perubahan pada wanita hamil

200
Perubahan pd Perubahan pd Wanita Hamil Wanita Hamil Dr. Masagus Tadjuddin Roni Dr. Masagus Tadjuddin Roni

Upload: dian-soba

Post on 09-Dec-2014

141 views

Category:

Documents


9 download

DESCRIPTION

mm

TRANSCRIPT

Perubahan pd Perubahan pd Wanita HamilWanita Hamil

Dr. Masagus Tadjuddin RoniDr. Masagus Tadjuddin Roni

Kehamilan adalah masa Kehamilan adalah masa adaptasi terhadap:adaptasi terhadap:

• Kebutuhan janinKebutuhan janin

• Stress dari kehamilan Stress dari kehamilan dan persalinandan persalinan

Perubahan Perubahan

pd Genitalpd Genital

(A) Uterus(A) Uterus

dari dari 7.5 x 5 x 2.5 cm7.5 x 5 x 2.5 cm pd pd keadaan tidak hamil keadaan tidak hamil

menjadi menjadi 35 x 25 x 20 cm35 x 25 x 20 cm pd pd waktu aterm i.e. volume waktu aterm i.e. volume

meningkat meningkat 1000 kali1000 kali

11 - - UkuranUkuran

meningkat dari meningkat dari 50 gm50 gm pd waktu tidak hamil pd waktu tidak hamil menjadi menjadi 1000 gm1000 gm pd pd

waktu aterm waktu aterm

22 - - BeratBerat

pyriformis pd waktu tidak hamil , menjadi globular pd 8 minggu, kemudian

pyriformis pd 16 minggu sampai aterm .

33- - BentukBentuk

keluar dari pelvis , uterus biasanya mengalami rotasi miring

ke kanan (dextrorotation) disebabkan oleh adanya colon

rectosegmoid di sisi kiri.

44 - - PosisiPosisi

5 - Konsistensi:5 - Konsistensi:

menjadi lembut disebabkan menjadi lembut disebabkan oleh:oleh:

- Bertambahnya vaskularisasi - Bertambahnya vaskularisasi

- Adanya cairan amnion - Adanya cairan amnion

Sejak dari trimester pertama, Sejak dari trimester pertama, uterus akan ber kontraksi uterus akan ber kontraksi

tanpa nyeri secara irregular tanpa nyeri secara irregular (Braxton Hicks contractions)(Braxton Hicks contractions) . .

Menyebabkan rasa tak Menyebabkan rasa tak nyaman pada kehamilan lanjut nyaman pada kehamilan lanjut dan dapat menimbulkan nyeri dan dapat menimbulkan nyeri

false labour.false labour.

66- - ContractilityContractility

7- Kapasitas7- Kapasitas

meningkat dari meningkat dari 4 ml4 ml pd keadaan tidak pd keadaan tidak

hamil menjadi hamil menjadi 4000 ml4000 ml pd aterm pd aterm

(B) Perubahan (B) Perubahan MyometriumMyometrium

1 - 1 - Hypertrophy Hypertrophy (estrogen (estrogen effect)effect) lebih menonjol lebih menonjol daripada daripada hyperplasia hyperplasia (progesterone effect)(progesterone effect)

sampaisampai kehamilan 14 mg kehamilan 14 mg, , kemudian janin kemudian janin

menimbulkan reganganmenimbulkan regangan

2 - Pembentukan 2 - Pembentukan segmen bawah segmen bawah rahim (S.B.R)rahim (S.B.R)

Pembentukan SBRPembentukan SBR

Setelah minggu ke 12, Setelah minggu ke 12, the the isthmusisthmus (0.5cm)(0.5cm) mulai meluas mulai meluas

membentuk segmen bawah membentuk segmen bawah rahim yang berukuran rahim yang berukuran 10 cm10 cm panjangnya pd hamil atermpanjangnya pd hamil aterm

Segmen Atas RahimSegmen Atas Rahim• PeritoneumPeritoneum: : Menempel eratMenempel erat• Myometrium:Myometrium: 3 lapis; sebelah luar 3 lapis; sebelah luar

longitudinal, ditengah oblique dan longitudinal, ditengah oblique dan sebelah dalam circular. sebelah dalam circular. • Lapisan tengah membentuk serabut Lapisan tengah membentuk serabut angka 8 mengelilingi pembuluh darah angka 8 mengelilingi pembuluh darah

untuk mengontrol perdarahan untuk mengontrol perdarahan postpartumpostpartum

Segmen Atas RahimSegmen Atas Rahim

• Decidua:Decidua: Tumbuh dengan baikTumbuh dengan baik

• Membranes:Membranes: Menempel eratMenempel erat

• Aktipitas:Aktipitas: Aktip, berkontraksi, Aktip, berkontraksi, retraksi and bertambah tebal retraksi and bertambah tebal selama persalinan.selama persalinan.

Segmen Bawah RahimSegmen Bawah Rahim

• PeritoneumPeritoneum: : Menempel Menempel longgarlonggar

• Myometrium Myometrium : : 2 lapis; 2 lapis; sebelah luar longitudinal sebelah luar longitudinal and sebelah dalam sirkular.and sebelah dalam sirkular.

Segmen Bawah RahimSegmen Bawah Rahim

• DeciduaDecidua: : Tumbuh tak sempurnaTumbuh tak sempurna

• MembranesMembranes: : Menempel longgar.Menempel longgar.

• AktipitasAktipitas:: Passive, dilatasi, Passive, dilatasi, meregang and bertambah tipis meregang and bertambah tipis selama persalinanselama persalinan

Pertemuan antara SAR yang Pertemuan antara SAR yang tebal dan SBR yang tipis tebal dan SBR yang tipis

disebut disebut lingkaran kontraksi lingkaran kontraksi fisiologisfisiologis berada setinggi berada setinggi

symphysis pubis symphysis pubis (not seen or (not seen or felt)felt)

(C) Pembuluh (C) Pembuluh Darah UterusDarah Uterus

1 1 – – Lumen arteri uterina:Lumen arteri uterina: Menjadi rangkap dua dan aliran Menjadi rangkap dua dan aliran

darahnya meningkat 5 kali darahnya meningkat 5 kali 2 – 2 – Arteri mArteri myometrium dan arteri yometrium dan arteri

deciduadecidua (arteri spiralis ) mengalami (arteri spiralis ) mengalami degenerasi fibrin karena migrasi 2 degenerasi fibrin karena migrasi 2 gelombang trophoblast, sehingga gelombang trophoblast, sehingga mereka dilatasi menjadi mereka dilatasi menjadi arteriarteri utero-placenta.utero-placenta.

