phỤ lỤc h ng d n th c hi nh su teuhf.vn/upload/strategic documents/phu luc kem theo thong tu ve...
TRANSCRIPT
PHỤ LỤC
Hướng dẫn thực hiện phương thức thanh toán theo định suất
(Kèm theo Thông tư liên tịch số /TTLT-BTC-BYT ngày / /2016 hướng dẫn thanh
toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất)
Hướng dẫn này được xây dựng dựa trên những phát hiện và khuyến nghị
trong Báo cáo đánh giá mô hình định suất do chuyên gia quốc tế về tài chính y tế và
chuyên gia trong nước về bảo hiểm y tế (BHYT) của Quỹ Hỗ trợ Kỹ thuật của EU
cho Y tế (EUHF) thực hiện.
I. Đặt vấn đề:
Dựa trên những phát hiện và bài học trong quá trình triển khai thí điểm định
suất tại 4 tỉnh Bắc Ninh, Binh Bình, Thừa Thiên Huế và Khánh Hòa, hướng dẫn
này sẽ giới thiệu mô hình định suất dựa trên nhóm tuổi nhằm giúp Bộ Y tế đạt được
những mục tiêu sau:
• Bao phủ chăm sóc sức khỏe (CSSK) toàn dân – đảm bảo mọi người (người
nghèo, dân tộc thiểu số, người ở các vùng thiệt thòi và vùng sâu vùng xa,
biên giới, hải đảo, người dễ bị tổn thương) có thể tiếp cận các dịch vụ CSSK
cơ bản chất lượng cao;
• Tăng cường cung ứng dịch vụ y tế tuyến cơ sở;
• Phát triển hệ thống CSSK;
• Công bằng;
• Cải tiến cơ chế vận hành và cơ chế tài chính của các đơn vị y tế để thích ứng
với nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa trong các hoạt động
của ngành y tế;
• Nâng cao hiệu quả và hiệu suất;
• Đảm bảo CSSK liên tục;
• Cải thiện hệ thống thông tin quản lý y tế thông qua việc cải tiến luồng thông
tin và số liệu y tế và tài chính.
Hướng dẫn cũng sẽ giới thiệu chi tiết những yếu tố chính và cơ sở lý luận
của việc cải cách; mô tả các hoạt động cần phải thực hiện để phát triển mô hình
định suất mới. Phụ lục 1 trình bày thứ tự của các hoạt động và can thiệp đề xuất,
trách nhiệm của các đối tác chính, khung thời gian triển khai mỗi hoạt động/can
thiệp và các cột mốc cần đạt được
Để thực hiện một số hoạt động thì cần phải có một số điều kiện tiên quyết và
hoàn tất một số hoạt động khác trước đó. Ví dụ, cần xây dựng gói dịch vụ ngoại trú
cho định suất trước khi tiến hành tính chi phí, hoặc cần thống nhất về nhóm tuổi
trước khi thiết kế các hệ số điều chỉnh và công thức cho mô hình định suất mới.
Việc sửa đổi không nên được thực hiện vội vã và tức thời, mà cần được thực
hiện từ từ, theo từng bước và chia ra nhiều giai đoạn để không gây ra bất kỳ sự biến
động nào đối với hệ thống tài chính y tế hiện tại, đặc biệt là liên quan đến việc thực
hiện mô hình định suất hiện tại. Cần có một giai đoạn chuyển giao ít nhất là một
năm, trong thời gian đó tất cả những chi tiết kỹ thuật cần thiết cho việc triển khai
Thông tư mới và xây dựng một mô hình định suất mới phù hợp sẽ được tiến hành
và thống nhất. Việc triển khai mô hình định suất mới nên được bắt đầu vào đầu một
năm tài chính. Từ nay cho tới lúc đó, nên tạm ngưng việc triển khai mô hình định
suất hiện tại ở 4 tỉnh đề cập ở trên.
Mục tiêu cao nhất của BHYT là bao phủ CSSK toàn dân để đảm bảo tiếp cận
đầy đủ dịch vụ CSSK cho mọi người ở một mức giá hợp lý. Mọi hệ thống CSSK có
thể đạt được kết quả về mặt sức khỏe tốt nhất nhất cho người dân của mình và càng
trở nên hiệu quả hơn nếu mức độ bao phủ dịch vụ CSSK càng cao. Phương thức chi
trả dịch vụ là một trong những công cụ hiệu quả để thúc đẩy sự phát triển của hệ
thống CSSK và đạt được các mục tiêu chính sách y tế do đó phương thức chi trả
dịch vụ cần thực hiện nhiều chức năng hơn là chỉ đơn giản chuyển ngân sách để
trang trải chi phí dịch vụ.
Phần lớn người dân Việt Nam sống ở vùng nông thôn1 với mức thu nhập
thấp hơn nhiều so với thu nhập trung bình của đất nước trong khi phần lớn dịch vụ
y tế lại được cung cấp ở các vùng đô thị như thành phố và thị trấn. Thường thì,
người dân nông thôn sẽ trì hoãn việc đi khám và điều trị tại CSYT mà xa nơi họ
sống vì sẽ phát sinh thêm chi phí (đi lại, ăn ở, vv…), mặc dù việc khám và điều trị
đó là cần thiết đối với họ. Hậu quả là, vì người dân nông thôn không thể tiếp cận
dịch vụ y tế ngay tại nơi ở của mình nên tình trạng sức khỏe của họ không tốt bằng
những người sống ở khu vực đô thị.
Để đạt được bao phủ CSSK toàn dân ở Việt Nam, thì cần sử dụng tốt hơn các
nguồn lực và ưu tiên nhiều hơn nữa cho CSSKBĐ. Phương thức chi trả dịch vụ
hiện nay không dành ưu tiên cho CSSKBĐ và không phản ánh chính xác chi phí
cung ứng dịch vụ.
Sau hai năm triển khai thí điểm mô hình định suất sửa đổi theo Quyết định số
5380/QĐ-BYT tại 4 tỉnh được lựa chọn (Bắc Ninh, Ninh Bình, Thừa Thiên Huế,
Khánh Hòa), một số vấn đề liên quan đến tính tổng quỹ định suất, áp dụng các hệ
số điều chỉnh và phân bổ quỹ định suất vẫn chưa được giải quyết. Việc thực hiện
các cải cách được đề xuất và điều chỉnh mô hình còn diễn ra khá chậm và các bên
liên quan cũng chưa sẵn sàng chấp nhận các phương pháp để cân đối kết dư và bội
chi tại các cơ sở thí điểm. Các vấn đề trên không chỉ liên quan đến mô hình định
1 http://www.indexmundi.com/vietnam/demographics_profile.html
suất mà còn liên quan đến các yếu tố ngoại cảnh như: hệ thống chuyển tuyến chưa
hợp lý, quản lý tài chính công trong lĩnh vực y tế còn yếu, hạn chế về cơ sở pháp
lý, ...
