PEMBERIAN PENGHARGAAN ADHIKARYA PANGAN NUSANTARA

PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2017

PETUNJUK PELAKSANAAN

SEKRETARIAT DEWAN KETAHANAN PANGAN

PROVINSI JAWA TENGAH

TAHUN 2017

i

KATA PENGANTAR

Sebagai salah satu bentuk penghargaan atas kontribusi sekaligus untuk mendorong partisipasi dan kreativitas, serta membangun sinergi antara pemerintah dan masyarakat dalam upaya

mewujudkan kedaulatan, kemandirian, dan ketahanan pangan, pemerintah melalui Dewan Ketahanan Pangan (DKP) memberikan ”Penghargaan Adhikarya Pangan Nusantara (APN)”.

Penghargaan APN memiliki nilai dan prestise tinggi, sehingga diperlukan mekanisme untuk dapat menjaring calon penerima penghargaan yang benar-benar layak. Dengan demikian, penerima

penghargaan dapat dijadikan contoh bagi masyarakat, aparatur pemerintah, dan pejabat pemerintah dalam mewujudkan ketahanan pangan nasional.

Sebagai acuan operasional dalam penyelenggaraan Penghargaan

APN Tahun 2017 di Provinsi Jawa Tengah, maka disusun Petunjuk Pelaksanaan (Juklak) Pemberian Penghargaan Adhikarya Pangan

Nusantara Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017. Diharapkan semua pihak yang terkait dalam penyelenggaraaan penilaian dapat melaksanakannya sesuai dengan Juklak ini.

Ucapan terima kasih kami sampaikan kepada semua pihak yang

telah memberikan masukan, saran dan kritik dalam penyusunan

Juklak ini.

Ungaran, 21 Juli 2017 KEPALA DINAS KETAHANAN PANGAN

PROVINSI JAWA TENGAH Selaku

KETUA HARIAN DEWAN KETAHANAN PANGAN

PROVINSI JAWA TENGAH

Ir. SURYO BANENDRO, MP. Pembina Utama Muda

NIP. 19610408 198903 1 006

ii

DAFTAR ISI Kata Pengantar ............................................................. i Daftar Isi ............................................................. ii I. PENDAHULUAN .............................................................. 1 A. Latar Belakang ............................................................. 1 B. Tujuan ............................................................. 1 C. Sasaran ............................................................. 1 D. Ruang Lingkup ............................................................. 1 E. Pengertian ............................................................. 2 II. KATEGORI DAN PERSYARATAN CALON PENERIMA

PENGHARGAAN ............................................................. 4

A. Kategori ............................................................. 4 B. Persyaratan ............................................................. 4 C. Kriteria Penilaian ................................................... 5

III. PELAKSANAAN ............................................................... 9

A. Mekanisme Pengusulan ......................................... 9 B. Kelengkapan Dokumen Pengusulan ........................... 9 C. Pelaksanaan Penyelenggaraan ............................... 9 D. Pembiayaan ............................................................. 10

IV. PENUTUP ........................................................................ 11 LAMPIRAN ........................................................................ 12

- Formulir Pengajuan ..................................................... 13 - Outline Profil ............................................................... 14 - Form Penilaian ............................................................... 1

1

I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Penghargaan Adhikarya Pangan Nusantara (APN) telah diselenggarakan oleh Pemerintah sejak tahun 2011. Pemberian

penghargaan ini bertujuan untuk mengapresiasi dan memotivasi baik perorangan maupun kelompok dalam upaya meningkatkan

pembangunan ketahanan pangan di bidangnya masing-masing. Pengertian ketahanan pangan tidak hanya terfokus pada aspek

produksi saja tetapi meliputi aspek-aspek yang lebih luas sebagaimana ditegaskan dalam Undang-Undang Nomor 18 tahun 2012 tentang Pangan, sehingga menuntut adanya perubahan, peningkatan,

penyempurnaan, dan pengembangan seluruh aspek dalam penyelenggaraan ketahanan pangan.

Dalam rangka membangun dan menggerakkan partisipasi serta

sinergi antara pemerintah dan masyarakat dalam mewujudkan ketahanan pangan di wilayah, maka pemberian penghargaan ketahanan pangan perlu diperluas mencakup aspek ketersediaan, keterjangkauan,

dan konsumsi pangan. Dengan demikian, diharapkan penerima penghargaan dapat menjadi inspirasi bagi masyarakat dan aparatur

pemerintah dalam mewujudkan ketahanan pangan nasional sampai dengan perseorangan.

Sebelumnya Penghargaan Adhikarya Pangan Nusantara merupakan

agenda tahunan yang diberikan oleh Presiden RI selaku Ketua Dewan

Ketahanan Pangan, namun pada tahun ini Dewan Ketahanan Pangan tidak memberikan Penghargaan Adhikarya Pangan Nusantara. Tahun

2017 Dewan Ketahanan Pangan akan fokus melakukan evaluasi perkembangan kegiatan/usaha para penerima penghargaan tahun-

tahun sebelumnya. Dewan Ketahaan Pangan Provinsi Jawa Tengah akan tetap menyelenggarakan Penghargaan Adhikarya Pangan Nusantara Provinsi Jawa Tengah.

B. Tujuan

Petunjuk Pelaksanaan ini disusun sebagai acuan bagi pelaksana dan

pihak-pihak terkait dalam operasional penyelenggaraan pemberian Penghargaan APN tahun 2017.

C. Sasaran

Pelaksana penyelenggaraan pemberian Penghargaan APN tahun 2017 dan pihak-pihak terkait.

D. Ruang Lingkup

Ruang lingkup Petunjuk Pelaksanaan Pemberian Penghargaan APN

Tahun 2017 meliputi: 1. Kategori dan Persyaratan Calon Penerima Penghargaan;

2. Mekanisme Penjaringan/Pengusulan dan Penilaian; 3. Penyelenggaraan.

2

E. Pengertian

1. Pangan adalah segala sesuatu yang berasal dari sumber hayati produk pertanian, perkebunan, kehutanan, perikanan,

peternakan, perairan dan air, baik yang diolah maupun tidak diolah yang diperuntukkan sebagai makanan atau minuman bagi

konsumsi manusia, termasuk bahan tambahan pangan, bahan baku pangan, dan bahan lainnya yang digunakan dalam proses

penyiapan, pengolahan, dan/atau pembuatan makanan atau minuman.

2. Kedaulatan pangan adalah hak negara dan bangsa yang secara

mandiri menentukan kebijakan pangan yang menjamin hak atas pangan bagi rakyat dan yang memberikan hak bagi masyarakat

untuk menentukan sistem pangan yang sesuai dengan potensi sumber daya lokal.

3. Kemandirian pangan adalah kemampuan negara dan bangsa dalam memproduksi pangan yang beraneka ragam dari dalam negeri yang dapat menjamin pemenuhan kebutuhan pangan yang

cukup sampai di tingkat perseorangan dengan memanfaatkan potensi sumber daya alam, manusia, sosial, ekonomi, dan

kearifan lokal secara bermartabat. 4. Ketahanan pangan adalah kondisi terpenuhinya pangan bagi

negara sampai dengan perseorangan, yang tercermin dari tersedianya pangan yang cukup, baik jumlah, maupun mutunya, aman, beragam, bergizi, merata, dan terjangkau, serta tidak

bertentangan dengan agama, keyakinan, dan budaya masyarakat, untuk dapat hidup sehat, aktif, dan produktif secara

berkelanjutan. 5. Penghargaan Adhikarya Pangan Nusantara yang selanjutnya

disebut Penghargaan APN adalah apresiasi yang diberikan oleh pemerintah kepada masyarakat dan aparatur pemerintah, baik perseorangan maupun kelompok, yang berprestasi dan

berkontribusi dalam mewujudkan kedaulatan pangan, kemandirian pangan, dan ketahanan pangan.

