Tugas Project Based Learning ( PJBL ) 1. Perubahan Fisik dan Psikologis pada Ibu Hamil

a. Sistem reproduksi dan payudaraUterus : Menurut Bobak dkk (2005 )dan Rustam Mochtar (1998 )Perubahan pada uterus meliputi perubahan dalam hal :

Ukuran Ukuran uterus meningkat 20 kali dan kapasitasnya meningkat 500 kali ( Hamilton, 1995 ). Sedangkan ukuran uterus pada kehamilan cukup bulan adalah 30 x 25 x 20 cm dengan kapasitas lebih dari 4000 cc ( Rustam Mochtar, 1998 ). Hal hal yang menyebabkan terjadinya pembesaran uterus : 1. Peningkatan vaskularisasi dan dan dilatasi pembuluh darah 2. Hiperplasia ( produksi serabut otot dan dan jaringan fibroelastis baru ) dan hipertrofi ( pembesaran serabut otot dan jaringan fibroelastis yang sudah ada )

3.

Perkembangan desidua ( Bobak dkk, 2005 )

Pertumbuhan jaringan uterus pada awal masa kehamilan disebabkan oleh estrogen yang merangsang serabut otot dan bukan karena terdapatnya pertumbuhan embrio dalam rongga uterus. Walaupun ketika ovum mengimplantasi di luar uterus, sebagai kehamilan ektopik, uterus mengalami perbesaran kira kira seukuran kehamilan bulan ke empat intra uterin ( Hamilton, 1995 ). Setelah bulan ketiga, pembesaran uterus terutama disebabkan oleh tekanan mekanis akibat pertumbuhan janin ( Seidel, dkk , 1995 dikutip dalam Bobak dkk, 2005 ). Perbandingan ukuran uterus wanita hamil dam tidak hamil pada minggu ke 40 ( Bobak, dkk , 2005 ) Ukuran Panjang Lebar Kedalaman Berat Volume Berat Tidak Hamil 6,5 cm 4 cm 2,5 cm 60 70 gram < 10 ml Hamil ( minggu ke 40 ) 32 cm 24 cm 22 cm 1100 1200 gram 5000 ml

Seperti di sebutkan pada tabel di atas, berat uterus pada keadaan tidak hamil adalah 60 70 gram dan meningkat menjadi antara 1100 1200 gram pada minggu ke 40 (Bobak dkk, 2005 ). Pada referensi lain disebutkan bahwa berat uterus meningkat dari 30 gram menjadi 1000 gram pada akhir kehamilan ( 40 pekan ) ( Rustam Mochtar, 1998 ). Dari beberapa pendapat diatas, memang menunjukkan variasi angka peningkatan kehamilan. Posisi Posisi rahim dalam kehamilan: Pada permulaan kehamilan, dalam letak antefleksi atau retrofleksi Pada empat bulan kehamilan, rahim tetap berada dalam rongga pelvis Setelah itu, mulai memasuki rongga perut yang dalam pembesarannya dapat mencapai batas hati Rahim wanita yang hami biasanya lebih mobi, lebih mengisi rongga abdomen kanan atau kiri (Rustam Mochtar, 1998 ) berat uterus, namun keduanya sama sama menunjukkan adanya peningkatan berat uterus yang pesat selama

Bentuk pada saat konsepsi uterus berbentuk seperti buah pir terbalik. Selama trimester kedua bentuk uterus bulat ( Bobak, dkk, 2005 ). Pada akhir kehamilan bentuk uterus seperti bujur telur (Rustam Mochtar, 1998 ).

Konsistensi Selama minggu minggu awal kehamilan, peningkatan aliran darah uterus dan limfe mengakibatkan edema dan kongesti panggul. Akibatnya uterus , serviks dan isthmus melunak secara progresif dan serviks menjadi agak kebiruan ( tanda Chadwic) ( Bobak, dkk, 2005 ). Pada minggu pertama , isthmus rahim mengadakan hipertrofi dan bertambah panjang, sehingga bila diraba terasa lebih lunak, disebut tanda hegar ( Rustam Mochtar, 1998 ). Fundus pada serviks mudah fleksi ( Bobak, dkk, 2005 ). Pada kehamilan lima bulan, rahim teraba seperti berisi cairan ketuban, dinding rahim terasa tipis, karena itu bagian bagian janin dapat diraba melalui dinding perut dan dinding rahim (Rustam Mochtar, 1998 )

Serviks :

Saat kehamilan, kanalis servikalis dipenuhi oleh mukus yang kental disebut operkulum . Selama kehamilan operkulum menghambat masuknya bakteri ke uterus ( Hamilton, 1995 ). Selain itu, serviks melunak ( tanda goodel ) muncul akibat peningkatan vaskularisasi , hipertrofi ringan , serta hiperplasia otot dan jaringan ikatnya yang kaya kolagen , yang menjadi longgar, edematosa, sangat elastis, dan mengalami peningkatan volume ( Bobak, dkk , 2005 ). Serviks juga mengalami peningkatan friabilitas, yakni serviks mudah berdarah bila diraba atau disentuh. Peningkatan friabilitas menyebabkan beberapa tetes darah keluar setelah penetrasi koitus yang dalam atau setelah dkk , 2005 ). Vagina dan vulva Terjadi peningkatan vaskularisasi yang menimbulkan warna ungu kebiruan pada serviks dan vagina ( tanda chadwick ) ( Bobak, dkk, 2005 ). Selama kehamilan, keasaman vagina berubah dari 4 menjadi 6,5. Peningkatan pH ini membuat wanita hamil lebih rentan terhadap infeksi vagina, khususnya infeksi jamur. ( Bobak, dkk, 2005 ). pH sekresi vagina menjadi lebih asam (Bobak , dkk, 2005 ). Sekresi vagina merupakan media yang menyuburkan basilus Doderleins. Basilus ini merupakan garis pertahanan terhadap Candida albicans, patogen yang tumbuh dalam media alkali ( Hamilton, 1995 ). Dari pernyataan diatas, penulis menyimpulkan bahwa saat kehamilan terjadi peningkatan pH vagina menjadi lebih alkalis, yang menyebabkan wanita hamil lebih rentan terhadap infeksi jamur. Namun, vagina juga mengeluarkan sekresi yang sifatnya asam, yang akan mengimbangi pH vagina yang cenderung lebih basa selama kehamilan. Hal ini akan melindungi vagina terhadap infeksi jamur, yang rentan tumbuh dalam media alkali Meningkatnya kongesti vaskular organ vagina dan pelvik menyebabkan peningkatan sensitifitas yang sangat berarti ( Hamilton, 1995 ). Peningkatan sensitifitas dapat meningkatkan keinginan dan bangkitan seksual, khususnya selama trimester kedua kehamilan ( Bobak, dkk, 2005 ) . Hamilton, 1995 menambahkan bahwa peningkatan derajat rangsangan seksual juga meningkat pada bulan ke tujuh kehamilan. pemeriksaan dalam. Pengeluaran tetes darah ini biasanya dalam batas normal ( Bobak,

Struktur

eksternal

vulva

membesar

selama

masa

hamil

akibat

peningkatan vaskulatur, hipertrofi badan perineum, dan deposisi lemak ( Bobak, dkk, 2005 ) Selama kehamilan, terjadi deskuamasi ( atau eksfoliasi ) sel sel vagina yang kaya glikogen terjadi akibat stimulasi estrogen. Sel sel yang tanggal ini membentuk rabas vagina yang kental dan berwarna keputihan disebut leukore ( Bobak, dkk, 2005 ). Ovarium Menurut Rustam Mochtar ( 1998 ), perubahan yang terjadi pada ovarium antara lain : Ovulasi terhenti Masih terdapat korpus luteum graviditas sampai terbentuknya uri yang mengambil alih pengeluaran estrogen dan progesteron Payudara Rasa penuh , peningkatan sensitifitas, rasa geli, dan rasa berat di payudara mulai timbul sejak minggu ke enam gestasi ( Bobak, dkk, 2005 ). Puting susu dan areola menjadi lebih berpigmen, terbentuk warna merah muda sekunder pada areola, dan puting susu menjadi lebih erektil. Hipertrofi kelenjar sebasea ( lemak ) yang muncul di areola primer dan disebut tuberkel montgomery . Kelenjar sebasea ini mempunyai peran protektif sebagai pelumas puting susu ( Bobak, dkk, 2005 ). Peningkatan suplai darah membuat pembuluh darah di bawah kulit berdilatasi. Pembuluh darah yang sebelumnya tidak terlihat , sekarang terlihat sebagai jalinan jaringan biru di bawah permukaan kulit. Striae dapat terlihat di luar payudara ( Bobak, dkk, 2005 ). Payudara secara bertahap mengalami perbesaran karena peningkatan pertumbuhan jaringan alveolar dan suplai darah ( Hamilton, 1995 ). Bobak, dkk ( 2005 ) menyatakan bahwa peningkatan ukuran secara progresif terjadi selama trimester kedua dan ketiga

a. Sistem KardiovaskularMenurut Bobak, dkk, 2005, adaptasi kardiovaskuler memiliki tujuan : a. Melindungi fungsi fisiologi normal wanita b. Memenuhi kebutuhan metabolik tubuh saat hamil c. Menyediakan kebutuhan untuk perkembangan dan pertumbuhan janin Jantung :

Karena diafragma terdorong ke atas, jantung terangkat ke atas berotasi ke depan dan ke kiri ( Bobak, dkk, 2005 ).

dan

Tekanan darah : Estrogen menstimulasi adrenal untuk mensekresi aldosteron, menyebabkan retensi garam dan air. Hal ini mengarah pada peningkatan volume darah dan edema jaringan ( Hamilton, 1995 ). Selama pertengahan pertama masa hamil, tekana sistolik dan diastolik menurun 5 sampai 10 mm Hg. Penuruna tekanan darah ini kemungkinan disebabkan oleh vasodilatasi perifer akibat perubahan hormonal selama masa hamil. Selama trimester ketiga , tekanan darah ibu harus kembali ke nilai tekanan darah selama trimester pertama ( Bobak, dkk, 2005 ). Beratnya uterus menekan vena vena besar yang mengaliri pelvik dan ekstremitas bawah. Vena varikose mungkin terjadi pada tungaki, paha, vulva, dan rektum/ hemoroid ( Hamilton, 1995 ). Volume dan komposisi darah : Volume darah total dan volume plasma darah naik pesat sejak akhir trimester pertama. Volume darah akan bertambah banyak, kira kira 25 %, dengan puncaknya pada kehamilan 32 minggu ( Rustam Mochtar, 1998 ). Sel sel darah merah meningkat sampai 33 % dan hemoglobin sampai 15 %, tetapi karena meningkatnya volume plasma menyebabkan hemodilusi, terjadi pseudoanemia, sehingga disebut anemia fisiologis kehamilan ( Hamilton, 1995 ). Hitung sel darah putih total meningkat selama trimester kedua mencapai puncak selama trimester ketiga .Peningkatan terutama terjadi pada granulosit ( Bobak, dkk, 2005 ). Curah jantung : Curah jantung meningkat dari 30 % - 50 % pada minggu ke-32 gestasi, kemudian menurun sampai sekitar 20% pada minggu ke -40. Peningkatan curah jantung terutama disebabkan oleh peningkatan volume sekuncup dan peningkatan ini merupakan respon terhadap peningkatan kebutuhan oksigen jaringan ( Bobak, dkk, 2005 ). Koagulasi : tingkat plasma fibrinogen meningkat sampai 40 % atau lebih, dan waktu pembekuan tetap sama seperti tingkat pada sebelum kehamilan ( Hamilton, 1995 ). Menurut Bobak, dkk, 2005 , selain fibrinogen,juga terjadi peningkatan berbagai faktor pembekuan ( faktor VII, VIII, IX, X ). Aktivitas fibrinolitik (pemecahan atau pelarutan bekuan

darah ) mengalami depresi selama masa hamil dan periode puerperium, sehingga wanita lebih rentan terhadap trombosis ( Bobak, dkk, 2005 ). a. Sistem Respirasi Menurut Bobak , dkk ( 2005 ), perubahan fisiologis yang terjadi selama masa kehamilan merupakan adaptasi ventilasi dan struktural yang tujuannya menyediakan kebutuhan ibu dan janin, dimana terjadi peningkatan kebutuhan oksigen sebagai respon terhadap percepatan laju metabolik dan peningkatan kebutuhan oksigen jaringan uterus dan payudara. Bobak ( 2005 ) dan Hamilton ( 1995 ) menyatakan bahwa selama kehamilan terjadi kenaikan diafragma. Menurut Hamilton ( 1995 ), kenaikan diafragma ini disebabkan karena pertumbuhan janin yang mendorong diafragma keatas. Bobak ,dkk ( 2005 ) menyatakan bahwa tinggi diafragma bergeser sebesar 4 cm selama masa hamil. Menurut Hamilton ( 1995 ) dan Bobak , dkk ( 2005 ) , selama kehamilan juga terjadi perubahan berupa bengkak seperti alergi pada membran mukosa. Bobak, dkk ( 2005 ) menyatakan bahwa bengkak ini disebabkan karena peningkatan vaskularisasi, yang merupakan respon terhadap peningkatan estrogen, pada traktus pernapasan atas. Vaskularisasi ini meyebabkan pembesaran kapiler sehingga terbentuk edema dan hiperemi di hidung, faring, laring, trakea, dan bronkus. Adanya vaskularisasi ini juga menimbulkan kondisi sumbatan pada hidung dan sinus, epistaksis, perubahan suara, dan respon peradangan yang mencolok bahkan terhadap infeksi pernapasan atas yang ringan. Pada fungsi paru, menurut Hamilton ( 1995 ) dan Bobak , dkk ( 2005 ), terjadi peningkatan volume tidal. Hamilton ( 1995 ) juga menyatakan bahwa selain volume tidal, juga terjadi peningkatan ambilan oksigen dan volume ventilator. Menurut Hamilton ( 1995 ) dan Bobak , dkk ( 2005 ), selama kehamilan, bisa terjadi keluhan sesak napas. Hamilton ( 1995 ) menjelaskan bahwa keluhan sesak napas ini terjadi karena perubahan bentuk dari rongga toraks dan pernapasan yang lebih cepat. Dalam referensi lain, Bobak , dkk ( 2005 ) menyatakan bahwa keluhan sesak napas ini disebabkan peningkatan sensitivitas pusat pernapasan terhadap karbon dioksida akibat efek dari progesteron dan estrogen.Hal ini menyebabkan kesadaran wanita hamil akan kebutuhan napas meningkat

