PET/CT & rutiner rundt radiojodbehandling

Tirza Buter-Holen, overlege

Seksjon for PET & nukleærmedisin

Emnekurs i radiologi for allmennleger, 080218

Radiojodbehandling

• Logistikk: opptaksmålinger & behandling

• Pasientinformasjon & forholdsregler

• Kontroll og oppfølging

Sjekkliste(endokrinolog

eller ved

kapselinntak)

Opptaksmålinger

• Blodprøver

• Dag 1 Kapselinntak + ultralyd

• Dag 2 Opptaksmåling

• Dag 7 Opptaksmåling

• Doseberegning og bestilling

• Blodprøver

• Behandling

• Bolker på 8-10 pasienter - timene kan ikke endres

individuelt

Behandlingsdagen

• Konsultasjon av endokrinolog og nukleærmedisiner

– Spørsmål og svar, vurdering (f eks orbitopati), resepter

– Gjennomgang forholdsregler, sykemelding

– Signatur graviditet

– Dokumentasjon til sikkerhetskontroller

• Kapselinntak

Forholdsregler: fra

endokrinolog + vedlagt

innkallingsbrev

Radiojodbehandling – Forholdsregler mtp stråling

Vennligst les informasjonen nedenfor nøye

Din restriksjonsperiode er:

(fylles ut på behandlingsdagen)

Forholdsregler ovenfor personer som ikke vet at du er behandlet med radioaktivt jod

Avstand og tid Du skal generelt holde en avstand til andre på min. 2 m. Hvis du er nødt til å være nær andre, bør du begrense

dette til kortest mulig tid. Dette gjelder også dyr.

Gravide Du skal ikke ha kontakt med gravide. Hvis du blir nødt til dette, bør du holde deg på lengst mulig avstand og

begrense tidsperioden til kortest mulig.

Transport Du kan benytte deg av (offentlig) transport i maksimalt 2 timer. Du skal sitte så langt fra sjåføren og

medpassasjerer som mulig og hvis mulig skifte plass underveis for å begrense tidsperioden.

Arbeid Du får sykemelding avhengig av dose og type arbeid. Du kan ikke jobbe med barn under 15 år. Avstand til

kolleger og andre skal generelt være min. 2 meter, også i lunsjpausen.

Besøk Du kan ikke ha besøk av barn under 15 år. Barn over 15 år og voksne kan besøke deg maks. 1 time/dag forutsatt

at en kan overholde en generell avstand på min. 2 m.

Omsorgspersonale Personal i hjemmepleien/omsorgsbolig/sykehjem skal informeres med en kopi av dette dokumentet. Gravid

personale skal ikke ta seg av deg i 14 dager etter behandling. Beskyttende tøy og hansker skal brukes ved

behandling av kroppsvæsker. Seksjon for PET og nukleærmedisin kan kontaktes for nærmere opplysninger.

Innleggelse Ved innleggelse skal du informere helsepersonalet om at du har fått radiojodbehandling. Seksjon for PET og

nukleærmedisin kan kontaktes for nærmere opplysninger. Dette gjelder også ved dødsfall.

Forholdsregler ovenfor personer som vet at du er behandlet med radioaktivt jod

Egne barn 0-2 år Det beste er å unngå all nærkontakt. Du kan om nødvendig bare ha veldig kortvarig nærkontakt med egne barn.

Disse må passes av andre i restriksjonsperioden (minst 1 uke).

Egne barn 3-15 år Du skal generelt holde avstand til egne barn på min. 2 m. Forutsatt at dette overholdes kan du være sammen

med egne barn i opptil 30 minutter per dag. Ingen kontakt med andre barn i denne alderen, se ovenfor.

Barn over 15 år og

partner/pårørende

Du skal generelt holde avstand på min. 2 m. Forutsatt at dette overholdes kan du være sammen i opptil 30

minutter per dag.

Du skal sove adskilt med min. avstand 2 m. Dette gjelder også når det er en vegg imellom!

Pårørende over 60 år Ingen restriksjoner.

Personlig hygiene

Bestikk, klær og sengetøy Må ikke deles med andre siden radioaktivt jod skilles ut i spytt og svette. Alminnelig vask er tilstrekkelig.

Toalettbesøk Skal utføres sittende både av kvinner og menn, siden urin også blir radioaktiv. Toalettet skylles ned 2 ganger. Det

er viktig med god håndhygiene. Søl på hud og omgivelser vaskes forsiktig av med papir (ikke smør ut). Papiret

kastes i toalettet. Klær med urinsøl vaskes i maskin.