• Aliran darah uterina Aliran darah uterina meningkat secara meningkat secara

progresif dan progresif dan mencapai kira-kira mencapai kira-kira 500 ml / menit pd 500 ml / menit pd

saat atermsaat aterm

(D) Perubahan pd Servik:(D) Perubahan pd Servik:

1 -1 - Hypertrophied , Hypertrophied , melunak dan berwarna melunak dan berwarna

kebiruan kebiruan disebabkan oleh disebabkan oleh edema dan meningkatnya edema dan meningkatnya

vaskularisasi. vaskularisasi.

2 – Segera setelah terjadi 2 – Segera setelah terjadi konsepsi, sekresi servik yang konsepsi, sekresi servik yang tebal menutup kanalis tebal menutup kanalis servikalis: servikalis: mucous plugmucous plug . .

3 - Epithel endoservik ber- 3 - Epithel endoservik ber- proliferasi dan atau eversio proliferasi dan atau eversio membentuk membentuk erosi.erosi.

(E) Perubahan pd Tuba fallopii (E) Perubahan pd Tuba fallopii dan ligamentum (rotundum dan dan ligamentum (rotundum dan

latum):latum):

Tidak aktipTidak aktip , , memanjangmemanjang, , vaskularisai bertambahvaskularisai bertambah

Bisa ada Bisa ada varises pd varises pd lig.latumlig.latum

(F) Perubahan pd the (F) Perubahan pd the vagina :vagina :

MelembutMelembut, , hangathangat , , lembablembab (sekresi bertambah)(sekresi bertambah) dan dan

berwarnaberwarna ungu ungu (Chadwick's (Chadwick's sign)sign) disebabkan disebabkan

meningkatnya vaskularisasimeningkatnya vaskularisasi

(G) Perubahan pd vulva :(G) Perubahan pd vulva :

• Melembut, berwarna ungu

•Dapat pula menjadi Oedema dan varices

(H) Perubahan pd ovarium(H) Perubahan pd ovarium

1 – Keduanya membesar 1 – Keduanya membesar karena meningkatnya karena meningkatnya

vaskularisasi dan oedema vaskularisasi dan oedema terutama pd ovarium terutama pd ovarium

yang mengandung corpus yang mengandung corpus luteum .luteum .

(H) Perubahan pd ovarium (H) Perubahan pd ovarium

2 - Corpus luteum tumbuh 2 - Corpus luteum tumbuh terus sampai terus sampai 7 - 8 minggu7 - 8 minggu, ,

kemudian berhenti, kemudian berhenti, Ia menjadi tidak aktip dan Ia menjadi tidak aktip dan mulai berdegenerasi pd 12 mulai berdegenerasi pd 12 mingguminggu (degeneration is (degeneration is completed after labour) completed after labour)

Corpus luteum Corpus luteum menghasilkanmenghasilkan

1.estrogen , 1.estrogen , 2.progesterone, 2.progesterone,

3.relaxin 3.relaxin hormonehormone

(H) Perubahan pd ovarium(H) Perubahan pd ovarium

3 - 3 - Ovulasi berhentiOvulasi berhenti selama selama

kehamilan karena hipofise kehamilan karena hipofise dihambat oleh tingginya dihambat oleh tingginya

kadar kadar oestrogen dan oestrogen dan progesteroneprogesterone

• RelaxinRelaxin adalah suatu adalah suatu hormone protein.hormone protein.

• Peranannya yang jelas dalam Peranannya yang jelas dalam kehamilan belum diketahui. kehamilan belum diketahui.

• Ia dapat menimbulkan Ia dapat menimbulkan servikservik menjadi menjadi lembutlembut dan dan mendatarmendatar..

II - Perubahan II - Perubahan HematologiHematologi

(A) Volume darah(A) Volume darah

The total volume darah The total volume darah meningkat sejak dari meningkat sejak dari 8 mg8 mg

kehamilan, mencapai kehamilan, mencapai puncaknya puncaknya 35-45 %35-45 %

pd pd 32 minggu 32 minggu . .

- Volumeolume plasma :lasma :

Meningkat ±Meningkat ± 45 %45 % dari dari 26002600 ml ( ml (12501250 pd pd

kehamilan pertama) dan kehamilan pertama) dan 1500 1500 ml in kehamilan ml in kehamilan

berikutnyaberikutnya

- Cell darah merahCell darah merah :

• Meningkat Meningkat 33 %33 % (± 450 ml) (± 450 ml) dari dari 1400 ml1400 ml (nonpregnant). (nonpregnant).

volume plasma meningkat volume plasma meningkat lebih banyak daripada cell lebih banyak daripada cell

darah merah (Hb mass) darah merah (Hb mass) menimbulkan haemodilusimenimbulkan haemodilusi

(physiologic (physiologic anemia)anemia)

Tetapi, Tetapi, minimal Hb. minimal Hb.

adalahadalah

10 gm%10 gm%

Maksud meningkatnya volumeMaksud meningkatnya volume bloodblood

1 –Memenuhi kebutuhan yang 1 –Memenuhi kebutuhan yang meningkat untuk uterus , janin .... meningkat untuk uterus , janin .... etc .etc .

2 – Melindungi terhadap syndroma 2 – Melindungi terhadap syndroma hypotension (telentang).hypotension (telentang).

3 - Mencegah kehilangan banyak 3 - Mencegah kehilangan banyak cairan pada waktu inpartu .cairan pada waktu inpartu .

Meningkatnya volume Meningkatnya volume darah lebih banyak dari darah lebih banyak dari pada meningkatnya cell pada meningkatnya cell

darah merah, darah merah, menimbulkan menimbulkan menurunnyamenurunnya

viskositas darahviskositas darah yang yang mana ini akan mana ini akan

menurunkan tahananmenurunkan tahanan peripheral peripheral

(B) Angka (B) Angka penunjuk penunjuk

dalam Darah dalam Darah

1 – Menurunnya kadar Hb dan RBC:

• Eritrosit menurun dari Eritrosit menurun dari 4.5 4.5 juta / mm3 menjadi 3.7 juta / juta / mm3 menjadi 3.7 juta /

mm3mm3 (disebabkan (disebabkan peningkatan volume plasma peningkatan volume plasma

relatip lebih banyak daripada relatip lebih banyak daripada cell darah merah) . cell darah merah) .