b. Sistem GinjalMenurut Hamilton ( 1995 ) dan Bobak , dkk ( 2005 ), kehamilan menyebabkan terjadinya dilatasi pada pelvis ginjal dan ureter. Hal ini mengakibatkan terjadinya stasis / stagnasi urine. Urine yang mengalami stagnasi merupakan medium yang sangat baik untuk pertumbuhan mikroorganisme. Selain itu, urine wanita hamil mengandung nutrien dalam jumlah yang lebih besar, termasuk glukosa. Oleh karena itu, selama hamil, wanita lebih rentan terhadap infeksi saluran kemih ( Bobak, dkk, 2005 ). Iritabilitas kandung kemih, nokturia, dan sering berkemih umum dilaporkan pada awal kehamilan. Sering berkemih ini merupakan akibat peningkatan sensitifitas kandung kemih dan pada tahap selanjutnya merupakan akibat kmpresi pada kandung kemih ( Bobak, dkk, 2005 ).

c. Sistem IntegumenPigmentasi Pigmentasi timbul akibat peningkatan hormon hipofisis anterior melanotropin selama masa hamil ( Bobak, dkk, 2005 ). Menurut Hamilton ( 1995 ) dan Bobak , dkk ( 2005 ) adanya pigmentasi ini menimbulkan kondisi :

a. Chloasma : disebut juga topeng kehamilan, adalah bercak bercakkehitaman pada wajah (Hamilton, 1995 ). Menurut Bobak , dkk ( 2005 ), Chloasma ini disebabkan adanya hiperpigmentasi terutama di daerah tonjolan maksila dan dahi, khususnya pada wanita hamil berkulit hitam. Chloasma yang timbul akibat kehamilan normal setelah wanita melahirkan ( Bobak, dkk, 2005). biasanya hilang

b. Warna puting susu, areole, aksila, dan vulva menjadi lebih gelap, warnaini menghilang setelah wanita melahirkan ( Bobak, dkk, 2005).

c. Linea nigra adalah garis pigmentasi dari simfisis pubis sampai ke bagianatas fundus di bagian depan ( Bobak, dkk, 2005). Striae gravidarum menurut Hamilton ( 1995 ) , striae gravidarum adalah tanda regangan yang terbentuk akibat pembesaran dan penonjolan uterus. Striae menunjukkan pemisahan jaringan ikat ( kolagen ) dibawah kulit. Garis- garis yang sedikit cekung ini cenderung timbul di daerah dengan regangan maksimum ( misalnya di abdomen, paha, dan payudara ). Regangan kadang kadang menimbulkan sensasi mirip rasa gatal ( Bobak, dkk, 2005).

Perspirasi dan sekresi kelenjar lemak baik kelenjar sebasea atau keringat menjadi lebih aktif selama masa kehamilan. Sebagai akibatnya , wanita hamil mungkin mengalami gangguan badan, banyak mengeluarkan keringat ( Hamilton, 1995 ) . a. Sistem Muskuloskeletal Sendi pelvik pada saat kehamilan sedikit dapat bergerak. Postur tubuh wanita secara bertahap mengalami perubahan karena janin membesar dalam abdomen. Untuk mengkompensai penambahan berat ini, bahu lebih tertarik ke belakang dan tulang belakang lebih melengkung, sendi tulang belakang lebih lentur, dapat menyebabkan nyeri punggung pada beberapa wanita ( Hamilton, 1995 ) . Kram otot otot tungkai dan kaki merupakan masalah umum selama kehamilan. Penyebabnya tidak diketahui. Kram biasanya terjadi setelah berdiri sepanjang hari dan pada malam hari setelah tubuh istirahat ( Hamilton, 1995 ) . b. Sistem Neurologi Menurut Bobak, dkk ( 2005 ), perubahan fisiologis spesifik akibat kehamilan dapat menyebabkan timbulnya gejala neurologis dan neuromuskular berikut : a. Kompresi saraf panggul atau stasis vaskular akibat pembesaran uterus dapat menyebabkan perubahan sensori tungkai bawah b. Lordosis dorsolumbar dapat menyebabkan nyeri akibat tarikan pada saraf atau kompresi akar saraf c. Edema yang melibatkan saraf perifer dapat menyebabkan carpal tunnel syndrome selama trimester akhir kehamilan. d. Akroestia ( rasa baal dan gatal di tangan ) yang timbul akibat bahu yang membungkuk. Keadaan ini berkaitan dengan tarikan pada segmen pleksus brakialis e. Nyeri kepala akibat ketegangan umum timbul saat ibu merasa cemas dan tidak pasti tentang kehamilannya. f. Nyeri kepala ringan, rasa ingin pingsan, dan sinkope sering terjadi pada awal kehamilan. g. Hipokalsemia dapat menyebabkan timbulnya masalah neuromuskular, seperti kram otot dan tetani. a. Sistem Pencernaan

a. Mulut : gigi hiperemi, berongga dan membengkak. Gusi cenderung mudah berdarah karena kadar estrogen yang meningkat menyebabkan peningkatan vaskularitas selektif dan proliferasi jaringan ikat ( Bobak, dkk, 2005 ) b. Gigi : menurut Hamilton ( 1995 ), pada kehamilan, saliva yang terbentuk bersifat asam sehingga kemungkinan karies gigi meningkat. c. Nafsu makan : nafsu makan berubah selama ibu hamil. Pada trimester pertama sering terjadi penurunan nafsu makan akibat nausea dan / atau vomitus. Gejala ini muncul pada sekitar setengah jumlah kehamilan dan merupakan akibat perubahan pada saluran cerna dan peningkatan kadar hCG dalam darah. Pada trimester kedua, nausea dan vomitus lebih jarang dan nafsu makan meningkat d. Esofagus, lambung, dan usus halus : Peningkatan produksi estrogen menyebabkan penurunan sekresi asam hidroklorida ( Bobak, dkk, 2005 ). Peningkatan produksi progesteron menyebabkan tonus dan motilitas otot polos menurun, sehingga terjadi regurgitasi esofagus, peningkatan waktu pengosongan lambung dan peristalsis balik. Akibatnya wanita tidak mampu mencerna asam atau mengalami nyeri ulu hati ( pirosis ) ( Bobak, dkk, 2005 ). Peningkatan progesteron ( yang menyebabkan kehilangan tonus otot dan penurunan peristalsis ) menyebabkan absorsi air di usus besar meningkat sehingga dapat terjadi konstipasi . Selain itu, konstipasi merupakan akibat hipoperistalsis ( perlambatan usus ), pilihan makanan yang tidak lazim, kurang cairan, distensi andomen akibat kehamilan, dan pergeseran usus akibat kompresi ( Bobak, dkk, 2005 ). e. Kandung empedu dan hati Kandung empedu cukup sering distensi akibat penurunan empedu biasa terjadi ( Bobak, dkk, 2005 ). f. Rasa tidak nyaman di abdomen Perubahan pada abdomen yang dapat menimbulkan rasa tidak nyaman meliputi panggul berat atau tertekan, ketegangan pada ligamentum teres uteri, flatulen, distensi dan kram usus, serta konstraksi uterus ( Bobak, dkk, 2005 ). Peningkatan berat badan tonus otot selama masa hamil. Peningkatan waktu pengosongan dan pengentalan

Peningkatan berat badan selama kehamilan juga mencakup produk konsepsi ( janin, plasenta, dan cairan amniotik ), dan hipertrofi beberapa jaringan maternal ( uterus, payudara, darah, cadangan lemak, cairan ekstra seluler dan ekstravaskular ) (Fraser dan Cooper, 2009 )

Komponen peningkatan berat badan maternal ( dikutip dari Fraser dan Cooper, 2009 ) Tempat Janin Plasenta Cairan amniotik Uterus Payudara Darah Air Jaringan adiposa Total a. Sistem endokrin a. Ovarium dan plasenta Ovarium merupakan sumber estrogen dan progesteron pada wanita tidak hamil. Pada saat konsepsi, perubahan dramatis terjadi. Korpus luteum tampat ovum berasal mulai menghasilkan estrogen dan progesteron. Segera setelah plasenta terbentuk dengan baik, ia menjadi sumber utama kedua hormon tersebut. Plasenta juga membentuk steroid dan tiga jenis hormon lainnya : human chorionic gonadotropin (hCG ), human plasental lactogen (hPL ), dan human chorionic thyrotropin ( hCT ) ( Hamilton, 1995 ) b. Kelenjar tiroid Menurut Hamilton ( 1995 ), selama masa kehamilan, Basal Metabolic Rate meningkat hampir 20 % karena adanya peningkatan penggunaan oksigen. Terjadi pembesaran kelenjar tiroid karena pertumbuhan sel sel acinar. Dalam referensi lain, Bobak, dkk ( 2005 ) mengutip dari Cummingham, dkk ( 1993 ) dan Scott, dkk ( 1990 ) menyatakan bahwa pembesaran kelenjar tiroid juga karena adanya peningkatan vaskularitas. Bobak, dkk ( 2005 ) juga menyatakan bahwa peningkatan konsumsi oksigen dan BMR akibat aktivitas metabolik janin. c. Kelenjar paratiroid Berat ( kg ) 3,2 0,6 0,8 0,9 0,4 1,5 2,6 2,5 12,5

Kehamilan menginduksi hiperparatiroidisme sekunder ringan, suatu refleksi peningkatan kebutuhan kalsium dan Vitamin D. Saat kebutuhan untuk pertumbuhan rangka janin mencapai puncak ( pertengahan kedua kehamilan ), kadar parathormon plasma meningkat, kadar puncak terjadi antara minggu ke- 15 dan minggu ke 35 gestasi ( Bobak, dkk, 2005 ). d. Pankreas Menurut Hamilton ( 1995 ), selama kehamilan, pankreas tumbuh dan menghasilkan lebih banyak insulin untuk memenuhi kebutuhan yang meningkat. Walaupun demikian, karena keterbatasan penyimpanan glikogen, wanita sehat yang hamil kurang mampu untuk mengatasi jumlah gula yang banyak, sehingga beberapa dari mereka mengeluarkannya ke dalam urine e. Kelenjar pituitari Lobus anterior dari kelenjar pituitari mengalami sedikit pembesaran selama kehamilan dan terus menghasilkan semua hormon tropik , tetapi dengan jumlah yang sedikit berbeda. FSH ditekan oleh chorionic gonadotropin ( hCG ) yang dihasilkan dalam plasenta. Hormon pertumbuhan Menyebabkan berkurang peningkatan dan hormon melanotropik puting susu, meningkat. wajah, dan pigmentasi

abdomen. Pembentukan prolaktin meningkat dan berlanjut setelah persalinan selama menyusui( Hamilton, 1995 ). f. Kelenjar adrenal Ukuran kelenjar adrenal meningkat selama kehamilan , terutama bagian kortikal yang membentuk kortin ( Hamilton, 1995 ). 1.10Perubahan Psikologis selama kehamilan Menurut Hamilton ( 1995 ), perubahan psikologis selama kehamilan dibagi menjadi : a. Trimester pertama ( 1 sampai 3 bulan ) Setelah krisis pada awal kehamilan teratasi, sebagian besar wanita mengalami kegembiraan tertentu karena sudah dapat menyesuaikan diri dengan rencana membentuk hidup baru ( Hamilton, 1995 ). Menurut Hamilton ( 1995 ), akibat adanya perubahan fisik , peningkatan kadar estrogen dan progesteron, morning sickness, kelemahan, keletihan

pada wanita hamil, dapat menyebabkan wanita hamil merasa tidak sehat dan umumnya mengalami depresi. b. Trimester kedua ( 4 sampai 6 bulan ) Pada trimester kedua, tubuh wanita telah terbiasa dengan tingkat hormon yang tinggi, morning sickness telah hilang, ia telah menerima kehamilannya dan ia menggunakan pikiran dan energinya lebih konstruktif ( Hamilton, 1995 ). Menurut Hamilton ( 1995 ), pada trimester ini, wanita hamil mulai dapat merasakan gerakan bayinya, dan hal ini sering menimbulkan dorongan psikologis yang besar dari calon ibu c. Trimester ketiga ( 7 sampai 9 bulan ) Trimester ketiga ditandai dengan klimaks kegembiraan emosi karena kelahiran bayi. Sekitar bulan ke 8 mungkin terdapat periode tidak semangat dan depresi, ketika bayi membesar dan ketidaknyamanan bertambah. Sekitar dua minggu sebelum melahirkan, sebagian besar wanita mulai mengalami perasaan senang. Reaksi calon ibu terhadap persalinan ini secara umum tergantung pada persiapannya dan persepsinya terhadap kejadian ini ( Hamilton, 1995 ) 1. Pemeriksaan Fisik pada kehamilan normal Jika seorang wanita datang memeriksakan diri karena merasa diri hamil, maka tugas yang pertama ialah menentukan apakah ia betul betul hamil ( Unpad, 1983 ). Menurut hamilton ( 1995 ), tanda dan gejala kehamilan telah digolongkan sesuai dengan signifikansi dalam menetapkan diagnosis positif kehamilan. Tanda tersebut dibagi menjadi :

a.