Do vậy, Thông tư mới đã được xây dựng để cung cấp một khuôn khổ chung
để áp dụng một mô hình định suất mà sẽ giúp cải thiện dịch vụ CSSKBĐ tại tuyến
cơ sở thông qua nâng cao chất lượng dịch vụ, tạo cơ chế khuyến khích cán bộ y tế,
tạo ra những nguồn lực hiệu quả ở tuyến cơ sở, tránh chuyển tuyến không cần thiết
và kiểm soát chi phí.
Phần dưới đây sẽ trình bày chi tiết về khuôn khổ chung đó và các yếu tố
quan trọng cho việc thực hiện mô hình định suất mới phù hợp với thông lệ quốc tế
và dựa trên các nguyên tắc của BHYT, đó là: đoàn kết/thống nhất, bình đẳng và
chia sẻ rủi ro.
II. Các nội dung thực hiện mô hình định suất:
1. Thiết lập một Tổ Công tác Kỹ thuật
Một tổ công tác kỹ thuật bao gồm đại diện của BYT (Cục Quản lý Khám
chữa bệnh, Vụ Kế hoạch Tài chính - KHTC, Vụ BHYT, Vụ Pháp chế, Vụ Trang
thiết bị và Công trình Y tế, Cục Công nghệ thông tin, vv…) và đại diện Bảo hiểm
Xã hội Việt Nam (BHXHVN), với sự tham gia của các chuyên gia trong nước và
quốc tế có liên quan, cần được thành lập. Vụ KHTC nên đóng vai trò chủ trì trong
suốt quá trình này, điều phối các hoạt động và báo cáo với BYT về những kết quả
đạt được cũng như những khó khăn. Nhiệm vụ chính của Tổ Công tác Kỹ thuật bao
gồm:
Xây dựng danh mục các dịch vụ ngoại trú (gói dịch vụ định suất) sẽ được chi
trả bằng quỹ định suất;
Xây dựng các yêu cầu/tiêu chuẩn tối thiểu mà các cơ sở y tế (CSYT) cần đáp
ứng trước khi tham gia vào việc thực hiện mô hình định suất mới;
Xác định chi tiết các yếu tố quan trọng của mô hình định suất mới:
- Nhóm tuổi,
- Hệ số điều chính chi phí cho mỗi nhóm tuổi,
- Hệ số điều chỉnh bổ sung liên quan đến cải thiện chất lượng, kết quả hoạt
động, cơ chế khuyến khích cán bộ, vv…
Xây dựng tài liệu hướng dẫn triển khai mô hình định suất mới;
Tính chi phí gói dịch vụ định suất; và
Thực hiện các nhiệm vụ khác liên quan đến việc triển khai mô hình định suất
mới theo yêu cầu của cấp trên.
Số lượng thành viên của Tổ Công tác Kỹ thuật có thể thay đổi - tùy thuộc
vào khối lượng công việc liên quan đến mỗi nhiệm vụ cụ thể, có nghĩa là không
nhất thiết mọi thành viên của Tổ Công tác Kỹ thuật phải tham gia vào tất cả những
hoạt động đề cập ở trên.
2. Xây dựng danh mục dịch vụ ngoại trú sẽ được chi trả qua định suất
Một gói dịch vụ ngoại trú sẽ được xây dựng, có tính đến tính sẵn có của các
nguồn lực tài chính, năng lực của đơn vị cung cấp dịch vụ CSSK, nhu cầu CSSK
ưu tiên đối với các dịch vụ CSSK ban đầu và các mục tiêu chính sách y tế của
chính phủ Việt Nam, tập trung vào việc mở rộng bao phủ CSSK toàn dân và hạn
chế việc sử dụng quá mức các dịch vụ tốn kém cũng như chuyển tuyến không cần
thiết.
Cần phân biệt gói dịch vụ định suất và gói dịch vụ cơ bản, bởi vì gói dịch vụ
định suất chỉ bao gồm các dịch vụ ngoại trú sẽ được chi trả từ quỹ định suất. Nên
đưa danh mục các dịch vụ thuộc gói dịch vụ định suất này vào trong gói dịch vụ cơ
bản để mọi người hiểu được sự khác biệt.
Để không gây ra bất kỳ sự biến động nào đối với các quỹ khám chữa bệnh
hiện tại (ngân sách nhà nước, BHYT, các nguồn khác) việc tính toán chi phí của
gói dịch vụ định suất sẽ được kết cấu theo các yếu tố của chi phí định suất hiện tại
(phí khám bệnh, vật tư tiêu hao, vv…). Dựa trên mức độ sẵn có của các nguồn lực
tài chính trong tương lai, có thể cân nhắc việc tính chi phí đầy đủ của gói dịch vụ
định suất, có nghĩa là bao gồm cả các yếu tố tiền lương, đầu tư cơ bản và các chi
phí khác.
Cơ sở lý luận:
Tất cả các hệ thống thanh toán định suất - như tên gọi của nó – đều dựa trên
một khoản thanh toán cho mỗi cá nhân, chứ không phải là khoản thanh toán cho
mỗi dịch vụ được cung cấp. Theo định suất, đơn vị cung cấp dịch vụ CSSK được
thanh toán định kỳ một số tiền cố định cho mỗi người tham gia BHYT để chi trả
cho các chi phí của một gói dịch vụ y tế đã được xác định trước.
Nếu danh mục dịch vụ ngoại trú không được xây dựng và tính chi phí, thì
tổng quỹ định suất sẽ chỉ được tính toán dựa trên số liệu lịch sử (như tình hình hiện
tại ở Việt Nam) và điều này sẽ không thúc đẩy sự phát triển của cung ứng dịch vụ y
tế.
3. Xác định các tiêu chuẩn/yêu cầu (nhân sự, trang thiết bị, cơ sở vật
chất, dữ liệu sẵn có, v.v) đối với các CSYT sẽ thực hiện mô hình định suất mới.
