L/O/G/O

PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN GỐC

BS CKII Trịnh Hữu Thọ

Nội dung

1. Nguyên nhân gốc là gì?

2. Tại sao phải phân tích nguyên nhân gốc?

3. Phân tích nguyên nhân gốc là gì?

4. Các bước thực hiện phân tích nguyên nhân gốc

5. Một số lưu ý

Những PP nào để tìm nguyên nhân gốc ?

• Có hơn 300 PP để tìm nguyên nhân gốc

• 4 PP cơ bản tìm nguyên nhân gốc

– 5W2H

– Pareto diagramme

– Fishbone diagramme

– Weighted vote

Identify and formulate the problem

5W - 2H

• What? Identify facts adequately

• Where? location

• When? Timing

• Who? Identify customer complaining

• Why? Known explanations

• How? Mode of situation

• How much? Magnitude

Make sure that the customer complaint is fully understood

Identify and formulate the problem

• The following example demonstrates the basic process:

• The vehicle will not start. (the problem). – Why? - The battery is dead. (first why)

– Why? - The alternator is not functioning. (second why)

– Why? - The alternator belt has broken. (third why)

– Why? - The alternator belt was well beyond its useful service life and not replaced. (fourth why)

– Why? - The vehicle was not maintained according to the recommended service schedule. (fifth why, a root cause)

– Why? - Replacement parts are not available because of the extreme age of the vehicle. (sixth why, optional footnote)

• Start maintaining the vehicle according to the recommended service schedule. (possible 5th Why solution)

• Purchase a different vehicle that is maintainable. (possible 6th Why solution)

Weighted vote

Expert 1

Expert 2

Expert 3

Expert 4

Expert 5

Sum Rank

Cause 1

Cause 2

Cause 3

Cause 4

Cause 5

Cause 6

Cause 7

Weighted vote

Expert 1

Expert 2

Expert 3

Expert 4

Expert 5

Sum Rank

Cause 1 1

Cause 2 2

Cause 3 0

Cause 4 0

Cause 5 3

Cause 6 0

Cause 7 1

Weighted vote

Expert 1

Expert 2

Expert 3

Expert 4

Expert 5

Sum Rank

Cause 1 1 0 1 0 1

Cause 2 2 3 0 2 0

Cause 3 0 0 1 1 1

Cause 4 0 1 2 0 3

Cause 5 3 2 3 2 2

Cause 6 0 1 0 2 0

Cause 7 1 0 0 0 0

Weighted vote

Expert 1

Expert 2

Expert 3

Expert 4

Expert 5

Sum Rank

Cause 1 1 0 1 0 1 3

Cause 2 2 3 0 2 0 7

Cause 3 0 0 1 1 1 3

Cause 4 0 1 2 0 3 6

Cause 5 3 2 3 2 2 12

Cause 6 0 1 0 2 0 3

Cause 7 1 0 0 0 0 1

Weighted vote

Expert 1

Expert 2

Expert 3

Expert 4

Expert 5

Sum Rank

Cause 1 1 0 1 0 1 3 4

Cause 2 2 3 0 2 0 7 2

Cause 3 0 0 1 1 1 3 4

Cause 4 0 1 2 0 3 6 3

Cause 5 3 2 3 2 2 12 1

Cause 6 0 1 0 2 0 3 4

Cause 7 1 0 0 0 0 1 7

Nguyên nhân gốc là gì?

NGUYÊN NHÂN GỐC

Là nguyên nhân chính yếu

nhất gây ra sự cố, sai sót,

hoặc kết quả không mong đợi

Hầu hết các sự cố, sai sót đều có nhiều

nguyên nhân dẫn đến, nhưng thông thường

chỉ có MỘT nguyên nhân gốc

Tại sao nên phân tích nguyên nhân gốc?