Bukti subjektif : Amenore, perubahan payudara, mual dan muntah, frekuensi berkemih, leukorea, tanda chadwicks ( bercak keunguan pada vagina ), quickening

b.

Bukti objektif : Pertumbuhan dan perubahan uterus : tanda hegars ( melunaknya segmen bawah uterus ), tanda goodells ( melunaknya serviks ), ballotement ( pantulan yang terjadi ketika jari pemeriksa mengetuk janin yang mengapung dalam uterus, menyebabkan janin berenagn menjauh dan kemudian kembali ke posisinya semula ), uterinne souffle, kontraksi braxton hicks

Perubahan abdomen : striae gravidarum, pigmentasi

a.

Bukti absolut : bunyi jantung janin dan desiran funik, merasakan bagian bagian janin, melihat hasil konsepsi pada ultrasonografi atau skeleton janin pada gambaran x- ray, merasakan gerakan janin, melihat ekg janin

Menurut Unpad ( 1983 ) dan Rustam Mochtar ( 1998 ) , pemeriksaan fisik pada wanita hamil dibagi menjadi : a. Inspeksi

Muka : adakah chloasma gravidarum, keadaan selaput mata pucat atau merah, adakah oedem pada muka, bagaimana keadaan lidah dan gigi.

Leher : apakah vena terbendung di leher ( misalnya pada penyakit jantung ), apakah kelenjar gondok membesar atau kelenjar limfa membengkak

Dada : bentuk payudara, pigmentasi puting susu dan gelanggang susu, keadaan puting susu, adakah colostrum Perut : perut membesar ke depan atau ke samping ( pada ascites misalnya membesar ke samping ), keadaan pusar, pigmentasi di linea alba, nampakkah gerakan anak atau konstraksi rahim, adakah striae gravidarum atau bekas luka

a.

Vulva

:

keadaan

perineum,

tanda

varises,

tanda

chadwick,

condylomata, fluor Ekstremitas bawah : tanda varises, oedema, luka, cicatrix pada lipat paha Palpasi Prosedur : Ibu hamil disuruh berdiri telentang , kepala dan bahu sedikit lebih tinggi dengan memakai bantal. Pemeriksa berdiri di sebelah kanan ibu hamil. Dengan sikap hormat lakukanlah palpasi bimanual terutama pada pemeriksaan perut dan payudara ( Rustam Mochtar, 1998 ). Menurut Unpad ( 1983 ) dan Rustam Mochtar ( 1998 ), palpasi perut bertujuan : menentukan besar dan konsistensi rahim, menentukan bagian bagian janin; letak;presentasi. Selain kedua hal tadi, Rustam Mochtar ( 1998 ) juga menyatakan bahwa tujuan palpasi perut adalah untuk menentukan gerakan janin dan kontraksi rahim Braxton Hicks dan his. Cara palpasi ada bermacam macam : Menurut Leopold dengan variasi Menurut Knebel

Menurut Budin Menurut Ahlfeld

( Rustam Mochtar, 1998 ) Manuver palpasi menurut Leopold ( Rustam Mochtar, 1998 ) :

a.

Leopold I : Pemeriksa menghadap ke arah muka ibu hamil Menentukan tinggi fundus uteri dan bagian janin dalam fundus Konsistensi uterus

gambar 2.1 Variasi menurut Knebel : menentukan letak kepala atau bokong dengan satu tangan di fundus dan tangan lain di atas simfisis

a.

Leopold II

:

Menentukan batas samping rahim kanan kiri Menentukan letak punggung janin Pada letak lintang, tentukan dimana kepala janin

gambar 2.2

Variasi menurut budin : menentukan letak punggung dengan satu tangan menekan di fundus

a.

Leopold III

:

Menentukan bagian terbawah janin Apakah bagian terbawah tersebut sudah masuk atau masih goyang

gambar 2.3 Variasi menurut Ahlfeld : menentukan letak punggung dengan pinggir tangan kiri diletakkan tegak di tengah perut

a.

Leopold IV

:

Pemeriksa menghadap ke arah kaki ibu hamil Bisa juga menentukan bagian terbawah janin apa dan seberapa jauh sudah masuk pintu atas panggul

gambar 2.4 Biasanya sambil melakukan palpasi , sekaligus diperhatika tentang konsistensi uterus, gerakan janin, kontraksi uterus ( his ), dan apakah ada lingkaran van Bandl ( Rustam Mochtar, 1998 ) a. Auskultasi

Digunakan stetoskop monoral untuk mendengarkan denyut jantung janin ( djj ). Yang dapat kita dengarkan adalah: 1. Dari janin : djj pada bulan ke 4-5, bising tali pusat, gerakan dan tendangan janin 2. Dari ibu : bising rahim, bising aorta, peristaltik usus ( Rustam Mochtar, 1998 ) Selain metode inspeksi, palpasi dan auskultasi, Rustam Mochtar ( 1998 ) juga menyebutkan pemeriksaan dalam sebagai bagian dari pemeriksaan fisik kehamilan. a. Pemeriksaan dalam Vaginal Toucher (VT ) Rectal toucher ( RT ) ( Rustam Mochtar, 1998 ) Guna pemeriksaan dalam adalah untuk mengetahui : Bagian terbawah janin Kalau bagian yang terbawah adalah kepala, dapat ditentukan posisi uuk, uub, dagu, hidung, orbita, mulut, dsb Kalau letak sungsang, dapat diraba anus, sakrum, dan tuber ischii Pembukaan serviks, turunnya bagian terbawah janin, kaput suksedaneum, dsb Secara umum, dapat dievaluasi keadaan vagina, serviks dan panggul ( Rustam Mochtar, 1998 ) 1. Pemeriksaan diagnostic pada kehamilan normal a. Pemeriksaan ultrasonografi ( USG ) Ultrasonografi menggunakan gelombang suara frekuensi tinggi untuk menghasilkan gambaran organ atau jaringan. USG adalah aman bagi ibu dan janin kapan saja dilakukan saat kehamilan dan dapat digunakan berulang bila diperlukan.USG telah berhasil dengan baik menentukan embrio paling cepat minggu keenam ( Hamilton, 1995 ). b. Pemeriksaan x ray Untuk diagnosa kehamilan positif, boleh dilakukan pada kehamilan 4 5 bulan dan akan tampak tulang tulang janin ( Rustam Mochtar, 1998 ). Skeleton janin dapat diperlihatkan oleh x ray paling cepat pada minggu ke 12 masa gestasi. Karena kemungkinan efek yang membahayakan dari radiasi, x ray jarang digunakan ( Hamilton, 1995 ). c. Elektrokardiografi janin

Elektrokardiografi janin adalah teknik dimana impuls listrik yang terjadi dalam jantung janin direkam dengan cara meletakkan elektroda pada abdomen ibu. Pengamatan janin memberikan informasi yang berkelanjutan tentang janin. Hal ini sangat berarti selama persalinan dalam kehamilan resiko tinggi ( Hamilton, 1995 ). d. Pemeriksaan Laboratorium Ibu hamil hendaknya diperiksa urine dan darahnya sekurang kurangya 2 kali selama kehamilan, sekali pada permulaan dan sekali lagi pada akhir kehamilannya ( Rustam Mochtar, 1998 ) 2. Health promotion selama kehamilan normal a. Perawatan payudara : Selama kehamilan , payudara harus dipersiapkan untuk fungsi uniknya dalam menghasilkan ASI bagi bayi neonatus segera setalah lahir. Karena payudara mungkin meningkat beratnya lebih dari 1 pound, kutang yang dapat menyangga payudara dengan baik digunakan untuk perlindungan ( Hamilton, 1995 ) Menurut Hamilton ( 1995 ), berdasarkan penelitian terakhir,metode memutar puting susu untuk merawat payudara tidak banyak membantu dan dapat menyebabkan kontraksi uterus preterm. Pencucian setiap hari tanpa menggunakan sabun, mengeringkan dengan hati hati, dan menggunakan salep lanolin pada puting dianjurkan ( Hamilton, 1995 ).

b. Latihan otot dasar panggul ( Kegel s ) : Otot otot dasar panggulmelingkari outlet tempat lewatnya bayi saat lahir. Merupakan hal penting bagi ibu untuk meregangkan otot ini dan dengan sadar mengontrol sadar terhadapnya sehinggga dapat berelaksasi atau berkontraksi sesuai kemauan ( Hamilton , 1995 ) c. Perawatan gigi : perawatan gigi yang adekuat sangat diperlukan untuk mencegah karies gigi akibat peningkatan keasaman saliva. Untuk mencegah karies yang lain, berikan dorongan pada ibu untuk : Menyikat giginya dengan teratur Melakukan floss antara gigi Membilas mulut dengan air setelah minum atau makan apa saja Gunakan pencuci mulut yang bersifat alkali untuk mengimbangi reaksi saliva yang bersifat asam selama kehamilan ( Hamilton , 1995 )

a. Anjuran mengenai pakaian : pakainan harus longgar, bersih, tidak adaikatan yang ketat di daerah perut, memakai kutang yang menyokong

payudara, memakai pakaina dalam yang selalu bersih (Rustam Mochtar, 1998 ) b. Mandi : Mandi setiap hari merangsang sirulasi, menyegarkan, dan menghilangkan kotoran tubuh (Hamilton, 1995 ). Mandi diperlukan untuk kebersihan terutama perawatan kulit, karena fungsi ekskresi dan keringat bertambah (Rustam Mochtar, 1998 ) 2. Nutrisi pada ibu hamil Wanita hamil dan menyusui harus betul betul mendapat perhatian susunan dietnya, terutama mengenai jumlah kalori, protein yang berguna untuk pertumbuhan janin dan kesehatan ibu. Kekurangan nutrisi dapat menyebabkan anemia, abortus, partus prematururs, inertia uteri, perdarahan pasca persalinan, sepsis puerperalis,dll. Sedangkan makan berlebihan , karena dianggap untuk dua orang ibu dan janin, dapat mengakibatkan komplikasi seperti gemuk, preeklamsi, janin besar dsb (Rustam Mochtar, 1998 ). Sebagai pengawasan, kecukupan gizi ibu hamil dan pertumbuhan kandungannya dapat diukur berdasarkan kenaikan berat badannya (Rustam Mochtar, 1998 ). 3. Keluhan dan tanda bahaya yang terjadi selama kehamilan Menurut Sinclaire ( 2009 ) dan Hamilton ( 1995 ), beberapa tanda dan bahaya yang harus dikenali sebagai kemungkinan kedaruratan : Tanda persalinan prematur yang mungkin bulan : Kontraksi sebanyak lebih dari atau sama dengan 4x/jam ( dapat dirasa sebagai nyeri abdomen, rasa kencang, nyeri kram, kram menstruasi, atau tekanan pada vagina ) Perubahan sekresi vagina ( kental, encer, mukoid, warna apapaun ) Perdarahan per vaginam Cairan yang keluar dari vagina Tanda suatu penyakit disertai potensial dehidrasi : Muntah muntah persisten Rasa sakit menyeluruh, seperti sakit flu Menggigil atau demam Tanda Infeksi Saluran Kemih ( ISK ) : Disuria, urgensi, peningkatan frekuensi berkemih Tanda Preeklamsia : atau ketuban pecah dini kurang