Các yêu cầu/tiêu chuẩn tối thiểu sẽ được xây dựng phù hợp với các quy định
pháp lý hiện hành và có tính đến tính sẵn có của các nguồn lực tài chính, năng lực
của đơn vị cung cấp dịch vụ CSSK - đặc biệt là các trạm y tế xã, nhu cầu CSSK ưu
tiên đối với các dịch vụ CSSK ban đầu và các mục tiêu chính sách y tế của chính
phủ Việt Nam. Cần tập trung vào việc mở rộng bao phủ CSSK toàn dân, cải thiện
chất lượng, mở rộng phạm vi của dịch vụ được cung cấp, tăng cường cung ứng dịch
vụ tuyến cơ sở, giảm chuyển tuyến không cần thiết và tạo cơ chế khuyến khích cho
cán bộ y tế.
Dựa trên các yêu cầu/tiêu chuẩn tối thiểu, một bảng hỏi để đánh giá các đơn
vị cung cấp dịch vụ tuyến cơ sở sẽ được xây dựng. Sau khi có kết quả đánh giá,
BYT sẽ quyết định CSYT nào sẽ tham gia thực hiện mô hình định suất mới.
Ở giai đoạn đầu, chỉ những CSYT đã đáp ứng hầu hết- nếu không muốn nói
là tất cả - những yêu cầu/tiêu chuẩn (nhân sự, trang thiết bị, cơ sở vật chất, dữ liệu
sẵn có, v.v) nên tham gia vào việc thực hiện mô hình đình suất mới vì sẽ không
phải đầu tư gì thêm. Ở các giai đoạn sau, những CSYT khác có thể tham gia – dựa
trên sự cải thiện của họ đối với những yêu cầu/tiêu chuẩn đặt ra.
Các CSYT không đáp ứng các yêu cầu/tiêu chuẩn sẽ tiếp tục cung cấp dịch
vụ CSSK phù hợp với năng lực của mình. Những CSYT này nên được hỗ trợ kỹ
thuật để xây dựng một kế hoạch cải thiện phù hợp với những kết quả và phát hiện
của cuộc đánh giá. Chi phí để thực hiện những can thiệp/hoạt động này nhằm nâng
cao năng lực cho các CSYT chưa đáp ứng (tập huấn, nâng cấp cơ sở hạ tầng, mua
trang thiết bị, vv…) nên được trích từ một quỹ phát triển – được lập ra với sự thống
nhất của BYT, Bộ Tài chính (BTC) và BHXHVN. Mục đích chính của quỹ này là
hỗ trợ phát triển cung ứng dịch vụ ở tuyến cơ sở và tăng số CSYT sẽ tham gia thực
hiện mô hình định suất mới.
Cơ sở lý luận:
Bằng việc tăng cường bao phủ CSSK toàn dân và tham gia BHYT, mỗi
chính phủ sẽ có thể đảm bảo việc tiếp cận đầy đủ dịch vụ CSSK cho tất cả mọi
người và giảm những rủi ro tài chính do bệnh tật gây ra.
Vấn đề vượt tuyến (có nghĩa là bỏ qua các tuyến dưới) trong CSSK có liên
quan trực tiếp đến phạm vi và chất lượng dịch vụ được cung cấp ở những tuyến
dưới này, dẫn đến tăng chi phí dịch vụ trong hệ thống. Làm thế nào để giải quyết
vấn đề này phụ thuộc vào các biện pháp khắc phục và hệ thống chuyển tuyến hiện
tại – là một yếu tố bên ngoài khuôn khổ định suất, nhưng có tác động đáng kể đến
việc thực hiện mô hình định suất sửa đổi.
Sự thiếu hụt của cán bộ y tế ở khu vực nông thôn, và thiếu các ưu tiên kết nối
với nhau dẫn đến số lượng và chất lượng dịch vụ đều hạn chế. Trên thực tế điều
này có nghĩa rằng nếu một cơ sở y tế có thể cung cấp ít dịch vụ hơn với chất lượng
thấp hơn, thì người dân sẽ không sử dụng dịch vụ y tế công cộng hoặc họ sẽ tìm
kiếm dịch vụ tại các cơ sở có thể cung cấp nhiều dịch vụ hơn với chất lượng cao
hơn. Đây là một trong những lý do chính dẫn đến tình trạng quá tải của các bệnh
viện hiện nay.
Việc xác định các tiêu chuẩn/yêu cầu cho các CSYT tuyến cơ sở và hỗ trợ sự
phát triển cùng với nguồn tài chính bổ sung thông qua quỹ phát triển sẽ cho phép
cải thiện dần sự cung ứng dịch vụ CSSK ở tuyến cơ sở, nâng cao chất lượng, hiệu
quả và hiệu suất tại tuyến này – là tuyến dễ tiếp cận nhất đối với người dân.
4. Áp dụng cơ chế “gác cổng”/chặn
Xây dựng một hệ thống gác cổng/chặn để sàng lọc việc tiếp cận các dịch vụ
y tế ở các tuyến trên – đơn vị gác cổng/chặn đó sẽ chính là đơn vị giữ quỹ.
Việc xây dựng một gói dịch vụ ngoại trú cho định suất sẽ tạo điều kiện để áp
dụng cơ chế gác cổng/chặn trong hệ thống tài chính y tế ở Việt Nam, điều này sẽ
giúp kiểm soát chuyển tuyến không cần thiết và kiểm soát chi phí một cách hiệu
quả.
Khi gói dịch vụ định suất được xây dựng, tất cả người tham gia BHYT đăng
ký tại một CSYT mà có năng lực cung cấp các dịch vụ này sẽ phải sử dụng dịch vụ
ở chính cơ sở mà họ đã đăng ký.
Để ngăn ngừa việc sử dụng các dịch vụ ngoại trú đắt đỏ tại các tuyến trên
(tuyến 2 và tuyến 3)–trong khi tuyến CSSKBĐ có thể thực hiện, thì giá các dịch vụ
ngoại trú này sẽ được quy định bằng nhau cho tất cả các tuyến (CSSKBĐ, tuyến 2,
tuyến 3).