6. Penilaian adalah pemberian nilai kepada calon penerima Penghargaan APN, yang terdiri dari masyarakat perseorangan,

kelompok/gabungan kelompok masyarakat, kelompok/gabungan kelompok yang membentuk usaha pangan skala kecil dan menengah, serta aparatur pemerintah dan pejabat pemerintah

berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan. 7. Verifikasi adalah suatu kegiatan yang dilakukan untuk

mencocokkan kebenaran data/laporan hasil penilaian terhadap calon penerima Penghargaan APN.

8. Gabungan Kelompok Tani yang selanjutnya disebut Gapoktan adalah kumpulan beberapa kelompok tani yang bergabung dan bekerja sama untuk meningkatkan skala ekonomi serta efisiensi

usahanya. 9. Kelompok/Kelembagaan Masyarakat adalah sekelompok orang

yang membentuk sebuah sistem semi tertutup atau sebaliknya,

3

dimana sebagian besar interaksi adalah antara individu yang terdapat dalam kelompok tersebut.

10. Pelaku produksi pangan adalah kelompok/gabungan kelompok yang bergerak di bidang produksi tanaman pangan, hortikultura,

perkebunan, peternakan, dan perikanan. 11. Pelaku kegiatan pemberdayaan masyarakat adalah

kelompok/gabungan kelompok yang mampu memberdayakan anggotanya untuk melakukan kegiatan usaha produktif di bidang pangan (baik on farm, off farm, dan non farm), bidang kesehatan/gizi

masyarakat dalam rangka mewujudkan kemandirian dan ketahanan pangan.

12. Pelaku pengembangan pangan olahan adalah kelompok/gabungan kelompok yang bergerak di bidang

pengolahan pangan pada usaha kecil dan menengah.

4

II. KATEGORI DAN PERSYARATAN CALON PENERIMA PENGHARGAAN

Kategori dan persyaratan calon penerima Penghargaan APN Provinsi Jawa

Tengah Tahun 2017 sebagai berikut: A. Kategori

Penghargaan APN dibagi dalam 2 (dua) kategori sebagai berikut:

1. Kategori Pelaku Pembangunan Ketahanan Pangan Pelaku Pembangunan Ketahanan Pangan yakni

kelompok/gabungan Kelompok Masyarakat/ kelembagaan ekonomi

Pelaku Usaha Pangan Skala Kecil dan Menengah yang berhasil mengelola kegiatan produksi pangan/pemberdayaan

masyarakat/pengembangan pangan olahan dalam mewujudkan kedaulatan pangan, kemandirian pangan, dan ketahanan pangan.

2. Kategori Pembina Ketahanan Pangan (Kepala Desa/Lurah)

Kepala Desa/Lurah atau yang disebut dengan nama lain yang

berhasil menggerakkan perangkatnya dan masyarakat dalam bidang pemberdayaan, kesehatan/gizi, ekonomi, dan peningkatan produksi

pangan sesuai potensi daerah untuk mewujudkan kedaulatan pangan, kemandirian pangan dan ketahanan pangan.

B. Persyaratan

Yang dapat diusulkan adalah gabungan

kelompok/kelompok/perorangan yang belum pernah menerima Penghargaan Adhikarya Pangan Nusantara selama 3 (tiga) tahun

terakhir, dan telah bergerak di bidang usaha tersebut minimal selama 3 (tiga) tahun.

1). Pelaku Pembangunan Ketahanan Pangan:

a. Kelompok/gabungan kelompok masyarakat/pelaku usaha pangan.; b. Mempunyai kepengurusan yang lengkap dan masih aktif;

c. Berhasil mengelola kegiatan produksi pangan/pemberdayaan masyarakat/pengembangan pangan olahan dalam mewujudkan

kedaulatan, kemandirian dan ketahanan pangan, dengan rincian sebagai berikut:

i. Kegiatan pengembangan produksi pangan yang diusahakan oleh kelompok/gabungan kelompok (Lembaga Distribusi Pangan Masyarakat/LDPM dan Kelompok Penghasil Produk

Pangan Segar Prima 3) Meningkatnya produksi/populasi yang signifikan

(kuantitas dan kualitas); Meningkatnya pengelolaan dana/alat kelompok;

Meningkatnya pendapatan anggota dan berdampak positif terhadap kehidupan sosial ekonomi masyarakat di sekitarnya;

5

ii. Kegiatan pemberdayaan masyarakat/pengembangan

usaha produktif dan pelayanan yang diusahakan oleh kelompok/gabungan kelompok tani (Desa Mandiri Pangan,

Lumbung Pangan Masyarakat, P2KP melalui Optimalisasi Pemanfaatan Pekarangan) :

Meningkatnya manajemen kelompok/gabungan kelompok; Meningkatnya dana, aset yang dikelola

kelompok/gabungan kelompok;

Meningkatnya jaringan kerjasama/kemitraan; Meningkatnya pendapatan anggota dan berdampak positif

terhadap kehidupan sosial ekonomi masyarakat di sekitarnya.

iii. Kegiatan pengembangan pangan olahan yang diusahakan

oleh pelaku usaha pangan skala kecil dan menengah:

Produk olahan berbahan baku pangan lokal sesuai potensi wilayah masing-masing;

Meningkatnya dana/aset kelompok; Mempunyai jaringan pemasaran yang luas;

Meningkatnya pendapatan anggota dan berdampak positif terhadap kehidupan sosial ekonomi masyarakat di sekitarnya.

Berhasil mengembangkan usahanya secara berkelanjutan sehingga mampu meningkatkan kesejahteraan anggota dan

masyarakat sekitarnya.

2). Pembina Ketahanan Pangan (Kepala Desa/ Lurah)

Berprestasi dalam melaksanakan tugas pokoknya seperti penyelenggaraan urusan pemerintahan, pembangunan dan pembinaan kemasyarakatan, untuk mewujudkan kedaulatan

pangan, kemandirian pangan dan ketahanan pangan; Berhasil menggerakkan perangkat daerah dan masyarakat dalam

mengurangi kemiskinan/kerawanan pangan/gizi buruk/ gizi kurang, meningkatkan produksi pangan sesuai potensi daerah

dan mempercepat diversifikasi pangan.