Nyeri kepala berat atau kontinu, yang tidak hilang dengan asetaminofen, atau muncul dengan karakter berbeda dari nyeri kepala lazim Gangguan penglihatan ( kabur atau skotoma ) Nyeri epigastrik atau nyeri abdomen atas kanan Peningkatan baru atau tiba tiba pada pembengkakakn ekstremitas atau wajah Peningkatan berat badan yang cepat Sinclaire ( 2009 ) menambahkan tanda bahaya perubahan intensitas atau frekuensi gerakan janin sebagai tanda tidak pasti kesejahteraan janin 7. Kehamilan resiko tinggi karena penyakit yang diderita ibu a. Diabetes Mellitus Definisi Diabetes melitus adalah suatu kelompok penyakit metabolik yang disifati adanya hiperglikemi akibat kelainan sekresi insulin, kerja insulin maupun keduanya. Hiperglikemi kronis pada diabetes melitus akan disertai dengan kerusakan, gangguan fungsi beberapa alat tubuh khususnya mata, ginjal, saraf, jantung, dan pembuluh darah. Diabetes melitus disertai oleh gangguan metabolisme hidrat arang, protein dan lemak Faktor Risiko Diabetes melitus terjadi karena kelainan sekresi insulin, sifat kerja, maupun keduanya secara bersamaan. Diabetes melitus tipe-2 merupakan kelompok diabetes melitus yang paling sering ditemukan di klinik. Kelompok risiko tinggi diabetes melitus yang memerlukan pemeriksaan penyaring : Semua orang dewasa berumur 45 tahun Riwayat keluarga diabetes melitus, terutama orangtua dan saudara kandung Obesitas, yaitu 20% berat badan idaman atau IMT 27 kg/m Sebelumnya pernah TGT atau GDPT Hipertensi, yaitu tekanan darah 140/90 mmHg Diabetes melitus gestasi sebelumnya atau pernah melahirkan bayi > 4 kg Dislipidemia, yaitu kadar HDL-kolesterol 35 mg/dl dan/atau trigliserida 250 mg/dl Sekitar 50% penderita diabetes melitus tipe-2 tidak memberikan keluhan sehingga tidak terdiagnosis dan sering disertai dengan komplikasi

makrovaskuler terutama penyakit jantung koroner. Oleh karena itu perlu dilakukan langkah-langkah mendeteksi lebih dini dengan pemeriksaan penyaring. Diagnosa DM a. Berdasarkan glukosa plasma vena sewaktu Penderita diabetes melitus sering datang dengan keluhan klinis yang jelas seperti haus dan banyak kencing, berat badan menurun, glukosuri, bahkan kesadaran menurun sampai koma. Apabila kadar glukosa darah sewaktu 200 mg % (plasma vena) maka penderita tersebut sudah dapat disebut diabetes melitus. Dengan kata lain, pada mereka dengan keadaan klinis jelas, kadar glukosa plasma > 200 mg % sudah memenuhi kriteria diabetes melitus. Pada mereka ini tidak diperlukan lagi pemeriksaan tes toleransi glukosa. b. Berdasarkan glukosa plasma vena puasa Kadar glukosa plasma puasa < 110 mg/dl dinyatakan normal, 126 mg/dl adalah diabetes melitus, sedangkan antara 110-126 mg/dl disebut glukosa darah puasa terganggu (GDPT). Dengan demikian pada mereka dengan kadar glukosa plasma vena setelah berpuasa sedikitnya 10 jam > 126 mg/dl sudah cukup untuk membuat diagnosis diabetes melitus. c. Dengan menggunakan tes toleransi glukosa oral Apabila pada pemeriksaan glukosa darah sewaktu kadar glukosa plasma tidak normal, yaitu antara 140-200 mg/dl, maka harus dilakukan pemeriksaan tes toleransi glukosa oral untuk meyakinkan apakah diabetes melitus atau bukan. Sesuai dengan kesepakatan WHO maka tes toleransi glukosa oral harus dilakukan dengan beban 75 gram setelah berpuasa minimal 10 jam. a. HIV Infeksi HIV (Human Immunodeficiency Virus) adalah suatu infeksi oleh salah satu dari dua jenis virus yang secara progresif merusak sel-sel darah putih yang disebut limfosit, menyebabkan AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) dan penyakit lainnya sebagai akibat dari gangguan kekebalan tubuh. Cara penularan HIV dari ibu kepada bayinya pada umumnya terjadi selama proses kehamilan, kelahiran dan menyusui. Risiko bayi tertular HIV pada proses kelahiran secara normal terbilang cukup tinggi karena saat

terjadi gesekan antara tubuh bayi dan leher rahim maka dimungkinkan terjadi kontak langsung antara darah ibu dengan darah bayi. Etiologi Virus penyebab AIDS termasuk golongan retro-virus dengan genetik RNA yakni HIV yang berkemampuan menghasilkan DNA pada sel inang. Virus HIV ini memiliki nama lain, diantaranya: Lymphadenopathy Associated Virus (LAV) Human T cell Lymphotropic Virus tipe III (HTLV-III) Sejak tahun 1986 menurut The International Committee on Taxonomi of Viruses WHO dinamakan virus HIV. Ada 2 subtipe HIV yaitu HIV-1 dan HIV-2. HIV-1 sebagian virus yang diisolasi dari orang yang terinfeksi di negara-negara bagian Barat, Eropa dan Asia. HIV-2 yang endemic di wilayah Afrika Barat. Meskipun keduanya memiliki perbedaan molekul selubung luar virus, tapi kedua subtipe tersebut dapat menyebabkan AIDS. HIV adalah partikel ikosahedral bertutup (envelope) dengan ukuran 100140 nanometer, berisi sebuah inti padat elektron. Envelope terdiri atas membrane luar yang berasal dari sel host yang terbentuk ketika virus bersemi pada sel-sel yang terinfeksi. Penonjolan membran adalah jonjotjonjot glikoprotein transmembran. Protein menutupi seluruh permukaan internal membran. Protein inti mengelilingi dua turunan rantai tunggal genom RNA dan beberapa turunan enzim reverse transcriptase. Perbedaan retro-virus dari virus pada umumnya adalah efisiensinya dalam menginfeksi sel. Pada Retrovirus, informasi genetik ditransmisikan sebagai rantai tunggal RNA. Agar RNA dapat mereplikasikan diri, informasi ini ditransfer ke dalam DNA rantai ganda dalam nukleus sel hospes. Aliran informasi terbalik retro dari DNA ke RNA dibuat oleh enzim reverse transcriptase. Komplek enzim ini dapat meningkatkan efisiensi replikasi virus begitu virus masuk kedalam sel manusia. Patogenesa HIV menyerang tubuh dan menghindari mekanisme pertahanan tubuh dengan mengadakan aksi perlawanan, kemudian melumpuhkannya. Mula-mula virus masuk kedalam tubuh seseorang dalam keadaan bebas atau berada dalam limfosit, kemudian virus dikenal oleh sel-sel limfosit T jenis T-helper (T-4); selanjutnya terjadi 3 proses patologi:

1.

Sel T-helper menempel pada benda asing (HIV), tetapi reseptor T-

helper (CD4) dilumpuhkan, sehingga sebelum sel T4 dapat mengenali HIV dengan baik, virus telah melumpuhkannya. Kelumpuhan mekanisme kekebalan inilah yang memberi nama penyakit menjadi AIDS atau sindrom kegagalan kekebalan yang didapat.

2.3. yang

Virus (HIV) membuat antigen proviral DNA yang diintegrasikan Virus (HIV) mengubah fungsi reseptor (CD4) di permukaan sel T-4 lain, sekaligus memindahkan HIV. Akibatnya, infeksi virus

dengan DNA T-helper lalu ikut berkembang biak. sehingga reseptor menempel dan melebur ke sembarang tempat atau sel berlangsung terus tanpa diketahui tubuh. Pada suatu saat (5 tahun kemudian), HIV akan diaktifkan oleh proses infeksi lain, membentuk RNA dan keluar dari T4, menyerang sel lain, menimbulkan gejala AIDS. Populasi sel T4 sudah lumpuh, tidak ada mekanisme pembentukan sel T-killer, sel B dan sel fagosit lain, sehingga tubuh tidak sanggup mempertahankan diri. Virus AIDS yang berada didalam T4, bermultiplikasi dengan cara menumpang proses perkembangan T4. T-helper generasi baru tidak dapat mengenalnya sehingga tidak ada yang memberi komando kepada sel lain untuk mengadakan perlawanan (host defense mechanism) terhadap virus AIDS. Virus HIV berada dalam kadar mampu menginfeksi di dalam darah dan sekret genital, baik secara intrasel maupun ekstraseluler. Penularan secara pasti diketahui melalui cara-cara: 1. yang Hubungan seksual (homoseksual, biseksual dan hetero-seksual) tidak aman, yaitu berganti-ganti pasangan, seperti pada

promiskuitas. Penyebaran secara ini merupakan penyebab 90% infeksi baru di seluruh dunia. Penderita penyakit menular seksual terutama ulkus genital, menularkan HIV 30 kali lebih mudah dibandingkan orang yang tidak menderitanya.

2.

Parenteral, yaitu melalui suntikan yang tidak steril. Misalnya pada narkotik suntik, pelayanan kesehatan yang tidak

pengguna

memperhatikan sterilitas, mempergunakan produk darah yang tidak bebas HIV, serta petugas kesehatan yang merawat penderita HIV/AIDS secra kurang hati-hati. 3. Perinatal, yaitu penularan dari ibu yang mengidap HIV kepada janin yang dikandungnya. Transmisi HIV-1 dari ibu ke janin dapat mencapai

30%, sedangkan HIV-2 hanya 10%. Penularan dengan cara ini biasanya terjadi pada akhir kehamilan atau saat persalinan. Bila antigen p24 ibu jumlahnya banyak, dan atau jumlah reseptor CD4 kurang dari 700/ml, maka penularan lebih mudah terjadi. Ternyata HIV masih mungkin ditularkan melalui air susu ibu. Berdasarkan hasil workshop di Bangui, Afrika Tengah, bulan Oktober 1985, telah disusun suatu ketentuan klinik (untuk negara-negara yang masih belum memiliki fasilitas diagnistik yang cukup) sebagai berikut: a. Dicurigai AIDS pada orang dewasa bila ada paling sedikit dua gejala mayor dan satu gejala minor dan tidak ada sebab-sebab imunosupresi yang lain seperti kanker, malnutrisi berat, atau pemakaian kortikosteroid yang lama. Gejala Mayor: 1. penurunan berat badan lebih dari 10% 2. diare kronik lebih dari 1 bulan 3. demam lebih dari 1 bulan (kontinyu atau intermitten) Gejala Minor: 1. batuk lebih dari 1 bulan 2. dermatitis pruritik umum 3. herpes zoster recurrens 4. kandidiasis oro-faring 5. limfadenopati generalisata 6. herpes simpleks diseminata yang kronik progresif b. Dicurigai AIDS pada anak, bila terdapat paling sedikit dua gejala mayor dan dua gejala minor, dan tidak terdapat sebab-sebab imunosupresi yang lain seperti kanker, malnutrisi berat, pemakaian kortikosteroid yang lama atau etiologi lain. Gejala Mayor: 1. penurunan berat badan atau pertumbuhan yang lambat dan abnormal 2. diare kronik lebih dari 1 bulan 3. demam lebih dari 1 bulan Gejala Minor: 1. limfadenopati generalisata 2. kandidiasis oro-faring 3. infeksi umum yang berulang

4. batuk persisten 5. dermatitis generalisata 6. infeksi HIV pada ibunya Manifestasi Klinis Manifestasi klinis infeksi HIV sangat luas spektrumnya, karena itu ada beberapa macam klasifikasi. Yang paling umum dipakai adalah klasifikasi infeksi HIV (CDC, USA, 1987) CDC (1993) menyusun klasifikasi klinis dari infeksi HIV sebagai berikut: 1. Group I (infeksi akut) dengan kriteria: Gejala seperti flu, seperti demam, nyeri otot, nyeri sendi, lemah dan nyeri tenggorokan. Gejala tersebut biasanya sembuh dengan sempurna. HIV antibody (-) Dapat terjadi 1-8 minggu setelah infeksi 2. Group II (asimptomatik) dengan kriteria: Tidak ada tanda dan gejala sakit Tanda laboratoris dan klinis tidak menunjukkan adanya depresi imun HIV antibody (+) 3. Group III ( limpadenopati menyeluruh DNA / menctap) dengan kriteria: HIV antibody (+) Persistent generalized Lymphadenopathy (PGL) yaitu kelenjtr getah bening membesar dan teraba 1 cm atau lebih pada 2 tempat atau lebih ekstraiguinal yang menetap selama 3 bulan tanpa adanya penyakit lain yang menyebabkan. 4. Group IV, dibagi menjadi: Group IVA (penyakit konstitusional) bila terdapat satu atau lebih gejala berikut: Demam lebih 1 bulan tanpa ada penyebab yang jelas Penurunan berat badan dari 10% Diare lebih dari 1 bulan lemah Group IVB (penyakit neurologis) Dimensia Mielopathy (neuropathy perifer tanpa adanya infeksi HIV yang Group IVC (penyakit sekunder)

menjelaskan penyakit tersebut)

lain.

CD4 T Cell < 200/mm Infeksi oportunistik Group IVD (keganasan sekunder) Dengan satu atau lebih keganasan seperti sarkoma kapopsi,

lympoma non hodgkin, TBC pulmoner, Ca cervix invasive dan keganasan Pemeriksaan Diagnostik Spesisfik HIV Pemeriksaan yang sering dipakai untuk mendeteksi adanya antibodi terhadap HIV adalah: 1. ELISA (Enzyme-Linked Imunosor Bend Assay) Bereaksi dengan antibodi yang ada di dalam serum dengan memperlihatkan warna yang lebih tua jika terdeteksi antibodi virus dalam jumlah besar. Pemeriksaan ini mempunyai sensitifitas 93% sampai 98% dan spesifisitas 98% sampai 99%. Pemeriksaan ini dilakukan dua kali untuk menghindari adanya positif palsu atau negatif palsu yang akan berakibat sangat fatal. Jika pada kedua pemeriksaan menunjukkan hasil positif, maka dilanjutkan dengan pemeriksaan yang lebih spesifik yaitu Western Blot. Jika hasilnya negatif maka dilakukan pemeriksaan ulang 3-6 bulan berikutnya. Hasil pemeriksaan positif palsu terjadi karena keadaan-keadaan berikut ini : tinggi. bulan. Bayi baru lahir yang menunjukkan antibodi maternal sampai usia 18 Wanita Multipara Wanita hamil Individu yang pernah mengalami malaria. Individu yang menderita penyakit otoimun tertentu. Individu yang menderita beberapa jenis limfoma. Pemakai obat-obatan dan jarum intra vena yang digunakan Individu yang bereaksi dengan antigen sel seperti HLA-DR4 Reaksi spesifk terhadap materi seluler H yang dipakai pada piring Reaksi silang dengan dinding sel dimana HIV ditumbuhkan. Kadang-kadang terjadi pada individu dengan titer antibodi HTLV-1

bersama-sama.

kontrol.

