiikuti hampir 1900 Staf RS (Dr, Perawat, dll) dari + 250

Rumah Sakit seluruh Indonesia

2006, KKI : StandarKompetensi Dokter : Keselamatan Pasien

2008 : Keselamatan Pasien

RS telah mulai di Akreditasi oleh

KARS

UU.N0.44 TH.2009Tentang Rumah Sakit :

Keselamatan Pasienwajib dilaksanakan oleh

Rumah Sakit

2004, 27 Oktober : WHO memimpin gerakankeselamatan pasien

dengan membentuk : World Alliance for

Patient Safety, sekarang“WHO Patient Safety”

2000 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2011

2011 : PMK 1691/2011

ttg KPRS

2000 : To err is human.Building a safer health

system

2017 : PMK 11/2017 ttg

KeselamatanPasien

2017 : PMK 34/2017 ttg Akreditasi

RS

2001 :Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century

Pencanangan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Di Indonesia, 21 Agustus 2005

Regulatory Framework

1. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

3. Undang-undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Th 2017 Tentang Keselamatan Pasien

6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 251/MENKES/SK/VII/2012 Tentang Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

7. Keputusan HK.02.02 / MENKES/ 535/ 2016 Ttg Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit

8. KepMen no HK.01.07/MENKES/321/2018 Ttg Komite Nasional Keselamatan Pasien

(2018 – 2021)

(KepMen no HK.01.07/MENKES/321/2018

Ttg Komite Nasional Keselamatan Pasien,

25 Juni 2018)

Institut Keselamatan

Pasien Rumah Sakit – PERSI2018-2021

1

Ketua Umum PERSI dan Ketua Makersi Pusat, Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia

MENIMBANG : 1. Bahwa KONGRES XIV PERSI tanggal 17 Oktober 2018

menetapkan dr. Kuntjoro Adi Purjanto, MKes sebagai Ketua Umum Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia dan 2 (dua) orang Formatur : dr. Umar Wahid, Sp.P dan Dr. dr. Sutoto, MKes untuk selanjutnya bersama-sama menyusun Pengurus Pusat PERSI Periode Tahun 2018 – 2021.

2. Bahwa KONGRES XIV PERSI tanggal 17 Oktober 2018

menetapkan Dr. dr. Hanny Rono Sulistyo, Sp.OG(K), MM sebagai Ketua Majelis Kehormatan Etik Rumah Sakit Indonesia (MAKERSI) Pusat, Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI) dan 2 (dua) orang Formatur : Prof. dr. Abdul Kadir, Sp.THT, MARS, PhD dan dr. Djoko Widyarto JS, DHSM, MH.Kes untuk selanjutnya menyusun Makersi Pusat Periode tahun 2015 – 2018.

3. Bahwa Pengurus Pusat dan Makersi Pusat PERSI periode 2018 –

2021 untuk dapat segera melaksanakan tugasnya sesuai dengan amanat KONGRES XIV PERSI tahun 2018 maka perlu disahkan dengan Surat Keputusan PERSI.

MENGINGAT : 1. Anggaran Dasar PERSI, Bab II Pasal 2 dan Bab VI Pasal 8

2. Anggaran Rumah Tangga PERSI Bab III dan Bab V 3. Keputusan KONGRES XIV PERSI Nomor 08/Kongres-

XIV/PERSI/X/2018 dan Nomor 09/Kongres-XIV/PERSI/X/2018.

MEMPERHATIKAN : Kesediaan untuk menjabat sebagai Pengurus Pusat dan Makersi Pusat PERSI Periode Tahun 2018 – 2021.