C. Kriteria Penilaian 1. Pelaku Pembangunan Ketahanan Pangan

Aspek yang dinilai bagi Pelaku Produksi Pangan adalah:

a. Aspek teknis:

Produktivitas/populasi berdasarkan kegiatan yang dikelola tahun 2014-2016 (kuantitas dan kualitas);

Pemupukan / obat-obatan dan vitamin; Penerapan budidaya yang ramah lingkungan

Penggunaan benih/bibit unggul (bersertifikat); Penggunaan sarana-prasarana Pengendalian organisme pengganggu tanaman/penyakit

6

b. Aspek ekonomi:

Penyusunan rencana usaha; Pengembangan usaha (saprodi, penangkar benih, pengolahan);

Pemasaran/cara menjual/memasarkan hasil; Peningkatan nilai tambah.

c. Aspek sosial: Dinamika kelompok; Koordinasi dalam kelompok;

Kemitraan dengan perbankan, koperasi, BUMN/BUMD, swasta.

d. Aspek Kelembagaan/Administrasi: AD/ART dan atau aturan lain;

Organisasi; Pembukuan kegiatan; Kantor/sekretariat.

e. Manfaat kegiatan kelompok: Manfaat terhadap kesejahteraan anggota/ masyarakat: (i)

Peningkatan pendapatan anggota; (ii) Peningkatan pendidikan keluarga; iii) Peningkatan status gizi; iv)

Perbaikan sosial ekonomi masyarakat; Cakupan manfaat kegiatan.

f. Aspek permodalan dan peralatan pengolahan:

Sumber dana; Pengelolaan dana;

Pemanfaatan dan pemeliharaan alat; Akuntabilitas.

g. Prestasi dan penghargaan di bidang ketahanan pangan (fotocopy bukti dilampirkan);

h. Dokumentasi keberhasilan kegiatan untuk melengkapi informasi

dalam profil (kumpulan kegiatan dalam bentuk hardcopy (foto) dan/atau softcopy (video/CD/flashdisk).

Aspek yang dinilai bagi pelaku pemberdayaan masyarakat adalah:

a. Aspek kelembagaan kelompok/gabungan kelompok:

Identitas kelompok/gabungan kelompok (usia kelompok/ gabungan kelompok, rencana kegiatan tertulis, pembukuan);

Pengelolaan kelompok/gabungan kelompok

(rapat/pertemuan anggota; AD/ART dan/atau aturan, dan/atau norma; struktur organisasi).

b. Manajemen Kegiatan 1) Program kerja;

2) Pelaksanaan kegiatan: Pemupukan modal/dana kelompok/gabungan kelompok

(disesuaikan dengan bidang yang dikelola):

Pengembangan usaha produktif dan pelayanan/ pengembangan kesehatan/ gizi masyarakat (disesuaikan

dengan bidang yang dikelola):

7

Peningkatan kualitas SDM melalui: penyuluhan/ pendampingan/ pembinaan kepada anggota secara rutin.

3) Dampak kegiatan: Perkembangan pendapatan/ kesehatan/gizi masyarakat

(disesuaikan dengan bidang yang dikelola); Pengembangan partisipasi anggota/sasaran.

4) Pelaporan kegiatan/keuangan; c. Aspek permodalan dan peralatan:

1) Sumber dana;

2) Pemanfaatan dana; 3) Pengelolaan dana;

4) Pemanfaatan dan pemeliharaan alat. d. Aspek kemitraan (disesuaikan dengan bidang yang dikelola);

1) Jumlah kemitraan dengan: perbankan/koperasi/BUMN/ BUMD/swasta dan/atau kelompok lain;

2) Lama bermitra (tahun);

3) Perjanjian kemitraan. e. Prestasi dan penghargaan di bidang ketahanan pangan (fotocopy

bukti dilampirkan); f. Dokumentasi keberhasilan kegiatan untuk melengkapi informasi

dalam profil (kumpulan kegiatan dalam bentuk hardcopy (foto) dan/atau softcopy (video/CD/ flashdisk).

Aspek yang dinilai bagi pelaku bidang pegembangan pangan olahan

a. Aspek teknis:

1) Penggunaan pangan lokal sebagai bahan baku; 2) Ketersediaan bahan baku (jumlah dan waktu);

3) Pemeliharaan alat pengolahan; 4) Hasil pengolahan pangan:

Jenis produk yang dihasilkan (tepung, mie, berasan, dsb); Peningkatan produksi; Keamanan produk yang dihasilkan.

b. Aspek ekonomi: 1) Cakupan wilayah pemasaran;

2) Peningkatan nilai tambah; 3) Peningkatan pendapatan masyarakat.

c. Aspek sosial: 1) Koordinasi dalam kelompok; 2) Kemitraan dengan perbankan, koperasi, BUMN/BUMD,

swasta. d. Aspek administrasi:

1) Memiliki aturan dan/atau norma; 2) Struktur organisasi;

3) Kantor/sekretariat; 4) Rencana usaha.

e. Aspek Permodalan:

1) Sumber dana; 2) Pengelolaan dana/aset (disesuaikan):

Pengelolaan dana bantuan;

8

Pemanfaatan aset bantuan; Dana dan aset bantuan.

f. Prestasi dan penghargaan di bidang ketahanan pangan ( fotocopy bukti dilampirkan);

g. Dokumentasi keberhasilan kegiatan untuk melengkapi informasi dalam profil (kumpulan kegiatan dalam bentuk hardcopy (foto)

dan/atau softcopy(video/CD/ flashdisk).

2. Pembina Ketahanan Pangan Aspek yang dinilai bagi Kepala Desa/Lurah adalah:

a. Kelembagaan pangan di desa/kelurahan (Kelompok Lumbung Pangan/Kelompok Tani/Gapoktan/Dasawisma/Koperasi Tani/

kelembagaan lainnya); b. Pembangunan Sistem Ketahanan Pangan: Pelaksanaan program

dan kegiatan Pembangunan Ketahanan Pangan selama tahun 2014–2016 (data pendukung dilampirkan):

1) Produksi pangan unggulan (tanaman pangan, hortikultura, peternakan, perikanan, perkebunan): Perkembangan produksi (rata-rata tren tahun 2014 -

2016); Upaya peningkatan produksi/penyediaan pangan

(peningkatan sarana prasarana produksi, penanggulangan hama penyakit, jalan, transportasi, gudang/penyimpanan

pangan, pasar, dll); Sumber dana.

2) Cadangan/lumbung pangan:

Perkembangan jumlah kelembagaan cadangan/lumbung pangan;

Sumber dana pengadaan isi cadangan/lumbung pangan. 3) Peningkatan diversifikasi pangan:

Program pemanfaatan lahan pekarangan untuk sumber pangan keluarga (data dan foto dilampirkan);

Banyaknya pelaku usaha pengolahan pangan lokal;

Sumber dana peningkatan diversifikasi pangan. 4) Penanganan rawan pangan/miskin:

Pemberian bantuan pangan dari desa/kelurahan (bukan program raskin);

Upaya pemerintah desa/kelurahan dalam mengembangkan usaha produktif kelompok untuk penanganan rawan pangan/miskin (pelatihan keterampilan, pelatihan

manajemen usaha, bantuan modal, dll).

c. Pengalokasian dana desa untuk pembangunan pertanian

9

III. PELAKSANAAN A. Mekanisme Pengusulan

Pengusulan calon penerima Penghargaan APN dikoordinasikan oleh

Sekretariat DKP dengan melibatkan anggota DKP di tingkat kabupaten/kota.

Batas waktu pengiriman usulan calon penerima penghargaan APN 2017 dari Kabupaten/Kota ke Provinsi paling lambat tanggal 21 Agustus 2017 (stempel pos).