Hasil pemeriksaan negatif palsu dapat terjadi pada keadaan-keadaan berikut Infeksi HIV dini Penyebab yang tidak diketahui. Penyakit kanker yang mendasari. Pasien yang mendapatkan regimen imunosupresif jangka panjang

dan intensif. 2. Western Blot Pemeriksaan ini dilakukan setelah kedua hasil pemeriksaan ELISA dinyatakan positif, pemeriksaan ini juga dilakukan dua kali dan hanya sedikti yang memberikan hasil positif palsu atau negatif palsu. Hasil postif palsu jarang, tapi dapat terjadi pada keadaan berikut ini : Reaksi silang dengan konstituen sel normal atau retrovirus Penyebab-penyebab yang belum dapat dipastikan tapi mungkin manusia lainnya. ada reaksi silang terhadap protein virus, dinding sel atau antibodi. Negatif palsu : Penyebab-penyebab yang tidak diketahui. Arti dari hasil Pemeriksaan Hasil pemeriksaan postif menandakan hal berikut: Orang tersebut telah terinfeksi oleh HIV dan mungkin terinfeksi seumur hidup. Orang tersebut dianggap infeksius terhadap orang lain melalui tranmisi darah dan cairan tubuh. Tidak mungkin meramalkan orang yang sekarang asimptomatik, kapan ia menderita AIDS; sebagian orang dengan seropositif saat ini, suatu saat akan berkembang menjadi AIDS dan pada masa itupun masih diperkirakan belum ditemukan pengobatan yang efektif.

Tidak mungkin mencegah perkembangan ke arah AIDS (akhir-akhir ini ada kemajuan dalam penyelidikan antiviral dan usaha pencegahan terjadinya infeksi oportunistik seperti pneumonia pneumocystis carinii.

Suatu hasil pemeriksaan negatif pun tidak menunjukkan penderita terbebas dari infeksi yang menakutkan ini. Hasil negatif berarti :

Tidak terdeteksi antibodi HIV. Kemungkinan orang tersebut tidak terinfeksi

Orang tersebut mungkin terinfeksi tapai antibodinya belum meningkat. Penderita AIDS yang mungkin sudah sedemikian lemah sehingga sistem kekebalan tidak lagi dapat memberikan respon untuk membentuk antibodi. Hasil yang meragukan juga dapat terjadi, misalnya jika ELISA atau Western Blot bereaksi lemah dan dengan demikian menimbulkan kecurigaan. Hal ini dapat terjadi pada infeksi HIV dini, infeksi yang sedang berkembang (sampai semua pita pada pemeriksaan western Blot terlihat lengkap, atau pada reaktifitas silang terhadap titer retrovirus lain yang tinggi, misalnya HIV-2 atau HTLV-1. 3. Pemeriksaan HIV lainnya HIV-1 juga dapat dideteksi dengan hal-hal berikut ini : Kultur Pemeriksaan antigen Amplifikasi gen-gen HIV (yaitu reaksi rantai polimerase)

Cara-cara ini terutama dipakai dalam riset. Cara-cara ini dapat mendeteksi adanya virus atau DNA virus sebelum bisa dideteksi oleh ELISA atau Western Blot, dan dapat mengurangi terjadinya hasil negatif palsu yang bisa terjadi pada infeksi HIV dini dimana antibodi yang terbentuk belum banyak, arti klinis dari pemeriksaan ini belum dapat ditentukan, tapi nampaknya pemeriksaan-pemeriksaan ini sangat berguna penanda penyakit, detektor dini, dan tolak ukur dari perkembangan penyakit. Pemeriksaan pada bayi Bayi yang lahir dari ibu yang terinfeksi oleh HIV memperlihatkan antibodi terhadap virus hingga usia 10-18 bulan. Bayi menerima antibodi dari ibunya, agar melindunginya sehingga sistem kekebalan tubuhnya terbentuk penuh. Jadi hasil tes positif pada awal hidup bukan berarti si bayi terinfeksi.Jika bayi ternyata terinfeksi, sistem kekebalan tubuhnya akan membentuk antibodi terhadap HIV, dan tes HIV akan terus-menerus menunjukkan hasil positif. Jika bayi tidak terinfeksi, antibodi dari ibu akan hilang sehingga hasil tes menjadi negatif setelah kurang-lebih 6-12 bulan. Karena itu, status HIV anak tidak dapat didiagnosis untuk uji ELISA atau Western Blot. Untuk ini digunakan uji untuk biakan virus, antigen p24 atau RNA HIV, atau analisis PCR untuk RNA dan DNA virus. PCR DNA HIV adalah uji virologik yang dianjurkan kerena sensitif untuk mendiagnosis infeksi

selama masa neonatus. Antibodi HIV yang terdapat dalam bayi memang mengindikasikan bahwa ibu positif HIV. Dampak Infeksi HIV pada Kehamilan a. Psikologi Hiv adalah penyakit terminal dan kronis. Jika seseorang yang hamil terdiagnosa dengan HIV, maka seseorang tersebut akan merasa seperti terdakwa mati, dan merasakan kecemasan yang sangat, dan ketakutan, ketakutan atau kecemasan tersebut tidak hanya berasal dari stigma penyakit itu sendiri, tetapi juga karena adanya penurunan sistem imun yang menyebabkan peningkatan resiko infeksi, misalnya vaginitis, herpes, dan penyakit kelamin lain yang dianggap buruk oleh masyarakat. Dengan kondisi fisik yang seperti itu maka dapat menurunkan harga diri sang ibu, sehingga sang ibu mengalami gangguan body image. Dampak psikologi yang lain yaitu depresi. Depresi terjadi karena dia terdiagnosa HIV dan merasa tanpa harapan. Karena sifat dari virus itu sendiri yang menyerang sistem pertahanan primer tubuh. Hal itu dapat diikuti dengan perasaan bersalah tentang perilaku masa lalu, kesedihan yang mendalam mengenai dirinya maupun janin, serta perasaan cemas dan takut bila bayinya tertular melalui dirinya. b. Isolasi Tidak jarang penderita HIV mengalami kesedihan karena diisolasi oleh keluarganya atau masyarakat. Karena terdapat banyak pendapat untuk memasukkan ODHA ke tempat penampungan khusus penderita HIV/AIDS. Hal itu berarti suatu diskriminasi dan isolasi terhadap ODHA. Padahal tanpa melakukan kontak seksual maupun kontak darah dengan ODHA, HIV/AIDS yang ada pada tubuh ODHA tidak akan menular ke individu lain, termasuk kepada OHIDA. Selain itu orang dengan status terinfeksi HIV masih produktif seperti orang sehat pada umumnya. Hal lain yang dapat membuat ibu merasa depresi adalah isolasi dari keluarga dan masyarakat. Keluarga mungkin bertanya-tanya mengapa si ibu bisa terinfeksi HIV. Bisa saja karena tertular oleh suami. Namun, keluarga tidak mau tahu hal itu sehingga tetap mengisolasi. Hal ini dapat memberi dampak yang lebih menyakitkan bagi ibu dan janin. Karena dengan kondisi depresi si ibu akan menarik diri, tidak mau makan sehingga akan mengakibatkan penurunan status nutrisi sehingga mempengaruhi perkembangan bayi.

Sebagian masyarakat melakukan diskriminasi karena kurang memperoleh informasi yang benar bagaimana cara penularan HIV/AIDS, hal-hal apa saja yang dapat menularkan dan apa saja yang tidak dapat menularkan. Ketakutan terhadap HIV/AIDS sebagai penyakit yang mematikan. Sehingga mereka belum percaya sepenuhnya informasi yang diberikan. c. Stigma HIV merupakan penyakit yang paling ditakuti di masyarakat. Karena pada faktanya penyakit tersebut bisa ditularkan melalui pertukaran cairan tubuh, paling banyak melalui kontak seksual dan pemakaian obat-obatan IV. Hal itu menambah stigma tentang HIV bahwa seseorang dengan HIV tersebut bukan merupakan orang baik-baik. Anggapan itu akan muncul bila masyarakat belum mengetahui informasi yang benar tentang HIV. Padahal bisa saja seseorang yang terkena HIV adalah petugas kesehatan yang terpapar dengan cairan pencerita HIV. Pada kenyataanya issu yang berkembang, orang dengan HIV mendapatkan suatu diskriminasi di masyarakat, pekerjaan, dan perawatan kesehatan. Dengan adanya stigma tersebut maka seseorang yang berisiko tinggi terkena HIV akan merasa malu jika ingin memeriksakan dirinya ke pelayanan kesehatan. Sehingga pada akhirnya terdapat fenomena gunung es dari penderita HIV yang berdampak pula pada kehamilan sehingga memperlambat penanganan kepada wanita risiko tinggi yang hamil. d. Fisik Dampak HIV pada fisik juga tidak dapat dipungkiri. Jika jumlah sel CD4 turun di bawah 200/mm3 maka ibu memiliki resiko tinggi komplikasi infeksi pada kehamilannya. Termasuk infeksi opportunistik, infeksi masa nifas, infeksi saluran kencing antepartum, dan penyakit yang ditularkan melalui kontak seksual seperti kandidiasis, penyakti inflamasi pelvis, sifilis. Infeksiinfeksi tersebut dapat mempertinggi resiko penularan ke bayi. Namun tidak semua bayi yang positif HIV, menderita HIV juga. Hal ini terjadi karena faktor yang paling kuat dalam mempengaruhi penularan adalah viral load ibu. Viral load adalah jumlah HIV yang ditemukan dalam satu sendok teh darah. Tes viral load dapat dilakukan ketika pertama kali terdiagnosa HIV dan akhirnya setiap 3 bulan setelah itu. Wanita dengan HIV lanjut, viral load tinggi / CD4 rendah akan lebih menularkan kepada bayinya. Jika dalam pemeriksaan tidak terdeteksi viral load ibu maka resiko transmisi hampir nol.

Disamping itu ibu hamil yang terinfeksi HIV beresiko mengalami malnutrisi karena kondisi kehamilan seperti morning sickness. Jika mengalami gangguan nutrisi akan mudah untuk mengalami infeksi dan meningkatkan resiko penularan ke bayi. Karena nutrisi yang buruk akan mempersulit peningkatan berat badan dan dapat meingkatkan resiko bayi prematur berat badan sehingga meningkatkan transmisi HIV. Penatalaksanaan dan Pencegahan A. Konseling Dengan adanya masalah-masalah baik fisik maupun psikologis yang terdapat pada kehamilan dengan HIV, maka untuk mengatasi masalah tersebut dapat dilakukan dengan cara bicara dengan seorang konselor tentang perasaan dan dengan dokter tentang kehamilan, diagnosa HIV dan pemilihan perawatan dan penanganan yang akan menolong ibu hamil tersebut Konseling untuk juga merencanakan dapat diberikan langkah kepada berikutnya keluarga, dan membuat dan keputusan tentang bagaimana ibu hamil berjalan dengan kehamilannya. masyarakat kelompok risiko tinggi. Perawat atau konselor juga dapat menunjukkan untuk mendapatkan sumber-sumber lain di komunitasnya, misalnya kelompok pendukung, organisasi wanita dan organisasi AIDS. Beberapa isu yang dapat dikonsultasikan antara lain: Dampak HIV pada kehamilan Dampak kehamilan pad perkembangan HIV Isu reproduksi lain yang berdasar pada faktor maternal Penggunanaan obat-obatan /alkohol Usia ibu yang sudah tua Hipertensi, diabetes, dll Isu prekonsepsi umum Konseling nutrisi (mis.Asam folat) Pentingnya perawatan awal kehamilan dan perawatan prenatal Kesehatan jangka panjang ibu dan anak Transmisi perinatal Penggunanan pengobatan antiretrovirus dan lainnya Konsepsi yang aman jika partner HIV-negatif. Seseorang dengan HIV akan mengalami penurunan CD4 dimana sel tersebut berfungsi sebagai sistem pertahanan tubuh. Dengan adanya

