BÀI 4: XÉT NGHIỆN MÁU, HÓA SINH MÁU, NƯỚC TIỂU, DỊCH CƠ THỂ

Ca: THIẾU MÁU TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠNGiáo viên hướng dẫn: Võ Thị HàTổ 4 – Nhóm 5Danh sách tổ: Đinh Thị Lệ Thu Trần Thị Hoài Thu Lê Nguyễn Bảo Thư Hoàng Văn Thuận Lương Thị ThúyHà Thị Thủy Tiên

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾBỘ MÔN DƯỢC LÂM SÀNG

Thông tin chungTên: Nguyễn Thị HGiới: nữTuổi: 75Nghề nghiệp: Công chức nhà nước, đã nghỉ hưu.Tiền sử gia đình: Không có gì đặc biệt.Tiền sử dị ứng: không

Bệnh sử:- Đại tháo đường typ 2 đã 10 năm.- Bệnh tăng huyết áp đã 15 năm.- Tổn thương cơ quan đích bệnh lí

ĐTĐ và đã điều trị võng mạc bằng pp quang đông.

Tiền sử dùng thuốc:- Glibenclamic 10mg, hai lần mỗi

ngày.- Ramipril 10mg, mỗi ngày một lần.- Amlodipin 5mg, mỗi ngày một lần.- Furosemid 40mg, mỗi ngày một lần.- Pravastatin 10mg, buổi tôi trước khi

đi ngủ.- Insulin mixtard 30/70 sáng 22 đv,

chiều 20 đv.

-Diễn biến bệnh: mệt mỏi, ngủ li bì, kéo dài đã 6 tuần nay.

-Khám bệnh-Cận lâm sàng-Chẩn đoán-Thuốc sử dụng

Mệt mỏi kéo dài

2.Cận lâm sàng:-Creatinin huyết thanh: 266 micromol/L.-Hb: 79 g/L.-Xét nghiệm máu trong phân âm tính

1. Khám bệnhDa xanh, niêm mạc nhợt.Biểu hiện lơ mơ, ngủ lịm.Khó thở, phải gắng sức nhẹ để thở.Các thông số cơ bản:-Cân nặng: 56kg; chiều cao: 155cm.-Huyết áp: 160/88mmHg.-Nhịp tim: 70/phút.

3. Chẩn đoán:-Bệnh thận mạn tính giai đoạn 4 do ĐTĐ typ 2.- Tăng huyết áp.-Thiếu máu.

4.Thuốc sử dụng:-Tiếp tục đơn thuốc ngoại trú đang sử dụng.-Thuốc điều trị thiếu máu.

Lập kế hoạch điều trị thiếu máu cho bà H.

Bàn luận các giá trị xét nghiệm.

Nguyên nhân thiếu máu trong suy thận.

Nhóm thuốc nào được sử dụng điều trị thiếu máu, kể tên và trình bày sự khác biệt chính giữa các thuốc.

Trong trường hợp bà H, đã cần bắt đầu dùng thuốc điều trị thiếu máu ngay chưa?

Đề xuất chế độ liều của các thuốc ESA trong điều trị thiếu máu.

Phác đồ phối hợp nào có thể sử dụng để điều trị tình trạng thiếu máu của bệnh nhân?

Làm gì nếu bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp epoetin?

Scr = 266micromol/L.Hb: 79g/L.

-Bà H mắc bệnh thận mạn giai đoạn 4.-Bà H cũng đã có thiếu máu với biểu hiện toàn thân, bao gồm Hemoglobin 7.9g/dL, nhợt nhạt, lơ mơ và phải thở gắng sức.

Câu 1: Bàn luận các giá trị xét nghiệm của bệnh nhân này?

GFR = 16.11 (ml/min/1.73m2)

Câu 2: Nguyên nhân thiếu máu trong suy thận

- Do thiếu máu trong suy thận mạn liên quan đến thiếu hụt EPO.- Sử dụng liệu pháp điều trị bằng các thuốc Erythropoietin tái tổ hợp hoặc các thuốc thay thế EPO tự nhiên.

ESA – Erythropoietin stimulating agentsHiện nay, có ba thuốc ESA thường được sử dụng: Epoetin alpha, Epoetin beta và Darbepoetin alpha.