B. Kelengkapan Dokumen Pengusulan

Pengusulan calon penerima dilakukan dengan melengkapi dokumen sebagai berikut:

Formulir pengajuan Profil, antara lain menyampaikan organisasi kelompok,

usaha/kegiatan, keberhasilan yang telah dicapai, dan dampak kegiatan terhadap peningkatan kesejahteraan masyarakat.

Data pendukung seperti artikel, karya ilmiah, rencana anggaran desa, foto calon penerima, foto kegiatan, contoh produk, audio visual disampaikan dalam bentuk softcopy bersamaan dengan penyampaian

ringkasan profil. C. Pelaksanaan Penyelenggaraan

Pelaksanaan pemberian Penghargaan APN Provinsi Jawa Tengah

Tahun 2017 adalah sebagai berikut: 1. Persiapan dan Penyusunan Juklak : Minggu I – III Juli 2017

2. Sosialisasi : Minggu Ke-IV Juli 2017 3. Batas Pengumpulan Berkas : Minggu ke-III Agustus 2017 4. Verifikasi Lapangan : Agustus s.d. September 2017

5. Penetapan Berita Acara Pemenang : September 2017 6. Penyusunan Keputusan Pemenang : September 2017

7. Penyerahan Hadiah : Hari Pangan Sedunia Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017

Jadwal Penyelenggaraan Penghargaan APN Provinsi Jawa Tengah

Tahun 2017

NO URAIAN Pelaksanaan

Jul Agust Sep Okt Nov Des 1 Persiapan dan Penyusunan

Juklak

2 Sosialisasi 3 Batas Pengumpulan Berkas 4 Verifikasi Lapangan 5 Penetapan Berita Acara

Pemenang

6 Penyusunan Keputusan

10

Pemenang

7 Penyerahan Penghargaan

D. Pembiayaan

Penyelenggaraan pemberian Penghargaan APN Tahun 2017 dibiayai

dari anggaran Dinas Ketahanan Pangan Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017.

11

IV. PENUTUP

Petunjuk Pelaksanaan ini digunakan sebagai acuan operasional bagi aparat pemerintah, pemerintah provinsi, pemerintah kabupaten/kota yang

akan menyelenggarakan pemberian penghargaan APN sehingga memberikan hasil yang bermanfaat dan dapat dipertanggungjawabkan.

12

13

FORMULIR PENGAJUAN CALON PENERIMA PENGHARGAAN

ADHIKARYA PANGAN NUSANTARA TAHUN 2017

UNTUK KATEGORI

PELAKU PEMBANGUNAN KETAHANAN PANGAN KABUPATEN/KOTA ………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : ...........................

2. Jabatan : Kepala Dinas/Pejabat yang menangani ketahanan pangan Kabupaten/Kota selaku Sekretaris Dewan

Ketahanan Pangan Kabupaten Kota 3. Alamat : ...........................

4. Telp : ........................... dengan ini mengusulkan

1. Nama : ........................... 2. Kelompok/

Gabungan Kelompok

: ...........................

3. Jabatan :

4. Alamat : ........................... 5. Telp : ...........................

sebagai calon penerima Penghargaan Adhikarya Pangan Nusantara Tahun

2017 untuk kategori Pelaku Pembangunan Ketahanan Pangan (produksi pangan/pemberdayaan masyarakat/pengembangan pangan olahan*).

Sebagai bahan pertimbangan dalam penilaian terlampir disampaikan profil calon penerima penghargaan.

...........................2017 Yang mengusulkan

(........................)

14

OUTLINE PROFIL KELOMPOK A. Nama Kelompok/Gabungan Kelompok Masyarakat/Pelaku Usaha

Pangan Skala Kecil dan Menengah

B. Riwayat Pembentukan Organisasi (bukti pembentukan terlampir) C. Struktur Organisasi

D. Jumlah Anggota/Kelompok Binaan E. Administrasi/Pembukuan Terkait dengan Dana yang Diterima dari

Pemerintah Maupun Sumber Lain (Bukti terlampir)

I. Kelompok/Gabungan Kelompok Yang Mengelola Kegiatan Produksi Pangan (Lembaga Distribusi Pangan Masyarakat/LDPM dan Kelompok Produksi Pangan Segar Prima 3)

I. ASPEK TEKNIS A. Produktivitas/populasi berdasarkan kegiatan yang dikelola

tahun 2014 – 2016 (kuantitas dan kualitas).

B. Pemupukan/obat obatan/pengendalian OPT C. Penerapan budidaya yang ramah lingkungan (pengolahan dan

pemanfaatan bahan organik dan limbah) D. Penggunaan benih/bibit unggul (bersertifikat)

E. Penggunaan sarana-prasarana (disesuaikan dengan kegiatan yang dikelola)

II. ASPEK EKONOMI A. Penyusunan rencana usaha

B. Pengembangan usaha (usaha saprodi/penangkar C. benih/bibit/pengolahan hasil, dsb)

D. Pemasaran/cara menjual/memasarkan hasil E. Peningkatan nilai tambah

III. ASPEK SOSIAL A. Dinamika kelompok

B. Koordinasi dalam kelompok C. Kemitraan dengan perbankan, koperasi, BUMN/BUMD, swasta

IV. ASPEK KELEMBAGAAN/ADMINISTRASI

A. AD/ART dan atau aturan lain

B. Organisasi C. Pembukuan kegiatan

D. Kantor/sekretariat

V. MANFAAT KEGIATAN KELOMPOK

15

A. Manfaat terhadap kesejahteraan anggota/masyarakat: (i) Peningkatan pendapatan anggota; (ii) Peningkatan pendidikan

keluarga; (iii) Peningkatan status gizi; dan (iv) Perbaikan sosial ekonomi masyarakat.

B. Cakupan manfaat kegiatan

VI. ASPEK PERMODALAN DAN PERALATAN PENGOLAHAN A. Sumber dana B. Pengelolaan dana

C. Pemanfaatan dan Pemeliharaan Alat D. Akuntabilitas

VII. PRESTASI DAN PENGHARGAAN DI BIDANG KETAHANAN

PANGAN (fotocopy bukti dilampirkan)

VIII. DOKUMENTASI KEBERHASILAN KEGIATAN UNTUK

MELENGKAPI INFORMASI DALAM PROFIL (kumpulan kegiatan dalam bentuk hardcopy (foto) dan/atau softcopy

(video/CD/flashdisk) II. KELOMPOK/GABUNGAN KELOMPOK PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

(Desa Mandiri Pangan, Pengembangan Lumbung Pangan Masyarakat, P2KP melalui Optimalisasi Pemanfaatan Pekarangan)

I. ASPEK KELEMBAGAAN KELOMPOK/GABUNGAN KELOMPOK

A. Identitas kelompok/gabungan kelompok 1). Usia kelompok/gabungan kelompok dalam melaksanakan

usaha sejenis pada saat penilaian minimal 3 (tiga) tahun

(lampirkan SK) 2). Rencana kegiatan tertulis

3). Pembukuan (meliputi: keuangan, notulen rapat, buku tamu, daftar anggota)

B. Pengelolaan kelompok/gabungan kelompok 1). Rapat/pertemuan anggota 2). Memiliki AD/ART, dan/atau aturan, dan/atau norma

