THỰC HÀNH DƯỢC LÂM SÀNGXÉT NGHIỆM MÁU, HÓA SINH

MÁU, NƯỚC TIỂU, DỊCH CƠ THỂ

GV hướng dẫn: Võ Thị HàTổ 1 - nhóm 2

Lớp D4A

CA: VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG CHẢY MÁUTHS. PHẠM THỊ THÚY VÂN, THS. CAO THỊ BÍCH THẢO

Thông tin chung

Tên Nguyễn Thị D.Giới NữTuổi 26

Lý do gặp dược sĩ/ bác sĩ – Lý do vào viện

Đi ngoài ra máu và đau bụng đã 5 ngày, đi ngoài 6-7 lần/ngày và rất mệt mỏi.

Diễn biến bệnh Chị D được chẩn đoán viêm loét đại tràng chảy máu 2 năm trước, được chỉ định pentasa (mesalazin) để điều trị duy trì. Cách đây hơn 1 tuần, chị D bị đi ngoài ra máu kèm đau bụng, trung bình ngày đi ngoài 6-7 lần. Đây là lần phát bệnh thứ 3 của chị trong năm nay. Chị D đến khám và được chỉ định nhập viện. Trước thời điểm nhập viện chị đã dùng pentasa 1g x 4 lần/ngày và prednisolon 20mg/ngày hơn 1 tuần vẫn không thấy đỡ và ngày càng thấy mệt mỏi hơn.

Bệnh sử Không rõ

CA: VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG CHẢY MÁUTHS. PHẠM THỊ THÚY VÂN, THS. CAO THỊ BÍCH THẢO

Tiền sử gia đình Bố của chị cũng có tiền sử viêm loét đại tràng chảy máu, đã làm phẫu thuật cắt đại tràng 15 năm trước.

Lối sống Chị D bán hàng tạp hóa ở nhà, đã lập gia đình nhưng chưa có con, không uống rượu bia, không hút thuốc lá.

Tiền sử dùng thuốc Chị D dùng pentasa 1g x 4 lần/ngày để điều trị duy trì. Trước thời điểm nhập viện, chị D đã dùng pentasa 1g x 4 lần/ngày và prednisolon 20mg/ngày trong vòng hơn 1 tuần.

Tiền sử dị ứng Chị D không bị dị ứng với các thuốc đã dùngKhám bệnh

Cân nặng 50kgChiều cao 155cmMạch 92 lần/phútNhiệt độ 38OCHuyết áp 110/65mmHgCác cơ quan Bụng mềm, ấn đau, không căng chướng, gan lách không to. Hậu

môn không có búi trĩ.Khám các cơ quan khác

Bình thường

CA: VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG CHẢY MÁUTHS. PHẠM THỊ THÚY VÂN, THS. CAO THỊ BÍCH THẢO

Cận lâm sàngBệnh nhân được làm các xét nghiệm sinh hóa, X-quang đại tràng và cấy phân, kết quả như sau:

Xét nghiệm Giá trị Giới hạn bình thường Đơn vị

Na+ 143 135-145 mmol/LK+ 3,2 3,5-5,1 mmol/L

Creatinin 81 <97 (nữ) µmol/LUre 7,2 <8,3 mmol/L

Albumin 28 33-50 g/LHb 10,4 12-16 g/L

Bạch cầu 14 4,3-10 109/LVSS 38 <20 mm/hCrp 95 <6 mg/L

-X-quang đại tràng không có hình ảnh giãn đại tràng.-Cấy phân: âm tính

Chẩn đoán Viêm loét đại tràng chảy máu

Thuốc sử dụng trên bệnh nhân

Sau khi nhập viện, chị D được chỉ định dùng những thuốc sau:-Pentasa (mesalazin) 4g chia 4 lần/ngày-Hydrocortison 100mg 4 lần/ngày tiêm TM.