B. Melindungi Penderita dari Infeksi

penurunan CD4 maka akan terjadi penurunan daya tahan tubuh. Sehingga diperlukan penanganan untuk meningkatkan daya tahan tubuh tersebut yaitu melalui obat, nutrisi dan latihan. Kesehatan Ibu Kesehatan ibu penting untuk kesehatan kehamilan dan persalinan. Hal ini termasuk nutrisi yang tepat, cukup olahraga, istrirahat, berhenti merokok, menghindari kafein, narkoba dan alkohol dan pergi ke perawatan prenatal. Karena jika merokok selama kehamilan dapat memicu kelahiran prematur atau berat badan lahir rendah yang mana meningkatkan resiko tertular HIV. Membuat Keputusan tentang Treatment HIV Selama trimester I, jika tidak ada alasan medis yang urgent maka penundaan terapi dapat dilakukan sampai setelah 2-14 minggu kehamilan. Hal ini ada 2 alasan untuk menunggu sampai trimester II. Pertama morning sickness yang menyulitkan untuk menjaga pengobatan. Kedua, efek obat anti HIV pada bayi selama trimester I belum diketahui. Perkembangan bayi lengkap pada minggu ke 12. Untuk wanita yang sudah melakukan terapi, menghentikan terapi selama trimester I untuk membiarkan perkembangan organ dapat menyebabkan viral load ibu kembali tinggi, yang akan meningkatkan resiko terjadi penularan. Pengobatan Penderita Wanita hamil yang positif HIV pengobatannya sama dengan dewasa yang tidak hamil. Tergantung pada status HIV wanita tersebut (jumlah CD4 dan viral load), dokter bisa atau tidak merekomendasikan memulai atau melanjutkan terapi HIV (biasanya 3 obat). Bagaimanapun juga ada obat HIV yang dapat mengganggu digunakan selama kehamilan. Upaya pengobatan meliputi beberapa cara pendekatan yang mencakup penanganan infeksi yang berhubungan dengan HIV serta malignansi, penghentian replikasi, pemghentian replikasi virus HIV melalui preparat antivirus, dan penguatan serta pemulihan sistem imun melalui penggunaan preparat imunomodulator. Manfaat pengobatan tidak sekadar untuk kesehatan kita sendiri. perkembangan bayi, sehingga tidak

Mengobati HIV kita sendiri akan mengurangi risiko bayi terinfeksi HIV menjadi hampir nol. Tanpa pengobatan, kurang lebih satu dari empat bayi yang terlahir dari ibu HIV-positif akan terinfeksi saat lahir. a. Terapi antiretrovirus Zidovudin (ZDV; dahulu disebut azidotimidin [AZT] atatu Retrovir), dideoksinosin atau didanosin (ddl [Videx], dideoksisitidin (ddC [Hivid]), dan Stavudin (d4T, Zerit). Semua obat ini bekerja menghambat cara meniru salah satu kerja enzin reverse transcriptase virus dan mencegah reproduksi virus HIV dengan substansi molekuler yang digunakan virus partikel-partikel virus yang baru. tersebut untuk membangun DNA bagi

Sehingga produksi virus baru akan terhambat. Zidovudin. AZT diterima dan direkomendasikan oleh FDA untuk mengurangi resiko penularan dari ibu ke bayi. Menurut penelitian, ibu yang mengkonsumsi AZT sebelum dan selama kehamilan dan bayi diberi cairan AZT tiap hari selama 6 minggu setelah kelahiran, resiko penularan HIV menurun dari 25% menjadi 8%. Saat ini terapi zidovudin sudah disetujui untuk semua orang yang terinfeksi HIV dengan jumlah CD4+ dibawah 500mm3. Zidovudin memperlambat perjalanan penyakit AIDS atau penyakit yang simptomatik pada pasien-pasien dengan HIV positif tanpa gejala kecuali dengan jumlah CD4+ di bawah 500mm3 atau pada pasien-pasien dengan gejala yang ringan sementara jumlah sel CD4+ di bawah 200mm3. Zidovudin menurunkan kadar antigen p24 dan meningkatkan jumlah sel T4. Efek samping : Anemia, granulositopenia, mual, gangguan rasa nyaman pada perut, sakit kepala, konfusi, hepatitis, perubahan warna kuku, kejang miositis, demam/panas, menggigil. Pemberian harus dihentikan jika pasien memerlukan terapi untuk infeksi oportunis, limfoma, malignansi. Dideoksinosin merupakan preparat alternatif pengganti zidovudin. Efek samping : pankreatitis, neuropati perifer, mual diare, konfusi, kejang, sakit kepala, abnormalitas elektrolit, aritmia jantung. Dideoksitidin tidak menembus cairan spinal sehingga tidak seefektif zidovudin bila digunakan untuk mengobati ensefalopati yang berhubungan dengan AIDS.

Efek samping: Ulkus esofagus, neuropati perifer, stomatitis, pankreatitis, demam/panas, hiperglikemia. Stavudin dapat diresepkan bagi pasien-pasien HIV stadium lanjut yang tidak responsif terhadap preprat antivirus lain atau yang tidak dapat mentolerir efek sampingnya. Efek samping : neuropati perifer, hepatotoksisitas, anemia, mual. b. Inhibitor Protease merupakan obat yang menghambat kerja enzim protease, yaitu enzim dibutuhkan untuk replikasi virus HIV dan produksi virion yang menular. Sebagian obat mengganggu afinitas HIV untuk limfosit T4, sebagian lainnya mengubah membran virus dan mencegah masuknya virus ke dalam sel-sel hospes. Jenis Obat : L-Drug (L 524) dan RO31-8985 Efek samping : sakit kepala, gangguan gastrointestinal. c. Imunomodulator Preparat untuk memulihkan atau menguatkan sistem imun yang rusak. Jenisnya oral alfa-interferon dosisi rendah (IFN-alfa), yang kini sedang diteliti untuk menguji sifat-sifat antivirusnya di samping kemampuannnya dalam menurunkan sel-sel makrofag dan limfosit sel T. Efek samping : reaksi mirip flu demam menggigil, atralgia, mialgia, dan sakit kepala. Nutrisi dan Latihan Kesehatan bayi dan nutrisinya tergantung dari kesehatan ibu. Nutrisi yang buruk dan kurang berat badan pada ibu dapat meningkatkan resiko bayi prematur atau berat badan bayi rendah. Hal tersebut dapat meningkatkan resiko penularan HIV. Beberapa wanita dengan HIV mungkin akan sulit untuk meningkatkan berat badan. Karena efek samping dari pengobatan HIV mungkin akan sulit untuk meningkatkan berat badan atau bahkan dapat menyebabkan penurunan berat badan. Pada kunjungan pertama pengkajian yang teliti pada status nutrisi harus dilakukan. Kehamilan meningkatkan kebutuhan kalori dan protein, asam foalt, Fe, Calcium, Vit B12, cairan yang penting untuk perkembangan janin. Banyak wanita direkomendasikan untuk mengkonsumsi suplemen asam folat paling tidak 3 bulan sebelum hamil atau sesegera mungkin ketika ruam, sariawan pada mulut (stomatitis aftosa),

diketahui bahwa dia hamil. Wanita yang hamil dianjurkan tidak makan daging yang mentah atau setengah matang, Latihan Regular juga penting, karena dapat meningkatkan kekuatan tonus otot, memperlancar persalinan. Berenang dan jalan-jalan merupakan pilihan yang bagus. Istirahat yang cukup juga penting, paling tidak tidur malam 8 jam atau lebih. Terapi alternatif 1. 2. 3. 4. Terapi spiritual / psikologis : terapi humor, hipnosis, kesembuhan Nasetilsistein (NAC), pentoksifilin (Trental) dan 1-kloro-2,4karena iman-kepercayaan dan afirmasi positif. dinitrobenzena (DNCB), terapi oksigen, terapi ozon, terapi urin. Terapi dengan tenaga fisik dan alat : akupuntur dan akupresure, Terapi Nutrisi : diet vegetarian, protein tinggi, suplemen vitamin C, terapi masase, refleksiologi, terapi sentuhan, yoga dan kristal. obat tradisional cina seperti campuran herbal tradisonal serta senyawa Q (ekstrak ketimun cina) dan monmordica charanma (bitter melon) yang diberikan sebagi enema juga digunakan dalam terapi alternatif, makanan yang mengandung Zn (Zinc = seng) yaitu daging, kerang-kerangan, bijibijian, serealia, leguminosa, telur dan susu. Gizi buruk terbukti meningkatkan angka penularan HIV dari ibu-ke-bayi. Gizi yang baik membantu tubuh menyerang infeksi, mengurangi masalah kelahiran (berat badan bayi rendah, kematian bayi), membantu khasiat ARV, dan dapat mengurangi efek samping obat. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa ada manfaat pada Odha perempuan bila dipakai tambahan vitamin waktu hamil. Multi-vitamin (vitamin B1, B2, B6, dan B12, niacin, vitamin C, vitamin E, dan asam folat) diberi pada perempuan hamil dapat memperpanjang masa tanpa gejala. Perawatan Penderita Dalam keadaan tidak dapat mengurus dirinya sendiri atau dikhawatirkan sangat menular, sebaiknya penderita dirawat di rumah sakit tipe A atau B yang mempunyai berbagai disiplin keahlian dan fasilitas ICU. Perawatan dilakukan di unit sesuai gejala klinis yang menonjol pada penderita. Harapan untuk sembuh memang sulit, sehingga perlu perawatan dan perhatian penuh, termasuk memberikan dukungan moral sehingga rasa takut dan frustasi penderita dapat dikurangi. Guna mencegah penularan di rumah sakit terhadap penderita lain yang dirawat maupun terhadap

tenaga kesehatan dan keluarga, perlu diberikan penjelasan-penjelasan khusus. C. Monitoring Monitoring adalah pengawasan terhadap wanita hamil yang terkena HIV untuk dapat memantau kondisi ibu dan bayi. Monitoring termasuk perawatan prenatal, perawatan prenatal dimulai saat kehamilan diduga. Tujuannya untuk memeriksa kesehatan perkembangan bayi dan untuk mengidentifikasi masalah perkembangan di awal kehamilan. Setelah kunjungan pertama, pertemuan berikutnya biasanya berlanjut setiap bulan sampai permulaan bulan ke-8. Pada bulan ke-8, kunjungan setiap 2 minggu, dan pada bulan ke-9 kunjungan setiap minggu. Selain kunjungan rutin juga dilakukan pemeriksaan tanda-tanda HIV: kaji gejala yang menunjukkan gejala HIV misal limfadenopathy umum, thrush, demam (38C) atau diare >1 bulan, herpes zooster mencakup 2 episode atau>1 dermatom, neuropathy perifer, disfagia, nafas pendek dll Tanda / gejala kehamilan berhubungan dengan kehamilan: peningkatan tekanan darah, edema yang signifikan, pusing berat, perdarahan vagina, atau kebocoran cairan, mula muntah yang parah, kram abdomen atau punggung, penurunan gerak fetus, dll. Tanda /gejala toksisitas ARV: mual muntah, nyeri abdomen, jaundice, kelelahan yang ekstrim, ruam kulit. a. Penyakit Jantung pada kehamilan

1. Kelas I : adalah wanita yang tidak memiliki batasan aktivitas dan tanpagejala penyakit jantung apabila melakukan kegiatan biasa. Mereka pengawasan membutuhkan istirahat yang cukup pada malam hari dan

yang ketat selama periode perinatal. Selama persalinan kala II meneran harus dibatasi. Penggunaan anastesia blok dan persalinan dengan forsep ekstraksi rendah mungkin dilakukan untuk mempersingkat tahap persalinan dan mengurangi ketegangan jantung ibu.

2. Kelas II : Wanita dengan aktivitas sedikit dibatasi, dimana pada waktuistirahat mereka tidak mengeluh apa apa akan tetapi kegiatan fisik dapat menimbulkan gejala gejala insufiensi jantung sepertin kelelahan, jantung berdebar, sesak napas atau angina pectoris. Mereka harus menjalani periode istirahat harian dajhn supervise prenatal yang teratur. Mereka masuk rumah sakit mendekati terminal dan perlu diberikan antibiotic profilaktik terhadap endokarditis bacterial dan sungkup oksigen untuk

meningkatkan cadangan oksigen bagi bayi selam proses persalinan. Pada persalinan Kala II dipersingkat untuk sedapat mungkin mengurangi stress pada jantung ibu. Dianjurkanb kontrasepsi dan ligasi tuba.