EPO là hormon glycoprotein với trọng lượng phân tử khoảng 30 000 Da.

Mạch đơn polypeptid

165 acid amin

N - oligosaccarid

Câu 3:Nhóm thuốc nào được sử dụng điều trị thiếu máu trong suy thận mạn? - Kể tên các thuốc trong nhóm và trình bày sự khác biệt chính giữa các thuốc đó.

EPOETIN ALPHA DARBEPOETIN ALPHA

Câu 4: Trong trường hợp của bà H, đã cần bắt đầu dùng thuốc điều trị thiếu máu ngay chưa?

ĐTĐC II

THA

Suy thận mạn Thiếu máu

Các bệnh về tim mạch, đột quỵ, thần kinh cơ,rối loạn nội tiết,tử vong…

Làm tăng nhanh sự tiến triển suy thận mạn đến

giai đoạn cuối

Kết luận

-Điều trị thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn là một trong những mục tiêu quan trọng của điều trị bảo tồn và thay thế thận.

-Tuy nhiên để quyết định bắt đầu điều trị, phải căn cứ mức độ thiếu máu của bệnh nhân.

KDOQI 2006: [Hb < 11g/dl]

KDOQI 2007:[Hb] phụ thuộc từng cá thể

KDIGO2012:[Hb < 10g/dl]

Một số hướng dẫn điều trị khuyến cáo căn cứ vào nồng độ hemoglobin

ESA

LỢI ÍCH:Giải quyết được vấn đề thiếu máu.ngăn ngừa sự tiến triển

nặng thêm của suy thận.

KDOQI:Hội đồng lượng giá về hiệu quả điều trị bệnh thận của Hoa KỳKDIGO:Hội đồng cải thiện kết quả bệnh thận toàn cầu

NGUY CƠ:Nhồi máu cơ tim,đột quỵ,tắc tĩnh mạch huyết khối,chứng bất sản hồng cầu đơn thuần ,tử vong…

Bà H

Cần điều trị thiếu máu

Sử dụng chế độ liều phù hợp

Giám sát chặt chẽ tác dụng phụ của thuốc

Kèm biểu hiện thiếu máu

Mức Hb xuống rất thấp: 7.9 g/dl

Cân nhắc lợi ích và nguy cơ

Kết luận Bà H cần phải sử dụng thuốc điều trị thiếu máu nhưng cần phải giám sát chặt chẽ liều cũng như tác dụng phụ

Tên thuốc Liều dùng(liều khởi đầu)

Đường dùng

Darbepoetin - 0,45mg/kg x 1lần mỗi tuần.

Tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch

- 0,75mg/kg x 1lần mỗi 2 tuần ( bệnh nhân thẩm tích máu)

Tiêm tĩnh mạch

Epoetin alpha 50- 100UI/kg x 3 lần mỗi tuần.

Tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch.Bệnh nhân thẩm tích máu nên tiêm tĩnh mạch.

Liều khởi đầu: dựa vào Hb, cân nặng và tình trạng lâm sàng của người bệnh.

Câu 5: Đề xuất chế độ liều của các thuốc ESA trong điều trị thiếu máu

Việc điều chỉnh liều nên dựa vào nồng độ Hb và sự thay đổi của nó,

liều ESA hiện dùng tình trạng và lâm sàng người bệnhTên thuốc Liều dùng

Darbepoetin Điều chỉnh liều: Cần giám sát chặt chẽ hemoglobin ít nhất là sau 1

tuần khi khởi đầu dùng thuốc. Nếu hemoglobin tăng không đạt yêu cầu (dưới

1g/dL, trong 4 tuần). Tăng liều lên xấp xỉ 25%.liều tăng lên không được sử dụng quá 1 lần mỗi 4 tuần.

Nếu hemoglobin tăng quá nhanh( nhiều hơn 1g/dL,trong 2 tuần) giảm liều khoảng 25% hoặc giảm hơn nữa, phụ thuộc vào tốc độ tăng hemoglobin.

Nếu vượt quá 11g/dL( bệnh nhân thẩm tách) và quá 10g/ dL( với bệnh nhân chưa cần thẩm tách). Cân nhắc giảm liều hoặc tạm ngừng thuốc.

