品質改善概念及其在醫療之應用

楊月嬌

國立成功大學醫學院附設醫院

創院護理部主

品管諮詢委員

品質的定義

Joseph M. Juran……. Quality is fitness to use ………

being free from deficiencies meetingcustomer needs

W. Edwards Deming 14 points for Quality

Plan

Act P-D-C-A Do

Check

Philip B. Crosby Do the right thing right the first time

Quality isThe degree to which health careservices for individuals andpopulations increase the likelihood ofdesired health outcomes and are consistentwith current professional knowledge.

(American Institute of Medicine, 1990)

Six Aim’s for Improving the 21st-Century Health Care

Safe：avoid injuries to patientsEffective：avoid overuse and under use of servicePatient-centered：patient values guide all decisionTimely：reduces waiting timeEfficient: avoid wasteEquitable：standardized care 2001 Institute of Medicine :Crossing the Quality Chasm

Medical Care Quality

Outcome measurement (結果測量)Patients/families awareness (病人/家屬認知)

Cost-effectiveness (成本效益)Good documentation (好的記錄)

The Underlying Causes of Quality Problems

OveruseUnderuseMisuse

(Chassin, 1998)

醫療品質管理之演進

品質保證(Quality Assurance)：修補缺失-1970

品質管理(Quality Management) ：事前防患-1980

全面品質管理(Total Quality -Management,TQM)/持續性品質提昇(Continuous Quality Improvement,CQI)-1990

績效提昇(Performance Improvement,PI) ：結果測量-1994

實證醫學(Evidence-Based Medicine, EBM)

全面品質管理(Total Quality Management)

是指以顧客(含病人)為導向(Customer-driven)應用科學的方法去改善組織的各種制度, 其重點是Total是指機構中every one、every time 、everyplace 、every aspect

“指機構中全方位的管理”

持續品質改善(Continuous Quality Improvement) (CQI)

是品質保證的延伸,包括– 持續測量的概念– 著重在過程與流程的改善,不是個別事件– 是機構各類人員小組的共同努力

實證醫學(Evidence-Based Medicine)

利用「現有最佳醫療證據」來為全民或特定族群的病人訂立治療計劃及提供醫療服務的醫學

全方位醫療品質管理工具

品管圈(QCC)/品質改善團隊(QIT)品質指標監測

全院監測指標

專科/部門監測指標TQIP(台灣醫療品質指標計劃)THIS(台灣健康照護指標系列)TCHA(地區醫院品質指標系列)提案制度

專案管理

全方位醫療品質管理工具 (續)

標準作業流程(SOP)5S管理臨床路徑發展

標竿學習(Benchmarking)異常事件處理

ISO-9002；ISO14000

選擇評估醫療作業的方法(1)結構法(Structure)– 提供醫療照護的組成要素，包括

資材資源，例如設施與設備等

人力資源，例如醫療專業人員的數量，種類與資格等

組織特性，例如醫師與護士的部門組織，教學和研究等功能

選擇評估醫療作業的方法(2)

過程法(Process)– 醫療照護的活動，包括醫療專業人員的診斷，治療，復健，病患衛生教育等。當然也包括病患與家屬，對醫療照護活動所提供的貢獻。

選擇評估醫療作業的方法(3)

結果法(Outcome)– 由於先前的醫療介入後，對個人或整個人口的健康改變情形，包括下列項目:

健康狀況改變

對病患與家屬的健康知識的改越，可能影響將來的健康

對病患與家屬的健康行為的改變，可能影響將來的健康

病患與家屬對醫療服務照護及其結果的滿意度情形

甚麼時後開始進行醫療品質的監測？

前瞻性或期望性的監測(Prospective or anticipatory monitoring)同期的監測(Concurrent monitoring)回溯性的監測(Retrospective monitoring)整合性的監測(Combinations of the above)

決定應該如何進行醫療品質的監測

臨床醫療作業的監測方法：

病歷審查(Chart review)異常監測(Abnormal monitoring)目標達成監測(Goal attainment monitoring)療程監測(Status progress monitoring)世代監測(Cohort trajectory monitor

醫品促進運用於醫療機構之系統圖

學習型組織、TQM

結構（輸入）

醫院評鑑顧客期待組織願景醫療政策證據醫療

過程ISO5S

臨床過程臨床路徑品管圈知識管理流程管理標竿學習TQIPTHIS

結果（輸出）

1.觀察結果：死亡率、罹病率

2.病人界定結果：滿意度、生活品質

3.產出結果：等候時間

品質指標品質獎社會形象評鑑等級

指標種類

架構：臨床的(病人)/專業的(工作人員)/行政的(制度)測量：結構/過程/結果（效果）顧客：顧客滿意度－外在顧客（病人）、內在顧客（員工）

危急度：急性/慢性/預防保健資料：比率/警訊事件層級：專科/部門/機構/疾病群組

常見醫療品質指標之監測

1.建立全院統一指標，由資訊室擷取資料2.專科性監測指標3.醫院評鑑監測指標4.健保局監測指標5.TQIP(台灣醫療品質指標計畫)/THIS6.病人意外事件通報分析(重大事件之根源分析)、檢討、改進

