pflegedokumentation - pflegeprozess in der stationären langzeitpflege

Pflegedokumentation - Pflegeprozess

in der stationären Langzeitpflege

September 2009 Mag. (FH) Bettina Irrasch 2

Vorab zu besprechen …

Vorstellung

Hintergrund

Dauer der Veranstaltung

Pausen


Inhalte des Vortrages bzw. der Diskussion

Sinn/Zweck der Pflegedokumentation bzw. des Pflegeprozesses

Pflegedokumentation nach dem Pflegeprozess

(SP: stationäre LZP)

Pflegevisite

Rahmenbedingungen


Pflegedokumentation – warum?

„„OHNE DOKUMENTATION GIBT ES KEINEN OHNE DOKUMENTATION GIBT ES KEINEN PROZESS; SIE IST DIE PROZESS; SIE IST DIE VORAUSSETZUNG.“VORAUSSETZUNG.“

(Leoni-Scheiber, Claudia (2004): Der angewandte Pflegeprozess, Facultas: Wien. S. 9).


PFLEGEPROZESS lat. „processusprocessus“ – das Fortschreiten, der Fortgang, Verlauf

… eine Hilfestellung zur Strukturierung von HandlungsabläufenHandlungsabläufen in der Pflege, mit ihr werden Pflegezieleziele und –maßnahmenmaßnahmen auf Basis von Pflegediagnosendiagnosen entwickelt… ein Werkzeug für Pflegende!

kein punktuelles Vorgehen – sondern ein STETIGES STETIGES FORTSCHREITENFORTSCHREITEN – ein VerlaufVerlauf über einen bestimmten, in der Regel längeren Zeitraum (Überprüfungen, Evaluationen)

Merkmale (nach BEVIS – 1978): ein Ziel, eine Organisation und Kreativität.


Ziel/Zweck des Pflegeprozesses

„„Die kontinuierliche, Die kontinuierliche, individualisierte Pflege; individualisierte Pflege; eingebettet in ein eingebettet in ein BEZUGSSYSTEM, die BEZUGSSYSTEM, die Pflegepersonen Pflegepersonen müssen offen und müssen offen und möglichst kreativ an die möglichst kreativ an die Sache herangehen.“Sache herangehen.“

(Leoni-Scheiber, Claudia (2004).

„… „… verbesserte, individueller und verbesserte, individueller und konstantere Pflegequalität.“konstantere Pflegequalität.“


Gesetzliche Grundlagen I Berufsrecht der Pflegenden: GuKG

§ 5 GuKG§ 5 GuKG – Dokumentationspflicht nach dem Pflegeprozess § 14 GuKG§ 14 GuKG – EIGENVERANTWORTLICHER

TÄTIGKEITSBEREICH explizite Beschreibung pflegerischer Maßnahmen nach dem

Pflegeprozess Dokumentation des Prozesses Eigenverantwortung = Weisungsfreiheit &

persönliche Haftung„… kein verzichtbares Recht, sondern eine unverzichtbare Pflicht der Pflegeperson.“

§ 84 GuKG§ 84 GuKG – Handlungen, angeordneten durch DGKS/P im Rahmen des Pflegeprozesses,müssen bei Durchführung durch Pflegehilfenbestätigt (dokumentiert) werden


Gesetzliche Grundlagen II

Kärntner Heimgesetz (K-HG) § 8 K-HG

Abs. 1) Betreuungsdokumentation über jeden BW;Inhalte:

Angaben über den Betreuungsbedarf bei der Aufnahme und im weiteren Verlauf

pflegerische, therapeutische und ärztlich delegierte Leistungen

Verabreichung von Medikamenten betreuungsbezogene Bewohnerwünsche Art der Verpflegung

Abs. 2) Aufbewahrungspflicht


Entwicklung des Pflegeprozesses I

Mitte des 20. Jahrhunderts in den USA 1955 - Lydia Hall; beschreibt erstmals den

Pflegeprozess 1967 – Helen Yura/Mary Walsh; 1. Buch über den

Pflegeprozess: Assessing, Planning, Implementing, Evaluating.