Oppfølging og kontroll Graves’

• TSH, T4, fT3 hver 4. uke.

• Pasient tar kontakt med endokrinolog for resultat av de

første 3 målinger

• Poliklinisk kontroll hos endokrinolog 3 måneder etter

behandling.

• Deretter ligger ansvar for kontroller hos fastlegen.

• T4 i lavt normalområde: levaxin

• Obs orbitopati

• Obs vedvarende Graves’; ny behandlingsrunde

Oppfølging og kontroll varme knuter

• TSH, T4, fT3 hver 4.-6. uke hos fastlegen

• Vedvarende hyperthyreose – ny behandlingsrunde etter 6

mnd (sjeldent)

• Hypothyreose – forbigående? Avvente levaxin!

• Årlig kontroll mtp varig hypothyreose - levaxin

PET/CT

2 dager i uken, ca. 8 pasienter

(diverse protokoller med forskjellig lengde)

2017 (mars-des): 525 (HUS 2016: ca. 300)

Fullverdig d-CT

Kan brukes separat

Stråleterapiplanlegging

SPECT/

PETCT/MR

SPECT = single photon emission computer tomography

PET = positron emission tomography

Hybrid scannere:

18F-FDG

• Produseres hos GE i Oslo

• Halveringstid 110 min

• Flys i eget fly

• Bekreftelse av kvalitetskontroll etter ankomst

• Problemer med produksjon eller transport: ingen

skanninger…

18F-FDG

• Radioaktivt sukkerstoff

• Tas opp i alle celler

som bruker glukose

• Tilstede eller

oppregulert i et skala

av fysiologiske

prosesser, benign og

malign sykdom

• Skilles ut via nyrene –

høyt signal fra

urinveier

Normal distribusjon:

Forberedelser PET/CT

• Før oppmøte: faste 6 timer, men drikke + obs DM

• Radiograf fyller ut skjema:

– Blodsukker (v/DM)

– Høyde, vekt, dose

– Nyrefunksjon

– Allergi

– Nylige intervensjoner, terapier, medikamenter, sykdom

– Graviditet, amming, menstruasjon

• Injeksjon (robott) og hvile

– Ro og varme

– Pasient er radioaktiv

– Drikke og toalettbesøk

• Skanning

– Pasienten kan forlate avdelingen

Glukosemetabolisme og DM

7 dager senere

- Patient med diabetes

- 8 IE actrapid sc 2 timer p.i.

- BS 5.8 nM

- Samme patient

- Lav insulin!

- BS 12.3

Metformin

Tyggegummi

Hoste

Ukomfortabel

Fysisk

anstrengelse

Hikke

Snakking

FDG er et uspesifikkt sporstoff!

SarkoidosePneumoni LungekreftAktivert

brunt fettvev

Styrken til FDG-PET: en ser raskt mønster og utbredelse

FDG-signal er avhengig av

• Antall og tetthet av celler

• Opptak i cellen (transporter: glut-1)

• “Trapping” i cellen (enzym: hexokinase)

Adenokarsinom

in situ

Invasivt

adenokarsinom

Tolkning av en PET-skanning

• Oppgaven til nukleærmedisineren:

– Unngå falsk positive og falsk negative funn, pitfalls

• ‘Alltid’ biopsi til vevskarakterisering

• Felles svar av nukleærmedisiner og radiolog (PET,

d-CT og felles konklusjon)

• Aktiv deltakelse i MDT

PET på SUS

• FDG-PET/CT til onkologi,

infeksjon/inflammasjon, hjerne

• Utarbeidet indikasjoner største

grupper

• Diverse protokoller for både PET

og CT ift problemstillingen

• Fremtid: PET/MR

• Flere sporstoff (erstatning SPECT

eller nye indikasjoner)

• Bergen: metionin, 68Ga-Dotatoc

• Aleris: 18F-FACBC, PSMA

Glukosemetabolisme 18F-FDG

Skjelettmetabolisme 18F-NaF

Somatostatin reseptor antagonist

68Ga-DOTANOC/TOC

Aminosyre metabolisme

18F-DOPA, 18F-FET, 11C-MET

Proliferasjon 18F-choline

Hypoksi 18F-FAZA

Prostata membran antigen

68Ga-PSMA

Perfusjon (hjerne + hjerte)

