การจดการทางกายภาพบ าบด ส าหรบ COVID-19 ใน Acute hospital settings:

ค าแนะน าเพอเปนแนวทางในการปฏบตงานทางคลนก

(Physiotherapy management for COVID-19 in the acute hospital setting:

Recommendations to guide clinical practice)

ฉบบท 1.0

23 มนาคม 2563

2

ชอเรอง: การจดการทางกายภาพบ าบด ส าหรบ COVID-19 ใน Acute hospital settings: ค าแนะน าเพอเปนแนวทางในการปฏบตงานทางคลนก

รายละเอยดและวตถประสงค: เอกสารนสรปค าแนะน าส าหรบการจดการทางกายภาพบ าบดส าหรบ COVID-19 ใน Acute hospital settings โดยประกอบไปดวยค าแนะน าส าหรบการวางแผนและการเตรยมการก าลงคนกายภาพบ าบด เครองมอทใชในการคดกรองเพอก าหนดความตองการของการท ากายภาพบ าบด ค าแนะน าส าหรบการเลอกการรกษาทางกายภาพบ าบดและอปกรณปองกน การตดเชอ (Personal protective equipment; PPE)

กลมเปาหมาย: นกกายภาพบ าบดและผมสวนไดสวนเสยอน ๆ ทเกยวของใน Acute care setting ส าหรบการดแลผปวยผใหญทสงสยและ/หรอยนยน COVID-19

ฉบบท: 1.0

เผยแพรวนท: 23 มนาคม 2563

ผเขยน: Peter Thomas Claire Baldwin Bernie Bissett Ianthe Boden Rik Gosselink Catherine L. Granger Carol Hodgson Alice YM Jones Michelle E Kho Rachael Moses George Ntoumenopoulos Selina M. Parry Shane Patman Lisa van der Lee

การแปล: ก าลงจดท าการแปล (ภาษาโปรตเกส, ภาษาสเปน, ภาษาฝรงเศส, ภาษาเนเธอแลนด, ภาษากรก, ภาษาจน)

3

ค าปฏเสธขอเรยกรองและลขสทธ ค าแนะน าเหลานไดรบการพฒนาจากทมนกวจยและแพทยผเชยวชาญระดบนานาชาตในสาขาการดแลผปวยวกฤต

และระบบหายใจและหวใจเฉยบพลน ค าแนะน านส าหรบใชในผใหญเทานน เอกสารนถกสรางขนโดยใชแนวทาง

ทางการแพทยทมอย, บทความทเกยวของ, และความคดเหนของผเชยวชาญ ผเขยนไดใชความพยายามอยางมาก

ในการตรวจสอบใหแนใจวาขอมลทอยในค าแนะน านถกตอง ณ เวลาทเผยแพร การท าค าแนะน าเพมเตมเหลานซ า

จะไดรบการเผยแพรเมอมขอมลใหมเกดขน ขอมลทใหไวในเอกสารนไมไดออกแบบมาเพอแทนทนโยบาย ของ

สถาบนหรอหนวยงานทองถน และไมควรถกใชแทนทการใหเหตผลทางคลน กในการจดการผปวยรายบคคล

ผเขยนจะไมรบผดชอบตอความถกตองขอมล โดยอาจถกมองวาเปนความเขาใจผดหรอความไมสมบรณของขอมล

ในเอกสารน กลมผเขยนจะท าการตรวจสอบและปรบปรงแนวทางนภายใน 6 เดอน หรอเมอมหลกฐานเชง

ประจกษใหมทส าคญเพมมามากเพยงพอทมการเปลยนแปลงค าแนะน าทตพมพในฉบบน

งานนมลขสทธ สามารถท าซ าทงหมดหรอบางสวนเพอการศกษาหรอเพอการฝกอบรม โดยตองมการแจงถงทมา

ของแหลงขอมลน ไมอนญาตใหท าซ าส าหรบการใชงานเชงพาณชยหรอการขาย การท าซ าเพอวตถประสงคอน