1975 – Mary Mundinger/Grace Jauron; trennten erstmals die Pflegediagnosen von der Einschätzung und gingen von 5 Stufen aus:

Assessment, Diagnose, Planung, Durchführung, Evaluation


Entwicklung des Pflegeprozesses II 60er Jahre – WHO

nahm die amerikanischen Ideen auf

1980 – ANA (American Nursing Association) Pflege wurde erstmals als Diagnose und Behandlung

menschlicher Reaktionen auf Gesundheitsprobleme beschrieben.

1987 – 1. int. Pflegediagnosenkonferenz

60er und 70er Jahre – vereinzelte Beschreibungen des Pflegeprozesses in dt. Fachliteratur

1985 Aufnahme des Pflegeprozesses in das dt. Krankenpflegegesetz


Pflegeprozess - heute

Assessment Diagnose

Ziele

MaßnahmenDurchführung

Evaluation

Der BW/Klient

steht im Mittelpunkt

Stefan et. al. (2006): Praxishandbuch Pflegeprozess. Springer: Wien, S. 2


Pflegemodelle, - theorien leiten den Pflegeprozess wissenschaftliche Pflegetheorien/-modelle strukturieren Pflege

nach unterschiedlichen Gesichtspunkten bedürfnisorientiert (z.B. Roper, Orem, Krohwinkel etc.) ergebnisorientiert (z.B. Roy) humanistisch orientiert (z.B. Leininger) interaktionsorientiert (z.B. Peplau, King, Orlando)

spezielle Modelle/Konzepte für die Bedürfnisse von Klienten in der stationären LZP

IPK Mäeutik Krohwinkel

in den einzelnen Modellen wird der Pflegeprozess beschrieben! Anwendung des Pflegeprozesses ist somit mit unterschiedlichen

Grundhaltungen und Menschenbildern möglich – unterschiedliche Prioritätensetzung!


Elemente der Pflegedokumentation

Informations-sammlung

Diagnose

Planung

Durchführung

Evaluation

Anamnesenbogen

PFLEGEPLAN

Pflegedurch-führungsnachweis

Pflegebericht

Pflegediagnose(n)

Pflegeziele

Pflegemaßnahmen

Leoni-Scheiber, Claudia (2004): Der angewandte Pflegeprozess, S.15


Formale Kriterien

„„Die Pflegedokumentation ist so zu führen, dass für Die Pflegedokumentation ist so zu führen, dass für sachkundige Dritte (…) nachvollziehbar ist, wer hier sachkundige Dritte (…) nachvollziehbar ist, wer hier waswas, , wannwann, , warumwarum angeordnet und durchgeführt angeordnet und durchgeführt hat.“hat.“

(Allmer, G. (1999), S. 11)

Urkundengerechtigkeit, durch folgende Kriterien: zeitgerecht wahrheitsgetreu vollständig übersichtlich und in lesbarer Schrift (keine löschbaren Schreibmaterialien) entsprechende Korrekturen unterschriebene Einträge


Erhebung pflegerelevanter Informationen gehört in Ö zum eigenverantwortlichen Tätigkeitsbereich diplomierter Pflegepersonen

Beziehungsaufbau, kommunikative Kompetenzen (Bezugspflegeperson)

systematisch und kontinuierlich (ANA) Ziele:

Klärung der pflegerelevanten Fakten und Tatsachen Auf- und Ausbau einer Pflegebeziehung Partizipation und Empowerment

Informationssammlung

Assessment

= Herzstück des gesamten Pflegeprozesses

Pflege-anamnese

Pflege-diagnose


rasche Ersteinschätzung

(Stammdaten, Zustandsbeschreibung etc.) Zeitpunkt, Dauer und Ausmaß der Anamnesenerhebung sind individuell

auf den BW/Klienten und auf die Situation abzustimmen (Partizipation von Angehörigen, Vertrauenspersonen etc.)

