PATOLOGISKE FUNN VED INFEKSJONER I GI-TRAKTUSPeter Blom, Ahus

Patologiens rolle

•

Ikke overvurder patologiens rolle hva angår infeksjoner i GI-traktus.

•

Serologi/dyrkning/molekylære metoder er viktigst

•

Viktig: god kontakt med kliniker, gode kliniske opplysninger. Kontakt med mikrobiologisk avd.Tilgang til journal.

ØSOFAGUS

–Candida

–Herpes simplex

CANDIDAINFEKSJON

•

Vanligste infeksjon i øsofagus

•

Sekundærinfiserer

ofte ulcera

oppstått av andre årsaker.

•

GI-traktus

er hyppigste inngang for disseminert candidiasis. Kan ses som ”invasiv

candidiasis”

med innvekst i muskellag og kar.

•

C.albicans

vanligst, men C. tropicalis

og C. glabrata

også

aktuell, og gir omtrent samme manifestasjoner.

•

Skopifunn: hvitlig belegg

Candidiasis

i øsofagus

PAS-farge

Invasiv

candidiasis

hos kritisk syk intensivpas.(ulcus

ventriculi

perf.)

PAS

Invasiv

candidiasis.PAS-farge

HERPESINFEKSJON•

Hele GI-traktus, men desidert hyppigst i øsofagus.

•

Oftest hos immunsvekkete pas., men også

hos immunkompetente.

•

Hos immunsvekkete ofte generalisert infeksjon, kan være livstruende.

•

Hos immunkompetente oftest selvbegrensende.

•

Lokale symptomer: dysfagi, brystsmerter, kvalme, oppkast, feber.

•

Påvisning: rutinesnitt (kanten av evt. sår), immunhistokjemi, dyrkning, in situ

hybridisering

Herpesøsofagitt

VENTRIKKEL

•

Helicobacter

p.

–

viktigst. Se seksjon ”

Ventrikkelens patologi”

•

Andre infeksjoner

sjelden–

Bakteriell gastritt–

TBC

De aller fleste kroniske gastritter er relatert til HP- infeksjon. Typisk er bildet av kronisk aktiv gastritt

med granulocytter. Ved HP-eradikasjon

forsvinner granulocyttene

raskt, mens den kroniske

betennelsen persisterer lenge.

HP også

etiologisk faktor i utvikling av Carcinom

og MALT-lymfomer

Tidlig stadium i HP-gastritt

I denne fase økt G-prod. ved måltider og andre stimuli, gir økt HCL-produksjon. HP vesentlig i canalis.

Senere stadium av HP-gastritt

Økende betennelse/atrofi gir tap av G-celler, gir redusert HCL-prod.,HP migrerer proksimalt, gir corpusgastritt/atrofi.

Kronisk aktiv gastritt,HP-relatert

Modifisert Giemsa

Immunhistokjemi

HELICOBACTER PYLORI

De vanligste Infeksjoner i tynn-/tykktarm

Virus

Bakterier

E.coliSalmonellaStafylococcer( toksinprod.)CampylobakterVibrioYersiniaTbcWhippleMAC

Sopp

CandidaHistoplasmose

Parasitter

Protozoer( eks. giardia, microspora, cryptospora)Trematoder ( eks. schistosoma)HelminterCestoder

Kasus 6

•

B03 03628. Mann 47 år. Massiv diarre

i 14 dager. Koloskopi uten funn. Snitt fra terminale ileum.

Casus

6

D: GIARDIASIS•

G.lamblia

finnes over hele verden, vanligvis vannbåren smitte, men også

ved person-person-kontakt.

•

Enkelttilfelle eller epidemier.

•

Det vi ser i snitt er trophozoitt-formen. Cysteformen kan overleve i kaldt vann i månedvis, også

ved vanlige kloringsregimer.

•

Symptomer: noen ggr. ingen –

oftest selvbegrensende diarre

–

av og til langvarig diarre

/malabsorpsjon/vekttap

•

Påvisning: immunteknikker for G-antigener

i avføring, påvisn. av cyster i avføring, duodenalaspirat, PCR, biopsi.

•

DD: slimkladder fra overflateepitel. Ved betennelsesforandringer/ totteatrofi: cøliaki.

•

Behandling: metronidazol( Flagyl) effektivt.

Diagnoseforslag kasus 6

•

Giardiasis

34•

Parasittær kolitt 1•

Ileitt

7•

Normal

1

CryptosporidioseSærlig aktuelt hos immunsviktpasienter (særlig HIV-smittete) Feko-

oral

smitte. Påvises ved fecesundersøkelse, PCR, ELISA-

teknikker

–

og av og til i biopsi.

•

kan også

gi diarre

hos immunkompetente

.