นอกเหนอจากทระบไวขางตนตองไดรบอนญาตเปนลายลกษณอกษรจาก Dr. Peter Thomas ทางอเมล:

PeterJ.Thomas@health.qld.gov.au

การอางองถงงานน เราขอใหคณอางองถงเอกสารและเนอหาใด ๆ ทมาจากเอกสารอางอง ดงตอไปน: Thomas P, Baldwin C,

Bissett B, Boden I, Gosselink R, Granger CL, Hodgson C, Jones AYM, Kho ME, Moses R,

Ntoumenopoulos G, Parry SM, Patman S, van der Lee L (2020): Physiotherapy management for

COVID-19 in the acute hospital setting. Recommendations to guide clinical practice. Version 1.0,

published 23 March 2020.

การจดการความขดแยงทางผลประโยชน

สมาชกทกคนไดท าการชแจงการขดกนของผลประโยชน (Conflict of interest; COI) กบทาง World Health

Organization (WHO) เรยบรอยโดยสมบรณแลว การขดกนของผลประโยชนทเกยวของกบการเงนโดยตรงและ

ทางอตสาหกรรมไมไดรบอนญาตและถอวาถกตดสทธ การพฒนาแนวทางปฏบตนไมเกยวของกบปจจยน าเขาทาง

อตสาหกรรม, การระดมทน, หรอการสนบสนนทางการเงนหรอไมใชทางการเงน สมาชกของทมแนวทางปฏบตนน

ไมไดรบคาธรรมเนยมหรอคาตอบแทนส าหรบบทบาทหนาทใด ๆ ในกระบวนการพฒนาแนวทางปฏบต เราไดม

4

การวพากษถงความขดกนของผลประโยชน รวมทงผทไดรบทนเกยวกบการฟนฟในหอผปวยวกฤต (CH, MK,

SMP) หรอผทไดรบทนภาคอตสาหกรรมจาก HFNC research (IB); เนองจากโครงการเหลานไมมความเกยวของ

กบ COVID-19 โดยเฉพาะ ทางกลมจงเหนวาไมมการขดกนของผลประโยชนทเกยวของกบงานน

5

COVID-19 PHYSIOTHERAPY GUIDELINE AUTHORSHIP GROUP:

Name Qualifications Title and Affiliations

Peter Thomas PhD, BPhty (Hons); FACP

Consultant Physiotherapist and Team

Leader – Critical Care and General

Surgery, Department of Physiotherapy,

Royal Brisbane and Women’s Hospital,

Brisbane, Australia

Claire Baldwin PhD, B. Physio (Hons) Lecturer in Physiotherapy, Caring Futures

Institute, College of Nursing and Health

Sciences, Flinders University, Adelaide,

Australia

Bernie Bissett PhD, BAppSc (Physio)

(Honours)

Associate Professor & Discipline Lead

Physiotherapy, University of Canberra

Visiting Academic Physiotherapist,

Canberra Hospital, Australia

Ianthe Boden PhD Candidate, MSc,

BAppSc (Physio)

Cardiorespiratory Clinical Lead

Physiotherapist, Launceston General

Hospital, Tasmania, Australia

Rik Gosselink PT, PhD, FERS Professor Rehabilitation Sciences,

Specialist Respiratory Physiotherapist,

Dept Rehabilitation Sciences, KU Leuven,

Belgium; Dept Critical Care, University

Hospitals Leuven, Belgium

6

Catherine L

Granger

PhD, B. Physio (Hons), Grad

Cert in University Teaching

Associate Professor

Department of Physiotherapy, The

University of Melbourne, Australia

Carol Hodgson PhD, FACP, BAppSc (PT),

MPhil, PGDip (cardio)