Pflege-anamnese

Pflege-diagnose


Arten von Assessments (Collier et al. 1998, S. 45)

umfassendes Assessment (LZP – Biografie, sämtl. LB …) Fokusassessment (gezieltes A. – bestimmtes Problem) Screeningassessment (Filteruntersuchung – Vorbeugung …) fortlaufendes Assessment (LZP)

direkte & indirekte Informationsquelle objektive & subjektive Informationen

gewählter theoretischer Rahmen – PFLEGEMODELLspiegelt sich in der Regel in den verwendeten Formblättern - Qualität und Quantität erhobener Daten

Pflege-anamnese

Pflege-diagnose


Dokumentation beschreibendes Vorgehen – keine Interpretation, keine

Schlussfolgerungen! Handlungsrichtlinien bezüglich fortlaufender Ergänzungen Dokumentationssystem – offen / völlig strukturiert (Pflegemodell, -

konzept!)

„„Qualität der Tätigkeiten, die auf die Anamnese folgen, hängen Qualität der Tätigkeiten, die auf die Anamnese folgen, hängen maßgeblich von der Vollständigkeit und Richtigkeit der erhobenen maßgeblich von der Vollständigkeit und Richtigkeit der erhobenen Informationen ab“.Informationen ab“.

nach Erhebung der Anamnese – Verpflichtung zur Erstellung eines Pflegeplans, unter Berücksichtigung der erhobenen Informationen!

Pflege-anamnese

Pflege-diagnose


Diagnostischer Prozess

… der Weg von der Informationssammlung bis zur Erstellung der Pflegediagnose (Diagnosenfindung, Einschätzung des Pflegebedarfs)

Pflege-anamnese

Pflege-diagnose

DatensammlungOrganisieren der DatenZusammenhängeErkennenDokumentation

Analyse und Synthese der Daten

ProblemidentifikationErkennen von Ressourcen

Formulierung einer PflegediagnoseWeiterleitung, Problem liegtnicht im Bereich der Pflege

Diagnostischer Prozess nachALFARO, 1990


Pflegediagnosen

Zahlreiche DefinitionenGemeinsamkeiten:

Aussage über gesundheitsbezogene Situation/Zustände/Verhalten, für die Pflegepersonen aufgrund ihrer Profession (Ausbildung,

Wissen etc.) verantwortlich sind und die diesbezüglich auch intervenieren können.

Pflegediagnosen sind zu formulieren, wenn: die PP selbständig, die dafür notwendigen Informationen sammeln

kann; die PP zumindest eine eigenverantwortliche Pflegemaßnahme, die

öfters durchgeführt werden soll, anordnen kann und für das Ergebnis beim BW/Klienten verantwortlich ist.

Pflege-anamnese

Pflege-diagnose


Arten von Pflegediagnosen

Aktuelle Pflegediagnosen bestehende Zeichen und/oder Symptome werden

erkannt, die durch pflegerische Handlungen beeinflusst werden können

PES – Schreibformat P – Pflegeproblem, PD, PD-Titel E – „Etiology“; Ätiologie – beeinflussende, beisteuernde,

in Beziehung stehende oder verursachende FAKTOREN S – Symptome, Zeichen

Pflege-anamnese

Pflege-diagnose



Hochrisiko- oder Gefährdungsdiagnose Sicherung d. Diagnose durch Risikoeinschätzungen

(Dekubitusgefährdung, Mangelernährungsrisiko, Sturzrisiko etc.)

Risikofaktoren sollen ausgeschaltet, verringert oder verändert werden durch pflegerische Prophylaxen (Maßnahmenstandards)

PR – Format: P – Pflegeproblem, PD, PD-Titel R – ermittelte Risikofaktoren

Pflege-anamnese

Pflege-diagnose



Verdachts- und Vermutungsdiagnose Daten noch nicht ausreichend für eine vollständige Diagnose vorübergehend - wird verworfen oder in eine aktuelle, bzw.