Kadar Hb turunKadar Hb turun

dari dari 14 gm / dl14 gm / dl

menjadimenjadi

12 gm / dl.12 gm / dl.

2 -2 - M.C.H.CM.C.H.C : tetap : tetap 3 - 3 - M.C.V.M.C.V. : : , , or or tetap tetap (tergantung pd (tergantung pd tersedianya Fe).tersedianya Fe).

4- 4- FragilitasFragilitas of R.B.Cs: of R.B.Cs: ..

5 - 5 - ReticulocytesReticulocytes : mild : mild

6 - 6 - E.S.R E.S.R :: dari 12 menjadi dari 12 menjadi 50 mm / hour50 mm / hour

7 – 7 – FibrinogenFibrinogen: : dari 200 - dari 200 - 400 mg / dl menjadi 400 - 400 mg / dl menjadi 400 - 600 mg / dl.600 mg / dl.

8 – 8 – Cell Darah Putih:Cell Darah Putih:

(dari 7.000 / mm3 menjadi (dari 7.000 / mm3 menjadi 10.500 / mm3 selama kehamilan 10.500 / mm3 selama kehamilan dan meningkat menjadi 16.000 / dan meningkat menjadi 16.000 / mm3 pd inpartu:mm3 pd inpartu:

- Lymphocytes : tetap.- Lymphocytes : tetap.

- - PNL & enzymesnya . PNL & enzymesnya .

9 - 9 - Thrombosit: or

10-Total plasma proteins

: sedikit (terutama albumin) sehingga

tekanan osmotik.

(C) System (C) System PembekuanPembekuan

• ThrombositThrombosit or or (kontroversi).(kontroversi).

• FibrinogenFibrinogen naik naik 600 mg % 600 mg %

• Factor VIIIFactor VIII naik 3 x . naik 3 x .

• Factor VII & factor XFactor VII & factor X naik 2 x naik 2 x

• Factor XI & factor XIIIFactor XI & factor XIII

sedikitsedikit

• Fibrinolytic activityFibrinolytic activity ..

• Jadi pada kehamilan Jadi pada kehamilan pembekuan mudah terjadipembekuan mudah terjadi . .

• Semua perubahan ini Semua perubahan ini reversibel setelah persalinan reversibel setelah persalinan

dengan dengan produksi RBCs produksi RBCs (bukan (bukan penghancuran) & penghancuran) &

kelebihan Fe ditimbun.kelebihan Fe ditimbun.

Ill - Perubahan Ill - Perubahan system system

CardiovascularCardiovascular

(A) Perubahan pd (A) Perubahan pd JantungJantung

Karena diaphragma terdorong Karena diaphragma terdorong keatas selama kehamilan apex keatas selama kehamilan apex

jantungjantung pindah keatas dan kekiri pindah keatas dan kekiri sehingga apex berada di antar sehingga apex berada di antar

iga ke IV diluar linea iga ke IV diluar linea midclavicular.midclavicular.

Posisi:Posisi:

Nadi :Nadi :

- Meningkat Meningkat 8 x / men.8 x / men.

(8 minggu) dan (8 minggu) dan 16 x / men16 x / men (a- (a- term).term).

Bunyi JantungBunyi Jantung• Suara pertama Suara pertama menjadi lebih menjadi lebih

keras sebelum midpregnancy keras sebelum midpregnancy dan, Intensitas dan, Intensitas suara keduasuara kedua dapat meningkat.dapat meningkat.

Bunyi jantungBunyi jantung•Suara ke IIISuara ke III menjadi lebih menjadi lebih

keras sebelum mid-keras sebelum mid-pregnancy dan pregnancy dan berlangsung sampai berlangsung sampai satu minggu post partum. satu minggu post partum.

•Suara ke IVSuara ke IV dapat didengar dapat didengar dengan dengan phonocardiography.phonocardiography.

(B) Haemodynamic (B) Haemodynamic changeschanges

1 - Cardiac output 1 - Cardiac output (C.O.P.)(C.O.P.)

Cardiac output:Cardiac output:

meningkat terutama disebabkan meningkat terutama disebabkan oleh meningkatnya stroke volume oleh meningkatnya stroke volume

dibandingkan daripada dibandingkan daripada meningkatnya heart rate meningkatnya heart rate

mencapai mencapai paling banyak paling banyak 40%40% diatas batas tidak hamil diatas batas tidak hamil pada 20 pada 20 mingguminggu dipertahankan sampai dipertahankan sampai

atermaterm

Cardiac outputCardiac outputDistribusi:Distribusi:

• 400 ml400 ml ke ke uterusuterus , ,

• 300300 ml ml ke ke ginjalginjal , ,

• 300 ml300 ml ke ke kulitkulit,,

• 300 ml300 ml ke ke GIT GIT , , mammae mammae &&

jantungjantung

•keuntungannya :meningkatkan distribusi

02 •Selama persalinan :

C.O.P. meningkat terutama C.O.P. meningkat terutama selama kala II disebabkan selama kala II disebabkan

rasa nyerirasa nyeri, kontraksi uterus , kontraksi uterus , dan usaha meneran, dan usaha meneran yang yang mendorong darah masuk mendorong darah masuk ke dalam sirkulasi umumke dalam sirkulasi umum

• Postpartum :

C.O.P. yang C.O.P. yang meningkat akan meningkat akan dipertahankan dipertahankan

selama selama 4 hari4 hari dan dan kemudian menurun kemudian menurun

dengan cepat dengan cepat

2 – Tekanan Arteri 2 – Tekanan Arteri

Walaupun C.O.P. Walaupun C.O.P. meningkat , A.B.P. meningkat , A.B.P.

yang yang menurun menurun pada midtrimesterpada midtrimester

akan meningkat akan meningkat kembali pada kembali pada

trimester ke 3trimester ke 3

Ini disebabkan

oleh karena:i – – Menurunnya tahanan periferMenurunnya tahanan perifer::

(terutama tek. darah diastolic ) (terutama tek. darah diastolic ) disebabkan:disebabkan: vasodilatation + vasodilatation + meningkatnya metabolisme + meningkatnya metabolisme +

arteriovenous shunt pada arteriovenous shunt pada placenta .placenta .

ii - ii - Supine hypotensionSupine hypotension : :