台灣醫療品質指標(TQIP)分類

臨床過程面、結果面指標

醫院可自行選擇合適的指標項目資料的收集

指標 類別 細項指標

急性照護：住院/門診/急診

21類 344

精神科照護 9類 123長期照護 6類 49

台灣醫療照護品質指標（THIS）系列

台灣醫務管理學會－1999年1月結構面、過程面、結果面指標

指標 項目指標 總數

1 門診指標 172 急診指標 403 住院指標 564 加護指標 26

139

醫療品質管理業務在成醫之現況

品管資料收集：定期報表、調查．．．

各項問卷調查調查分析

台灣醫療品質指標計劃（TQIP）工作推動(小組)臨床路徑相關業務

病人意外事件監測

員工建議案相關業務

5S品管圈

證據醫療

設立組織架構-2004年1月1日成立品質管理中心

Back

品管中心工作重點

致力於工作流程改善以品管圈(QCC)活動，推展以顧客（含外在顧客-病人與內在顧客-本院員工）為中心醫療服務排除流程的障礙，符合就醫民眾的需要，並提昇其滿意度著重在重要醫療指標(TQIP)監測與持續品質提昇從事全院滿意度調查鼓勵與帶動全院員工參與並持續提昇醫療服務品質推動病人安全作業與活動從事關於品質管理教育訓練活動從事並推展品管專案改善與研究

QIP簡介1985年美國馬里蘭州醫院協會開始發展醫療品質指標計畫，簡稱QIP，藉由醫療成果及臨床指標來評估醫療品質，由醫院透過本身長期監測來制訂品質目標。

目前包括美國、英國、比利時、加拿大、荷蘭、奧地利、日本、新加坡及台灣等國家，共1902所醫療機構加入此項計畫。

是目前擁有參與醫療機構數目最大的比較分析

研究計畫。

台灣品質指標計畫簡介Taiwan Quality Indicator Project

(TQIP)

國內各醫院醫療品質指標資料大多未經整合，醫療訊息無法共享

本土性醫療品質指標尚在開發階段

1999年8月醫策會遂與美國馬里蘭州CPS公司(Center for Performance Sciences)QIP(Quality Indicators Project)合作推動“台灣醫療品質指標計畫，簡稱TQIP”

醫療品質指標

指標是量化測量病患照護的狀況

An indicator is a quantitative measure of an aspect of patient care指標是提醒需注意之部份

指標不是品質的唯一結論，但可以間接呈現品質

THIS指標-逾時會診

逾時原因分析

會診單傳送過久(平均7.74小時)醫師太忙，無法在24小時內看完會診病人

改善策略

以資訊化傳送會診單，縮短會診時間

– 即時發送會診簡訊會診醫師– 即時將會診單列印在被會診科別之單位每個月於醫務會議報告各科部逾時會診情形，並檢討改善

目前正改善中

TQIP階段性推行重點階段 重點 策略

資料收集 *指標選用*資料收集流程建立*資料信度確保

經驗分享

教育訓練

專家意見

資料轉資訊 *資料分析*多元性比較資料*醫院內部分析

定期評估

諮詢服務

資料回饋

改善運用 *持續性改善*成為習慣

畫面資訊

網路資訊

研究分析

TQIP-非計畫性的重返加護病房

“非計畫性的加護病房重返”所造成的影響-A院經驗

ICU住院天數倍增整個住院費用增加三倍

死亡率倍增

（賴吾為,2000年）

改善策略

每週重返加護病房案例之研討

發展重返加護病房高危險因子之評估工具

評估高危險性個案置放迷你氣切套管之可行性

（賴吾為,2004年）

TQIP-有紀錄跌倒之發生率

改善策略

分析造成跌倒之原因

探討住院病人跌倒之高危險因子

發展住院病人高危險跌倒之評估表

依跌倒之不同危險層級，給予不同的預防措施

加強護理人員有關預防跌倒之在職教育

發展預防跌倒之衛教單張

發展衛教文宣

如何預防小兒住院跌倒與住院知

如何預防住院跌倒

TQIP-出院15天後因相同或相關病情非計畫再入院

非計劃性再入院改善策略

以慢性病續發性感染或併發症、原已控制之疾病再復發為主要改善重點

加強病人居家自我照護計畫之推展

推展出院準備服務

確認非計畫再入院之高危險性診斷之病人，如CHF加強高危險性病人之居家訪視

將此指標列為各科部監測之品質指標

TQIP-中心導管相關之血流感染

改善策略

中心靜脈導管置入過程無菌技術

– 醫師比照手術室之無菌穿帶– 舖設無菌治療區護理人員備藥過程絕對遵守無菌技術

– 單一包裝之消毒酒精棉片– 監測護理人員備藥之無菌技術

持續性品質改善(Continuous Quality Improvement)