3). Struktur organisasi

II. MANAJEMEN KEGIATAN Kegiatan yang dilakukan dalam pengembangan usaha

produktif/kesehatan/gizi masyarakat (disesuaikan dengan bidang yang dikelola) 1) Program kerja

2) Pelaksanaan kegiatan Pemupukan modal/dana kelompok/gabungan kelompok

Pengembangan usaha produktif dan pelayanan/ pengembangan kesehatan/gizi masyarakat

Peningkatan kualitas SDM melalui: penyuluhan/ pendampingan/pembinaan kepada anggota secara rutin

3) Dampak kegiatan

16

Perkembangan pendapatan/gizi masyarakat Persentase anggota yang mengalami peningkatan pendapatan

Proporsi pemanfaatan pendapatan untuk pangan Pengembangan partisipasi anggota/sasaran

4) Pelaporan Kegiatan/Keuangan III. ASPEK PERMODALAN DAN PERALATAN

A. Sumber dana B. Pemanfaatan dana C. Pengelolaan dana

D. Pemanfaatan dan Pemeliharaan Alat

IV. ASPEK KEMITRAAN A. Jumlah kemitraan dengan: perbankan/

koperasi/BUMN/BUMD/swasta dan/ atau kelompok lain B. Lama bermitra C. Perjanjian kemitraan

V. PRESTASI

Prestasi Dan Penghargaan Di Bidang Ketahanan Pangan (fotocopy bukti dilampirkan)

VI. DOKUMENTASI

Dokumentasi Keberhasilan Kegiatan Untuk Melengkapi Informasi

Dalam Profil (kumpulan kegiatan dalam bentuk hardcopy (foto) dan/atau softcopy (video/CD/flashdisk))

III. KELOMPOK/GABUNGAN KELOMPOK MASYARAKAT/ PELAKU USAHA

PANGAN SKALA KECIL DAN MENENGAH DI BIDANG PANGAN OLAHAN

I. ASPEK TEKNIS A. Penggunaan pangan lokal sebagai bahan baku

B. Ketersediaan bahan baku (jumlah dan waktu) C. Pemeliharaan alat pengolahan

D. Hasil pengolahan pangan Jenis produk yang dihasilkan (misalnya tepung, mie,

berasan, dsb)

Peningkatan produksi Keamanan produk yang dihasilkan

II. ASPEK EKONOMI

A. Cakupan wilayah pemasaran B. Peningkatan nilai tambah C. Peningkatan pendapatan masyarakat

III. ASPEK SOSIAL

A. Koordinasi dalam kelompok B. Kemitraan dengan perbankan, koperasi, BUMN/BUMD, swasta

IV. ASPEK ADMINISTRASI

17

A. Memiliki aturan dan/atau norma B. Struktur organisasi

C. Kantor/Sekretariat D. Rencana usaha

V. ASPEK PERMODALAN

A. Sumber dana B. Pengelolaan dana/aset (disesuaikan)

Pengelolaan dana bantuan

Pemanfaatan aset bantuan Dana dan aset bantuan

VI. PRESTASI

Prestasi Dan Penghargaan Di Bidang Ketahanan Pangan (fotocopy bukti dilampirkan)

VII. DOKUMENTASI Dokumentasi Keberhasilan Kegiatan Untuk Melengkapi Informasi

Dalam Profil (kumpulan kegiatan dalam bentuk hardcopy (foto) dan/atau softcopy (video/CD/flashdisk))

18

FORMULIR PENGAJUAN CALON PENERIMA PENGHARGAAN

ADHIKARYA PANGAN NUSANTARA TAHUN 2017

UNTUK KATEGORI

PEMBINA KETAHANAN PANGAN PROVINSI ………………………

1. Nama : ...........................

2. Jabatan : Kepala Dinas/Pejabat yang menangani ketahanan pangan Kabupaten/Kota selaku Sekretaris Dewan

Ketahanan Pangan Kabupaten Kota 3. Alamat : ........................... 4. Telp : ...........................

Dengan ini mengusulkan

1. Nama : ........................... 2. Jabatan : Kepala Desa/Lurah ..........................

Sebagai calon penerima Penghargaan Adhikarya Pangan Nusantara Tahun

2017 untuk kategori Pembina Ketahanan Pangan. Sebagai bahan pertimbangan dalam penilaian terlampir disampaikan profil

calon penerima penghargaan.

...........................2017

Yang mengusulkan

(........................)

19

OUTLINE PROFIL

KATEGORI PEMBINA KETAHANAN PANGAN (KEPALA DESA/LURAH)

PROFIL CALON PENERIMA

Nama : ……………………..........................

Pendidikan : ……………………..........................

Riwayat Jabatan : ……………………..........................

Riwayat Organisasi : ……………………..........................

I. KELEMBAGAAN PANGAN DI DESA/KELURAHAN (KELOMPOK

LUMBUNG PANGAN/KELOMPOK TANI/GAPOKTAN / DASAWISMA / KOPERASI TANI/KELEMBAGAAN LAINNYA)

II. PEMBANGUNAN SISTEM KETAHANAN PANGAN

A. Produksi pangan unggulan (tanaman pangan, hortikultura, peternakan, perikanan, perkebunan) 1. Perkembangan produksi (rata-rata trend tahun 2014 - 2016)

2. Upaya peningkatan produksi/penyediaan pangan (peningkatan sarana prasarana produksi, penanggulangan hama penyakit,

jalan, transportasi, gudang/ penyimpanan pangan, pasar, dll) 3. Sumber dana

B. Cadangan / lumbung pangan

1. Perkembangan jumlah kelembagaan cadangan/lumbung

pangan 2. Sumber dana pengadaan isi cadangan/lumbung pangan

C. Peningkatan diversifikasi pangan

1. Program pemanfaatan lahan pekarangan untuk sumber pangan keluarga

2. Banyaknya pelaku usaha pengolahan pangan lokal

3. Sumber dana peningkatan diversifikasi pangan

D. Penanganan Rawan Pangan/Miskin

20

1. Pemberian bantuan pangan dari desa/kelurahan (bukan program raskin)

2. Upaya pemerintah desa/kelurahan dalam mengembangkan usaha produktif kelompok untuk penanganan rawan

pangan/miskin (pelatihan keterampilan, pelatihan manajemen usaha, bantuan modal, dll)

E. Perbaikan gizi dan peningkatan kesehatan

1. Upaya peningkatan pelayanan kesehatan (posyandu, poskesdes,

posbindu, warung obat desa, pos persalinan terpadu, dll) 2. Penanganan Balita Gizi Buruk

3. Sumber dana

III. PRESTASI DAN PENGHARGAAN A. Prestasi dan penghargaan di bidang pangan dan gizi B. Prestasi dan penghargaan non-pangan

IV. DOKUMENTASI KEBERHASILAN KEGIATAN

Untuk Melengkapi Informasi Dalam Profil (kumpulan kegiatan dalam bentuk hardcopy (foto) dan/atau softcopy (video/CD/flashdisk)

21

Form Penilaian Profil Kategori Pelaku Ketahanan Pangan Penghargaan Adhikarya Pangan Nusantara Tahun 2017