Dapat terjadi pada beberapa wanita Dapat terjadi pada beberapa wanita pada kehamilan lanjut sewaktu pada kehamilan lanjut sewaktu

berbaring telentang dimana terjadi berbaring telentang dimana terjadi kompresi pada Vena Cava Inferior kompresi pada Vena Cava Inferior oleh uterus hamil yang membesar, oleh uterus hamil yang membesar, menimbulkan menurunnya venous menimbulkan menurunnya venous

returnreturn C.O.P. dan tek.drh C.O.P. dan tek.drh menurun sampai ibu hamil bisa menurun sampai ibu hamil bisa

pingsanpingsan

iii –iii – Menurunnya Menurunnya sensitivitas pembuluh sensitivitas pembuluh darah ke darah ke angiotensin II angiotensin II

yang merupakan yang merupakan vasokonstriktorvasokonstriktor

Vena Cava SyndromeVena Cava Syndrome

• Posisi wanita hamil Posisi wanita hamil mempengaruhi tekanan mempengaruhi tekanan darah arteri. darah arteri.

• Paling tinggi jika ia dudukPaling tinggi jika ia duduk, , paling rendah jika berbaring paling rendah jika berbaring miring kekiri.miring kekiri.

Vasodilatasi Vasodilatasi Perifer Perifer

Aliran darah ke kulitAliran darah ke kulit, , terutama pada tangan terutama pada tangan dan kaki, memberikan dan kaki, memberikan

perasaan hangatperasaan hangat

Vasodilatasi PeriferVasodilatasi Perifer

Vasodilatasi PeriferVasodilatasi Perifer

Meningkatkan kongesti Meningkatkan kongesti pada mucosa hidung pada mucosa hidung

menyebabkan keluhan menyebabkan keluhan hidung hidung tersumbattersumbat dan dan berdarah berdarah (epistaxis).(epistaxis).

3 - Tekanan3 - Tekanan VenaVena

Meningkatnya tekanan vena di extremitas bawah disebabkan oleh:disebabkan oleh:

1. 1. Tekanan kembali dari VCI yang Tekanan kembali dari VCI yang tertekan oleh uterus hamil.tertekan oleh uterus hamil.

2.Tekanan mekanik dari uterus pada 2.Tekanan mekanik dari uterus pada vena-vena di pelvis.vena-vena di pelvis.

3.Meningkatnya venous return dari v. 3.Meningkatnya venous return dari v. iliaka internal --> meningkatkan iliaka internal --> meningkatkan tekanan di vena iliaka external.tekanan di vena iliaka external.

Meningkatnya tekanan Meningkatnya tekanan vena di extremitas inferiorvena di extremitas inferior

Predisposisi terjadinya:Predisposisi terjadinya:

Oedema ,Oedema ,

varices varices

dan hemoroiddan hemoroid

Oedema and varices di extremitas Oedema and varices di extremitas inferior & vulva disebabkan olehinferior & vulva disebabkan oleh

i - i - Tekanan vena. Tekanan vena.

ii - Relaxation dari otot polos pada ii - Relaxation dari otot polos pada

dinding vena oleh progesterone dinding vena oleh progesterone

iii - iii - Tekanan osmotic dalam darah. Tekanan osmotic dalam darah.

iv - iv - Permeabilitas kapiler (oleh Permeabilitas kapiler (oleh

progesterone and aldosterone).progesterone and aldosterone).

v - v - Tekanan Interstitial (Na retention). Tekanan Interstitial (Na retention).

Pengobatan VaricesPengobatan Varices

1.1. Hindarkan Hindarkan berdiri lamaberdiri lama dan dan olah raga berat.olah raga berat.2. Jangan memakai2. Jangan memakai pakaian pakaian

ketatketat..3. 3. Tungkai tinggikanTungkai tinggikan sewaktu sewaktu

duduk dan tidur.duduk dan tidur.

4. Gunakan kaos kaki elastis. kaos kaki lepaskan pd waktu malam and pakailah dengan tungkai ditinggikan sebelum bangun dari tempat tidur pd pagi hari (pengosongan vena). 5. Celana stretch mungkin diperlukan bagi vulva yang varices.

IV - SistemIV - Sistem

RespirasiRespirasi

(A) Anatomis:(A) Anatomis:

Pembesaran uterus Pembesaran uterus akan mendorong akan mendorong

diaphragma keatas diaphragma keatas ± 4 cm .± 4 cm .

Hal ini akan Hal ini akan menimbulkan:menimbulkan:

1.1. MobilitasMobilitas diaphragma diaphragma berkurang, berkurang, respirasi menjadi respirasi menjadi

thorakalthorakal..2. 2. Sudut subcostal meluasSudut subcostal meluas

diameter transversal dada diameter transversal dada bertambah.bertambah.

FungsiFungsi RespirasiRespirasi

The respiratory rateThe respiratory rate

tidak meningkat selama tidak meningkat selama kehamilan kehamilan (normal =14 - (normal =14 -

15 / minute).15 / minute).

Pernafasan Dalam

disebabkan oleh kelebihan

progesterone

Pernafasan pendekPernafasan pendek dan dan dyspneadyspnea sering sering

dikeluhkan oleh wanita dikeluhkan oleh wanita hamil yang disebabkan oleh hamil yang disebabkan oleh merendahnya tekanan C02 merendahnya tekanan C02

didalam kapiler alveolididalam kapiler alveoli . .

Kapasitas vitalKapasitas vital

1. kapasitas1. kapasitas inspirasi inspirasi (Tidal volume + (Tidal volume +

inspiratory volume) inspiratory volume) menurunmenurun pd kehamilan pd kehamilan

lanjut lanjut

2. Volume cadangan 2. Volume cadangan expirasi expirasi (banyaknya udara (banyaknya udara

maksimalyang dapat di maksimalyang dapat di ekspirasikan setelah ekspirasikan setelah

ekspirasi normal) berkurang ekspirasi normal) berkurang 3. volume residual 3. volume residual

berkurang.berkurang.

Penurunan:Penurunan:1.Kapasitas1.Kapasitas inspirasi inspirasi2.Volume cadangan expirasi2.Volume cadangan expirasi3.Volume residual3.Volume residual

tidak pentingtidak penting

4.4. Tidal volume Tidal volume : : (banyaknya gas yang (banyaknya gas yang

dihisap atau dikeluarkan dihisap atau dikeluarkan pada setiap respiration) pada setiap respiration)

meningkat meningkat selama selama kehamilan kira-kira 40 kehamilan kira-kira 40

% .% .