Cryptosporidiose

Cryptosporidiosei galleganger

WHIPPLES SYKDOM ( Tropheryma

infeksjon)•

Særdeles sjelden. Hyppigst i mellom-Europa

og USA. ♂:♀= 8•

Bakteriens naturlige habitat er fortsatt relativt ukjent.•

Pas. som infiseres har antagelig en spesiell defekt i monocytt-

/makrofagfunksjonen, spesifikk for akkurat denne bakterien.•

Klinikk: arthralgier, etter hvert diarre

og vekttap. Affiserer tynntarm OG en rekke ekstraintestinale

regioner.•

Mikro: ansamlinger av vakuoliserte makrofager med PAS-pos. bakteriedeler. Lipogranulomer.

•

Diagnose: biopsi, PCR, serologisk test under utvikling.•

Behandling: langvarig AB (trimetoprim-sulfa)

PAS-farge

WHIPPLES SYKDOM

MYCOBACTERIUM AVIUM COMPLEX•

M. avium

og M. intracellulare

kalles kollektivt M.A. Complex•

Bakteriene fins overalt (jord, vann, støv, mat)•

Disseminert MAC ses i praksis bare hos AIDS-pas. (relatert til lavt CD4+ T-lymfocytt-tall)

•

Lokalisert pulmonal

MAC av og til hos immunkompetente.•

Hos AIDS-pas. disseminert sykdom med hyppigst affeksjon av tynntarm ( særlig duodenum)

•

Skopi: hvitlige flekker( minner om Whipple)•

Mikro: ansamlinger av ikke-vakuoliserte( i mots. til Whipple) makrofager med store mengder syrefaste staver

MAC, Mycobact.avium

complex

Ziehl-Nielsen

INFEKSIØS KOLITTHISTOLOGISKE FUNN

•

Ofte minimale forandringer

•

Bevart krypte-arkitektur

•

Økte betennelsesceller i øvre del

av mukosa, ofte granulocytter.

•

Kryptitt med destruerte (”withered”) krypter og krypteabscesser

•

Flekkvis inflammasjon.

Infeksiøs kolitt

Granulomatøs

betennelse•

Crohn•

Yersiniainfeksjon,•

TBC•

Sopp•

Schistosomiasis•

Fremmedlegemereaksjon•

Amøbiasis

Yersiniose

Kasus 3

•

B04 07152. Gutt 7 år. Koloskopert

på

grunn av angivelig blod per anum. Normale funn ved skopi.

Intestinal

spirochetose

PAS

Warthin-Starry

D: Intestinal

spiroketose•

Demografi: hyppigst hos menn med homoseksuell praksis (m/u immunsvikt). Også

i en mindre prosentdel heteroseksuelle.•

Skyldes overvekst av spiroketer. Geno-/fenotypisk

distinkte non-

treponema

spiroketer.Sanns. tre typer:1. Brachyspira

alborgi2. Serpulini

jonessii3. Serpulini

pilosicoli.•

Klinikk: varierende, fra ingen til diarre, smerter, blødning.•

Skopi: ingen funn•

Diagnose: biopsi

Forts. spiroketose

•

Behandling??Usikker

patogenisitet. Det

krangles

fortsatt. Flagyl

fjerner

bakteriene, men ofte

ikke

symptomene. Uklar

behandlingsindikasjon.

Diagnoseforslag kasus 3

•

Spiroketose 30•

Parasitt ?/ amøber? 2•

Allergisk kolitt 4•

Angiektasi

1

CLOSTRIDIUM DIFFICILE INFEKSJON•

C.d

fins normalt i GI-traktus

hos 3-5%, men øker dramatisk hos langtidsinstitusjonaliserte, særlig eldre, hyppigere jo lengre opphold, og ved bruk av antibiotica

i institusjonen.•

C.d

kan isoleres fra all slags inventar/utstyr i institusjoner.•

Etiologi: c.d

er Gram pos. anaerob, toxinproduserende

bacill. Antibioticabruk

(særlig ampicillin, clindamycin, cephalosporiner) endrer økosystemet i tykktarm med overvekst av c.d.

•

Klinikk: fra asymptomatisk

via lett diarre

til fulminant( pseudomembranøs) kolitt. Ikke-fulminante

former vanligst.•

Latenstid fra AB-bruk

til symptomer noen dager -

flere uker.

Forts clostridium

difficile

infeksjon.•

Makro : pseudomembranøs kolitt-

gråhvite belegg/membraner innimellom intakt, relativt uaffisert slimhinne.

•

Mikro: superfisiell

mukosadestruksjon

med karakteristiske ”vulkanaktige”membraner

( med fibrin, slim ,granulocytter

og bakterier)

•

Diagnose c.d-

infeksjon: toxinpåvisning

bestdyrkning (anaerob)

Ved pseudomembranøs kolitt: skopi/biopsi

DD: iskemisk

kolitt

Pseudomembranøs kolitt

Kasus1.

•

B07 09319. Mann 55 år. Diffuse plager, bl.a. fra GI-traktus. Blod per anum. Ved skopi

diskrete forandringer i descendens og rectum. Snitt fra rectum.