MEMUTUSKAN MENETAPKAN : SUSUNAN PENGURUS PUSAT DAN MAKERSI PUSAT PERSI

PERIODE 2018 - 2021

SURAT KEPUTUSAN PERHIMPUNAN RUMAH SAKIT SELURUH INDONESIA

NOMOR : 001/SK/PP.PERSI/XI/2018 TENTANG

PENGURUS PUSAT DAN MAKERSI PUSAT PERIODE TAHUN 2018 - 2021

6

16. Kompartemen Prestasi dan Award Ketua : dr. Mus Aida, MARS Wakil Ketua: dr. Rien Yuniantari, SH, Sp.Rad, MM Sekretaris : Didin Syaefudin, S.Kp, MARS Anggota : 1. dr. Mohammad Syahril, Sp.P, MPH 2. dr. Zainoel Arifin, M.Kes

17. Kompartemen Litbang (Penelitian dan Pengembangan) Ketua : Prof. dr. Laksono Trisnantoro, MSc, PhD Wakil Ketua: Prof. Dr. dr. Agus Purwadianto, Sp.F, SH Sekretaris : dr. Koesmedi Priharto, Sp.OT, M.Kes Anggota : 1. Prof. dr. Amal Syaaf, SKM, PhD 2. dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes 3. Prof. dr. Tjandra Yoga, Sp.P, MARS 4. Prof. dr. Alex Papilaya, DTPH

5. drg. Naydial Roesdal, MSc.PH, FICD 6. drg. Usman Sumantri, MSc 7. dr. Agus Suryanto, Sp.PD-KP, MARS, MH 8. dr. Triono Soendoro, PhD 9. Prastuti Soewondo, SE, MPH, PhD

10. Prof. Indra Bastian, CA, CMA, MBA, PhD 11. dr. Dodo Anondo, MPH 12. Drs. Syarifuddin UH, MM

18. Institut Keselamatan Pasien Rumah Sakit (IKPRS) Ketua : dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MH.Kes Wakil Ketua: dr. Bambang Tutuko, Sp.An, KIC Sekretaris : dr. Tedjo W. Putranto, MM Anggota : 1. Dr. Rokiah Kusumapradja, SKM, MHA 2. dr. Amelia Martira, Sp.An, SH 3. dr. May Hizrani, MARS

4. dr. Yanuar Jak, Sp.OG, MARS, PhD 5. Dr. Rita Sekarsari, S.Kp, Sp.KV, MHSM 6. dr. Mukti Eka Rahadian, MARS, MPH

19. Institut Manajemen Rumah Sakit Ketua : Drs. Chamdani Tauchid, MM, M.Kes, MBA Wakil Ketua: Drs. Sulistiono, SKM, MSc Sekretaris : Ni Luh Putu Eka Putri Andayani, SKM, M.Kes Anggota : 1. dr. Mulyadi Muchtiar, MARS 2. Dr. Kemala Rita Wahidi, S.Kp, Sp.Kep.Onk, ETN, MARS 3. Abdul Choliq Amin, SE, MM 4. Drs. Hamdani Kubi, MSPH 5. Rusmiati, S.Kom, MM 6. Dede Sri Mulyana, SKM, MARS

20. Anggota ex Officio : 1) Ketua ARSADA (Asosiasi RS Daerah) 2) Ketua PELKESI (Persatuan Pelayanan Kristen untuk Kesehatan di Indonesia) 3) Ketua MUKISI (Majelis Syuro Upaya Kesehatan Islam Seluruh Indonesia) 4) Ketua PERDHAKI (Persatuan Karya Dharma Kesehatan Indonesia) 5) Ketua ARSPI (Asosiasi RS Pendidikan Indonesia)

KNC KTD,Sentinel

KTC

KPC

Insiden Keselamatan Pasien

1. Kejadian Sentinel : KTD yg mengakibatkan kematian ataucedera yg serius

2. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) – Adverse event : insidenyang mengakibatkan pasien cedera

3. KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) – Near miss, Close call : terjadinya insiden yg belum sampai terpapar ke pasien (àpasien tidak cedera)

4. KTC (Kejadian Tidak Cedera) – No harm incident : insidensudah terpapar ke pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera

5. KPC (Kondisi Potensial Cedera) – Reportable circumstance: kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkancedera, tetapi belum terjadi insiden. Contoh :Alat defibrilator ygstandby di IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg under staff

Permenkes 1691 / VIII / 2011

Juni 2010

Kerangka Kerja Komprehensif Keselamatan Pasien Rumah Sakit

(Comprehensive Framework)

(Sumber : KKPRS, SNARS, WHO, IOM, NPSA)

3

Hosp Risk MgtClinical Risk Mgt

KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN PASIEN.

