PHARMACOTHERAPY FOR SMOKING CESSATION

Kitiyot Yotsombut, RPh, MSc (Clin Pharm)Faculty of Pharmaceutical Sciences, Chulalongkorn University 

March, 2015Y_kitiyot@yahoo.com 

Ask Advice Assess Assist Arrange

Stages of cha

nge/ TTM

Pre‐/ Contemplation

5R: Risk/ Rewards/ Relevance

Preparation/ Action 5R: Roadblock/ Repetition

Causes of dependence/ FTND

STAR+ 5D+ Rx

Maintenance 5R: Repetition 5D+ Rx

Ask – Advise ‐ Assess

Sutherland G. Drugs 2002;62(Suppl 2):53‐61.

Transtheoretical model (TTM)/ Stages of change

Prokhorov AV, et al. Pediatr Drugs 2003;5:1‐10.

Causes of smoking dependence

Physical dependence

Psychological dependence

Social dependence

Nicotinic cholinergic receptor activation promotes the release of a variety of neurotransmitters

Benowitz NL. Clin Pharmacol Ther 2008;83:531‐41.

Effects of nicotine on other organ systems

• Dopamine‐‐‐‐‐‐‐‐‐ Increase GI movement, Nausea/ vomiting  • Acetylcholine‐‐‐‐ Increase acid secretion• Serotonin‐‐‐‐‐‐‐‐‐ Increase GI movement, Nausea/ vomiting • Norepinephrine‐ Increase heart rate, sympathetic symptoms

Model for the nicotine addiction cycle during daily cigarette smoking

Benowitz NL. Clin Pharmacol Ther 2008;83:531‐41.

Nicotine withdrawal symptoms• At least 4 or more symptoms following abrupt cessation or rapid decreasing of nicotine products within 24 hours. • Decreased heart rate• Anxiety • Depression • Unstable mood, emotional sensitive• Insomnia• Agitation • Increased appetite, craving 

DSM IV (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th edition)

The severity of nicotine withdrawal symptoms Fagerström Test for nicotine dependence (FTND)

Thai version of HSI 5R: Risk // Relevance // Reward  // Roadblock // Repetition

Stages of cha

nge/ TTM

Pre‐/ Contemplation 5R: Risk/ Rewards/ Relevance

Preparation/ Action 5R: Roadblock/ Repetition

Maintenance 5R: Repetition

Short‐term benefit of Smoke Cessation

20 นาทีความดนัเลอืด และชพีจรลดลงอุณหภมูทิีม่อืและเทา้สงูขึน้

2 ชัว่โมงนิโคตนิถกูกาํจดัออกจากรา่งกาย

ไปแลว้รอ้ยละ 50 

8 ชัว่โมงCO และ O2 กลบัสูร่ะดบัปกติ

2 วนัการรบักลิน่และรสชาดเป็นปกต ิไมม่นีิโคตนิตกคา้งในรา่งกาย

3 เดอืน เลอืดไหลเวยีนไปยงัมอื เทา้ดขีึน้ระบบไหลเวยีนโลหติและปอด

การทาํงานของระบบประสาท-กลา้มเนื้อขนอ่อนในโพรงจมกูทาํงานไดด้ขีึน้

อสจุเิคลือ่นไหวไดด้ขีึน้จาํนวนอสจุเิพิม่ขึน้

1 ปี อาการทางเดนิหายใจสว่นบนลดลง ความแขง็แรงเป็นปกติ

โอกาสเกดิโรคหลอดเลอืดหวัใจลดลงครึง่หนึ่ง

• 5 ปี: โอกาสเกดิ stroke เทา่คนปกติ• 10 ปี: โอกาสเป็นมะเรง็ปอดเทา่กบัครึง่หนึ่งของคนทีย่งัสบู• โอกาสเกดิมะเรง็ตาํแหน่งอื่นๆ ลดลง• 15 ปี: ความเสีย่งต่อการเกดิโรคหวัใจและอตัราการตายเทา่กบัคนปกติ

Long‐term benefit of Smoke Cessation

Short‐term benefit of Smoke Cessation

20 นาทีความดนัเลอืด และชพีจรลดลงอุณหภมูทิีม่อืและเทา้สงูขึน้

2 ชัว่โมงนิโคตนิถกูกาํจดัออกจากรา่งกาย

ไปแลว้รอ้ยละ 50 

8 ชัว่โมงCO และ O2 กลบัสูร่ะดบัปกติ

2 วนัการรบักลิน่และรสชาดเป็นปกต ิไมม่นีิโคตนิตกคา้งในรา่งกาย

3 เดอืน เลอืดไหลเวยีนไปยงัมอื เทา้ดขีึน้ระบบไหลเวยีนโลหติและปอด

การทาํงานของระบบประสาท-กลา้มเนื้อขนอ่อนในโพรงจมกูทาํงานไดด้ขีึน้

อสจุเิคลือ่นไหวไดด้ขีึน้จาํนวนอสจุเิพิม่ขึน้

1 ปี อาการทางเดนิหายใจสว่นบนลดลง ความแขง็แรงเป็นปกติ

โอกาสเกดิโรคหลอดเลอืดหวัใจลดลงครึง่หนึ่ง

• 5 ปี: โอกาสเกดิ stroke เทา่คนปกติ• 10 ปี: โอกาสเป็นมะเรง็ปอดเทา่กบัครึง่หนึ่งของคนทีย่งัสบู• โอกาสเกดิมะเรง็ตาํแหน่งอื่นๆ ลดลง• 15 ปี: ความเสีย่งต่อการเกดิโรคหวัใจและอตัราการตายเทา่กบัคนปกติ

Long‐term benefit of Smoke Cessation

Assist

Sutherland G. Drugs 2002;62(Suppl 2):53‐61.