Hyperventilasi Hyperventilasi disebabkan disebabkan

meningkatnya tidal meningkatnya tidal volume bukan oleh volume bukan oleh

cepatnya cepatnya pernafasan pernafasan

V - Sistem urinariusV - Sistem urinarius

(A) Ginjal dan test fungsi (A) Ginjal dan test fungsi ginjalginjal

• Renal blood flow dan glomerular filtration rate

meningkat 50 % . Ini menyebabkan eksresi

meningkat

• Oleh karena itu:Oleh karena itu:1111 serum creatinineserum creatinine (o.k (o.k 11creatinine creatinine

cleareance) ,sama halnya dengan cleareance) ,sama halnya dengan uric aciduric acid..

2. 2. ureum darah. ureum darah.

3. 3. 11 eksresi glucose melalui ginjal o.k eksresi glucose melalui ginjal o.k

11 filtrasi dan filtrasi dan ambang ginjal ambang ginjal menyebabkan menyebabkan renal glucosuria renal glucosuria

Oleh karena itu , dalam Oleh karena itu , dalam mengartikan hasil test mengartikan hasil test fungsi ginjal hendaklah fungsi ginjal hendaklah

dipertimbangkan bahwa dipertimbangkan bahwa

nilai normal tertinggi nilai normal tertinggi dalam kehamilan = nilai dalam kehamilan = nilai

normal terendah pd normal terendah pd keadaan tidak hamilkeadaan tidak hamil

(B) Ureter(B) Ureter

Dilatasi ureter dan pelvis Dilatasi ureter dan pelvis renalis disebabkan oleh :renalis disebabkan oleh :

i - Relaksasi ureter i - Relaksasi ureter sebagai effek dari sebagai effek dari

progesterone .progesterone .

ii - Tekanan terhadap PAP ii - Tekanan terhadap PAP oleh uterus terutama oleh uterus terutama

pada sisi kanan karena pada sisi kanan karena uterus dextroposisi dan uterus dextroposisi dan dilatasi pembuluh darah dilatasi pembuluh darah

ovarii kananovarii kanan

(C) Vesica urinaria dan (C) Vesica urinaria dan urethraurethra

• Sering kencingSering kencing

Pd awal kehamilan karena:Pd awal kehamilan karena:

i – Tekanan pd VU oleh i – Tekanan pd VU oleh uterus yang membesar.uterus yang membesar.

ii - Muscosa VU sembab.ii - Muscosa VU sembab.

• Stress incontinence

Dapat terjadi untuk pertama kali selama pregnancy

(disebabkan menurunnya tekanan intraurethra dan memendeknya urethra)

dan kemudian secara spontan akan menghilang

VI - traktus VI - traktus Gastrointestinal Gastrointestinal

& hepar& hepar

1 - Gingivitis :1 - Gingivitis :

Bertambahnya vaskularisasi dan kecenderungan

berdarah seperti hypertrophy dari papillae

interdental

• Gusi menjadi hyperemis dan Gusi menjadi hyperemis dan melunak bisa melunak bisa berdarahberdarah jika jika terkena terkena trauma yang ringantrauma yang ringan, ,

seperti pd waktu menggosok gigiseperti pd waktu menggosok gigi• Epulis of pregnancyEpulis of pregnancy

dapat terjadidapat terjadiDiobati dengan kebersihan gigi Diobati dengan kebersihan gigi dan cryosurgery pd kasus yang dan cryosurgery pd kasus yang

beratberat

2 - Ptyalism:2 - Ptyalism:

• Hipersalivasi yang sering Hipersalivasi yang sering berhubungan dengan oral sepsis . berhubungan dengan oral sepsis .

• Hal ini disebabkan Hal ini disebabkan kegagalan kegagalan menelanmenelan saliva dan bukan saliva dan bukan karenameningkatnya jumlah salivakarenameningkatnya jumlah saliva

• Merokok hentikan dan dapat Merokok hentikan dan dapat diberikan obat anticholinergic diberikan obat anticholinergic ..

3 - Nausea and vomitus3 - Nausea and vomitus

Nausea (morning sickness) Nausea (morning sickness) dan vomitus dan vomitus

(emesis gravidarum) (emesis gravidarum) Terjadi pd bulan-bulan ITerjadi pd bulan-bulan I

4 – perubahan selera 4 – perubahan selera makanmakan

• Wanita hamil tidak menyukai Wanita hamil tidak menyukai beberapa makanan dan bau-beberapa makanan dan bau-bauan sedangkan makanan bauan sedangkan makanan yang dia sukaiyang dia sukai

• Menurunnya kepekaan Menurunnya kepekaan saraf saraf perasaperasa selama kehamilan selama kehamilan menimbulkan keinginan untuk menimbulkan keinginan untuk makan makanan yang manis-makan makanan yang manis-manis, asam, atau asin.manis, asam, atau asin.

(pica)(pica)Perubahan tadi bisa Perubahan tadi bisa

begitu berat begitu berat sehingga memakan sehingga memakan

kapur tulis, atau kapur tulis, atau lumpur.lumpur.

5 – Dispepsia dan 5 – Dispepsia dan flatulenceflatulence

Ini mungkin disebabkan:Ini mungkin disebabkan:

i – Menurunnya keasaman i – Menurunnya keasaman lambung disebabkan oleh lambung disebabkan oleh regurgitation sekresi basa dari regurgitation sekresi basa dari usus ke lambung . usus ke lambung .

ii – Menurunnya motilitas ii – Menurunnya motilitas lambung lambung (effect progesterone).(effect progesterone).

6 - Heart burn6 - Heart burn

Oleh karena reflux isi Oleh karena reflux isi lambung yang asam lambung yang asam

ke oesophagus ke oesophagus

Therapinya : :(a) (a) Makan sedikit-sedikitMakan sedikit-sedikit

untuk mencegah untuk mencegah overdistended lambung , overdistended lambung , makanan malam makanan malam hendaklah dimakan hendaklah dimakan sekurang-kurangnya 3 sekurang-kurangnya 3 jam sebelum tidur.jam sebelum tidur.

(b) (b) hindari, hindari, makanan makanan berlemak, chocolate, dan berlemak, chocolate, dan

merokok, karena hal merokok, karena hal tersebut akan me-relaksasi tersebut akan me-relaksasi

sphincter esophageus sphincter esophageus bagian bawah. bagian bawah.