Risiko RisikoIKP

§ Pelaporan IKP

§ Diagnostik§ Solusi

Upaya Umum(Klasik)

KeselamatanPasien

Upaya Khusus(Baru)

KeselamatanPasien

Taksonomi Keselamatan PasienDefinisi, Sistematika, Klasifikasi

1. 2.3.

4.

Upaya Umum (Klasik) Keselamatan Pasien*Organisasi/Manajemen1. Standar Yan RS, Standar Profesi2. Good Professional Practice, EB Practice3. Good Corporate Governance, Komite Etik RS4. Good Clinical Governance, Komite Medis, Komite Etik, Medical Audit,

Clinical Indicator, Credentialling, EBM5. Konsep & Evaluasi Mutu : QA, TQM, PDCA, Akreditasi, ISO6. Sistem Rekam Medis, Informed consent7. …dsb…

*Pelayanan1. Pengendalian Infeksi Nosokomial2. Safe blood transfusion3. Yan Peristi4. Hospital Pharmacy, Penggunaan obat rasional5. Yan Laboratorium, Radiologi (D/, Th/), Penunjang Medis lain6. ….dsb….

1.

Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien

* 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RS

* 7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS & AKREDITASI RS

* 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

* 8 ELEMEN ASUHAN PASIEN TERINTEGRASI

* WHO – PATIENT SAFETY – 13 ACTION AREAS

2.

Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien

* 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RS1. Bangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien, 2. Pimpin dan dukung staf anda, 3. Integrasikan aktivitas risiko, 4. Kembangkan sistem pelaporan, 5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien, 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang KP, 7. Cegah cedera melalui implementasi sistem KP

* 7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS & AKREDITASI RSI. Hak pasien, II. Mendidik pasien dan keluarga, III. Keselamatan pasien dan Asuhan Berkesinambungan, IV. Penggunaan metoda peningkatan kinerja, utk melakukan evaluasi & meningkatkan KP, V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan KP, VI. Mendidik staf tentang KP, VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai KP

* 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT1. Mengidentifikasi pasien dengan benar, 2. Meningkatkan komunikasi yang efektif, 3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai, 4. Memastikanlokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasienyang benar, 5. Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan, 6. Mengurangirisiko cedera pasien akibat terjatuh.

2.

Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien

* 8 ELEMEN ASUHAN PASIEN TERINTEGRASI1. Patient Engagement & Empowerment, 2. DPJP sbg Clinical Leader, 3. PPA sbg Tim, Kolaborasi Interprofesional, 4. CPPT–CatatanPerkembangan Pasien Terintegrasi, 5. Kolaborasi Edukasi Pasien, 6. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager, 7. Integrated Clinical Pathway, 8. Integrated Discharge Planning

* WHO – PATIENT SAFETY – 13 ACTION AREAS1) Global Patient Safety Challenge, 2) Patients for PS, 3) Research for PS, 4) International, Classification for PS, 5) Reporting and Learning PS, 6) Solutions for PS, 7)High 5s, 8)Technology for PS, 9) Knowledge Management on PS, 10) Eliminate central line-associated bloodstream infections, 11) Education for Safer Care, 12) The Safety Prize, 13) Medical Checklist

2.

Upaya Diagnostik & Solusi

PatientInvolvement/

Communication

•Risk Grading Matrix•Risk Analysis : RCA, FMEA

3.Pelaporan

IKP

PengembanganSolusi

PanduanPedomanStandar

PelatihanSeminar

Implementasi &“Measurement”

3.

4.

1.

6.

KTD Yan RS

yang lebih aman

Analisis/BelajarRiset

2.

5.

Taksonomi Keselamatan PasienDefinisi, Sistematika, Klasifikasi

4.