Professor and Deputy Director, Australian

and New Zealand Intensive Care

Research Centre, Monash University,

Specialist ICU Physiotherapist, Australia

Alice YM Jones PhD, FACP,

MPhil, MSc (Higher

education), Cert PT

Honorary Professor, School of Health

and Rehabilitation Sciences, The

University of Queensland

Honorary Professor, Discipline of

Physiotherapy, Faculty of Health

Sciences, The University of Sydney

Specialist in cardiopulmonary

physiotherapy

Michelle E Kho PT, PhD Associate Professor, School of

Rehabilitation Science, McMaster

University Canada

Physiotherapist, St Joseph’s Healthcare,

Hamilton, ON, Canada

Clinician-Scientist, The Research Institute

of St Joe’s, Hamilton, ON, Canada

7

Canada Research Chair in Critical Care

Rehabilitation and Knowledge

Translation

Rachael Moses BSc (Hons), PT, MCSP Consultant Respiratory Physiotherapist,

Lancashire Teaching Hospitals, United

Kingdom

George

Ntoumenopoulos

PhD, BAppSc, BSc, Grad Dip

Clin Epid

Consultant Physiotherapist Critical Care,

St Vincent’s Hospital, Sydney, Australia

Selina M Parry PhD, B. Physio (Hons), Grad

Cert in University Teaching

Senior Lecturer, Cardiorespiratory Lead

Dame Kate Campbell Fellow & Sir

Randal Heymanson Fellow

Department of Physiotherapy, The

University of Melbourne, Australia

Shane Patman PhD; BAppSc (Physio); MSc;

Grad Cert Uni Teaching;

Grad Cert NFP Leadership &

Management; FACP; GAICD

Associate Dean (Programs Coordinator)

Associate Professor & Cardiorespiratory

Physiotherapy Stream Leader, School of

Physiotherapy, The University of Notre

Dame Australia, Perth, Australia

Lisa van der Lee PhD Candidate, BSc (Physio) Senior Physiotherapist, Intensive Care

Unit, Fiona Stanley Hospital, Perth,

Western Australia

8

กตตกรรมประกาศ:

งานนไดรบการดดแปลงมาจากแนวทางปฏบตเดมทเตรยมไวโดย Dr. Peter Thomas และไดรบการรบรองโดย Queensland Cardiorespiratory Physiotherapy Network (QCRPN) โดยองคกร QCRPN นมสวนรวมในการออกแบบการท างานและการพฒนา statement น โดยมผแทนคอ:

Alison Blunt, Princess Alexandra Hospital, Australia; Australian Catholic University, Australia

Jemima Boyd, Cairns Base Hospital, Australia

Tony Cassar, Princess Alexandra Hospital, Australia

Claire Hackett, Princess Alexandra Hospital, Australia

Kate McCleary, Sunshine Coast University Hospital, Australia

Lauren O’Connor, Gold Coast University Hospital, Australia; Chairperson QCRPN.

Helen Seale, Prince Charles Hospital, Australia

Dr Peter Thomas, Royal Brisbane and Women’s Hospital, Australia.

Oystein Tronstad, Prince Charles Hospital, Australia

Sarah Wright, Queensland Children’s Hospital, Australia การรบรอง:

Association of Chartered Society of Physiotherapist in Respiratory Care UK (ACPRC)

9

เอกสารส าคญระดบนานาชาตทเกยวของกบแนวทางน:

แนวทางปฏบตตอไปนมความเกยวของโดยตรงกบการรปแบบการตพมพของเอกสารชดน:

World Health Organisation (WHO): Clinical Management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected Interim Guidance V1.2. 13 Mar 2020. https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected. WHO Reference number WHO/2019-nCoV/clinical/2020.4

Society of Critical Care Medicine (SCCM) and European Society of Intensive Care Medicine (ESICM): Alhazzani, et al (2020): Surviving sepsis campaign: Guidelines of the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Critical Care Medicine, EPub Ahead of Print March 20, 2020. https://www.sccm.org/disaster

Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) (2020): ANZICS COVID-19 Guidelines. Melbourne: ANZICS V1 16.3.2020 https://www.anzics.com.au/coronavirus/