Khi hemoglobin đã ổn định thì tiếp tục điều trị với liều điều chỉnh được,thuốc chuyển sang dạng điều trị duy trì.

Epoetin alpha

Câu 6: Phác đồ phối hợp nào có thể sử dụng để điều trị tình trạng thiếu máu của bệnh nhân?Xét nghiệm máu trong phân âm tính

Nồng độ sắt nên được định lượng trước và trong quá trình điều trị,để có thể bổ sung sắt nếu cần thiết.

Cần xem xét đến yếu tố sắt trong máu

Bệnh nhân không có xuất huyết tiêu hóa. Vậy việc truyền máu là không cần thiết.

Bệnh nhân sử dụng duy trì ESA cần được bổ sung thêm sắt để giữ nồng độ trong huyết thanh khoảng 200 và 500 µg/lCó thể dùng đường uống hoặc tĩnh mạch, sắt dùng đường tiêm bắp ít được sử dụng (dựa vào các chỉ số xét nghiệm về nồng độ sắt trong máu để có hướng bổ sung)

Chế độ liều sắt gợi ý Bệnh nhân thẩm tách máu

Pha điều chỉnh

• sử dụng sắt sucrose 200mg mỗi tuần trong 5 tuần hoặc sắt dextran trọng lượng phân tử thấp 1g

Pha duy trì • sắt sucrose 50mg mỗi tuần hoặc 100mg trong hai tuần

Bệnh nhân không thẩm tách máu

Sắt sucrose 200mg mỗi tuần chia 3 liều hoặc sắt dextran trọng lượng phân tử thấp 1g.

Một số chế phẩm bổ sung sắt

VD: Fe-Folic, Ferimax, Ferrovit, Feryfol, Ferrogreen, Ferrograd, Feroplex, Fumafer-B9, Tardyferon-B9.

Thuốc có sắt dùng theo đường uống

Thường dùng sắt hóa trị 2 có thêm acid folic hoặc vitamin C dưới dạng viên, gói hoặc dung dịch.

Thuốc có sắt dùng theo đường tĩnh mạch

Các dược phẩm thường dưới dạng sắt - dextran, sắt - gluconat, sắt - sucroseHiện nay trên lâm sàng hay sử dụng venofer là sắt - sucrose (ferrioxidum saccharafum) vì hiệu quả tốt và ít tác dụng không mong muốn. Venofer có chỉ định bắt buộc khi đang điều trị với EPO.

Trong một số nghiên cứu của hội thận học quốc gia(NKF) năm 2007 cho thấy một số thuốc có thể dùng phối hợp điều trị thiếu máu như trên.Ngoài ra nghiên cứu cũng cho thấy Vitamin E có tác dụng chống oxy hóa kéo dài tuổi thọ của tế bào máu ở bệnh nhân thiếu máu.

Câu 7:Làm gì nếu bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp epoetin?

Liệu pháp

epoetin

Không đáp ứng

Tìm ranguyên nhân

Thiếu hụt sắt,folat,vitB12

Nhiễm độc nhôm,viêm nhiễm,chấn thương.

Mất máu tiềm ẩn,tan huyết.

Xơ hóa tủy xương

Nguyên nhân

Cần giải quyết nguyên nhân

Không đáp ứng điều trị

Chuyển sang nhóm EPO khác

Không đáp ứng điều trị

Xem xét đến trường hợp bất sản nguyên hồng cầu

Đáp ứng điều trị

XONG

Đáp ứng điều trị

XONG

-Tình trạng bất sản nguyên hồng cầu cũng có thể do các thuốc EPO gây ra.Vì vậy cần dừng thuốc ngay và chuyển sang liệu pháp điều trị mới:

- Nếu không điều trị được bằng các thuốc EPO cần thiết phải truyền hồng cầu khối.

Tuy nhiên,cần tùy thuộc vào tình trạng và điều kiện của bệnh nhân để lựa chọn liệu pháp hợp lý nhất.

Truyền hồng cầu khối

Sử dụng thuốc:ức chế miễn dịch,

kích thích tủy xương

Cấy ghép tủyxương

THANK YOU!