A. Kelompok/Gabungan Kelompok yang Mengelola Kegiatan

Produksi Pangan

Nama

Jabatan

Alamat

Uraian Nilai

Maksimum

I. ASPEK TEKNIS 100

A. Produktivitas/populasi berdasarkan kegiatan yang dikelola oleh kelompok/gabungan kelompok Tahun 2014-2016 (kuantitas dan

kualitas) *)

25

1. Meningkat 25

2. Tetap 10

3. Turun 5

B. Pemupukan/pemberian pakan/obat-obatan dan vitamin 20

1. Sesuai dengan anjuran (dosis, waktu, spesifik lokasi) 20

2. Tidak sesuai dengan anjuran 10

3. Tidak melakukan 0

C. Penerapan budidaya ramah lingkungan 20

1. Menerapkan budidaya ramah lingkungan dan tidak menimbulkan

kerusakan lingkungan sekitar 20

2. Mengetahui tetapi belum menerapkan teknologi ramah lingkungan 10

3. Tidak mengetahui dan tidak menerapkan 0

D. Penggunaan benih/bibit 20

1. Benih/bibit unggul 20

2. Benih/bibit biasa/asalan 10

E. Penggunaan sarana-prasarana 15

1. Menggunakan lebih dari 2 jenis alsintan 15

2. Menggunakan 1-2 jenis alsintan 8

3. Tidak menggunakan 0

F. Pengendalian Organisme Pengganggu Tumbuhan/Penyakit 20

1. Menerapkan pengendalian hama terpadu 20

2. Tidak menerapkan pengendalian hama terpadu 5

II. ASPEK EKONOMI 100

A. Penyusunan rencana usaha 20

1. Disusun dan sesuai panduan/rekomendasi 20

22

2. Disusun tetapi tidak sesuai panduan/rekomendasi 10

3. Tidak disusun 0

B. Pengembangan usaha kelompok (usaha saprodi/budidaya/penangkar benih/bibit/pengolahan hasil, dsb) 25

1. 3 usaha atau lebih 25

2. 1-2 usaha 15

3. Tidak ada 0

C. Pemasaran/cara menjual/memasarkan hasil 30

1. Berkelompok 30

2. Berkelompok dan perorangan 20

3. Perorangan 10

D. Peningkatan nilai tambah (pilih salah satu) 25

1. Ada peningkatan kualitas produk: grading/dikemas/pengolahan

hasil dll 25

2. Tidak ada 5

III. ASPEK SOSIAL 100

A. Dinamika kelompok 30

1. Anggota kelompok berperan aktif 30

2. Anggota kelompok kurang berperan aktif 20

3. Anggota kelompok tidak berperan 10

B. Koordinasi dalam kelompok 35

1. Pertemuan dan pembagian tugas antar anggota berjalan baik 35

2. Pertemuan berjalan dan pembagian tugas tidak ada 15

3. Pertemuan dan pembagian tugas tidak ada 5

C. Kemitraan dengan perbankan, koperasi, BUMN/BUMD, swasta 35

1. Bermitra dengan > 3 mitra 35

2. Bermitra dengan 1 - 3 mitra 20

3. Tidak bermitra 0

IV. ASPEK ADMINISTRASI 100

A. AD/ART 30

1. Ada 30

2. Ada tetapi tidak lengkap 10

B. Organisasi 30

1. Kepengurusan lengkap (ketua, sekretaris, bendahara, seksi-seksi) 30

2. Kepengurusan tidak lengkap (ketua, sekretaris, bendahara) 10

C. Pembukuan kegiatan 30

1. Tertib dan teratur/rutin 30

2. Tidak tertib dan tidak teratur/rutin 15

D. Sekretariat 10

1. Memiliki kantor sekretariat sendiri/swadaya 10

2. Memiliki kantor sekretariat (sewa) 5

3. Tidak memiliki kantor sekretariat 0

E. Dampak kegiatan kelompok 100

Cakupan dampak kegiatan 50

1. Masyarakat sekitar kelompok dan kelompok 50

2. Anggota kelompok sendiri 30

23

Dampak terhadap kemajuan anggota/masyarakat: (i) Peningkatan pendapatan; dan (ii) Pengurangan tingkat kerawanan pangan

masyarakat

50

1. Mencakup dua aspek 50

2. Hanya mencakup satu aspek 30

V. ASPEK PERMODALAN 100

A. Sumber dana (jawaban bisa lebih dari satu) 30

1. Swadaya 15

2. Sumber-sumber lain (CSR/lembaga keuangan) 10

3. Pemerintah 5

B. Pengelolaan dana/aset (pilih salah satu) 40

Pengelolaan dana bantuan 40

1. Berlanjut dan berkembang 40

2. Berlanjut dan tidak berkembang 25

3. Tidak berlanjut 0

Pemanfaatan aset bantuan 40

1. Dimanfaatkan dan dipelihara 40

2. Dimanfaatkan dan tidak dipelihara 25

3. Tidak dimanfaatkan dan tidak dipelihara 0

Dana dan aset bantuan 40

1. Berkembang dan aset dimanfaatkan 40

2. Berkembang dan aset tidak dimanfaatkan 25

3. Tidak berkembang dan aset tidak dimanfaatkan 0

C. Akuntabilitas 30

1. Transparan dan dapat dipertanggungjawabkan 30

2. Tidak transparan tetapi dapat dipertanggungjawabkan 20

VI. Prestasi dan penghargaan di bidang ketahanan pangan 100

1. Penghargaan tingkat provinsi dan nasional 100

2. Penghargaan tingkat kabupaten/kota dan provinsi 75

3. Penghargaan tingkat kabupaten/kota atau provinsi 50

VII. Dokumentasi keberhasilan kegiatan (foto dan CD) 100

1. Lengkap 100

2. Tidak lengkap 70

3. Tidak ada 0

TOTAL 800

24

Form Penilaian Profil Kategori Pelaku Ketahanan Pangan

Penghargaan Adhikarya Pangan Nusantara Tahun 2017

B. Kelompok/Gabungan Kelompok Pemberdayaan Masyarakat

Nama

Jabatan

Alamat

URAIAN Nilai

Maksimum

I. Aspek kegiatan 100

Kegiatan yang dilakukan dalam pengembangan usaha

produktif/kesehatan/gizi masyarakat 40

A. Program kerja 15

1. Disusun secara periodik, berkelanjutan dan tertulis 15

2. Tidak disusun secara periodik 10

3. Tidak ada program kerja 5

B. Pelaporan kegiatan/keuangan 10

1. Dibuat secara tertib dan teratur/rutin 10

2. Dibuat tetapi tidak rutin 5

3. Tidak dibuat 0

C. Pemupukan modal/dana kelompok/gabungan kelompok 30

1. Tambahan permodalan diperoleh dari berbagai sumber: iuran anggota, keuntungan hasil usaha, perbankan, koperasi, BUMN/BUMD 15