National institute for Health and Care Excellence (NICE) Guidelines COVID-19 rapid guideline: critical care. Published: 20 March 2020 www.nice.org.uk/guidance/ng159

French Guidelines: Conseil Scientifique de la Société de Kinésithérapie de Réanimation. Reffienna et al. Recommandations sur la prise en charge kinésithérapique des patients COVID-19 en réanimation. Version 1 du 19/03/2020

10

บทน า

Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) เปนไวรสโคโรนาชนดใหมทเกดขนในป 2019 และเปนสาเหตทท าใหเกดโรค Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) [1, 2]

SARS-CoV-2 สามารถตดตอไดงายและแตกตางจากไวรสทมผลตอระบบทางเดนหายใจกลมอน ๆ คอ มชวงระยะเวลาในการตดตอจากคนสคนในชวง 2-10 วนกอนทจะแสดงอาการ [2-4] ไวรสชนดนตดตอผานคนสคนทางสารคดหลงตาง ๆ โดยตดมากบละอองฝอยขนาดใหญทผานจากการไอ จาม หรอจากน ามกทตดอยบนพนผวสมผสในระยะหางโดยประมาณ 2 เมตร จากผทตดเชอ

SARS-CoV-2 จะสามารถมชวตอยบนพนผวทแขงไดนานอยางนอย 24 ชวโมง หรออาจมากกวา 8 ชวโมงบนผวสมผสทออนนม [5] ไวรสนจะตดจากคนสคนไดโดยการสมผส โดยเมอคนๆ นนไปสมผสกบพนผวของวตถทมเชออยและน าไปสมผสกบอวยวะตาง ๆ บนใบหนา เชน ปาก จมก หรอตา นอกจากนนละอองฝอยทมเชอ (aerosol airborne infected particles) ซงเกดจากการไอหรอจาม และเชอจะอยในอากาศไดอยางนอย 3 ชวโมง [5] และเมอละอองฝอยนเขาสเยอบดวงตาหรอมการสดหายใจเอาละอองฝอยเหลานเขาไปอาจท าใหบคคลนนตดเชอได ผทตดเชอจะมอาการคลายเปนไขหวดทวไป และมการตดเชอทางระบบทางเดนหายใจรวมดวย อาการส าคญ ไดแก มไข (89%), ไอ (68%), เมอยลาออนเพลย (38%), มเสมหะ (34%) และหายใจล าบาก (19%) [4] ความรนแรงของโรคจะมไดตงแตไมแสดงอาการ หรอมอาการทางระบบหายใจเลกนอย จนถงมการตดเชอทปอดรวมกบภาวะหายใจลมเหลวหรออาจเสยชวต ปจจบนมรายงานประมาณการณวา 80% ของผทตดเชอจะไมแสดงอาการหรอมอาการเพยงเลกนอย และ 15% จะมอาการรนแรงและตองพงออกซเจน และอก 5% จะมอาการหนกทตองใสเครองชวยหายใจหรออปกรณสนบสนนอน ๆ เพอรกษาชวต [2]

รายงานในชวงแรก ๆ แสดงใหเหนวา การถายภาพ chest x-ray อาจมขอจ ากดในการวนจฉยโรค COVID-19 [6] แพทยอาจจ าเปนตองดผลจาก CT ของปอดเพอหาต าแหนงรอยโรค ทมลกษณะทบและไมบดบงสวนของโครงสรางภายในปอด (mottling and ground glass opacity) [7] และอาจมการตรวจอลตราซาวนปอดรวมดวยเพอระบต าแหนงทมของเหลวคงคาง (B-lines) ทกระจายอยตามกลบปอดตาง ๆ และต าแหนงทม lung consolidation [8]