15O-H2O

Amyloid 11C-PIB

Perfusion (hjerte) 82Rubidium

111In Octreotid SPECT/CT 68 Gallium PET/CT

Onkologi rutine-indikasjoner

Staging Residiv Beh. kontroll

RT Follow-up

Lymfom ✔ ✔ ✔ ✔

Lungekreft ✔ ✔ ✔

HH kreft ✔ ✔ ✔

Øvre gastro ✔ ✔

Nedregastro

✔ ✔

Gynekologi ✔ ✔ ✔ ✔

Urologi ✔ ✔

Sarkom ✔ ✔ ✔

Mal melanom

✔ ✔ ✔

Generelle indikasjoner for onkologisk FDG-PET/CT

• Staging

• Behandlingsmonitorering

• Mistanke om residiv/restaging

• Planlegging av stråleterapi

• Guidning i forbindelse med biopsi

• Skille mellom malign og benign

• Follow-up

Lungekreft: indikasjoner

• Staging i primærutredning

– Verifisert lungekreft eller sterk mistanke

– Ved intensjon kurativ behandling

• Karakterisering av indifferent SPN > 8 mm

– Ved intensjon kurativ behandling

• Planlegging av stråleterapi

• Residivutredning

T-staging:

Tumoravgrensning

Biopsiguidning

Stråleterapiplanlegging

T-staging, planlegging biopsi

78 år gml kvinne, plateepitelkarsinom høyre lunges overlapp 2015, kjemostrålebehandlet.

Kontroll CT: poststråleforandring, noe irregulært, økt kontrastladning uten infeksjonsklinikk.

PET/CT mtp residiv: ringformet kraftig økt FDG-opptak.

PET-veiledet biopsi etterpå: plateepitelkarsinom

Mai

November

N-staging

76 år gml mann

2014: ca hø lunges overlapp, lobektomi + adj kjemo

2017: plateepitelca hø underlapp

Ikke-forstørrede lk st 4R + 7: cyt malignitet

Radiokjemoterapi med kurativ intensjon

Et eksempel på N-staging for øsophaguscancer

Adenokarsinom distalt i øsophagus

Biopsi fra 8 mm stor LK

– metastase

M-staging

CT: T3 N0 M0

PET:T3 N0 M1b

Palliativ

Operasjon

?

Skjelettmetastaser

Noen ses på CT

– de fleste ikke

PET god på

benmarg og

skjelett:

detekterer

tumorceller

direkte

M-staging: uventet utbredte metastaser

66 år gml mann, kjent interstitell lungesykdom.

Nydiagostisert SCLC

(biopsi fra mediastinal lymfeknute).

Pas døde innen en uke etter PET.

Et eksempel på M-staging for øsophaguscancer

85 år gammel mann

CT (kontroll etter cholecystektomi) viser

forstørrede LK i nedre mediastinum. Ingen

symptomer.

Gastroskopi: cancersuspekt område i

distale øsofagus.

Biopsi: adenokarsinom.

CT abdomen: markerte lymfeknuter men

intet malignitetssuspekt.

Kirurg: tumor vurderes som resektabel

(regionale lk).

Henvises til PET/CT for

preterapeutisk staging

Levermetastaser

Ca. øsophagus, levermetastaser, ikke synlig på CT

FDG opptak ved lymfomer

Hvorfor preterapeutisk PET?

• PET betyr up-staging for 15-20%

– Flere lymfeknuter og organinvolvering

• PET endrer behandlingsstrategi hos 10-15%

– F. ex. skift fra ABVD til BEACOPP i patienter med HL

• Prognostisk betydning

• Baseline PET nødvendig for vurdering av postterapeutisk PET

Staging: benmargsinvolveringCT og biopsi ikke pålitelig i å påvise skjelett/benmargsinvolvering

Biopsi fra crista iliaca:

negativ

Biopsi av FDG-pos

foci: lymfom

PRE INTERIM POST

PET+ PET- PET-

Behandlingsrespons lymfom - HL

HL – den prognostiske verdi av PET

. Gallamini A, Hutchings M, Rigacci L, Specht L, Merli F, et al. (2007) Early interim 2-[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose

positron emission tomography is prognostically superior to international prognostic score in advanced-stage

Hodgkin's lymphoma: a report from a joint Italian-Danish study. J Clin Oncol 25: 3746-3752.

~ 15% PFS etter 2 år

~ 95% PFS etter 2 år

Indikasjoner for PET/CT ved MM

Stadieinndeling: avhenger bla av tumortykkelse (T), lokale

lymfeknutemetastaser (N0) og fjernmetastaser (M0).