2. Tambahan permodalan hanya dari iuran anggota & keuntungan hasil

usaha 10

3. Dana hanya dari bantuan pemerintah 5

D. Cakupan kegiatan 60

Pengembangan usaha 20

1. Memberikan pelayanan dan pembinaan bagi kebutuhan anggota, di luar anggota, dan di luar wilayahnya 20

2. Memberikan pelayanan dan pembinaan bagi kebutuhan anggota saja 10

Pengembangan SDM melalui: penyuluhan/pendampingan/ pembinaan

20

1. Dilakukan kepada anggota secara rutin lebih dari 10 kali setahun. 20

2. Dilakukan kepada anggota secara rutin 5-10 kali setahun. 10

3. Dilakukan kepada anggota secara rutin kurang dari 5 kali setahun. 5

E. Dampak kegiatan 10

1. > 70 % anggota meningkat pendapatannya 10

25

2. 40% - 70 % anggota meningkat pendapatannya 7

3. < 40% anggota meningkat pendapatannya 5

F. Pengembangan partisipasi anggota/sasaran 10

1. > 80% kehadiran/keaktifan dalam setiap pertemuan 10

2. 50% - 80% kehadiran/keaktifan dalam setiap pertemuan 7

3. < 50% kehadiran/keaktifan dalam setiap pertemuan 5

II. Aspek Administrasi Dan Pengelolaan Kelompok/Gabungan Kelompok 100

A. Identitas kelompok/gabungan kelompok 40

1. Usia kelompok/gabungan kelompok pada saat menerima bantuan (lampirkan SK)

15

> 5 tahun 15

3-5 tahun 10

< 3 tahun 5

2. Rencana kegiatan tertulis 10

Disusun sesuai hasil musyawarah anggota 10

Disusun oleh ketua/pengurus saja 5

Tidak ada rencana kegiatan 0

3. Pembukuan: kegiatan, keuangan, notulen rapat, buku tamu,

daftar anggota, dll 15

Dibuat secara lengkap, tertib dan teratur 15

Dibuat tidak lengkap tetapi tertib dan teratur 10

Dibuat tidak lengkap, tidak tertib dan tidak teratur 5

B. Pengelolaan kelompok/gabungan kelompok 60

1. Rapat/pertemuan anggota 20

Dilakukan secara rutin 20

Dilakukan tidak rutin 10

2. Memiliki AD/ART, dan/atau aturan, dan/atau norma 20

Tertulis dan lengkap 20

Tertulis dan kurang lengkap 10

Tidak tertulis 5

3. Struktur organisasi 20

Kepengurusan lengkap: ketua, sekretaris, bendahara, seksi-seksi 20

Kepengurusan tidak lengkap: ketua, sekretaris, bendahara 10

III. Aspek Pemanfaatan dan perkembangan dana/aset yang diterima 100

A. Sumber dana (jawaban bisa lebih dari satu) 25

1. Swadaya 15

2. Sumber-sumber lain (CSR/lembaga keuangan) 7

3. Pemerintah 3

B. Pemanfaatan 25

1. Sesuai dengan tujuan program dan aturan yang berlaku 25

2. Sesuai dengan tujuan program, tetapi tidak sesuai dengan aturan

yang berlaku 15

3. Tidak sesuai dengan program dan tidak sesuai dengan aturan yang

berlaku 5

26

C. Perkembangan dana/aset (pilih salah satu) 50

Pengelolaan dana bantuan 50

1. Berlanjut dan berkembang 50

2. Berlanjut dan tidak berkembang 25

3. Tidak berlanjut

0

Pemanfaatan aset bantuan 50

1. Dimanfaatkan dan dipelihara 50

2. Dimanfaatkan dan tidak dipelihara 25

3. Tidak dimanfaatkan dan tidak dipelihara 0

Dana dan aset bantuan 50

1. Berkembang dan aset dimanfaatkan 50

2. Berkembang dan aset tidak dimanfaatkan 25

3. Tidak berkembang dan aset tidak dimanfaatkan 0

IV. Aspek Kemitraan 100

A. Jumlah kemitraan dengan: perbankan/koperasi/BUMN/

BUMD/swasta dan/ atau kelompok lain 35

1. > 3 mitra 35

2. 1 - 3 mitra 20

3. Tidak bermitra 0

B. Lama bermitra 35

1. Lebih dari 3 tahun 35

2. 1 - 3 tahun 25

3. Kurang dari 1 tahun 10

C. Bentuk kemitraan 30

1. Adanya kemitraan disertai dengan kontrak tertulis 30

2. Adanya kemitraan namun tidak disertai dengan kontrak tertulis 20

3. Belum ada kemitraan 0

V. Prestasi dan penghargaan di bidang ketahanan pangan 100

1. Penghargaan tingkat provinsi dan nasional 100

2. Penghargaan tingkat kabupaten/kota dan provinsi 75

3. Penghargaan tingkat kabupaten/kota atau provinsi 50

VI. Dokumentasi keberhasilan kegiatan (foto dan CD) 100

1. Lengkap 100

2. Tidak lengkap 70

3. Tidak ada 0

600

27

Form Penilaian Profil Kategori Pelaku Ketahanan Pangan

Penghargaan Adhikarya Pangan Nusantara Tahun 2017

C. Kelompok/Gabungan Kelompok Pengembangan Pangan

Olahan

Nama

Jabatan

Alamat

Uraian Nilai

Maksimum

I. Aspek Teknis 100

A. Penggunaan bahan baku/alat 30

1. Penggunaan bahan baku pangan lokal > 70 % 30

2. Penggunaan bahan baku pangan lokal 50 - 70 % 20

3. Penggunaan bahan baku pangan lokal < 50 % 10

B. Kontinuitas ketersediaan bahan baku (jumlah dan waktu) 30

1. Tersedia sepanjang waktu 30

2. Musiman 20

3. Sulit didapat 10

C. Proses pengolahan 20

1. Mudah dan biaya relatif murah 20

2. Sulit namun biaya relatif murah 10

3. Sulit dan biaya relatif mahal 0

D. Pengembangan pangan olahan (produk dikemas, berlabel dan berizin (IRT)) 20

1. Lebih dari 2 aspek 20

2. 2 aspek 10

3. 1 aspek 0

II. Aspek Ekonomi 100

A. Pemasaran 60

1. Tingkat kabupaten/kota dan/atau provinsi 60

2. Tingkat kecamatan 40

3. Tingkat desa 20

B. Peningkatan nilai tambah (pilih salah satu) 40

1. Lebih dari 2 nilai 40

2. 1-2 nilai 20

3. Tidak ada 0

28

III. Aspek Sosial 100

A. Koordinasi dalam kelompok 40

1. Pertemuan dan pembagian tugas antar anggota berjalan baik 40

2. Pertemuan berjalan dan pembagian tugas tidak ada 20

3. Pertemuan dan pembagian tugas tidak ada 0

B. Kemitraan dengan perbankan, koperasi, BUMN/BUMD, swasta 60

1. Bermitra dengan > 3 mitra 60

2. Bermitra dengan 1 - 3 mitra 40

3. Tidak bermitra 0

IV. Aspek Administrasi 100

A. Memiliki aturan dan/atau norma 30

1. Tertulis dan lengkap 30

2. Tertulis dan kurang lengkap 20

3. Tidak tertulis 0

B. Struktur organisasi 30