(c) Waktu tidur kepala (c) Waktu tidur kepala ditinggikanditinggikan(15-20 cm). (15-20 cm).

(d) (d) Obat-obatObat-obat AntacidAntacid yang mengandung yang mengandung

aluminium hydroxide aluminium hydroxide lebih disukai.lebih disukai.

7 - Konstipasi7 - Konstipasi

disebabkan :i – berkurangnya motilitas usus i – berkurangnya motilitas usus

besar besar (efek progesterone).(efek progesterone).

ii – meningkatnya reabsorpsi air ii – meningkatnya reabsorpsi air dari usus besar dari usus besar (efek (efek aldosterone).aldosterone).

7 – konstipasi 7 – konstipasi

iii – Tekanan pada colon di pelvis oleh uterus hamil.

iv – Lama duduk selama hamil

Hal tersebut Hal tersebut diatasi dengan diatasi dengan

cara:cara:(a) Pengosongan usus (a) Pengosongan usus

tiap hari tiap hari (latihan (latihan usus)usus)

(b) (b) diet kaya serat:diet kaya serat: sayur, sayur, buah, dan biji-bijianbuah, dan biji-bijian

(c) (c) susususu dan dan hindarkan hindarkan dehidrasidehidrasi dengan cara dengan cara meningkatkan intake meningkatkan intake cairancairan

(d) (d) minimize kopi dan minimize kopi dan tehteh karena mereka karena mereka adalah diuretikaadalah diuretika

(e) (e) Tingkatkan aktipitas Tingkatkan aktipitas fisik dan Kurangi fisik dan Kurangi duduk lamaduduk lama. .

(f) (f) laxansialaxansia

Pad beberapa Pad beberapa wanita wanita preparat preparat besibesi bisa menjadi bisa menjadi

penyebab penyebab konstipasikonstipasi

8 – Batu empedu 8 – Batu empedu

Ada kecenderungan Ada kecenderungan terjadinya batu empedu terjadinya batu empedu

akibat dari atoni dan akibat dari atoni dan lambatnya pengosongan lambatnya pengosongan

vesica feleavesica felea

9 - Haemorroids9 - Haemorroids

Disebabkan oleh :Disebabkan oleh :

i - Tekanan mekanik pada vena di pelvis.

ii - Kendornya dinding vena (efek progesterone)

iii - Konstipasi

10 - Appendix10 - Appendix

Terdorong keatas dan ke lateral (rasa nyeri dan

tegang pada appendicitis terasa lebih kuat daripada

waktu tidak hamil)

AppendixAppendix

LiverLiveri - Albumin menurun dan lbumin menurun dan

globulin meningkat globulin meningkat menurunnya A/G ratio menurunnya A/G ratio

ii - Meningkatnya serum ii - Meningkatnya serum alkaline phosphatase .alkaline phosphatase .

Oleh karena itu Oleh karena itu ratioratio A/G A/G dan dan alkaline phosphatasealkaline phosphatase

tidak dapat dipercaya tidak dapat dipercaya sebagai test fungsi hepar sebagai test fungsi hepar

selama kehamilanselama kehamilan

VII - Perubahan VII - Perubahan MetabolismeMetabolisme

(A) Kenaikkan berat badan

Rata-rata kenaikkan Rata-rata kenaikkan BB selama BB selama

kehamilan adalahkehamilan adalah10 - 12 kg10 - 12 kg

Kenaikkan terjadi Kenaikkan terjadi terutama pada terutama pada

trimester kedua trimester kedua dan ketiga rat-rata dan ketiga rat-rata

350 - 400 gm/ 350 - 400 gm/ mingguminggu

Dari 11 kg kenaikkan BBDari 11 kg kenaikkan BB

6 kg : jaringan maternal 6 kg : jaringan maternal (breast, fat, blood and (breast, fat, blood and uterine tissues), and uterine tissues), and

5 kg : jaringan fetal , 5 kg : jaringan fetal , placenta dan air ketuban placenta dan air ketuban

Jaringan Maternal Jaringan Maternal meningkat selama kehamilan

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

10 wk 20 wk 30 wk 40 wk

UterusMammary GlandPlasma Volume

King JC. Am J Clin Nutr 71 (5(S));2000.

Hasil konsepsiHasil konsepsiMeningkat selama kehamilanMeningkat selama kehamilan

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

10 wk 20 wk 30 wk 40 wk

FetusPlacentaAmniotic Fluid

King JC. Am J Clin Nutr 71 (5(S));2000.

Dari 11 kg Dari 11 kg kenaikkan BBkenaikkan BB::

77 kg : waterkg : water, , 33 kg : lemak dankg : lemak dan

11 kg : proteinkg : protein

)B) MetabolismeB) Metabolisme AirAir

Ada kecenderungan Ada kecenderungan retensi air akibat retensi air akibat

dari retensidari retensi sodium sodium

(C) Metabolisme protein(C) Metabolisme protein

Ada kecenderungan Ada kecenderungan retensi nitrogenretensi nitrogen

(+ ve nitrogen balance)(+ ve nitrogen balance) untuk pembentukkan untuk pembentukkan janin dan jaringan ibujanin dan jaringan ibu

(D) Metabolisme (D) Metabolisme KarbohidratKarbohidrat

Pregnancy is potentially Pregnancy is potentially diabetogenicdiabetogenic

- - glucosuriaglucosuria (sistim pencernaan) (sistim pencernaan) dapat terjadi pada dapat terjadi pada awal awal kehamilankehamilan

- - Renal glucosuriaRenal glucosuria dapat terjadi dapat terjadi pada pada pertengahanpertengahan kehamilan. kehamilan.

(E) Metabolisme(E) Metabolisme fatfat

Ada peningkatan lipid plasma dengan

kecenderungan ke acidosis (kerja HPL)

(F) Metabolisme mineral

Adanya peningkatan Adanya peningkatan kebutuhan akan besi, kebutuhan akan besi, calcium , phosphate calcium , phosphate

and magnesium and magnesium

VIII - Perubahan VIII - Perubahan musculoskeletalmusculoskeletal

(a) (a) mobilitas dari mobilitas dari persendian dipelvis persendian dipelvis meningkat meningkat karena karena melunaknya sendi-sendi melunaknya sendi-sendi dan ligamenta disebabkan dan ligamenta disebabkan progesteroneprogesterone dan dan relaxinrelaxin

(b) (b) Telapak kaki mendatarTelapak kaki mendatar..