適當地執行CQI可產出較高的品質及較低費用的服務

執行CQI的要件：領導力，人力資源，教育訓練，流程檢討，行動計畫，結果衡量，資訊收集及顧客導向

可能費時多年，甚至5-7年可惜的是，許多機構認為執行CQI是有無(yes/no)的問題

品質指標如何幫助品質的提昇？

發現並瞭解各項處置/服務流程中所存在的變異

持續對處置/服務流程進行監測提供機構一個基本的參考數據，藉此改善原有的作業流程

提供其他群組比較資料，提昇品質改善動力（國際、醫中心………等）

品質指標評鑑查核重點

提報指標內容

檢視資料提報之正確性及提報情況追蹤

指標監測機制及資料結果處理流程

指標資料之分析

指標資料之應用－品質改善行動

參與指標系統提供者舉辦之教育訓練活動及經驗分享情形

推展全面品質管理情形-醫師查房與病歷審查

第一階段:建立醫院查房與病歷書寫要點與獎勵辦法

第二階段:訓練與宣導第三階段:品管中心每季審查(建立評審量表)建立持續改善方法

臨床醫師在推動全面品質管理之角色

由臨床角度切入，提供臨床知識與專業判斷協助發現問題以改善不良成效提供臨床記錄、案例分析與原因探討，共同尋求解決方法參與並推動品質改善理念，協助數據取得及資料收集的完整性瞭解醫療作業流程與指標間之關係（收案、數據判讀、結果呈現）藉由指標監測來改善病人醫療服務的過程或態度，並重視團隊運作指標運用可作為研究、教學之教材

Patient safety

Reduces likelihood of harm due to the systems, processes or environments of care(減少可能因系統、流程或環境所造成可能的傷害)

To err is Human

Patient safety is a big problemIt usually is not the fault of healthcare providersMost incidents are due to system failure

1999 Institute of Medicine

JCAHO於2003年提出病人安全之六大目標：

病人辨識

有效溝通

高危險性藥物

手術安全

滴注幫浦

臨床警示系統

院內感染防治2004

JCAHO 2005年病人安全目標

改善病人辨識的正確性

提昇醫護人員間溝通的有效性

改善用藥的安全

改善輸液幫浦的使用安全

減少健康照護相關造成感染之風險

正確並完整地進行一致性藥物治療且給予持續性的照護

減少病人因跌倒造成傷害之風險

衛生署推動病人安全目標(93-94年)93年 94年

*避免藥物錯誤 *提昇用藥安全

*預防病人跌倒 *預防病人跌倒

*落實院內感染控制 *落實院內感染控制*杜絕手術部位錯誤、病人錯誤及手術程序錯誤

*提昇手術正確性

*避免病人辨識錯誤 *提昇病人辨識的正確性

*鼓勵異常事件通報

品質管理在成醫之未來

發展以病人為中心之結果指標(Patient-Focus Outcome Indicator)重視病人安全

多重學科專業小組人員(Multidisciplinary Team Approach)／協同合作(Collaboration)繼續發展書面之作業標準(Standardized Operating Practice, SOP) 與臨床路徑(Clinical Pathway)透過TQM 的方式達到CQI 的境界整合品質管理活動與研究發展

實證醫學( Evidence-Based Medicine)借重資訊科技提昇病人安全

結語

推展TQM與CQI是院內員工每一個人

的責任

塑造品質的理念是全院人員的責任

病人安全是優質醫療品質的最高境

結語

Ultimately, the secret of quality is love. You have to love you patient, you have to love your profession, you have to love God. If you have love, you can then work backward to monitor and improve the system. (Avedis Donabedian)

品質改善概念及其在醫療之應用品質的定義Six Aim’s for Improving the 21st-Century Health CareMedical Care QualityThe Underlying Causes of Quality Problems醫療品質管理之演進全面品質管理(Total Quality Management)持續品質改善(Continuous Quality Improvement) (CQI)實證醫學(Evidence-Based Medicine)全方位醫療品質管理工具全方位醫療品質管理工具 (續)選擇評估醫療作業的方法(1)選擇評估醫療作業的方法(2)選擇評估醫療作業的方法(3)甚麼時後開始進行醫療品質的監測？決定應該如何進行醫療品質的監測醫品促進運用於醫療機構之系統圖 學習型組織、TQM指標種類常見醫療品質指標之監測台灣醫療品質指標(TQIP)分類台灣醫療照護品質指標（THIS）系列醫療品質管理業務在成醫之現況設立組織架構-2004年1月1日成立品質管理中心品管中心工作重點醫療品質指標THIS指標-逾時會診逾時原因分析改善策略TQIP階段性推行重點TQIP-非計畫性的重返加護病房“非計畫性的加護病房重返”所造成的影響-A院經驗改善策略TQIP-有紀錄跌倒之發生率改善策略發展衛教文宣TQIP-出院15天後因相同或相關病情 非計畫再入院非計劃性再入院改善策略TQIP-中心導管相關之血流感染改善策略持續性品質改善(Continuous Quality Improvement)品質指標如何幫助品質的提昇？品質指標評鑑查核重點推展全面品質管理情形-醫師查房與病歷審查臨床醫師在推動全面品質管理之角色Patient safetyTo err is HumanJCAHO 2005年病人安全目標衛生署推動病人安全目標(93-94年)品質管理在成醫之未來結語結語