Insiden Keselamatan Pasien

Hasil / Dampakpd Pasien

KTD Tidak dpt dicegah Forseeable - unavoidable, Acceptable, Unforseeable –risk, dsb

IKP= Setiap kejadian atau situasi yg dpt mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacad, kematian dll) yang tidak seharusnya terjadi.

KTD / KNC Dpt dicegahMedical Error, Medical Negligence,dsb

Cedera (Adverse Event)

Tidak cedera (Near Miss)

Analisis : Matrix grading, RCA, 5 Why

Penyebab IKPFaktor Kontribusi

1

2

3 4

5 6

(Preventable)(Unpreventable)

KTD=Kejadian Tidak DiharapkanKNC=Kejadian Nyaris Cedera

4.

Insiden KeselamatanPasien

1. Membangun kesadaran akan nilai KP (Keselamatan Pasien) : Ciptakan budaya adil danterbuka

2. Memimpin dan mendukung staf : Tegakkan focus yg kuat dan jelas ttg KP diseluruhFasilitas pelayanan Kesehatan anda.

3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko : Bangun sistem dan proses untukmengelola risiko dan mengindentifikasi kemungkinan terjadinya kesalahan

4. Mengembangkan sistem pelaporan : Pastikan staf anda mudah untuk melaporkaninsiden secara internal (lokal) maupun eksternal (nasional).

5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien : Kembangkan cara2 berkomunikasicara terbuka dan mendengarkan pasien.

6. Belajar dan berbagi pengalaman ttg KP : Dorong staf utk menggunakan Analisa akarmasalah guna pembelajaran ttg bagaimana dan mengapa terjadi insiden.

7. Mencegah cedera melalui implementasi sistem KP : Pembelajaran lewat perubahan2 didalam praktek, proses atau sistem. Untuk sistem yg sangat komplek seperti Fasilitaspelayanan Kesehatan untuk mencapai hal2 diatas dibutuhkan perubahan budaya dan komitmen yg tinggi bagi seluruh staf dalam waktu yg cukup lama.

Tujuh langkah menuju keselamatan pasien

(PMK No 11/2017 Ttg Keselamatan Pasien)

Standar Keselamatan Pasien

1. Hak pasien.2. Mendidik pasien dan keluarga. 3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan. 4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan

evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien. 5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien. 6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien. 7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan

pasien. (PMK No 11/2017 Ttg Keselamatan Pasien)

Standar 1. Hak pasien : Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya insiden. (3 kriteria)

Standar 2. Mendidik pasien dan keluarga : Fasilitas pelayanan kesehatan harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien. (7 kriteria)

Standar 3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan : Fasilitas pelayanan kesehatanmenjamin KP () dalam kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antarunit pelayanan. (4 kriteria)

Standar 4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien : Fasilitas pelayanan kesehatan harus mendesainproses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melaluipengumpulan data, menganalisis secara intensif insiden, dan melakukan perubahan untukmeningkatkan kinerja serta KP. (4 kriteria)

(PMK No 11/2017 Ttg Keselamatan Pasien)

Standar 5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien : 1. Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program KP secara terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan“Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien“. 2. Pimpinan menjamin berlangsungnya progr proaktif utk identifikasi risiko KP dan progr menekan atau mengurangi insiden. 3. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu berkaitan denganpengambilan keputusan tentang KP. 4. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji, dan meningkatkan kinerja fasyankesserta meningkatkan KP. 5. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja fasyankes dan KP. (9 kriteria).Standar 6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien : 1. Fasyankes terutama RS memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan mencakup keterkaitanjabatan dgn KP secara jelas.2. Fasyankes terutama RS menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisipliner dalam pelayanan pasien. (3 kriteria)Standar 7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien : 1. Fasyankes merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi KP untuk memenuhi kebutuhan informasi internal

dan eksternal. 2. Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat. (2 kriteria)

(PMK No 11/2017 Ttg Keselamatan Pasien)

SKP.1 Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar.

SKP.2 Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif.

SKP.3 Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang HarusDiwaspadai.