D: Schistosomiasis

i colonslimhinne (Bilharzia)

SCHISTOSOMIASIS•

Skyldes: trematode av genus Schistosoma•

Tre typer ansvarlig for nesten alle humane infeksjoners.hematobium

( vesenlig Afrika og midt-Østen)s. japonicum

(vesentlig Kina)s. mansoni

( vesentlig Afrika)•

Endemisk i tropisk/subtropiske områder i nord-Afrika. Asia og sør/mellom-Amerika. Betydelig folkehelseproblem særlig i Afrika

•

Alle typer s. har samme cyclus.

Schistosomas

livssykus

Forts. schistosomiasis•

Klinikk: fra lette til alvorlige. Fra GI -traktus

smerter/diarre. Urinblære: plateepitelcarcinom

•

Skopi: kron. betennelse med evt. ulcerasjoner og polyppdannelser.

•

Mikro: Eggene induserer lokal betennelse med granulomer.

•

Diagnostisering : identifikasjon av egg i urin/feces.

•

Beh.: Praziquantel

Diagnoseforslag kasus 1

•

Schistosomiasis

30

•

Parasittær sykdom (tricuriasis/echinococcus/oxuriasis) 4

•

Eosinofil

betennelse 1

•

Kollagenøs

kolitt 1

Kasus 12

•

B05 10455. Mann 42 år. Intensivpasient med subaraknoidalblødning

mai 05. I juni 05 påvist totalkolitt. Fått diverse antibiotica

og Flagyl. Ny skopi

viste svær diffus kolitt med ulcerasjoner. Snitt fra kolonslimhinne.

HSP

Anti-CMV

D: Cytomegaloviruskolitt•

Påvist høyt antall CMV-antigener

ved PCR av plasma.

•

Oppfattet som CMV-kolitt hos kritisk syk pasient.

•

Behandlet med Cymevene

i 3 uker( antiviralt

middel)

•

Langsom bedring, komplisert med sepsis og pneumoni, over flere uker. Etter hvert ingen kolittsymptomer. Ny skopi

ikke utført.

•

Ingen symptomer senere.

CMV-infeksjon i GI-traktus•

Hos immunkompetente selvbegrensende sykdom•

Hos immunsupprimerte/svekkete ofte en alvorlig generalisert infeksjon. Nesten alltid reaktivering av latent infeksjon hos tidligere smittete ( 50-90% av voksen befolkning er seropositive)

•

Hele GI-traktus

kan affiseres, men særlig colon/rectum.•

Alle grader av affeksjon , fra minimal til svær ulcerende

livstruende kolitt.•

Kan sekundæraffisere IBD-pas. ( særlig de med corticoid/immunsuppr.beh.) Gir ofte element av ischemi

pga trombosering av småkar.

•

Mikro:inklusjoner

intracytoplasmatisk/intranukleært

Forts. CMV

•

Diagnose:•

Biopsi –inklusjoner, særlig i endotel

og stromaceller, sjeldnere i epitel. Se særlig i evt. sårbunn. IMMUNHISTOKJEMI.

•

Serologi, PCR, ISH, virusisolasjon/dyrkning

CMV-kolitt , op. på

vital indik. Mann 35 år. Imurel/prednison

pga autoimmun hepatitt

HSEF(rutinefarge)

Anti-CMV

8680/08 CMV-infeksjon i ventrikkelulcus

( HIV-pos♂)

Diagnoseforslag kasus 12

•

CMV-

infeksjon 19

•

Amøbekolitt 6

•

Iskemisk

kolitt ? 4

•

Pseudomembranøs kolitt/AB-assosiert

kolitt 6

•

Granulasjonsvev 4

Amøbekolitt

AMØBEINFEKSJON•

Fins: hele verden, mest subtropisk/tropisk strøk.•

Symptomgivende

amøbeinfeksjon skyldes alltid ENTAMOEBA HISTOLYTICA.

•

Feco-oral

smitte, vann eller matvarer (dårlig hygiene)•

E.H fins i to former: trophozoitt

(som vi ser i biopsi) 12-60μ

(med fagocytterte erytrocytter) og cysteform.

•

Cysteformen motstår magesyre og klorering, slår seg til i ileocøkalregionen, omdannes der til invasiv

trophozoitt.•

Symptomer: fra selvbegrensende diarre

med minimale forandringer til svær ulcererende

fulminant

kolitt –

ant. avh. av faktorer hos vert og/eller parasitt.

•

Lokalisert til colon

vanligst, men kan noen ggr. gi ekstraintestinale

manifestasjoner (leveramøbeabscess)•

Påvisning: biopsi, antigentest/påvisn. av cysteform (i avføring)

Mann 36, langvarig svær diarre

etter ferie i India

Amøber

DD:Ganglieceller

Actinomykose

i colondivertikulitt

”MARK”•

Nematoder, cestoder

etc

–

sjelden i histopatologisk

materoiale.

•

Tenk på

muligheten ved lokalisert eosinofili, fibrose, granulomer.

…

.