NHẬN XÉT CÁC KẾT QUẢ CỦA BỆNH NHÂN

XN Giá trị Giới hạn BT Đơn vị Nhận xét Ý nghĩa

Na+ 143 135-145 mmol/L Bình thường -

K+ 3,2 3,5-5,1 mmol/L Thấp Do tiêu chảy nhiều lần/ngày

Creatinin 81 <97 (nữ) µmol/L Bình thường -

Ure 7,2 <8,3 mmol/L Bình thường -

Albumin 28 33-50 g/L Thấp Kém hấp thu trong thời gian dài

Hb 10,4 12-16 g/L Gỉam Thiếu máu vừa do mất máu

Bạch cầu 14 4,3-10 109/L Tăng Viêm nhiễm cấp / đợt tiến triển

VSS 38 <20 mm/h Tăng gần gấp 2 Hội chứng viêm nặng

Crp 95 <6 mg/L Tăng cao

CÂU 1: TÁC DỤNG CỦA MESALAZIN TRONG BỆNH VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG CHẢY MÁU? VLĐTCM là bệnh viêm mạn tính, có tính chất tự miễn, gây loét

và chảy máu đại tràng, gây tổn thương lan tỏa lớp niêm mạc và dưới niêm mạc

Mesalazine (acid 5 – aminosalicylic, 5 –ASA) được coi là phần có thuộc tính của sulfasalazin. Thuốc có tác dụng chống viêm đường tiêu hóa, được sử dụng để điều trị nhẹ đến trung bình các đợt bùng phát của viêm loét đại tràng và là thuốc duy trì để ngăn chặn triệu chứng tái phát.

- Cơ chế đáp ứng viêm của nó vô cùng phức tạp, vẫn chưa được xác định rõ cơ chế chính xác của nó.

- Các mesalazin có thể ức chế cyclooxygenase, giảm tạo thành prostaglandin trong đại tràng-> ức chế tại chỗ chống lại việc sản xuất các chất chuyển hóa của acid arachidonic, các chất này tăng ở những người bị viêm ruột mạn tính.

CÂU 3: CĂN CỨ VÀO NHỮNG DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG NÀO ĐỂ BÁC SĨ CHỈ ĐỊNH CHO CHỊ D NHẬP VIỆN?

Phân loại mức độ nặng  theo Chang J.C., Cohen R.D. •Chị D đi ngoài hơn 6 lần/ngày, phân lẫn máu và Albumin thấp=> Bệnh nặng.•Kết quả khám lâm sàng và xét nghiệm cho thấy mạch nhanh, sốt cao, VSS, CRP tăng cao => Tình trạng viêm nặng

-> Cần phải nhập viện

CÂU 4: GIẢI THÍCH LÝ DO KALI VÀ ALBUMIN TRONG MÁU CỦA CHỊ D LẠI THẤP?

Kali trong máu thấp là do: + Tiêu chảy kéo dài ở bệnh nhân=> Gây mất nước => Kali trong máu giảm (Nồng độ kali trong phân lỏng là 40-60mEq/l) + Mất kali do dùng thuốc: Prednisolon là corticosteroid có tác dụng phụ gây tăng thải kali qua thận nếu dùng kéo dài. Albumin trong máu thấp là do protein giảm do kém hấp

thu, mức độ giảm albumine song song với mức độ nghiêm trọng của bệnh.

CÂU 5: LÝ DO BÁC SĨ CHỈ ĐỊNH CHO CHỊ D CHỤP X-QUANG Ổ BỤNG VÀ CẤY PHÂN?

Cấy phân: để xác định có tác nhân gây nhiễm trùng hay không. Một loạt các vi khuẩn gây bệnh có thể gây ra trầm trọng các triệu chứng ở những bệnh nhân đã có viêm loét đại tràng, làm tăng tỉ lệ tử vong.

Chụp X-quang: loại trừ trường hợp phình đại tràng nhiễm độc (Toxic megacolon) là biến chứng nguy hiểm của viêm loét đại tràng, nó gây giãn nở ruột già trong vòng 1 đến vài ngày => gây nguy hiểm tính mạng => cần phải điều trị phẫu thuật, thường là cắt bỏ toàn bộ đại tràng.