3. Kelas III : Wanita dengan pertimbvangan

keterbatasan

karena

menunjukan gejala gejala saat melakukan kegiatan sehari hari. Mereka tidak mengeluh apa apa waktu istirahat akan tetai kegiatan fisiik yang kurang dari kegiatan biasa sudahy menimbulkan gejala gejala insufisiensi jantubg seperti yang telah disebutkan dalam kel;as II. Mereka harus menghabiskan 1 hari setiap minggunya di tempat tidurnya selaqma kehamilan. Bila mengalami Dekompensasio Kordis (30 % terjadi), mereka harus masuk rumah sakit (MRS) sampai tiba persalinan. Menyusui terlalu memberatkan dan tidak dianjurkan. Mungkin diperlukan aborsi teraputik dan dianjurkan operasi sterilisasi

4. Kelas IV : adalah wanita yang tidak dapat melakukan aktivitas tanpamenunjukan gejala . Waktu istirahat juga dapat timbul gejala gejala insufisiensi jantung dan akan bertambah apabila melakukan kegiatan fisik walaupun sangat riungan. Jantung mereka hanya berfungsi sebagai pemelihara.Bila kehamilan tidak dihentikan lebih dari 50 % mati. Kematian bayi bahkan lebih besar Abor si teraputik sangat dianjurkan. Bagi mereka yang berusaha untuk hamil, diperlukan istirahat total, perawatan di rumahy sakit dan dengan perawatan yang intensif. ETIOLOGI 1. Faktor Eksterna : Hipertensi, hipertiroid, anemia 2. Faktor Interna : Disfungsi Katub : Ventricular septum defect (VSD)atrium septum defect (ASD), stenosis/insufiensi motralis Disritmia : Arterial Fibrilasi, ventrikelo fibrilasi9 dan hearth blok Kerusakan miokard : iskemik/infark, kardiomiopati, miokarditis arterisklerosis hearth disease (ASHD) Infeksi : Sub akut bacterial ENDOKARDITIS GAGAL JANTUNG Kausa Gagal Jantungt dalam kehamilan: Anemia Penyakit Jantung dengan gejala dan tanda: Batuk, napas pendek dan cepat Bengkak pada tungkai

Pembesaran Hepar Penonjolan Vena Jugularis Gagal Jantung pada Anemia (berat) dengan gtejala dan tanda : Konjunctivaq, telapak tangan dan kuku pucat Lethargi dan kelelahan Gejala gagal jantung lainnya. Gagal Jantung akibat penyakit jantung, gejala dan tanda bila ditemukan salah satu dari hal hal dibawah ini : Murmur sistolik kasar dan keras Murmur diastolic, peristolik dan kontinyu Pembesaran jantung yang tidak diduga kejadiannya Aritmia Sianosis (tidak terjadi pada klien dengan anemia) Terjadinya gagal jantung Gagal jantung dalam persalinan dapat menyebabkan edema paru, hipoksia dan hipotensi Pengobatan yang tepat ter gantung pada status hemodinamik dan kelainan jantung itu sendiri. MANIFESTASI KLINIK 1. Subyektif Dada terasa nyeri seperti dihimpitbenda berat Palpitasi/berdebar debar, denyut jantung cepat Meningkatnya rasa lelah/lemah Sesak napas dan hemoptoeatau batuk batuk Insomnia(susah tidur) Pernapasan agak cepat (overbreathing) sering ditemukan karena kompresi paru bagian basal oleh uterus yang membesar Anoreksia, nausea, dan vomiting Sinkop atau pusing pada akhir kahamilan akibat kompresi vena kava inferior oleh uterus yang membesar, menyebabkan berkurangnya arus balik vena sehingga terjadi penurunan curah jantung Edema pada wajah, punggung kaki8 dan jari jari 2. Obyektif : Denyut jantung lemah, denyut teratur, nadi cepat (>100x/menit) Edema Terdengar suara paru paru setelah dua kali ekspirasi dan inspirasi

Orthopnea : Meningkatnya sesak Respirasi Cepat (>25 X/menit) Frekuensi batuk basah Rasa lemah yang semakin meningkat Sianosis tampak pada bibir dan kuku

KOMPLIKASI Pengaruh kehamilan terhadap penyakit jantung dan merupakan saat yang berbaahaya adalah : 1. Pada kehmilan 2- 36 minggu, dimana volume darah mencapai puncaknya 2. Pada kala II, dimana ibu mengarahkan tenaga untuk meneran dan memerlukan kerja jantung yang berat 3. Pada pasca perslaiana , dimana darah dari ruang intervilus plasenta yang sudah lahir , sekarang masuk sirkulasi ibu 4. Pada masa nifas ada kemungkinan infeksi. Pengaruh penyakit jantung pada kehamilan : 1. Pada ibu dapat terjadi gagal jantung congestive edema paru hingga kematian. 2. Pada janin dapat terjadi abortus, prematuritas / lahir tidak cukup bulan 3. Dismtur (cukup bulan kurang berat badan lahir ) 4. Lahir mati, intrautari hipoksia, fetai growth retardasi, birth aspeksia 5. IUFD (kematian janin dalam rahim) 6. Pertumbuhan ,janin terhambat PENANGANAN 1. Konseling prakonsepsi Untuk menurunkan morbiditas dan mortlitas ibu hamil sebaiknya wanita enyakit jantung dalam kehamilan , persalinana dan nifas perlu dilakukan konseling prakonsepsi denagna mmperhatikan resiko masing masing penyakit. Klien dengan kelinan jantung kelas 3 dan 4 sebaiknya tidaak hamil dan dapat memilih alat kontrasepsi AKDR, tubektomi atau vasektomi pada suaminya. 2. Pada kehamilan : Menganjurkan ibu pengawasan antenatal secara teratur sesuai jadwal Pencegahan terhadap kenaikan berat dan retensi air yang berlebihan Kunjunngan 2 minggu sekali menjelang s/d 28 minggu dan 1 mingnggu setelahnya

7. Kehamilan resiko tinggi karena adanya komplikasi dari kehamilan a. Preeklamsi

DefinisiPreeklamsi merupakan suatu kondisi spesifik kehamilan dimana hipertensi terjadi setelah minggu ke 20 pada wanita yang sebelumnya memiliki tekanan darah normal.

EpidemiologiPenyakit hipertensi pada kehamilan berperan besar dalam morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal. Hipertensi diperkirakan menjadi komplikasi sekitar 7-10 % seluruh kehamilan. Dari seluruh ibu yang mengalami hipertensi selama masa hamil, setengah sampai duapertiganya didiagnosa mengalami preeklamsi atau eklamsi (Brown, 1991). Hal ini lebih sering terjadi pada kehamilan pertama, dan dapat menyebabkan kelahiran prematur, kematian pada kelahiran, dan bayi yang lahir lebih kecil daripada rata-rata. Sebanyak 20 ibu pada kehamilan pertama mengalami preeklampsia, sementara sekira 20 perempuan meninggal setiap tahunnya dari kondisi yang terkait dengan tekanan darah tinggi. Diperkirakan untuk kehidupan 600 bayi setahun.

Faktor ResikoFaktor faktor yang dapat memperparah keadaan ibu hamil yang mengalami penyakit jantung yaitu:

a. Pada kehamilan 32-36 minggu dimana volume darah mencapaipuncaknya. b. Pada kala II wanita mengerahkan tenaganya untuk mengedan dan memerlukan tenaga jantung yang erat. c. post partum,dimana darah dari ruang internilus plasenta yang sudah lahir, sekarang masuk dalam sirkulasi darah ibu. d. Pada masa nifas, karena kemungkinan adanya infeksi. Pengaruh penyakit jantung terhadap kehamilan : a. Dapat terjadi abortus b. Prematuritas : lahir tidak cukup bulan. c. Dismaturitis : lahir cukup bulan namun dengan berat badan rendah. d. Lahir dengan apgar rendah atau lahir mati. e. Kematian jani dalam lahir ( KJDL )

Manifestasi Klinis

Menurut Anwar T. Bahri (2004), tanda dan gejala yang terdapa pada ibu hamil dengan peyakit jantung antara lain: Aritmia Pembesaran jantung Mudah lelah Dispenea Peningkatan denyut nadi, Nadi tidak teratur Edema pulmonal Sianosis Sesak napas Odem ekstrimitas sinkop hemoptisis dan nyeri dada

murmur ejeksi sistolik dan murmur pansistolik parah, harus dirujukpada ahli jantung edem perifer bunyi jantung mengeras, terdengar adanya bising jantung ringan Diagnosis preeklampsia ditegakkan berdasarkan adanya dua dari tiga gejala yaitu: 1. Pre eklampsia ringan Tekanan darah 140/90mmHg, kenaikan tekanan diastolic 15 mmHg atau lebih dari 90 mmHg dalam dua pengukuran berjarak 1 jam atau tekanan diastolik sampai 110 mmHg. Penambahan berat badan (terjadi kenaikan 1 kg seminggu). Edema pada kaki, jari tangan dan muka. Jika ada edema, merupakan suatu akumulasi cairan interstisial umum setelah 12 jam tirah baring atau peningkatan berat lebih dari 2 kg perminggu. Pada keadaan ada hipertensi dan atau proteinuria, edema harus dievaluasi sebagai refleksi edema organ akhir dan kemungkinan hipoksia organ. Kehamilan lebih dari 20 minggu Pada specimen urine 24 jam proteinuria didefinisikan sebagai suatu konsentrasi protein 0,3 g per 24 jam. 1. Preeklampsia berat didiagnosis pada kasus dengan salah satu gejala berikut:

Tekanan sistolik >160mmHg dan tekanan diastolic > 110 mmHg. Proteinuria + 5g./24 jam atau 3 pada tes celup. Oliguria < 400 ml per 24 jam. Edema paru: nafas pendek, ronkhi +, sianosis. Nyeri daerah epigastrium atau kuadran atas kanan. Gangguan penglihatan, skotoma atau penglihatan berkabut. Nyeri kepala hebat, tidak berkurang dengan analgesic biasa. Hiperfleksia. Mata: spasme arteriolar, edema, ablasio retina. Koagulasi: koagulasi intravascular disseminate, sindrom HELLP. Pertumbuhan janin terhambat Otak: edema serebri. Jantung: gagal jantung. Trombositopenia Terjadi pada kehamilan 20 minggu atau lebih Terdapat tanda-tanda pre eklamsi ( hipertensi, edema, proteinuri, sakit kepala yang berat, penglihatan kabur, nyeri ulu hati, kegelisahan atu hiperefleksi)

1. Gejala klinis Eklamsi adalah sebagai berikut:

Kejang dapat terjadi tidak tergantung dari beratnya hipertensi. Kejang bersifat toksik tonik-klonik menyerupai kejang pada epilepsi grand mal. Koma terjadi sesudah kejang, dapat berlangsung lama (berjamjam)

Patofisiologi (lampiran)

Pemeriksaan DiagnostikEvaluasi status kardiovaskular pada wanita hamil lebih baik hanya dengan anamnesis lain dan pemeriksaan harus dilakukan fisik. Adakalanya diperlukan pemeriksaan yang dengan mempertimbangkan

resikonya terhadap wanita hamil dan janin yang dikandungnya. Burwell dan Mercalfe mengajukan 4 kriteria, satu diantaranya sudah cukup untuk membuat diagnosis penyakit jantung dalam kehamilan : 1. bising diastolic, presistolik, atau bising jantung terus menerus ; 2. pembesaran jantung yang jelas; 3. bising jantung yang nyaring;

4. aritmia yang berat Adapun pemeriksaan penunjang menurut Anwar T. Bahri (2004) yang dapat dilakukan untuk mendukung diagnosis peyakit jantung pada ibu hamil yaitu: Pemeriksaan ekokardiografi Pemeriksaan ekokardiografi, termasuk Doppler sangat aman dan tanpa resiko terhadap ibu dan janin. Pemeriksaan tranesofageal ekokardiografi pada wanita hamil tidak dianjurkan karena resiko anestesi selama prosedur pemeriksaan radiografi. Pemeriksaan elektrokardiografi Pemeriksaan EKG sangat aman dan dapat membantu menjawab pertanyaan rang spesifik. Kehamilan dapat menyebabkan interpretasi dari variasi gelombang ST-T lebih sulit dari yang biasa, Depresi segmen ST inferior sering didapati pada wanita hamil normal. Pergeseran aksis QRS kekiri sering didapati, tetapi deviasi aksis kekiri yang nyata (-30) menyatakan adanya kelainan jantung. Pemeriksaan radionuklide. Beberapa pemeriksaan radionuklide akan mengikat albumin dan tidak akan mencapai fetus, pemisahan akan terjadidan eksposure terhadap atau janin mungkin terjadi. Sebaiknya pemeriksaan ini dihindarkan. Adakalanya pemeriksaan ventilasi pulmonal/perfusi scan scan perfusi miokard thallium diperlukan saat kehamilan. Diperkirakan eksposur terhadap fetua rendah. Magnetic resonance imaging Meskipun tidak tersedia informasi mengenai keamanan prosedur MRI pada evaluasi wanita hamil dengan kehamilan, dilaporkan tidak didapati efek fetal yang merugikan bila digunakan pada tujuan yang lain. Pemeriksaan ini mesti dihindarkan pada wanita dengan implantasi pacu jantung atau defibrillator. Menilai resiko pada pasien yang berpenyakit jantung Bila memungkinkan wanita yang mempunyai kelainan jantung harus mendapat nasihat sebelum hamil, termasuk membicarakan kontrasepsi, resiko maternal dan janin yang dikandungnya saat hamil, kemungkinan jangka panjang mengenai morbidity dan mortalitas. Fungsional klas dari The New York Heart Association (NYHA) selalu

digunakan sebagai tolok ukur untuk meramalkan akibat dari penyakit jantung yang diderita pasien. Pemeriksaan diagnostik untuk preeklamsi dan eklamsi yaitu: 1. Pemeriksaan baku pada perawatan antenatal a. Tekanan darah Gambaran klinik yang khas pada hipertensi dalam kehamilan (HDK) yaitu ditemukannya kenaikan tekanan darah yang tinggi. Kenaikan tekanan diastolik mempunyai arti prognostik yang lebih bermakna dari pada perubahan sistolik. Pengukuran dilakukan setelah penderita beristirahat pemeriksaan. Dinyatakan hipertensi bila: a. b. c. Terdapat kenaikan tekanan sistolik > 30 mmHg atau tekanan Bila didapatkan kenaikan tekanan diastolik > 15 mmHg atau Kenaikan berat badan. sistolik mencapai 140 mmHg atau lebih. tekanan diastolik mencapai 90 mmHg atau lebih. Seringkali gejala pertama yang mencurigakan adanya HDK ialah terjadi kenaikan berat badan yang melonjak tinggi dan dalam waktu singkat. Kenaikan berat badan 0,5 kg setiap minggu dianggap masih dalam batas wajar, tetapi bila kenaikan berat badan mencapai 1 kg perminggu atau 3 kg perbulan maka harus diwaspadai kemungkinan timbulnya HDK. Ciri khas kenaikan berat badan penderita HDK ialah kenaikan yang berlebihan dalam waktu singkat, bukan kenaikan berat badan yang merata sepanjang kehamilan, karena berat badan yang berlebihan tersebut merupakan refleksi dari pada edema. 2. Pemeriksaan sistim vaskuler a. Tes tidur miring (TTM) Tes ini dikenal dengar nama Roll-over test pertama kali diperkenalkan oleh Gant dan dilakukan pada usia kehamilan 28-32 minggu. Pasien berbaring dalam sikap miring ke kiri, kemudian tekanan darah diukur, dicatat dan diulangi sampai tekanan darah tidak berubah. Kemudian penderita tidur terlentang kemudian diukur dan dicatat kembali tekanan darahnya. Tes dianggap positif bila selisih tekanan darah diastolic antara posisi baring ke kiri dan terlentang menunjukkan 20 mmHg atau sedikitnya 10 menit dan diulang sedikitnya 2 kali