จากขอมลในปจจบนพบวาอตราการเสยชวตจากการตดเชอจะอยท 3-5% และอาจมากถง 9% ตามการรายงานครงลาสด ซงแตกตางกบไขหวดใหญทพบเพยง 0.1% เทานน [2] นอกจากนนพบวาผปวย 5% ตองไดรบการรกษาในหอผปวยวกฤต [4] และประมาณครงหนงของผปวยทเขารกษาในโรงพยาบาล (42%) จะตองไดรบการบ าบดรกษาดวยออกซเจน [4] จากขอมลทเพงพบใหมระบวาผทมปจจยเสยงสงสดทจะมระดบความรนแรงของโรค COVID-19 มากจนตองรกษาตวอยในโรงพยาบาล และ/หรอหอผปวยวกฤต คอ ผสงอาย, เพศชาย, มโรคประจ าตว

11

อยางนอย 1 โรค, มคา illness score สง (วดจาก SOFA scores), มคาทบงบอกถงการมลมเลอด (d-dimer) เพมขน และ/หรอมจ านวนลมโฟซยตนอย (lymphocytopenia) [2, 4, 9-11] จดมงหมาย

เอกสารฉบบนถกท าขนเพอน าเสนอขอมลใหแกนกกายภาพบ าบดและสถานพยาบาลทดแลผปวยในระยะเฉยบพลน และมบทบาทในการดแลจดการผปวยทไดรบการยนยน และ/หรอตองสงสยวาตดเชอ COVID-19 ในโรงพยาบาล ซง COVID-19 เปนโรคอบตใหมทเกดจากโคโรนาไวรส และสงผลกระทบหลก ๆ ตอระบบทางเดนหายใจ โดยอาการของผตดเชออาจมไดตงแตนอยมากไปจนถงมอาการปอดอกเสบ ผทมอาการนอยจะสามารถหายไดเองอยางรวดเรว ในขณะทผตดเชอบางสวนอาจมภาวะการหายใจลมเหลว และ/หรอถงขนวกฤตทตองเขารบการรกษาในหอผปวยวกฤต

นกกายภาพบ าบดเปนบคลากรทางการแพทยทมบทบาทในการดแลผปวยทตดเชอ และ/หรอตองสงสยวาตดเชอในสถานพยาบาล กายภาพบ าบดเปนวชาชพทกอก าเนดและมอยทวโลก โดยในออสเตรเลยและตางประเทศนกกายภาพบ าบดมกจะท างานในหอผปวยและหอผปวยวกฤตของโรงพยาบาลทดแลผปวยในระยะเฉยบพลน โดยเฉพาะอยางยงการรกษาทางกายภาพบ าบดในระบบหายใจและไหลเวยนโลหต จะมงเนนจดการผปวยในระยะเฉยบพลน, เรอรง, และการฟนฟสมรรถภาพภายหลงการเจบปวย ดงนนกายภาพบ าบดอาจจะเปนประโยชนในการรกษาทางระบบหายใจและการฟนฟของผปวย COVID-19 ถงแมวาผปวยเหลานมปญหาเรองเสมหะเปนสวนนอย (34%) [4] แตการรกษาทางกายภาพบ าบดอาจจ าเปนถาผปวย COVID-19 มเสมหะมากและไมสามารถขบออกไดเอง ซงอาจตองมการประเมนผปวยเปนกรณ ๆ ไป ผปวยทมปจจยเสยงสง เชน มโรครวมทท าใหเกดเสมหะมาก หรอไอไมมประสทธภาพ (เชน ผปวยทางระบบประสาท, ผปวยระบบหายใจ, cystic fibrosis, หรออน ๆ) การรกษาทางกายภาพบ าบดจะเกดประโยชนกบผปวยเหลานได นกกายภาพบ าบดทตองท างานในหอผปวยวกฤต อาจตองใชเทคนคการระบายเสมหะเพอใหผปวยหายใจไดดขน และการชวยจดทาทางในผปวยท มภาวะหายใจลมเหลวอยางรนแรงจาก COVID-19 เชน ในทานอนคว าจะท าใหเกดการแลกเปลยนกาซในปอดทดขน [12]