Cơ sở lý luận:
Sự thiếu hụt của cán bộ y tế ở khu vực nông thôn và thiếu các ưu tiên kết nối
với nhau dẫn đến số lượng và chất lượng dịch vụ đều hạn chế. Trên thực tế điều
này có nghĩa rằng nếu một cơ sở y tế có thể cung cấp ít dịch vụ hơn với chất lượng
thấp hơn, thì người dân sẽ không sử dụng dịch vụ y tế công cộng hoặc họ sẽ tìm
kiếm dịch vụ tại các cơ sở có thể cung cấp nhiều dịch vụ hơn với chất lượng cao
hơn. Đây là một trong những lý do chính dẫn đến tình trạng đa tuyến không cần
thiết.
5. Thiết kế một mô hình định suất theo nhóm tuổi và sử dụng các hệ số
điều chỉnh theo kết quả sử dụng dịch vụ KCB BHYT của các nhóm tuổi được
lựa chọn.
Mô hình đình suất mới để chi trả các dịch vụ ngoại trú sẽ dựa trên các nhóm
tuổi và những hệ số điều chỉnh chi phí cho các nhóm tuổi đó. Hệ số điều chỉnh chi
phí sẽ được xây dựng có tính đến tính sẵn có của các nguồn lực tài chính, năng lực
của đơn vị cung cấp dịch vụ, nhu cầu CSSK ưu tiên và các mục tiêu chính sách y tế
của chính phủ Việt Nam, đặc biệt các mục tiêu liên quan đến tính đoàn kết/thống
nhất, hòa quỹ, chia sẻ rủi ro, mở rộng bao phủ CSSK toàn dân, hiệu quả và hiệu
suất về mặt chi phí của việc cung ứng dịch vụ y tế.
Việc thiết kế mô hình định suất mới sẽ bao gồm:
Xác định các nhóm tuổi: Các nhóm tuổi sẽ được Tổ Công tác Kỹ thuật xác
định và được BYT phê duyệt, có tính đến sự sẵn có của số liệu cho từng nhóm tuổi
cụ thể và tần suất sử dụng dịch vụ. Các nhóm tuổi có thể được xác định lại trong
tương lai mà không cần phải ban hành thông tư mới.
Xây dựng các hệ số điều chỉnh chi phí: Các yếu tố điều chỉnh rủi ro sẽ được
đưa vào một mô hình định suất để bù đắp cho các CSYT về những thay đổi trong
nhu cầu y tế dự kiến của các nhóm dân cư khác nhau, chẳng hạn như các nhóm tuổi
và giới tính. Ngoài ra, một số hệ số riêng dành cho các nhóm dễ bị tổn thương
(người nghèo, cận nghèo, trẻ em, người cao tuổi, dân tộc thiểu số, vv) cũng có thể
được áp dụng. Trong tương lai, nếu cần, các hệ số điều chỉnh chi phí có thể được
xác định lại mà không cần phải ban hành thông tư mới.
Xác định các hệ số điều chỉnh bổ sung: liên quan đến cải tiến chất lượng,
hiệu quả hoạt động, phạm vi cải thiện dịch vụ, cơ chế khuyến khích cán bộ y tế
hoặc bất cứ tiêu chí nào khác. Trong tương lai, nếu cần, các hệ số điều chỉnh bổ
sung có thể được xác định lại mà không cần phải ban hành thông tư mới
Cơ sở lý luận:
Hiện nay, các quỹ định suất được gộp lại và phân bổ dựa trên các nhóm tham
gia bảo hiểm y tế, điều đó sẽ không đảm bảo cho nhu cầu CSSK thực tế được đáp
ứng. Hơn nữa, nó làm tăng sự bất bình đẳng hiện có trong phân bổ ngân sách cho
các cơ sở thí điểm, giữa các huyện và tỉnh thí điểm, và giữa những người tham gia
BHYT.
Việc phân bổ ngân sách dựa trên số tiền thu được tạo thêm bất bình đẳng và
làm tăng quan ngại về sự công bằng bởi vì những người đóng góp ít thì sẽ được
phân bổ ít ngân sách hơn hơn và do đó có thể sẽ không có đủ nguồn lực để nhận
được tất cả các dịch vụ CSSL cần thiết, do cơ sở hạ tầng y tế yếu kém hơn và thiếu
các dịch vụ kỹ thuật cao hơn ở các vùng nghèo, vùng sâu vùng xa.
Chia sẻ rủi ro là chức năng cơ bản của BHYT và đảm bảo cho sự bền vững
kinh tế của bảo hiểm cũng như chia sẻ các rủi ro cá nhân liên quan đến bệnh tật của
tất cả người được bảo hiểm. Về cơ bản, nếu nhóm càng lớn thì sẽ càng tăng mức độ
chia sẻ rủi ro vì chi phí của một cá nhân cần điều trị tốn kém sẽ được chia đều cho
nhiều người. Tương tự như vậy, điều quan trọng là cần chia sẻ các loại rủi ro khác
nhau. Rủi ro sức khỏe thường không đồng đều giữa các nhóm thu nhập. Nếu chỉ kết
hợp các nhóm có thu nhập thấp hoặc nhóm có nguy cơ mắc bệnh cao hơn thì sẽ làm
suy giảm tính bền vững tài chính của bất kỳ chương trình BHYT nào vì nó sẽ dẫn
đến số tiền thu được (thu nhập) quá ít hoặc là chi quá cao. Để giúp mọi người dân
có thể tiếp cận dịch vụ CSSK và có tính khả thi về tài chính, chúng ta chỉ có thể đạt
được chia sẻ rủi ro tối ưu bằng cách bao phủ toàn bộ dân số, có thể thông qua
BHYT bắt buộc.
Các cơ chế kiểm soát chi phí hiện tại rất yếu và một số cơ sở thí điểm bị bội
chi đáng kể chỉ sau một năm thực hiện mô hình định suất sửa đổi. Việc lập ngân
sách dựa vào số liệu lịch sử về thu nhập sẽ không hỗ trợ đủ cho sự phát triển của
các dịch vụ CSSK và tính bền vững lâu dài của các CSYT.
6. Cân đối tất cả các khoản bội chi và kết dư của các CSYT thí điểm: Trước khi thực hiện mô hình định suất mới, ngân sách của các cơ sở thí điểm
phải được cân đối, có nghĩa là tất cả các khoản bội chi và kết dư phải được giải
quyết để cho phép theo dõi và đo lường một cách hiệu quả những đầu ra và kết quả
của mô hình định suất mới.