SKP.4 Memastikan Lokasi Pembedahan Yg Benar, Prosedur YgBenar, Pembedahan Pada Pasien Yg Benar.

SKP.5 Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan.

SKP.6 Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh.

SASARAN KESELAMATAN PASIEN NASIONAL

(PMK No 11/2017 Ttg Keselamatan Pasien)

Patient Safety Culture

BUDAYA KESELAMATANDalam TKRS 13 dan 13.1

KARS

Budaya keselamatan :1) Staf klinis memperlakukan satu sama lain secara

hormat dengan, 2) Melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga3) Staf klinis pemberi asuhan bekerja sama dalam tim

yang efektif dan mendukung proses kolaborasiinterprofesional

4) Asuhan berfokus pada pasien à PCC & APT.

1/5

Components of Safety Culture (Based on Reason,J)

1. INFORMED CULTURE

2. REPORTING CULTURE

3. JUST CULTURE

4. FLEXIBLE CULTURE

5. LEARNING CULTURE

1. BUDAYA TERINFORMASI

2. BUDAYA PELAPORAN

3. BUDAYA YANG ADIL

4. BUDAYA FLEKSIBEL

5. BUDAYA BELAJAR

( A Roadmap to a Just Culture, Enhancing the Safety Environment. GAIN Working Group E , 2004)

2/5

Definisi Patient Safety Culture“the values shared among organization members about what is important, their beliefs about how things operate in the

organization, and the interaction of these with work unit and organizational structures

and systems, which together produce behavioral norms in the organization that

promote safety”

"Nilai-nilai yg dianut staf RS ttg apa yg penting, kepercayaan mereka ttg bagaimana segala sesuatu beroperasi dalam RS, dan interaksi ini dengan unit

kerja dan struktur organisasi dan sistem, yg bersama-sama menghasilkan norma perilaku dalam RS yg

mempromosikan keselamatan"

DIMENSIONS OF PSC1. Leadership culture2. Teamwork culture3. Culture of evidence-based practice4. Communication culture5. Learning culture6. Just culture7. Patient-centered culture (Source: Botwinick, Bisognano, & Haraden, 2006.)

3/5

Budaya Keselamatan – 6 Ranah :1. Establish a compelling vision for

safety.2. Build trust, respect, and

inclusion.3. Select, develop, and engage

your Board.4. Prioritize safety in the selection

and development of leaders.5. Lead and reward a just culture.6. Establish organizational

behavior expectations.

1. Menetapkan visi yang meyakinkan untukkeselamatan.

2. Bangun kepercayaan, rasa hormat, dan inklusi.

3. Memilih, mengembangkan, dan melibatkan Dewan.

4. Prioritaskan keselamatan dalampemilihan dan pengembanganpemimpin.

5. Memimpin dan menghargai budaya yang adil – just culture.

6. Menetapkan harapan perilakuorganisasi.

(Leading a Culture of Safety: A Blueprint for Success, American College of Healthcare Executives, and The National Patient Safety Foundation’s Lucian Leape Institute, 2016)

4/5

KARS

American College of Healthcare Executives,

“Leading a Culture of Safety: A Blueprint for Success”.(2016).

Levels of maturity with respect to a safety culture

A. Why waste our time on safety?

B. We do something when we have an incident

C. We have systems in

place to manage all identified

risks

D. We are always on

the alert for risks that

might emerge

E. Risk management is an integral

part of everything that we do

PATHOLOGICAL REACTIVE BUREAUCRATIC PROACTIVE GENERATIVE

(A.Mengapamembuangwaktu utk

keselamatan)

(B.Kita berbuatsesuatu bila

terjadi insiden)

(C.Kita sudahpunya sistem utkmengelola risikoyg teridentifikasi)

Manchester Patient Safety Framework – MaPSaF

(Tingkat kematangan dalam budaya keselamatan) (D.Kami selaluwaspada thd

risiko yg mungkinmuncul)

(E.Manajemen risikomerupakan bagian integral dari semua yg kami lakukan)

5/5

Safety is not found in the absence of danger,

but in the presence of GOD !!!

Terima kasih