การใหการรกษาทางการแพทยส าหรบผปวย COVID-19 บางราย เชน การใชเครองชวยหายใจ การใหยานอนหลบ และการใชยาชนด neuromuscular blocking อาจท าใหผปวย COVID-19 มความเสยงสงในการเกด ICU-acquired weakness [13] ซงสงผลใหผปวย COVID-19 มความผดปกตและอตราการตายมากขน [14] ดงนนจงมความจ าเปนอยางมากในการดแลฟนฟผปวยเมอพนระยะเฉยบพลนของ acute respiratory distress syndrome (ARDS) โดยเรว เพอลดความรนแรงของการเกด ICU-acquired weakness และสงเสรมการชวยเหลอตนเองกลบคนมาโดยเรว ซงนกกายภาพบ าบดมบทบาทในการใหการออกก าลงกาย การเคลอนไหว

12

รางกาย และการฟนฟสมรรถภาพแกผปวย COVID-19 ทรอดชวตจากหอผปวยวกฤต เพอใหสามารถกลบไปใชชวตทบานได

ขอบเขต

เอกสารฉบบนจะมงเนนการดแลผใหญทปวยในระยะเฉยบพลนในสถานพยาบาล ขอเสนอแนะส าหรบนกกายภาพบ าบดรวมถงขอค าถามสขภาพจะระบในแนวทางปฏบต ดงตอไปน

- หมวดท 1: การวางแผนก าลงคน และการเตรยมการตงรบ เชน แนวทางการคดกรองทเกยวของกบนกกายภาพบ าบด

- หมวดท 2: การรกษาทางกายภาพบ าบด ซงครอบคลมถงระบบหายใจ การเคลอนไหวรางกายและการฟนฟสมรรถภาพ รวมทงอปกรณปองกนการตดเชอทจ าเปน พงตระหนกเสมอวาการรกษาทางกายภาพบ าบดมความแตกตางกนทวโลก ดงนนการใชแนวทางปฏบตน

นกกายภาพบ าบดควรพจารณาการรกษาใหเหมาะสมกบบรบทของสภาพแวดลอม จดแขงของแนวทางปฏบตฉบบน

แนวทางปฏบตนมจดแขงหลายประการ คอ ตอบสนองตอความตองการค าแนะน าทางคลนกส าหรบนกกายภาพบ าบดทปฏบตงานในสถานพยาบาลทดแลผปวยในระยะเฉยบพลน แนวทางปฏบตนมาจากแนวทางปฏบตทเกยวของกบผปวย COVID-19 ทมความเปนปจจบนและเผยแพรโดยองคกรทมความนาเชอถอสง องคกรกายภาพบ าบด และมาจากงานวจยทผานการพจารณาจากผเชยวชาญ รวมทงมการรายงานหลกฐานทใชอยางโปรงใส นอกจากนจดท าขนจากกลมตวแทนของผเชยวชาญทางคลนกของกายภาพบ าบดระดบนานาชาตทงในหอผปวยวกฤตและหอผปวยทวไป คณาจารยกายภาพบ าบดทมประสบการณในเรองการเปนผน า มความช านาญในการทบทวนวรรณกรรมและการวจยทางคลนกทเปนลกษณะ prospective cohort study และ การวจยแบบพหสถาบนและการก าหนดแนวทางปฏบตทางคลนก นอกจากนยงไดรบการรบรองจากองคกรระดบนานาชาตทางกายภาพบ าบด

ขอจ ากดของแนวทางปฏบตฉบบน

แนวทางปฏบตนมขอจ ากดดวยเชนกน เนองจาก COVID-19 เปนโรคอบตใหม แนวทางปฏบตนอาจมการเปลยนแปลงเมอเราเรยนรเกยวกบธรรมชาตของโรคดงกลาวมากขน แนวทางปฏบตนอนมานมาจากหลกฐานเชงประจกษทดทสดส าหรบการจดการผปวยวกฤต และการตดตามผลระยะยาวในผปวยวกฤตทรอดชวต ไมมการ