CÂU 6: NÊU NHỮNG BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐỂ KIỂM SOÁT NHỮNG ĐỢT PHÁT BỆNH NHƯ TRONG TRƯỜNG HỢP NÀY? Dựa vào khai thác lâm sàng và cận lâm sàng có thể chẩn đoán chị D. đang ở

trong đợt cấp viêm loét đại tràng chảy máu. Do đó biện pháp điều trị để kiểm soát đợt phát bệnh này là:

1. Biện pháp chung:- Tiết thực trong 24-48h hoặc cho đến khi bệnh nhân có dấu hiệu cải thiện lâm sàng.- Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch trong trường hợp bệnh nhân có tình trạng suy

dưỡng hoặc nếu không thể cho ăn trong vòng 7-10 ngày.- Bồi phụ khối lượng tuần hoàn, điện giải và cân nhắc truyền máu khi có dấu hiệu

thiếu máu nặng. 2. Liệu pháp corticoid:- Methylprednisolone 48-64mg hoặc Hydrocortisone 300mg tiêm tĩnh mạch chia

4/24h hoặc truyền tĩnh mạch trong vòng 24h.- Nếu bệnh nhân không cải thiện tình trạng lâm sàng với liệu pháp corticoid trong

3-5 ngày nên nghĩ đến giải pháp phẫu thuật hoặc cân nhắc liệu pháp anti-TNF hoặc cyclosporine.

Sau 10 ngày điều trị ngoại trú nhưng không có cải thiện lâm sàng, bác sĩ cân nhắc chỉ định phẫu thuật cho chị D. Do chị D không muốn phẫu thuật nên bác sĩ đã chuyển sang dùng ciclosporin cho chi.

3. Liệu pháp anti-TNF:- Được chọn sau 4-7 ngày nếu tình trạng lâm sàng không cải thiện với liệu pháp corticoid.- Infliximab 5mg/kg truyền đơn độc tĩnh mạch.4. Cyclosporine:- Tiêm tĩnh mạch Cyclosporine 2-4mg/kg/24h.- Được chọn khi tình trạng bệnh nhân không cải thiện sau 7-10 ngày với liệu pháp corticoid.- Thuốc có nhiều tác dụng phụ: gây độc thận, co giật, suy giảm miễn dịch, tăng huyết áp.5. Phẫu thuật:- Khi bệnh nhân trong đợt phát bệnh không đáp ứng với các liệu pháp corticoid, infliximab hoặc cyclosporin biểu hiện ở không cải thiện tình trạng lâm sàng.

CÂU 7: TẠI SAO CHỊ D CÓ KHẢ NĂNG PHẢI PHẪU THUẬT?

Như đã nói ở trên, phẫu thuật được cân nhắc khi bệnh nhân trong đợt phát bệnh không đáp ứng với các liệu pháp corticoid, infliximab, cyclosporin biểu hiện ở không cải thiện tình trạng lâm sàng hoặc bệnh nhân có xuất huyết nặng, thủng đại tràng hay phát hiện carcinoma đại tràng. Phẫu thuật cũng có thể phải đòi hỏi ở những bệnh nhân ở đợt phát bệnh hoặc có hội chứng phình đại tràng nhiễm độc không cải thiện trong 48-72h,…Phẫu thuật cắt toàn bộ đại tràng được chứng minh là có thể chữa hoàn toàn bệnh.Thực tế case lâm sàng này chị D đã có tiền sử viêm loét đại tràng kéo dài và thường xuyên tái phát, hiện tại đợt phát bệnh không đáp ứng với corticoid đường tiêm do đó có thể cân nhắc các liệu pháp khác bao gồm cả phẫu thuật.

CÂU 8: TẠI SAO BÁC SĨ LẠI CHUYỂN SANG DÙNG CICLOSPORIN TRONG TRƯỜNG HỢP NÀY? Các thuốc khác như: Azathioprin/6-Mercaptopurin; Ciclosporin; Infliximab.