Cơ sở lý luận:
Để đánh giá một cách khách quan hoạt động của mô hình định suất mới thì
ngân sách của các cơ sở thí điểm phải được cân đối, nếu không thì việc theo dõi và
đánh giá mô hình định suất mới có thể dẫn đến những kết luận sai lầm và thành
kiến. Trong trường hợp đó, các cơ chế và biện pháp khắc phục sẽ không thể được
thiết kế phù hợp và sẽ không đảm bảo rằng các vấn đề đã được xác định có thể
được giải quyết hiệu quả và hiệu suất.
7. Chỉ áp dụng mô hình định suất để thanh toán các dịch vụ ngoại trú tại
tuyến CSSKBĐ Hiện nay, các trạm y tế xã - trên thực tế - là đơn vị trực thuộc các cơ sở y tế
hạng 2 (bệnh viện huyện, trung tâm y tế huyện) và không có quyền tự chủ của một
pháp nhân độc lập. Cán bộ trạm y tế nằm trong bảng lương của một bệnh viện
huyện/trung tâm y tế huyện, trạm y tế nhận thuốc và vật tư tiêu hao bằng hiện vật.
Theo quan sát thì các trạm y tế xã cũng không có đủ năng lực để quản lý ngân sách
định suất và cung cấp tất cả các dịch vụ CSSK trong gói dịch vụ chi trả bằng định
suất. Do đó, việc áp dụng các mô hình định suất để thanh toán các dịch vụ ngoại trú
tại trạm y tế cần phải được thực hiện làm hai giai đoạn:
1) Giai đoạn một – hay còn gọi là giai đoạn chuyển tiếp (năm 2016): ngân sách
định suất sẽ được phân bổ cho các bệnh viện huyện/trung tâm y tế huyện để chi trả
các dịch vụ ngoại trú. Hiện nay 2 trong số 4 tỉnh thí điểm cũng đang thực hiện theo
phương án này.
Trong giai đoạn này, cho tới các trạm y tế xã đủ năng lực để cung cấp các dịch vụ
trong gói dịch vụ theo định suất, thì các dịch vụ sau đây sẽ được chi trả từ quỹ định
suất:
• Dịch vụ do trạm y tế xã thực hiện; và
• Các dịch vụ do phòng khám đa khoa, bệnh viện huyện và trung tâm y tế huyện
thực hiện, nếu xác minh được và/hoặc dựa trên giấy chuyển tuyến của trạm y tế
xã.
Trong giai đoạn chuyển tiếp, quỹ phát triển sẽ được thiết lập với một số tiền bằng
một tỷ lệ nhất định của tổng ngân sách định suất hàng năm dành cho các dịch vụ
ngoại trú. Tỷ lệ này sẽ được thống nhất giữa BYT, BTC và BHXHVN.
Quỹ phát triển sẽ được phân bổ cho các CSYT vào đầu năm tài chính. Quỹ này sẽ
được sử dụng để nâng cao năng lực của các trạm y tế xã nhằm giúp họ đáp ứng các
yêu cầu/tiêu chuẩn tối thiểu (nhân lực, trang thiết bị, phòng ốc, cơ sở hạ tầng, vv)
để được tham gia mô hình thí điểm định suất mới. Chi tiết về quy tình phân bổ quỹ
phát triển này sẽ được xây dựng phù hợp với các quy định pháp luật.
Việc đánh giá năng lực của trạm y tế xã sẽ được thực hiện trong năm 2016, dựa
trên các tiêu chí sẽ được xây dựng và trình bày chi tiết ở điểm 3 của phần này. Hiện
tại đang có một đánh giá năng lực của CSYT tuyến cơ sở tại 10 tỉnh mục tiêu của
EUHF và một số số liệu của đánh giá này có thể được sử dụng cho mục đích này.
Phương pháp đánh giá sẽ tuân theo các quy định pháp luật hiện hành.
2) Giai đoạn hai - các quỹ sẽ được phân bổ trực tiếp cho trạm y tế xã khi năng lực
của họ đã được củng cố để đáp ứng các yêu cầu/tiêu chuẩn tổi thiểu cho việc triển
khai mô hình định suất mới.
Thực hiện mô hình định suất để thanh toán các dịch vụ ngoại trú tại tuyến
CSSKBĐ phải đóng góp vào việc tăng cường cung cấp dịch vụ y tế tại tuyến cơ sở,
đảm bảo công bằng, nâng cao hiệu quả, hiệu suất và chất lượng của dịch vụ CSSK
ở những nơi dễ tiếp cận nhất đối với người tham gia BHYT.
Ngoài ra, cần khuyến khích sử dụng dịch vụ ngoại trú tại tuyến CSSKBĐ và giúp
giảm áp lực ngày càng tăng tại các bệnh viện điều trị chuyên khoa và chuyên khoa
sâu vốn đang bị quá tải - đây là một trong những mục tiêu chính sách của chính phủ
Việt Nam.
Cơ sở lý luận:
Áp dụng định suất để thanh toán cho dịch vụ ngoại trú là một thông lệ quốc
tế phổ biến, đã được chứng minh bởi rất nhiều ví dụ quốc tế thành công (Estonia,
Phần Lan, Ý, Slovenia, vv).
Theo mô hình định suất hiện tại, thói quen sử dụng dịch vụ của dân số và thái
độ của bác sĩ có ảnh hưởng lớn đến cơ cấu chi tiêu định suất. Việc chuyển một
bệnh nhân lên tuyến CSSK cao hơn trong khi bệnh dó hoàn toàn có thể được điều
trị được ở tuyến dưới là điều "được mong muốn" - vì phí khám chữa bệnh ở tuyến
trên là cao hơn so với tuyến dưới cho cùng một dịch vụ CSSK. Do đó, thói quen
"khuyến khích bệnh nhân" này đã dẫn đến bội chi tại các cơ sở y tế tuyến trên - là
hậu quả của "chuyển tuyến bất hợp lý", đồng thời không giúp tăng cường CSSK
ban đầu / cung ứng dịch vụ tại tuyến cơ sở.
Việc phân tích số liệu tài chính đã dẫn đến một kết luận rằng mô hình định
suất hiện tại để thanh toán dịch vụ ngoại trú và nội trú không có khả năng kiểm
soát chi phí đáng kể và dựa trên kinh nghiệm của các cơ sở thí điểm thì có thể thấy
việc duy trì ngân sách định suất cho cân đối là rất khó. Hiện nay, các tỉnh thực hiện
khoán định suất đối với dịch vụ ngoại trú và nội trú có bội chi cao hơn các tỉnh còn
lại.