lebih. Tes ini mempunyai sensitivitas 88%, spesifitas 95%, nilai prediksi positif 93% dan nilai prediksi negatif 91%. b. Tes latihan isometrik (Isometric exercise test) Tes ini dapat digunakan untuk deteksi hiperaktivitas vaskuler dan untuk prediksi preeklampsia. Tes dilakukan dengan cara penderita baring kesisi lateral kiri, ukur tekanan darah, kemudian penderita memijit bola karet tensimeter yang dipasang pada lengan lain, sampai kontraksi maksimal untuk 30 detik dalam waktu 3 menit. Tes dikatakan positif bila terdapat kenaikan tekanan diastolik lebih dari 20 mmHg. 3. Pemeriksaan Biokimia Pada penderita preeklampsia konsentrasi dari sejumlah zat yang terdapat dalam darah dan urin termasuk hormon-hormon mengalami perubahan-perubahan. a. Kadar asam urat Pada HDK terjadi perubahan sistim hemodinamik seperti penurunan volume darah, peningkatan hematokrit dan viskositas darah. Akibat dari perubahan-perubahan tersebut akan terjadi perubahan fungsi ginjal, aliran darah ginjal menurun, kecepatan filtrasi glomerulus menurun yang mengakibatkan menurunnya klirens asam urat dan akhirnya terjadi peningkatan kadar asam urat serum. Rata-rata kadar asam urat mulai meningkat 6 minggu sebelum preeklampsia menjadi berat. Konsentrasi asam urat > 350 umol/l merupakan pertanda suatu preeklampsia berat dan berhubungan dengan angka kematian perinatal yang tinggi khususnya pada umur kehamilan 28-36 minggu. Pada penderita yang sudah terbukti preeclampsia maka kadar asam urat serum menggambarkan beratnya proses penyakit. b. Kadar kalsium Beberapa peneliti melaporkan adanya hipokalsiuria dan perubahan fungsi ginjal pada pasien preeklampsia. Hal ini terlihat dari perubahan hasil tes fungsi ginjal. Rondriquez mendapatkan bahwa pada umur kehamilan 24-34 minggu bila didapatkan mikroalbumniuria dan hipoklasiuria ini dideteksi dengan pemeriksaan tera radioimunologik. c. Kadar human chorionic gonadotrophin (hCG)

Beberapa peneliti melaporkan bahwa kadar -hCG meningkat pada penderita preeklampsia. Sorensen dkk melaporkan bahwa wanita hamil trimester 11 dengan kadar hCG > 2 4. Pemeriksaan Hematologi a. Volume plasma Pada keadaan HDK terjadinya penurunan volume plasma sebesar 30%-40% dari nilai normal, bahkan ada beberapa peneliti yang melaporkan terjadinya penurunan volume plasma jauh sebelum munculnya manifestasi klinik HDK. b. Kadar hemoglobin dan hematokrit Pengurangan volume plasma pada preeklampsia tampak pada kenaikan kadar hemoglobin dan hematokrit. Murphy dkk menunjukkan bahwa pada wanita hamil terdapat korelasi yang tinggi antara terjadinya preeklampsia dan kadar Hb. Mereka mendapatkan pada primigravida frekuensi terjadinya HDK 7% bila kadar Hb < 10.5 gr% sampai 42% bila kadar Hb > 14.5% gr%. c. Kadar trombosit dan fibronectin Redman menyatakan bahwa HDK didahului oleh menurunnya trombosit sebelum tekanan darah meningkat, dan trombositopeni merupakan tanda awal HDK. Dikatakan trombositopenia bila kadar trombosit < 150.000/mm3. Kelainan hemostatik yang paling sering ditemukan pada penderita preeklampsia adalah kenaikan kadar faktor VIII dan penurunan kadar anti trombin III. Pada penderita HDK didapatkan peningkatan kadar fibronectin. Fibronectin merupakan glikoprotein pada permukaan sel dengan berat molekul 450.000, disentesis oleh endotel dan histiosit. Kadar normalnya dalam darah 250-420 ug/ml, biasanya berkonsentrasi pada permukaan pembuluh darah. Fibronectin akan dilepaskan ke dalam sirkulasi bila terjadi kerusakan endotel pembuluh darah. Bellenger melaporkan peningkatan kadar fibronectin sebagai tanda awal preeklampsia pada 31 dari 32 wanita dengan usia kehamilan antara 25-36 minggu. Kadar fibronectin meningkat antara 3,6 1,9 minggu lebih awal dari kenaikan tekanan darah atau proteinuria. 1. Ultrasonografi Ultrasonografi dapat digunakan sebagai alat untuk pemeriksaan wanita hamil dengan risiko tinggi sebab cara ini aman, mudah

dilakukan, tidak invasif dan dapat dilakukan pada kehamilan muda. pada gestasi minggu ke-20 sampai ke-26 dan di ulang 6-10 minggu kemudian, menentukan usia gestasi dan mendeteksi retardasi pertumbuhan intrauterus (IUGR).

Penatalaksanaan MedisPenatalaksanaan Ibu Hamil Dengan Penyakit Jantung Penanganan wanita hamil dengan penyakit jantung sebaiknya dilakukan kolaborasi dengan ahli penyakit dalam atau kardiolog. Kelainan penyerta sebagai faktor predisposisi yang dapat memperburuk penyakit jantung adalah : 1) Peningkatan usia penderita dengan penyakit jantung hipertensi dan superimposed preeklamsia atau eklamsia 2) Aritmia jantung atau hipertrofi ventrikel kiri 3) Riwayat dekompensasi kordis 4) Anemia 5) Hipotensi, terutama pada wanita dengan septum terbuka. Apabila hal-hal tersebut di atas tidak dicegah, maka penderita akan masuk ke dalam tingkat yang lebih tinggi. Selain itu, perlu juga diperhatikan adanya kenaikan berat badan yang berlebihan, infeksi, serta retensi air. Pengobatan dan penatalaksanaan penyakit jantung dalam kehamilan tergantung pada derajat fungsionilnya. Para penderita kelas I dan terbanyak penderita kelas II dapat meneruskan kehamilan sampai cukup bulan dan melahirkan per vaginam. harus Selama persalinan dan yang nifas ketat. penderita harus dalam pengawasan yang ketat. Pencegahan timbulnya dekompensasi kordis dalam pengawasan Pencegahan timbulnya dekompensasi kordis harus diusahakan sebaik-bakinya. Dekompensasi kordis biasanya terjadi terjadi perlahan-lahan dan dapat dikenal apabila perhatian secara terus menerus ditujukan kepada beberapa gejala tertentu. Mackanzie menyatakan bahwa terdengarnya ronki tetap di dasar paru-paru yang tidak hilang setelah penderita menarik napas dalam sebanyak dua atau tiga kali, merupakan gejala permulaan dari gagal jantung. Tanda-tanda lain bagi gagal jantung yang berat ialah kurangnya kemampuan penderita secara mendadak untuk melakukan kegiatan sehari-hari, dispnea, serangan sesak napas dengan batuk-batuk dan hemoptoe, juga edema yang progresif dan takikardi.

Apabila timbul gejala dekompensasi kordis, wanita harus segera dirawat dan digolongkan ke dalam kelas satu tingkat lebih tinggi. Penderita harus istirahat dengan berbaring dan diberi pengobatan dengan digitalis. Dalam persalinan diperlukan pengawasan khusus dan sedapat-dapatnya diusahakan partus pervaginam. Dari berbagai penelitian, dinyatakan bahwa partus pervaginam menunjukkan angka mortilitas dan morbiditas ibu yang lebih rendah. Seksio sesarea hanya dilakukan atas indikasi obstetrik seperti plasenta previa dan disproporsio sefalo-pelvik. Kala persalinan biasanya tidak berbahaya. Rasa nyeri dan penderitaan harus dikurangi, lebih-lebih apabila diduga persalinan akan berlangsung lama. Pemberian sedasi dan analgesik dengan derivat morfin dapat menguntungkan ibu. Ibu ditidurkan setengah duduk apabila posisi ini lebih nyaman. Untuk mencegah timbulnya dekompensasi kordis sebaiknya dibuat daftar pengawasan khusus untuk pencatatan nadi dan pernafasan secara berkala: dalam kala I setiap 10 sampai 15 menit dan kala II setiap 10 menit. Apabila nadi menjadi lebih dari 100 permenit dan pernafasan lebih dari 28 per menit, lebih-lebih apabila disertai sesak nafas, maka keadaan sangat berbahaya (dekompensasi kordis berpotensi) dan wanita harus diobati dengan digitalis. Biasanya wanita disuntik intravena perlahan-lahan dengan delanosid (cedilanid) 1,2 mg sampai 1,6 mg dengan dosis permulaan 0,8 mg. Jika perlu, suntikan dapat diulang 1 atau 2 kali lagi dengan selang waktu 1 sampai 2 jam. Di samping itu pemberian oksigen, morfin(10-15 mg), dan diuretikum, seperti furosemid (lasix), bermanfaat pula. Apabila sungguhsungguh sudah terjadi dekompensasi, maka terapinya sama seperti tersebut di atas. Dalam kala II, apabila tidak timbul gejala-gejala dekompensasi, anak boleh lahir spontan, janin hanya ibu sedapat-dapatnya setelah persalinan dilarang kala II meneran. Apabila belum lahir

berlangsung 20 menit, atau ibu tidak dapat dilarang meneran kuat, maka sebaiknya persalinan diakhiri dengan forseps atau ekstraktor vakum. Dekompensasi dalam kala II, memerlukan pengakhiran partus dengan segera. Penderita dalam kelas III dan IV tidak boleh hamil karena bahaya terlampau besar. Apabila ia hamil juga, maka pada kehamilan kurang

dari

12

minggu, yang

abortus berjalan

terapetik terus,

perlu untuk

dipertimbangkan. mencegah

Pada

kehamilan

timbulnya

dekompensasi, sebaiknya ia harus berbaring terus selama kehamilan dan nifas. Hal itu sukar dilaksanakan bagi kebanyakkan wanita. Sekali terjadi dekompensasi dalam jalannya kehamilan penderita mutlak harus dirawat dan berbaring terus sampai setelah anak lahir. Dengan digitalis, istirahat baring, diuretikum biasanya gejla-gejala gawat jantung biasanya lekas hilang.(Samil, 2007) Penatalaksanaan Ibu Hamil Dengan Hipertensi Penanganan Umum Segera rawat. Lakukan penilaian klinik terhadap keadaan umum sambil mencari riwayat penyakit sekarang dan terdahulu dari pasien atau keluarganya. Jika pasien tidak bernafas: Bebaskan jalan nafas. Beri oksigen dengan masker. Intubasi jika perlu. Jika pasien tidak sadar/koma: Bebaskan jalan nafas. Baringkan pada satu sisi. Ukur suhu. Periksa apakah ada kaku tengkuk.

Jika pasien syok lihat penanganan syok. Jika ada perdarahan lihat penanganan perdarahan.Jika Kejang Baringkan pada satu sisi, tempat tidur arah kepala ditinggikan sedikit untuk mengurangi kemungkinan aspirasi sekret, muntahan atau darah. Bebaskan jalan nafas. Pasang spatel lidah untuk menghindari tergigitnya lidah. Fiksasi untuk menghindari jatuhnya pasien dari tempat tidur. Hipertensi Karena Kehamilan Tanpa Proteinuria Jika kehamilan < 37 minggu, tangani secara rawat jalan : Pantau tekanan darah, proteinuria, dan kondisi janin tiap minggi. Jika tekanan darah meningkat, tangani sebagai preeclampsia.

Jika

kondisi

janin

memburuk,

atau

terjadi

pertumbuhan

janin

terhambat, rawat dan pertimbangkan terminasi kehamilan Preeklampsia Ringan Jika kehamilan < 37 minggu, dan tidak ada tanda-tanda perbaikan, lakukan penilaian dua kali seminggu secara rawat jalan : Pantau tekanan darah, proteinuria, reflex, dan kondisi janin. Anjurkan istirahat baring selama 2 jam siang hari dan tidur >8 jam pada malam hari Diet biasa. Tidak perlu diberi obat-obatan. Jika rawat jalan tidak mungkin, rawat di rumah sakit : Diet biasa; Pantau t