• Trong đó Azathioprin/6-Mercaptopurin chỉ thấy rõ tác dụng khi dùng kéo dài => không giải quyết được tình trạng đang nghiêm trọng trên chị D => bác sĩ không lựa chọn.

• Ciclosporin hoặc Infliximab thấy rõ tác dụng trong thời gian ngắn là các lựa chọn hợp lí? Tại sao bác sĩ lại chọn ciclosporin?

Tỉ lệ dẫn đến phẫu thuật của Infliximab thấp hơn. Ciclosporin cho tác dụng phụ nhiều hơn=> Infliximab hiệu quả hơn

Ciclosporin có nồng độ điều trị trong vòng 24h.Infliximab trong vòng 7 ngày mới cho được đáp ứng tương đương.

Bác sĩ phải chọn ciclosporin để kịp thời điều trị

Pentasa, hydrocortisone không đáp án trên chị D, tình trạng chị diễn tiến nặng hoặc có nguy cơ dẫn đến diễn tiến cấp nặng (cần phải phẫu thuật) và không muốn phẫu thuật => phải chuyển sang dùng một loại thuốc khác, bác sĩ này chọn ciclosporin. Tại sao?

CÂU 9: HÃY BÀN LUẬN VỀ VIỆC SỬ DỤNG CICLOSPORIN TRÊN BỆNH NHÂN NÀY? Ciclosporin là thuốc khởi phát tác dụng nhanh rất thích hợp cho chị D. Cách dùng: ban đầu, ciclosporin được truyển tĩnh mạch nhỏ giọt. Nếu bệnh

kiểm soát tốt có thể chuyển sang dùng dạng uống (trong phát đồ điều trị sau ra viện hoặc trong giai đoạn chuyển tiếp sang các thuốc ức chế miễn dịch khác). Không được sử dụng ciclosporin cùng lúc với azathioprin/6-mp; infliximab.

Ciclosporin gây ra nhiều tác dụng không mong muốn, nhưng tác dụng không mong muốn nghiêm trọng cần được báo cáo trên bệnh nhân gồm: Rối loạn điện giải: tăng kali máu, giảm magie máu. Do đó cần theo dõi nồng độ

kali và magie huyết thanh của bệnh nhân. Trường hợp cần thiết có thể bổ sung magie

Tăng huyết áp Ngứa, ngứa nhiều trong long bàn chân-bàn tay, đau bụng và đau cơ, thay đổi

chu kì kinh nguyệt Dùng liều cao hoặc kéo dài có ảnh hưởng nghiêm trọng trên thận. Vậy cần giám

sát ciclosporin trong máu và theo dõi các thông số đánh giá chức năng thận, nếu bất thường có thể giảm liều

CÂU 11. HÃY ĐỀ XUẤT CÁC THUỐC CHO CHỊ D KHI XUẤT VIỆN ?

Khi chị D xuất viện có thể cân nhắc chỉ định dùng những thuốc sau:

Ciclosporin 6-8 mg/kg/ngày đường uống, thay thế cho ciclosporin tiêm đang dùng trong nội trú.

Prednison 40-60 mg/ngày x 7-10 ngày, giảm liều dần mỗi 5mg/tuần.

Co-trimoxazol 960 mg/lần x 3 lần/tuần để dự phòng viêm phổi do suy giảm miễn dịch do ciclosporin.

Pentasa (mesalazin) 1 g/lần x 3 lần/ngày để chống viêm đường tiêu hóa

Sử dụng prednisone với liều 40mg ngày

Sử dụng pentasa liều lượng 2-4g ngày

TÀI LIỆU THAM KHẢO Dược thư quốc gia CURRENT Medical Diagnosis and Treatment 2016 –

LANGE. Pg 649-652. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2852235/ http://www.righthealth.com/topic/C-reactive_protein

/overview/adam20?fdid=Adamv2_003356§ion=Full_Article

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2780076/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2780076/ta

ble/t17007-2/

CÁM ƠN CÔ VÀ CÁC BẠN ĐÃ LẮNG NGHE!