8. Chuyển đổi từ lập kế hoạch ngân sách theo số liệu quá khứ sang tính
toán cho tương lai Mô hình thanh toán bình quân đầu người là dựa trên đầu ra, và đơn vị đầu ra
chính là độ bao phủ của tất cả các dịch vụ đã được xác định trước cho một cá nhân
trong một khoảng thời gian nhất định, thường là một tháng hoặc một năm. Nguyên
tắc chính ở đây là việc thanh toán cho một đơn vị cung cấp dịch vụ không liên quan
tới đầu vào mà đơn vị đó đã sử dụng hoặc khối lượng dịch vụ đã cung cấp. Vì vậy,
một số rủi ro được chuyển từ người mua (cơ quan BHYT) sang đơn vị cung cấp
dịch vụ (CSYT). Chuyển đổi từ lập ngân sách theo số liệu quá khứ sang tính toán
cho tương lai sẽ phải được thực hiện trong hai bước:
Bước đầu tiên - giai đoạn chuyển tiếp (năm 2016): tổng quỹ định suất sẽ
được tính toán bằng cách sử dụng chi phí lịch sử có điều chỉnh theo tỷ lệ lạm phát
dự báo cho năm tiếp theo (nguồn: BTC hoặc Tổng cục Thống kê). Trong giai đoạn
chuyển tiếp, gói dịch vụ ngoại trú cho định suất sẽ được xây dựng và tính toán chi
phí đầy đủ.
Bước thứ hai: khi gói dịch vụ ngoại trú cho định suất được xây dựng và tính
toán chi phí đầy đủ, tổng quỹ định suất sẽ được tính toán dựa trên tổng số thẻ
BHYT và chi phí gói dịch vụ định suất trên mỗi đầu thẻ.
Cơ sở lý luận:
Phương pháp hiện tại để tính tổng quỹ định suất được dựa trên chi phí lịch sử
và không tính đến lạm phát và tăng sử dụng dịch vụ CSSK, thuốc và vật tư tiêu
hao. Phương pháp lập ngân sách này là hồi cứu và dựa trên đầu vào; do đó nó
không hỗ trợ sự phát triển của dịch vụ CSSK và phản ánh những thay đổi năng lực
theo thời gian của các đơn vị cung cấp dịch vụ, đặc biệt những thay đổi liên quan
đến nâng cao chất lượng và tăng cường phạm vi dịch vụ được chi trả bởi định suất.
Một hệ thống y tế mà chi phí không được quản lý với tầm nhìn xa thì có nguy cơ sẽ
đi tới một điểm phá vỡ.
Tại các tỉnh thí điểm, việc sử dụng quỹ định suất cho dịch vụ ngoại trú và nội trú
rất khác nhau, nhưng thông thường sử dụng nhiều hơn cho nội trú. Việc lập ngân
sách dựa trên đầu vào từ quá khứ đã không hỗ trợ đủ cho sự phát triển của các dịch
vụ CSSK tại tuyến cơ sở và tính bền vững dài hạn của hệ thống CSSK.
9. Cải tiến, đơn giản hóa và tăng cường các thủ tục liên quan đến phân
bổ và giải ngân quỹ định suất.
Việc xác minh các đề nghị thanh toán liên quan đến cung cấp dịch vụ ngoại
trú theo mô hình định suất mới hoặc bất kỳ đề nghị thanh toán quỹ định suất nào
khác liên quan đến việc triển khai mô hình định suất mới phải được xử lý trong thời
gian ngắn nhất và bằng cách hiệu quả nhất.
Cơ sở lý luận:
Chính các thủ tục hành chính kéo dài (mất nhiều thời gian) để giải quyết kết
dư và thâm hụt đang là nguyên nhân làm mất giá trị thực sự của phần quỹ bị giữ lại
sau một thời gian nhất định do tỷ lệ lạm phát và do đó không cung cấp đủ tài chính
cho sự phát triển của các dịch vụ y tế nhằm giải quyết nhu cầu CSSK thực tế.
10. Sửa đổi các nguyên tắc hiện tại về cân đối ngân sách định suất và
cung cấp một công cụ an toàn cho các cơ sở y tế thí điểm:
Tất cả các cơ sở thí điểm phải được đảm bảo rằng bội chi phát sinh trong giai
đoạn thí điểm, nếu được xác minh và hợp lý, thì sẽ được cân đối từ các quỹ dự
phòng BHXH hoặc các nguồn khác.
Nếu một đơn vị cung cấp dịch vụ phát sinh chi phí không lý giải được và vượt quá
ngân sách định suất đã được phân bổ, thì đơn vị đó phải tự chịu trách nhiệm cho chi
phí đó.
Nếu một đơn vị cung cấp tiết kiệm được một khoản và các chi phí phát sinh
thấp hơn so với ngân sách định suất được phân bổ, đơn vị đó sẽ được giữ lại và tái
đầu tư toàn bộ khoản kết dư.
Phương thức mà các cơ sở y tế được sử dụng khoản kết dư sẽ được xác định và xây
dựng chi tiết. Hướng dẫn cụ thể liên quan đến vấn đề này sẽ được BYT, BTC và
BHXHVN xây dựng theo quy định của pháp luật hiện hành.
Cơ sở lý luận:
Cách giải quyết kết dư và bội chi hiện tại không khuyến khích tăng cường
cung ứng dịch vụ y tế tại tuyến cơ sở. Trong trường hợp kết dư, cơ sở thí điểm chỉ
được sử dụng một khoản tối đa bằng 20% quỹ định suất; trong khi nếu bội chi các
cơ sở thí điểm phải tự cân đối ngân sách của mình.
Với phương thức xử lý kết dư và bội chi như trên, không có một công cụ an
toàn cho các cơ sở thí điểm và dẫn đến một thực tế là các tỉnh nghèo hơn lại trợ cấp
cho các tỉnh giàu có, bởi vì thông thường các cơ sở y tế ở các tỉnh nghèo -do cơ sở
vật chất kém hơn- sẽ có tỷ lệ sử dụng dịch vụ thấp hơn và thiếu các dịch vụ kỹ
thuật cao, nên họ không thể sử dụng hết ngân sách đã được phân bổ và do đó sẽ có
kết dư.