(c) (c) LordosisLordosis

(d) (d) Pendulous abdomenPendulous abdomen pada multigravidapada multigravida

BackacheBackache

• Kebanyakan wanita hamil Kebanyakan wanita hamil mengeluh low backache yang mengeluh low backache yang akan bertambah dengan akan bertambah dengan bertambah tuanya kehamilanbertambah tuanya kehamilan

• Ini disebabkan oleh Ini disebabkan oleh bertambahnya lordosis lumbal bertambahnya lordosis lumbal untuk mengimbangi untuk mengimbangi pertumbuhan kedepan dari pertumbuhan kedepan dari uterusuterus

• Ini akan meregangkan ligamentum dan otot menyebabkan nyeri

• Regangan sendi sacroiliaca relatif sering.

• Progesterone menyebabkan pelunakan dan relaksasi dari ligamentum.

Backache diterapi dengan:

(a) Lebih banyak istirahat. (b) pakai korset. (c) hangatkan dengan

kantong air hangat atau lampu inframerah

(d) berikan analgetik secara sistemik atau krim lokal. Paracetamol rim lokal. Paracetamol adalah obat pilihan, Non-adalah obat pilihan, Non-steroidal anti-inflammatory steroidal anti-inflammatory drugs seperti indomethacin drugs seperti indomethacin dapat diberikan. dapat diberikan.

(e) Kadang-kadang perlu (e) Kadang-kadang perlu fisioterapifisioterapi..

Orthopaedic Orthopaedic consultationconsultation is is

indicated if pain is indicated if pain is severe, or radiates severe, or radiates to the legs, and in to the legs, and in

the presence of the presence of neurological signsneurological signs

Keram tungkaiKeram tungkai• Sering pada Sering pada pertengahan pertengahan

kehamilan kehamilan pada waktu pada waktu malammalam..

• Penyebabnya belum Penyebabnya belum diketahui.diketahui.

• Terapinya:Terapinya: calcium tabletscalcium tablets, dan , dan kurangi intake makanan yang kurangi intake makanan yang

mengandung fosformengandung fosfor seperti susu, seperti susu, daging, dan keju.daging, dan keju.

• Vitamin B complexVitamin B complex. .

• masasemasase tungkai tungkai dan dan hiperekstensi kaki dapat hiperekstensi kaki dapat

menolong waktu seranganmenolong waktu serangan.

Regangan ligament Regangan ligament Rotundum Rotundum

• Nyeri terasa sepanjang Nyeri terasa sepanjang lig.rotundum dan di lipat paha. lig.rotundum dan di lipat paha.

• Nyeri unilateral dan sisi kiri, Nyeri unilateral dan sisi kiri, (dextrofleksi).(dextrofleksi).

• Disebabkan oleh regangan dari Disebabkan oleh regangan dari serabut-serabut saraf di serabut-serabut saraf di ligamentum rotundum. ligamentum rotundum.

IX - SistimIX - Sistim endokrinendokrin

1 - Hipophyse Anterior1 - Hipophyse Anterior

i – Ukurannya i – Ukurannya membesar lebih membesar lebih

banyak dari pada banyak dari pada bertambahnya bertambahnya vaskularisasivaskularisasi

Ini menyebabkan ia mudah Ini menyebabkan ia mudah mengalami ischaemiamengalami ischaemia

2 – Hipophyse 2 – Hipophyse Posterior Posterior

Tidak hypertrophy , Tidak hypertrophy , tetapi sekresi tetapi sekresi oxytocin-nya oxytocin-nya

meningkat mendekati meningkat mendekati aterm aterm

3 - Kelenjar thyroid3 - Kelenjar thyroid

Sedikit Sedikit membesar membesar secara diffusesecara diffuse

Aktipitas gland Aktipitas gland : dengan : dengan normal T4 bebas (walaupun normal T4 bebas (walaupun total T4 total T4 ) disebabkan ) disebabkan thyroid binding globulin thyroid binding globulin

(TBG) , (TBG) , BMR 20 % ,BMR 20 % , total T3 total T3 , , protein bound iodine andprotein bound iodine and

TSHTSH

4 - Kelenjar4 - Kelenjar parathyroidparathyroid

Hypertrophy disebabkan Hypertrophy disebabkan meningkatnya kebutuhan meningkatnya kebutuhan

akan Calcium akan Calcium

5 - Kelenjar 5 - Kelenjar suprarenalsuprarenal

HypertrophyHypertrophy terutama bagian terutama bagian kortek kortek menyebabkan menyebabkan

meningkatnya glucocorticoids meningkatnya glucocorticoids (cortisone)(cortisone) dan meningkatnya dan meningkatnya

mineralocorticoids mineralocorticoids (aldosterone)(aldosterone)

6 - Insulin6 - Insulin

Meningkat terutama Meningkat terutama disebabkan oleh disebabkan oleh

HPL HPL (anti - insulin (anti - insulin hormone)hormone)

7 -Ovaries7 -Ovaries

corpus luteum kehamilancorpus luteum kehamilan

Berfungsi hingga 8-12 mg. Berfungsi hingga 8-12 mg. Kemudian fungsinya Kemudian fungsinya

diambil alih oleh placentadiambil alih oleh placenta

XI - PerubahanXI - Perubahan

pada kulitpada kulit

1 - BB asal body asal body temperature meningkat temperature meningkat persistance (BBT) persistance (BBT) diluar diluar

menstruasimenstruasi

(disebabkan meningkatnya (disebabkan meningkatnya progesterone).progesterone).

2 - Spider telangiectasis Spider telangiectasis & palmar erythema& palmar erythema

disebabkandisebabkanestrogen yang tinggiestrogen yang tinggi

atauatauvasodilatasi dikulitvasodilatasi dikulit

3 - 3 - Cutaneous Cutaneous vasodilatation vasodilatation (hyperaemia)(hyperaemia)

menyebabkan :menyebabkan :ii - - Masks pallorMasks pallor due to due to anaemia with or without anaemia with or without palmar erythema . palmar erythema .

ii - ii - Glandular activities Glandular activities (sweat & sebaceous (sweat & sebaceous glands).glands).

iii - iii - Sensation of heat Sensation of heat and nasal congestionand nasal congestion

4 4 - Pigmentation- Pigmentation

due to increased estrogen due to increased estrogen

or or

melanocyte stimulating melanocyte stimulating hormone hormone

or or ACTHACTH

• In the faceIn the face = = chloasma chloasma gravidarum = mask of gravidarum = mask of

pregnancypregnancy a butterfly pigmentation a butterfly pigmentation on the cheeks and nose . on the cheeks and nose . It usually disappears few It usually disappears few

months after labourmonths after labour . .