Gefährdungsdiagnose umgewandelt PES – Format, mit vorangestellten Wortlaut „Verdacht auf“,

„Vermutung hinsichtlich“ Syndrompflegediagnose

besteht aus einem charakteristischem Bündel von aktuellen und Gefährdungsdiagnosen Verlegungsstresssyndrom, Gefahr des Immobilitätssyndroms

komplexere Zusammenhänge mit emotionalen, sozialen und physischen Komponenten (ganzheitlicher Ansatz)

Wellnessdiagnose gesundheitsfördernd – aufgrund erkannter Mängel im

Gesundheitsverhalten

Pflege-anamnese

Pflege-diagnose


… umfasst die Erstellung erwarteter PflegezielePflegeziele und angestrebter Pflegeergebnisse Pflegeergebnisse (Outcomes) sowie die Planung entsprechender Planung entsprechender PflegemaßnahmenPflegemaßnahmen (Interventionen), die zur Zielerreichung eingesetzt werden.

Basierend auf: Fachkompetenz der Pflegenden (Berücksichtigung der neuesten

wissenschaftlichen Erkenntnisse und der vorhandenen Ressourcen) Zusammenarbeit mit Klienten/in, Angehörige verständliche Formulierungen Anpassung an die individuellen Bedürfnisse und den sich verändernden

Gesundheitszustand Abstimmung im multiprofessionellen Team

Was kann wann, wo, von wem, wie und warum durchgeführt werden?

Pflegeplanung

Ziele

Maßnahmen


Prioritätensetzung

Ziele

Maßnahmen

Maslowsche Hierarchie der Bedürfnisse


Pflegeziele … abgeleitet von den gestellten Diagnosen

Fragen:Fragen: Welche konkreten Veränderungen (Situationen) werden

angestrebt? Woran ist zu erkennen, dass dies erreicht ist?

Kriterien:Kriterien: klar und deutliche Formulierung Formulierung in der Gegenwart Bezug auf die Ziele des BW (Miteinbezug) positive Formulierung Messbarkeit (Fristen, Evaluierungsintervalle) Fernziel unterteilt in Nahziele

Ziele

Maßnahmen


PflegezieleMesskriterien

spezifisches Verhalten Kriterien der Bemessung dieses Verhaltens (wie viel, wie lange, wie weit, wie

oft…) Bedingungen Zieldatum/Zeitpunkt, bis wann das Verhalten zu erreichen ist (oder

Erhaltungsziel)

RUMBA Regel

R elevant B ehaivoral

Verhalten

U nderstandable

verständlich

A ttainable

erreichbar

M easurable

messbar

Ziele

Maßnahmen


Pflegemaßnahmen … in Beziehung zur PD und Pflegezielen Partizipation BW

Arten von Pflegemaßnahmen:Arten von Pflegemaßnahmen:Bedürfnisorientiert:Bedürfnisorientiert:

physiologische Maßnahmen psychologische Maßnahmen sozioökonomische Maßnahmen

Berufsbedingte Einteilung:Berufsbedingte Einteilung: unabhängige Pflegemaßnahmen (eigenverantwortlicher Bereich) abhängige Pflegemaßnahmen (mitverantwortlicher Bereich) kollaborative Maßnahmen (interdisziplinärer Bereich)

Ziele

Maßnahmen


PflegemaßnahmenRichtlinien

Orientierung an den Pflegezielen den ätiologischen Faktoren den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen der individuellen Situation des BW, Klienten

Sicherheit, Rechte der BW, Klienten Vorschriften Abstimmung mit anderen Aktivitäten (Tagesplan) Kreativität, Nutzung von allen Möglichkeiten

innerhalb der Rahmenbedingungen

Ziele

Maßnahmen


PflegemaßnahmenFormulierung

Inhalt: Inhalt: Was ist zu tun (welche Pflegeaktivität?) Zeitpunkt:Zeitpunkt: Wann wird die Pflegeaktivität

durchgeführt? Häufigkeit/Intervall: Häufigkeit/Intervall: Wie oft wird die Pflegeaktivität

durchgeführt? Umfeld: Umfeld: Unter welchen Bedingungen findet die

Pflegeaktivität statt?