Sự thiếu hụt của cán bộ y tế ở khu vực nông thôn, và thiếu các ưu tiên kết nối
với nhau dẫn đến số lượng và chất lượng dịch vụ đều hạn chế. Trên thực tế điều
này có nghĩa rằng nếu một cơ sở y tế có thể cung cấp ít dịch vụ hơn với chất lượng
thấp hơn, thì người dân sẽ không sử dụng dịch vụ y tế công cộng và do đó tỉnh sẽ
có kết dư vào cuối năm tài chính. Trong khi đó, một tỉnh có thể cung cấp dịch vụ
kỹ thuật cao hơn và với chất lượng tốt hơn thì thường sẽ bị bội chi vào cuối năm tài
chính. Theo nguyên tắc xử lý kết dư và bội chi mô tả ở trên, có thể thấy thực tế các
tỉnh/huyện/CSYT nghèo hơn trợ cấp cho các tỉnh/huyện/CSYT giàu hơn.
11. Cải tiến hệ thống báo cáo hiện tại, các dữ liệu y tế, tài chính, và
luồng thông tin. Cần đảm bảo luồng thông tin/số liệu y tế và tài chính kịp thời, phù hợp, sẵn
có giữa BHXH tỉnh, BHXH huyện và Sở Y tế, giữa các cơ sở thí điểm theo chiều
dọc (từ trên xuống, từ dưới lên) và chiều ngang, đặc biệt là thông tin về đa tuyến -
bao gồm trái tuyến.
Cần tăng cường phối hợp giữa BYT, BHXHVN, BHXH tỉnh, BHXH huyện,
Sở Y tế và các cơ sở y tế tuyến trung ương và tuyến dưới.
Tất cả các thông tin/số liệu y tế và tài chính phải được trao đổi giữa các cơ quan có
liên quan (BYT, BHXHVN, BHXH tỉnh, BHXH huyện, Sở Y tế và các CSYT) ít
nhất là hàng tháng.
Cơ sở lý luận:
Hiện nay, có thể thấy là có nhiều khó khăn liên quan đến tính sẵn có của
thông tin/số liệu y tế và tài chính, và luồng số liệu giữa các cơ sở y tế cũng như
giữa BHXH tỉnh và Sở Y tế, đặc biệt là số liệu về các trường hợp đa tuyến - bao
gồm trái tuyến. Thực tế này cũng đã được khẳng định trong báo cáo giám sát của
Bộ Y tế.
Hệ thống quản lý số liệu hiện nay đang bị phân mảnh, báo cáo y tế và tài
chính được thực hiện chậm và không hiệu quả. Nó không cung cấp đủ số liệu cho
việc ra quyết định dựa trên thông tin và quản lý tài chính hiệu quả - là một trong
những lý do khiến việc kiểm soát chi phí của mô hình định suất hiện tại yếu hơn dự
kiến.
12. Xác định rõ ràng và chi tiết hóa vai trò và trách nhiệm của BYT,
BHXHVN và các cơ sở y tế thí điểm. Sổ tay hướng dẫn thực hiện thí điểm mô hình định suất mới sẽ không thể
được sửa đổi nếu không có sự đồng thuận giữa Bộ Y tế và BHXHVN, và một điều
kiện tiên quyết cần phải được đáp ứng, đó là: các điều khoản và điều kiện do cuốn
Sổ tay này hướng dẫn cần phải được tuân thủ triệt để trong quá trình thí điểm – chứ
không phải là những quy định và nguyên tắc khác đang được áp dụng trên thực tế
hoặc ở chỗ khác.
Những văn bản hướng dẫn gửi đến các cơ sở thí điểm phải nhất quán và rõ
ràng dựa trên sự phối hợp và đồng thuận của Bộ Y tế và BHXHVN.
Trong quá trình thực hiện, cần có những hướng dẫn liên tục và hỗ trợ kỹ thuật cho
các đơn vị tổ chức tại các tỉnh và huyện thí điểm (BHXH tỉnh, BHXH huyện, Sở Y
tế, vv) cũng như các cơ sở triển khai thí điểm .
Cơ chế và chỉ số giám sát đánh giá phải được dựa trên các tiêu chí SMART
(cụ thể, đo lường được, khả thi, phù hợp, có thời gian rõ ràng) để có thể đo lường
một cách hiệu quả và hiệu suất những kết quả đã đạt được trong quá trình thực hiẹn
các mục tiêu của mô hình định suất.
Cơ chế và chỉ số giám sát đánh giá sẽ được Bộ Y tế và BHXHVN cùng nhau
xây dựng và sẽ là một phần không tách rời của Sổ tay hướng dẫn thực hiện.
Cơ sở lý luận:
Đã có những hướng dẫn không nhất quán được gửi tới các cơ sở thí điểm -
do thiếu hoặc ít sự phối hợp giữa Bộ Y tế và BHXHVN ở cấp trung ương và cấp
tỉnh.
Theo báo cáo, các tỉnh thí điểm chưa nhận được đủ sự hướng dẫn và hỗ trợ
kỹ thuật trong quá trình triển khai.
Vai trò và trách nhiệm của các cơ quan đôi khi chồng chéo và khó hiểu.
Luồng thông tin liên lạc không được xác định rõ ràng và do đó có những văn bản
hướng dẫn không nhất quán từ Bộ Y tế , BHXHVN và BHXH tỉnh gửi cho các đơn
vị thí điểm.
Các điều khoản và điều kiện mà các bên đã nhất trí với nhau khi bắt đầu quá
trình thực hiện đã không được chấp hành đầy đủ, và hiện tại đã có một số sự thay
đổi đơn phương các điều khoản và điều kiện được quy định trong tài liệu hướng
dẫn triển khai dựa trên Quyết định số 5380/QĐ-BYT. Nếu bất kỳ bên liên quan nào
có ý định sửa đổi khuôn khổ thực hiện mô hình này mà không có sự đồng ý của bên
kia, thì điều này sẽ làm tăng mối quan ngại về tính toàn vẹn của mô hình đang được
thí điểm.
13. Xây dựng Sổ tay hướng dẫn thực hiện mô hình định suất mới. Một tổ công tác kỹ thuật bao gồm đại diện của Bộ Y tế và Bảo hiểm Xã hội
Việt Nam (BHXHVN), với sự tham gia của các chuyên gia trong nước và quốc tế
có liên quan, sẽ được thành lập. Mục tiêu chính của tổ công tác này là xây dựng
một Sổ tay hướng dẫn thực hiện mô hình định suất mới.