T1: ≤1mm T2: >1- ≤ 2 mm T3: >2- ≤4 mm T4: > 4mm

MM truncus 2015. Residiv febr og nov 2016. Avsluttet stråling mot

høyre aksille 02/2017. PET/CT 6 måneder etter som kontroll.

lunge +

muskel

pancreas

skjelett

pleura + binyre

subcutis

Cutane metastaser

Subcutane metastaser

Muskulære metastaser

Skjelettmetastaser

Eksempler på noen andre typer kreft /

onkologiske problemstillinger

Tungebasis

tumor

Lymfeknute

metastaser

Ukjent primærtumorForstørret lymfeknute hals.

CT og MR ua

71-årig mann med nevrologisk paraneoplastisk syndrom.

Ingen malignitetssuspekte funn på CT.

PET/CT viser kraftig økt FDG-opptak i glandula thyreoidea

Hemithyreoidektomi – papillær thyreoideacancer

Tidligere: struma på CT, thyrscint og UL. FNAC ikke

representativ

Klinisk ble ca. thyr ikke vurdert sannsynlig – før PET!

PET satte fokus

Paraneoplastisk syndrom

Planlegging av stråleterapi

Tumorutbredelse på PET korrelerer godt med patologisk tumorutbredelse

Kan være vanskelig å avgrense på CT

Mindre variasjon og mindre målvolum

Infeksjon / inflammasjon

Indikasjoner for PET/CT

• Endokarditt (kunstige klaffer)

• Spondylodiskitt

• Vurdering av ansamling på mistanke om abscedering

• Feber av ukjent årsak

• Storkarsvaskulitt

• Polymyalgia Rheumatica (PMR)

• (Sarkoidose)

Nøye vurdering av henvisningenForventet opptak (kirurgi, implantater), sykdomsforløp

Innleggelse etter et par ukers sykdom

Stigende CRP tross antibiotika

– PET bestilles

PET skanning – negativ…

CR

P

Pasient med forhøyede infeksjonsparametre og ryggsmerter.

Negativ bloddyrkning.

Spondylodiskittt

Supplement til MR hvis denne er inkonklusiv

Post

tera

peu

tisk

a. temporalis

a. temporalis

a. maxillaris

a. vertebralis

Infeksjon / inflammasjon

Storkarsvaskulitt

SR >100, CRP 85. Omfattende utredning.

PET med spørsmål om vaskulitt

57 år gml kvinne, trøtt og slapp, øm i skuldre, nakke og hofte. Vekttap 5 kg på 3 mnd. SR 80-90.

Ingen fokale symptomer, tilfeldig påvist MGUS som ikke forklarer symptomene.

PET: T-skjorte-mønster av økt opptak i store kar + aorta nedover og a. iliaca og femoralis

God effekt av behandling (prednisolon og imurel) med normalisering av CRP og SR.

Polymyalgi

Bursa subdeltoidea

Bursa subacromiale

Inte

rspin

ale

ligam

ente

r/burs

ae

Bursa trochanterica

Bursa ischiogluteale

Rheumatoid artrit

SynovittLymfeknuter

66 år gml kvinne, innlagt med hjerneslag, funnet forhøyet SR, utredning diagnostisk post.

Til slutt PET: økt opptak i uterus og regionale lymfeknuter. Fjerning av glemt spiral: tømming av puss.

Gyn us og prøver av cervix og endometrium: inflammasjon. Biopsi lk venstre lyske: reaktivt lymfoid vev.

Uterus

m/spiral

Lymfeknute

lyske

Lymfeknute

paraaortalt

Lymfeknute

paraaortalt

FDG PET og

demens-

utredning

• Skille hypometabolisme

– temporoparietalt (Alzheimer)

– occipitalt (DLB/PDD)

– frontotemporalt (frontallappsdemens)

• Kan detekteres i mild kognitiv svikt

• Detekteres før atrofi på MR

53 år gammel mann

Siste år økende kognitiv svikt (tale-, hukommelses- og orienteringsvansker, tester: eksekutive funksjoner)

Mistanke om nevrodegenerativ sykdom, mest sannsynlig Alzheimer

PET: frontotemporaldemens, i tillegg mønster forenlig med ADSpinalvæske: t-tau forhøyet, amyloid normal

Senere: adferdsendring, lite sykdomsinnsikt, fast plass sykehjem

Takk for oppmerksomheten

Takk til Karin Hjorthaug og Johanne Hårstad for mange slides og bilder