1. Kepengurusan lengkap: ketua, sekretaris, bendahara, seksi-seksi 30

2. Kepengurusan tidak lengkap: ketua, sekretaris, bendahara 10

C. Kantor/kesekretariatan 20

1. Memiliki kantor sekretariat sendiri/swadaya 20

2. Memiliki kantor sekretariat (sewa) 10

3. Tidak memiliki kantor sekretariat 0

D. Rencana usaha 20

1. Memiliki Rencana Usaha tertulis 20

2. Memiliki Rencana Usaha tetapi tidak tertulis 10

V. Aspek Permodalan 100

A. Sumber dana (jawaban bisa lebih dari satu) 30

1. Swadaya 30

2. Sumber-sumber lain (CSR/lembaga keuangan) 20

3. Pemerintah 10

B. Pengelolaan dana/aset (pilih salah satu) 30

Pengelolaan dana bantuan

1. Berlanjut dan berkembang 30

2. Berlanjut dan tidak berkembang 20

3. Tidak berlanjut 0

Pemanfaatan aset bantuan 20

1. Dimanfaatkan dan dipelihara 20

2. Dimanfaatkan dan tidak dipelihara 10

3. Tidak dimanfaatkan dan tidak dipelihara 0

Dana dan aset bantuan 20

1. Berkembang dan aset dimanfaatkan 20

2. Berkembang dan aset tidak dimanfaatkan 10

29

3. Tidak berkembang dan aset tidak dimanfaatkan 0

VI. Prestasi dan penghargaan di bidang ketahanan pangan 100

1. Penghargaan tingkat provinsi dan nasional 100

2. Penghargaan tingkat kabupaten/kota dan provinsi 70

3. Penghargaan tingkat kabupaten/kota atau provinsi 50

VII. Dokumentasi keberhasilan kegiatan (foto dan CD) 100

1. Lengkap 100

2. Tidak lengkap 70

3. Tidak ada 0

700

30

Form Penilaian Profil Kategori Pembina Ketahanan Pangan

Penghargaan Adhikarya Pangan Nusantara Tahun 2017

KEPALA DESA/LURAH

Nama

Desa/Kelurahan

URAIAN Nilai

Maksimum

I. Kelembagaan pangan di desa/kelurahan (Kelompok Lumbung Pangan/Kelompok Tani/Gapoktan/Dasawisma/Koperasi Tani/

Koperasi/Kelembagaan Lainnya)

100

1. Ada dan aktif 100

2. Ada, tidak aktif 50

3. Tidak ada 25

II. Pembangunan sistem ketahanan pangan 800

A. Penyediaan data dan informasi ketahanan pangan (selama Tahun

2014-2016) 400

1. Ketersediaan Pangan (pilih salah satu) 100

Desa : Data produksi komoditas pangan unggulan Tahun 2014-2016

50

Ada selama 3 tahun 50

Ada selama 2 tahun 30

Hanya 1 tahun 10

Kelurahan : Data ketersediaan pangan 50

Ada selama 3 tahun 50

Ada selama 2 tahun 30

Hanya 1 tahun 10

2. Data cadangan/lumbung pangan Tahun 2014 - 2016 50

Ada 50

Tidak Ada 0

3. Data/Informasi Penduduk Rawan Pangan/Status Gizi Balita/Kemiskinan Tahun 2014-2016

100

a. Data penduduk rawan pangan/kemiskinan 50

Ada selama 3 tahun 50

Ada selama 2 tahun 30

Hanya 1 tahun 10

b. Data Perkembangan status gizi balita 50

Ada selama 3 tahun 50

Ada selama 2 tahun 30

31

Hanya 1 tahun 10

4. Data/Informasi Prasarana (jalan/jalan

usahatani/irigasi/alsintan/pasar) 100

Ada selama 3 tahun 100

Ada selama 2 tahun 60

Hanya 1 tahun 30

5. Dukungan permodalan (UKM/Koperasi/KUR/KKPE/kredit usaha

bersama/dll) 100

Ada selama 3 tahun 100

Ada selama 2 tahun 60

Hanya 1 tahun 30

B. Pelaksanaan Program dan Kegiatan Pembangunan Ketahanan Pangan selama Tahun 2014-2016 400

1. Ketersediaan/produksi Pangan 100

Desa : Upaya dalam peningkatan produksi pangan 20

Ada 20

Tidak Ada 0

Kelurahan : Upaya dalam peningkatan penyediaan pangan 20

Ada 20

Tidak Ada 0

Sumber dana 30

Desa/kelurahan 30

Desa/kelurahan dan/atau kabupaten/kota dan/atau provinsi 20

Kabupaten/kota/provinsi 10

2. Cadangan/lumbung pangan 50

Pengadaan cadangan/lumbung pangan 20

Ada 20

Tidak Ada 0

Sumber dana 30

Desa/kelurahan 30

Desa/kelurahan dan/atau kabupaten/kota dan/atau provinsi 20

Kabupaten/kota/provinsi 10

3. Optimalisasi pemanfaatan lahan pekarangan 100

Ada 40

Tidak ada 0

Sumber dana 60

Masyarakat/Kelurahan/Desa 60

Kelurahan/Desa, APBD Kabupaten/Kota, APBD Provinsi 40

Kelurahan/Desa, APBD Kabupaten/Kota, APBD Provinsi, APBN 20

APBN 10

4. Penanganan Daerah Rawan Pangan/Miskin 100

Pemberian bantuan pangan 15

Ada 15

Tidak ada 0

Penanganan rumah tangga dan keluarga miskin 20

Ada penanganan 20

Tidak ada penanganan 0

32

Dukungan terhadap usaha produktif kelompok 20

Ada 20

Tidak ada 0

Pengadaan pasar murah 15

Ada 15

Tidak ada 0

Sumber dana untuk kegiatan (a,b,c,d) 30

Masyarakat/Kelurahan/Desa 30

Kelurahan/Desa, dan/atau APBD Kabupaten/Kota, dan/atau APBD Provinsi

20

Kelurahan/Desa, dan/atau APBD Kabupaten/Kota, dan/atau

APBD Provinsi, dan APBN 10

APBN 5

5. Perbaikan gizi dan peningkatan kesehatan 100

Peningkatan pelayanan kesehatan (posyandu, poskesdes) 20

Ada 20

Tidak ada 0

Penanganan Balita Gizi Buruk 20

Tidak ada balita gizi buruk 20

Ada balita gizi buruk, dan ada penanganan 15

Ada balita gizi buruk, tetapi tidak ada penanganan 0

Penyediaan Makanan Tambahan bagi Balita, Anak Sekolah, Ibu Hamil dan Ibu menyusui 20

Ada 20

Tidak ada 0

Sumber dana untuk kegiatan 40

Masyarakat/Kelurahan/Desa 40

Kelurahan/Desa, dan/atau APBD Kabupaten/Kota, dan/atau

APBD Provinsi 30

Kelurahan/Desa, dan/atau APBD Kabupaten/Kota, dan/atau

APBD Provinsi, dan APBN 20

APBN 10

III. Prestasi dan penghargaan 100

A. Prestasi dan penghargaan di bidang pangan dan gizi 80

1. Lebih dari 3 penghargaan 80

2. 2 - 3 penghargaan 60

3. 1 penghargaan 40

B. Prestasi dan penghargaan Non-Pangan 20

1. Lebih dari 3 penghargaan 20

2. 2 - 3 penghargaan 10

3. 1 penghargaan 5

IV. Dokumentasi program unggulan dan kegiatan dalam pembangunan ketahanan pangan (Foto dan CD)

100

1. Lengkap 100

33

2. Tidak lengkap 70

3. Tidak ada 50

TOTAL 1100