Sổ tay hướng dẫn mới này sẽ được xây dựng có tính đến tất cả các vấn đề
nêu trên nhằm giảm thiểu và khắc phục các vấn đề liên quan đến thủ tục
trong quá trình triển khai.
Cơ sở lý luận:
Một số từ ngữ sử dụng trong cuốn Sổ tay hướng dẫn hiện tại còn chưa rõ
ràng và không nhất quán, đặc biệt là phần liên quan đến các công thức định suất và
phương pháp tính toán. Không có tiêu chí rõ ràng và hướng dẫn cách áp dụng các
hệ số điều chỉnh.
Ngoài ra, mô hình định suất mới sẽ được thiết kế dựa trên các nguyên tắc
khác; do đó cần phải xây dựng một Sổ tay hướng dẫn mới.
Phụ lục 1 – Lộ trình thực hiện mô hình định suất mới
Can thiệp/hoạt động
ưu tiên
Bên chịu trách nhiệm
Các bên liên quan
khác
Cột mốc/kết
quả mong đợi
2016 2017
Q1
Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4
1. Xây dựng gói dịch vụ ngoại trú cho định suất sẽ được chi trả bằng quỹ định suất 1.1 Thành lập Tổ Công tác
Kỹ thuật để xây dựng gói dịch vụ định suất
BYT BHXHVN, EUHF, CSYT, người sử dụng dịch vụ, các bên liên quan khác
Tổ CTKT được thành lập
1.2 Xây dựng gói dịch vụ định suất (danh mục dịch vụ ngoại trú)
BYT BHXHVN, EUHF, CSYT, người sử dụng dịch vụ, các bên liên quan khác
Gói dịch vụ định suất được xây dựng
1.3 Tính chi phí của gói dịch vụ định suất
BYT BHXHVN, EUHF, BTC, CSYT, các bên liên quan khác
Gói dịch vụ định suất được tính chi phí
2. Xây dựng các yêu cầu/tiêu chuẩn tối thiểu (nhân lực, trang thiết bị, cơ sở vật chất, vv…)
2.1 Thành lập Tổ Công tác Kỹ thuật để xây dựng các yêu cầu/tiêu chuẩn
BYT BHXHVN, EUHF, CSYT, các bên liên quan khác
Tổ CTKT được thành lập
2.2 Xây dựng các yêu cầu/tiêu chuẩn để thực hiện mô hình định suất mới
BYT BHXHVN, EUHF, CSYT, các bên liên quan khác
Bộ tiêu chuẩn tối thiểu được xây dựng
3. Lựa chọn CSYT thí điểm
3.1 Dự thảo bảng hỏi đánh giá
BYT BHXHVN, EUHF, CSYT, các bên liên quan khác
Bảng hỏi được dự thảo
3.2 Tiến hành đánh giá Sở Y tế các tỉnh
BHXHVN, EUHF, CSYT
Đánh giá được thực hiện
3.3 Lựa chọn CSYT thí điểm BYT BHXHVN, EUHF, CSYT
CSYT thí điểm được lựa chọn
4. Thiết kế chi tiết mô hình định suất mới
4.1 Thành lập Tổ Công tác Kỹ thuật để xác định các yếu tố quan trọng của mô hình kỹ thuật mới
BYT BHXHVN, EUHF, các bên liên quan khác
Tổ CTKT được thành lập
4.2 Xác định các nhóm tuổi BYT, BHXHVN
EUHF, Tổng cục Thống kê, các bên liên quan khác
Các nhóm tuổi được xác định
4.3 Xác định hệ số điều chỉnh chi phí cho các nhóm tuổi
BYT BHXHVN, EUHF, các bên liên quan khác
Các hệ số điều chỉnh được xác định
4.4 Xác định các hệ số điều chỉnh bổ sung liên quan đến chất lượng, kết quả hoạt động, vv…
BYT BHXHVN, EUHF, các bên liên quan khác
Các hệ số bổ sung được xác định
5. Cân đối ngân sách của các CSYT thí điểm hiện tại
5.1 Giải quyết hết kết dư và bội chi
BHXHVN BYT, BTC, EUHF, các bên liên quan khác
Ngân sách được cân đối
6. Xây dựng tài liệu hướng dẫn thực hiện mô hình định suất mới
6.1 Thành lập Tổ Công tác Kỹ thuật để xây dựng tài liệu hướng dẫn thực hiện
BYT BHXHVN, BTC, EUHF, các bên liên quan khác
Tổ CTKT được thành lập
6.2 Dự thảo tài liệu hướng BYT BHXHVN, Tài liệu
dẫn - xác định các nguyên tắc xử lý kết dư và bội chi - chỉ áp dụng định suất cho dịch vụ ngoại trú ở tuyến CSSKBĐ - tính toán tổng quỹ định suất - tính toán ngân sách định suất cho các CSYT - phân bổ quỹ định suất - cơ chế báo cáo - xác định vai trò và trách nhiệm của các bên liên quan trong quá trình thực hiện mô hình định suất mới (BYT, BHXHVN, CSYT, vv...)
BTC, EUHF, các bên liên quan khác
hướng dẫn được dự thảo
7. Tập huấn triển khai mô hình định suất mới
7.1 Xây dựng tài liệu đào tạo về quản lý y tế, kinh tế y tế và tài chính y tế
BYT, BHXHVN, EUHF, BTC
Các bên liên quan khác
Tài liệu đào tạo được xây dựng
7.2 Tổ chức đào tạo về quản lý y tế, kinh tế y tế và tài chính y tế
EUHF, BTC
BYT, BHXHVN, các bên liên quan khác
Khóa đào tạo được tổ chức
7.3 Xây dựng tài liệu đào tạo về triển khai mô hình
BYT, BHXHVN,
BTC, các bên liên
Tài liệu đào tạo
định suất mới EUHF quan khác được xây dựng
7.4 Tổ chức đào tạo về triển khai mô hình định suất mới
BYT, BHXHVN, EUHF
BTC, các bên liên quan khác
Khóa đào tạo được tổ chức
8. Thí điểm
8.1 Triển khai thí điểm mô hình định suất mới
BYT BHXHVN, EUHF, BTC, các bên liên quan khác
Mô hình mới được thí điểm