Ngăn ngừa sự lập lại của các sự

cố, sai sót, tai nạn

Giúp xác định những nguy cơ, những điểm

yếu trong các qui trình của bệnh viện

Có hành động khắc phục, xử lý

hiệu quả, cải tiến chất lượng

Phân tích Nguyên nhân gốc (RCA) là gì?

Là quá trình tìm kiếm, xác định nguyên

nhân gốc của một sự cố, một sai sót, một

tai nạn, hay một kết quả không như mong

đợi

Root Cause Analysis

Các bước thực hiện phân tích Nguyên nhân

gốc (RCA) là gì?

Thông báo kết quả

Triển khai

Xây dựng kế hoạch xử trí nguyên nhân gốc

Xác định nguyên nhân gốc

Thực hiện “5 WHY”

Xác định cái gì đã xảy ra?

Nghiên cứu, xem xét vấn đề

Xác định vấn đề

Thành lập nhóm làm RCA

B1: Thành lập nhóm RCA

RCA

Chọn thành viên

Số lượng thành viên

Nhân viên y khoa

Lãnh đạo

Trưởng nhóm

B2: Xác định vấn đề

Thống nhất Tập trung vào

“cái gì đang xảy ra” Ưu tiên cho những

sự cố suýt xảy ra

B3:Nghiên cứu, xem xét vấn đề

Thu thập thông tin Y văn, luật

pháp, y đức

Phỏng vấn nhân viên Khảo sát

B4: Xác định cái gì đã xảy ra

Mô tả sự cố đã xảy ra bằng một câu đơn giản

Có thể dùng sơ đồ flowchart

Tập trung thể hiện sự kiện

B5: Thực hiện “5 WHY”

5 WHY

1

4

2

3

5

Có thể chia nhóm

nhỏ làm cho một

nhóm vấn đề

Dùng sơ đồ

xương cá

(Ishikawa tool)

Đôi khi cần thu thập

dữ liệu cho một

nguyên nhân/ yếu tố Có thể tập trung vào

4 nhóm vấn đề

“ASK WHY 5 TIMES” TECHNIQUE

B6: Xác định nguyên nhân gốc

Trả lời câu hỏi: nếu giải quyết vấn đề đó thì

sự cố/sai sót có xảy ra nữa không ?

Có thể có nhiều hơn một nguyên nhân gốc

Các nguyên nhân gốc thường gặp

Không có qui trình

Qui trình không tốt, không thực tiễn

B7: Xây dựng kế hoạch hành động

Xây dựng chiến lược

Đánh giá kế hoạch

dùng FMEA

Lên kế hoạch cụ thể

B8: Triển khai kế hoạch

Sử dụng công cụ

PDCA

B9: Thông báo kết quả

Chọn phương pháp thông báo hiệu quả

Rất quan trọng

Lưu ý quan trọng

1

4

2

3

5

Tiếp tục theo dõi

trong suốt quá trình

thực hiện cải tiến

Bắt đầu với những nguyên nhân ?

Lập lại “Tại Sao”

cho đến khi nào?

Tránh văn hóa đổ lỗi,

phán xét Xác định nguyên nhân gốc?

Bài Tập: Phân tích NNG

Bắt đầu xác định, làm rõ vấn đề

Xác định vấn đề:

Rút nhầm thuốc

Xác định “xương” cho mỗi nhóm nguyên

nhân/vấn đề

Xác định vấn đề:

Rút nhầm thuốc

Trang thiết bị Môi trường

Phương pháp Con người

Tiếp tục trên từng nhóm nguyên nhân sẽ tìm

thấy những nguyên nhân chuyên biệt

Sinh viên thực tập

Không thực hiện 5 tra -3 đối.

Không được huấn luyện

Có huấn luyện nhưng

không nhớ

Con người

Xác định vấn đề:

Rút nhầm thuốc

L/O/G/O

Cảm ơn!

Sự cố sử

dụng thuốc

Con người

Môi trường Trang thiết bị

Phương pháp