Stages of cha

nge/ TTM

Pre‐/ Contemplation

5R: Risk/ Rewards/ Relevance

Preparation/ Action 5R: Roadblock/ Repetition

Causes of dependence/ FTND

STAR+ 5D+ Rx

Maintenance 5R: Repetition 5D+ Rx

STAR techniques

• Set quit date• Tell family and others• Anticipate challenges

• 5Ds  • Delay• Deep breath• Drink plenty of water• Do something else, exercise• Destination

• Remove all tobacco products

Mechanism of actions of anti‐smoking drugs

Benowitz NL, et al. CNS Drugs 2000;13:265‐85.

Nicotine  Antidepressants: Bupropion, Nortriptyline, Doxepine, Fluoxetine

Valenicline, Cytisine

Clonidine

Nicotine plasma concentration during the smoking day

วธิีการแปะ nicotine patch ‐ 1 cigarette = 1‐3 mg of absorbed nicotine‐ about 50% of loaded nicotine in gum is absorbed 

Step 1: 6 weeks • 1 tab q 1‐2 hours

Step 2:3 weeks

• 1 tab q 3‐4 hours

Step 3: 3 weeks

• 1 tab q 6‐8 hours

วธิีเคี้ยว nicotine gum• การเคี้ยวชา้ๆ เป็นระยะสลบักบัการอม (chew-and-park technique) ควรทาํต่อเนื่องเป็นเวลา 30 นาที/เม็ด

• ตอ้งงดการรบัประทานอาหารและการดื่มเครื่องดื่มที่มีความเป็นกรด เชน่ กาแฟ นํ้าสม้ นํ้าอดัลม ไวน์ ยกเวน้นํ้าเปล่า ใน 15 นาทีกอ่น และระหวา่งเคี้ยวนิโคตินชนิดหมากฝรัง่เคี้ยว เพราะจะทาํให ้pH ของนํ้าลายลดลง จนทาํใหก้ารดูดซึมนิโคตินลดลงดว้ย

• ไมค่วรกลืนนํ้าลายระหวา่งเคี้ยวหมากฝรัง่

Varenicline, nAChR receptor partial agonist

Regimen of varenicline (Champix) 

Monoamine (DA/NE/5‐HT) reuptake inhibitors Regimen of bupropion SR 150 mg tab  

Day 1 to day 3Qoumem (150 mg)1 tablet each dayDay 4 to day 7Qoumem (150 mg)1 tablet twice a dayDay 8 to end of treatmentQoumem (150 mg)1 tablet twice a day

****** Dosing interval should not less than 8 hours

Regimen of nortriptyline

Day 1 to day 3Nortriptyline (10 mg) 1 tablet each dayDay 4 to day 7Nortriptyline (25 mg) 1 tablet each dayDay 8 to day 14  Nortriptyline (25 mg) 2 tablet twice a dayDay 15 to end of treatmentNortriptyline (25 mg) 3 tablet twice a day

****** Dosing titration should be individualized****** Gradual titration before drug discontinuation

Pharmacotherapy considerations

•Medical history•ADR

• Interaction•Preference

•Cost•Rx experience

Conditions NRTs Bupropion SR Varenicline Nortriptyline ClonidinePregnant +  Gum ‐ Patch  ‐ ‐ ‐ ‐Elderly + + + ++ +<18 y + + ‐ ‐ ‐<10/day + + ‐ ‐ ‐Heavy smoker + + + ++ +HIV + + + ++ +Epilepsy + ‐‐ ‐ ‐ +GERD/PUD ‐‐ + + ++ +CVD ‐ (2 weeks 

after ACS) + ‐ (2 weeks after 

ACS) ‐ (2 weeks after ACS, arrhythmias) 

+

Diabetes ‐ + + ++ +Obstructive airway disease + + + ++ +Psychiatry + +/‐ + +/‐ +/‐Drug user + + + ++ +Gum disorders ‐‐ (gum) + + ++ +Skin disorders ‐‐ (patch) + + ++ +Hepatic impaired + ‐ + ‐ +Renal impaired + + ‐ ++ +

Sensory stimulation/aversion

• Citric/ascorbic acid inhalers or spray• Silver acetate/nitrate mouthwash• Sodium nitrate mouthwash

Benowitz NL, et al. CNS Drugs 2000;13:265‐85.

Arrange

Sutherland G. Drugs 2002;62(Suppl 2):53‐61.

Harm reduction products