Zusatz:Zusatz: Wer Wer führt die Pflegeaktivität durch?führt die Pflegeaktivität durch? Welche Welche zusätzlichen Faktoren sind bei der Pflegeaktivität zusätzlichen Faktoren sind bei der Pflegeaktivität

zu berücksichtigen?zu berücksichtigen?

Ziele

Maßnahmen


Durchführung Pflegedurchführungsnachweis

Nachvollziehbarkeit (HZ …) Mitverantwortlich – Durchführungsnachweis für jede einzelne

Pflegehandlung (Durchführungsverantwortung!)

dynamischer Prozess – laufende Anpassung an die sich ändernden Bedürfnisse bzw. an den Gesundheitszustand (Pflegebericht)

Delegieren von Pflegeaufgaben

Pflegebericht („Logbuch“, „Tagebuch“) Themen: Aussagen/Reaktionen Klient, Angehörige, Beobachtungen,

Mitteilungen, besondere Ereignisse (Kategorienbildung)

Durchführung


weitere Unterstützungsdokumente

Sturzprotokolle Lagerungsprotokolle Flüssigkeitsbilanzierungen Formulare für besondere Vorkommnisse

(Protokolle) Wunddokumentation Pflegeverlegungsbericht ….

Durchführung


Arten der Evaluationen

formative Evaluation od. Prozessevaluation objektive und subjektive Evaluationen formale und informelle Evaluation (kontinuierlicher Prozess)

EvaluationsprozessEvaluationsprozessKennzeichen: Zweck- oder Zielorientierung; systematische Daten;

Bewertung; Teil der Entwicklung, Durchführung und Kontrolle geplanter Pflegetätigkeiten

Evaluationsprozess:1. Auswählen eines Messkriteriums bzw. Messinstrumentes2. Sammeln von Daten3. Auswerten4. Beurteilen5. Modifizierung

Evaluation


Evaluationsinstrument

Pflegevisite

… zur regelmäßigen Überprüfung des angewandten Pflegeprozesses

ZweckZweck Patientenorientierung verbessern (Angehörige); Kontinuität der Pflegehandlungen; Prozessorientierte Pflegedokumentation sichern; Pflegequalität

Definition„Die Pflegevisite ist ein regelmäßiger Besuch bei und ein Gespräch mit der

Klientin/dem Klienten über ihren/seinen Pflegeprozess. Sie dient der gemeinsamen Benennung der Pflegeprobleme/Ressourcen – PD Zielvereinbarung, Pflegeinterventionsvereinbarung Überprüfung der Pflege.“

(Heering et. al., 1997)

Evaluation


Beeinflussende Faktoren des Pflegeprozesses


LiteraturhinweiseLeoni-Scheiber, Claudia (2004): Der angewandte Pflegeprozess. Facultas.

Stefan, H.; Eber, J.; Schalek, K.; Streif, H.; Pointner, H. (2006): Praxishandbuch Pflegeprozess. Lernen-verstehen-anwenden. Springer: Wien-New York.

Heering, Christian (Hrsg.) (2004): Das Pflegevisiten-Buch. Verlag Hans Huber.

Stefan, H.; Allmer, F.; Eberl, J. (2003): Praxis der Pflegediagnosen. 3. Auflagen. Springer: Wien-New York.

Weiss-Faßbinder, Susanne; Lust, Alexandra (Hrsg.) (2006): Gesundheits- und Krankenpflegegesetz – GuKG samt ausführlichen Erläuterungen. 5. Auflage. Manzsche Verlags- und Universitätsbuchhandlung: Wien.

pflegedokumentation - pflegeprozess in der stationären langzeitpflege

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