•In abdomenIn abdomen::

Linea Nigra=Linea Nigra= pigmentation in pigmentation in

midline below the midline below the umbilicus umbilicus

Linea nigraLinea nigra

Stria gravidarumStria gravidarum

pigmentation in the lower pigmentation in the lower abdomen ,abdomen ,

flanks , inner thighs , flanks , inner thighs , buttocks & breast and buttocks & breast and increase as pregnancy increase as pregnancy

advancesadvances

It starts bluish It starts bluish (stria rubra)(stria rubra) , , then becomes pale to become then becomes pale to become

white white (stria albicans)(stria albicans) after after delivery , which persists delivery , which persists

(primigravida has stria rubra (primigravida has stria rubra only ,while multigravida has only ,while multigravida has

both both S.RS.R and S.A) and S.A)

It It may be due to It It may be due to mechanical mechanical stretching or increased stretching or increased

glucocorticoidsglucocorticoids which results which results in rupture of the elastic in rupture of the elastic fibres in the dermis and fibres in the dermis and exposure of the vascular exposure of the vascular

subcutaneous tissuessubcutaneous tissues

5 - Secretions5 - Secretions

increase in sweat increase in sweat and sebaceous and sebaceous glands activityglands activity

(B) Breast signs(B) Breast signs

•Diagnostic in primigravidaDiagnostic in primigravida and and may persist after delivery .may persist after delivery .

• In multigravida it may be due In multigravida it may be due to the previous pregnancies . to the previous pregnancies .

•They They may occur with any may occur with any hyperestrogenhyperestrogen , so they are , so they are not diagnostic for pregnancynot diagnostic for pregnancy

i - First month :i - First month :

increased size & vascularity increased size & vascularity (dilated veins)(dilated veins) , mastodynia , mastodynia

may be present which ranges may be present which ranges from tingling to frank pain from tingling to frank pain

due to hormonal responses of due to hormonal responses of the mammary ducts and the mammary ducts and

alveolar systemalveolar system

ii - Second month :ii - Second month :

increased pigmentation of increased pigmentation of the nipple & areola and the nipple & areola and

prominence of prominence of Montgomery tuberclesMontgomery tubercles (nonpigmented nodules (nonpigmented nodules

around the around the primary primary areola (12 - 20)areola (12 - 20)

Montgomery tuberclesMontgomery tubercles

They were thought to be They were thought to be enlarged sebaceous enlarged sebaceous

glands, but recently they glands, but recently they are found to be the lips of are found to be the lips of

orifices of peripheral orifices of peripheral active lacteal ductsactive lacteal ducts

Breast changesBreast changes

iii - iii - Third month :Third month : secretion of secretion of colostrumcolostrum

(thick yellowish (thick yellowish fluid) which can be fluid) which can be expressed from the expressed from the

nipplenipple

iv - iv - Fourth month :Fourth month :

a pigmented area a pigmented area appears around the appears around the

primary areola called primary areola called the the secondary areolasecondary areola

Lower limbs signsLower limbs signs

i - i - EdemaEdema ::

bilateral and pitting bilateral and pitting ii - ii - Varicose veinsVaricose veins

XII. Neurologic XII. Neurologic SystemSystem

• Sensory changes from Sensory changes from compression of nervescompression of nerves

• Tension headachesTension headaches

• Carpal tunnel syndrome due Carpal tunnel syndrome due to edemato edema

• Numbness and tingling Numbness and tingling related to postural changesrelated to postural changes

1. 1. HeadacheHeadache

It is relatively common, and It is relatively common, and attributed to intracranial attributed to intracranial vasodilatation caused by vasodilatation caused by

oestrogen and oestrogen and progesteroneprogesterone

1. 1. HeadacheHeadache• It is most troublesome in the It is most troublesome in the

second trimester, but may second trimester, but may persist throughout pregnancy.persist throughout pregnancy.

• However, headache may be due However, headache may be due to lack of sleep, or overwork.to lack of sleep, or overwork.

• An analgesic is prescribedAn analgesic is prescribed.

2. 2. FaintingFainting

It results from lowering It results from lowering of blood pressure due to of blood pressure due to

vasodilatation which vasodilatation which occur in pregnancyoccur in pregnancy

3. 3. InsomniaInsomnia

During pregnancy some During pregnancy some women are sleepy and women are sleepy and

depressed, others may be depressed, others may be irritable and suffer irritable and suffer

insomniainsomnia

4.Carpal tunnel syndrome4.Carpal tunnel syndrome

Caused by Caused by compressioncompression of of the the median nervemedian nerve as it as it

passes through its fibrous passes through its fibrous tunnel at the wrist, as a tunnel at the wrist, as a result of fluid retention result of fluid retention

and oedema in pregnancyand oedema in pregnancy

There is tingling, There is tingling, numbness and numbness and

burning sensation burning sensation affecting the radial affecting the radial side of the handside of the hand

• Treatment: Treatment: includes reassurance, use of a includes reassurance, use of a

wrist splint, diuretics, non wrist splint, diuretics, non steroidal anti-inflammatory steroidal anti-inflammatory drugs, and local injection of drugs, and local injection of hydrocortisone in the tunnel hydrocortisone in the tunnel

below the fibrous roofbelow the fibrous roof (retinaculum)(retinaculum)

Operation is rarely Operation is rarely needed during needed during

pregnancy by incising pregnancy by incising the retinaculum to the retinaculum to

relieve compressionrelieve compression

Other compression Other compression neuropathies affect neuropathies affect

the lateral cutaneous the lateral cutaneous nerve of the thigh , nerve of the thigh ,

obturator and obturator and peroneal nervesperoneal nerves

LEUCORRHOEALEUCORRHOEA

The normal vaginal The normal vaginal discharge increases discharge increases

during pregnancy because during pregnancy because of excess oestrogen and of excess oestrogen and may form a complaint may form a complaint

However, a pathological However, a pathological discharge, e.g., discharge, e.g.,

monilial infectionsmonilial infections which is common in which is common in pregnancy must be pregnancy must be

excluded.excluded.

THANK THANK YOUYOU