13

น าผปวยเขามามสวนรวมในการพฒนาแนวปฏบตน เมอแนวทางปฏบตทางกายภาพบ าบดนไดถกใชในคลนก จงมความจ าเปนทจะตองมการตดตามผลระยะยาวในผปวยทรอดชวต

====================================

หมวดท 1: ค าแนะน าในการวางแผนงานก าลงคนทางกายภาพบ าบดและการเตรยมการ

COVID-19 ท าใหเกดความตองการใชทรพยากรทางสาธารณสขเปนอยางมากทวโลก ตารางท 1 เปนแนวทางทจะชวยใหนกกายภาพบ าบดวางแผนและตอบสนองเรองอตราก าลงคนเมอสถานการณการระบาดรนแรงขน ตารางท 2 และ 3 เปนการใหขอเสนอแนะวานกกายภาพบ าบดควรจะใหการรกษาหรอไมเมอสงสยวาเปน ผปวย COVID-19 ตารางท 4 เปนตวอยางการวางแผนการจดการทรพยากรตงแตในระดบปกต (Tier 0) จนถงเมอมการระบาดในระดบรนแรงทเปนระดบฉกเฉน (Tier 4) ส าหรบการจดการในแตละพนทควรปรบตวอยางการวางแผนทรพยากรใหเหมาะสมกบบรบทของของทรพยากรและความเชยวชาญของทรพยากรบคคลในแตละพนท

ตารางท 1 การวางแผนงานก าลงคนทางกายภาพบ าบดและการเตรยมความพรอม

ค าแนะน า 1.1 วางแผนงานในกรณทความตองการงานบรการดานกายภาพบ าบดสงมากขน ตวอยางเชน

ควรเพมกะเวลาท างานก าลงคนทเปน part-time

บคลากรสามารถทจะยกเลกการลางานได

รบสมครเพอเพมก าลงคน

รบสมครนกวชาการหรอนกวจยทเกษยณอายหรอนกกายภาพบ าบดทไมไดท างานทางคลนก

เปลยนรปแบบกะเวลาท างาน เชน เปน 12 ชวโมง หรอเพมเวรรอบเยน

1.2 วเคราะหสภาพก าลงคนในปจจบนทมศกยภาพทสามารถเขาไปชวยในพนททมผปวย COVID-19 จ านวนมาก เชน ในหอผปวยโรคตดเชอ, หอผปวยวกฤต, หอดแลผปวยระดบพงพาสง (HDUs*) หรอบรเวณผปวยอาการเฉยบพลนอน ๆ โดยกลมเปาหมายแรกคอก าลงคนทมประสบการณดานระบบระบบหายใจและไหลเวยนโลหต หรอมประสบการณการดแลผปวยในระยะวกฤต

1.3 ควรมการก าหนดหรอระบตวนกกายภาพบ าบดทมความรความเชยวชาญ ทกษะ และมประสบการณการท างานในหอผปวยวกฤต [12]

1.4 ส าหรบนกกายภาพบ าบดทไมมความเชยวชาญดานระบบหายใจและไหลเวยนโลหต สามารถท างานสนบสนนงานดานอนๆ ของโรงพยาบาล เชน ท างานดานฟนฟ หรอท าระบบจ าหนายส าหรบผทไมไดปวย COVID-19

14

ค าแนะน า

1.5 ควรใหนกกายภาพบ าบดทมทกษะและประสบการณสงในดานระบบหายใจและไหลเวยนโลหต เปนก าลงเสรมในการคดกรองผปวย COVID-19 และคอยใหค าปรกษา ก ากบดแลนกกายภาพบ าบดทมประสบการณนอยกวาโดยเฉพาะกรณทอาการผปวยมความซบซอน ทงนโรงพยาบาลควรระบนกกายภาพบ าบดทเปนหวหนางานนโดยเฉพาะ

1.6 ส ารวจแหลงการเรยนรและจดฝกอบรมใหนกกายภาพบ าบดทมศกยภาพในการเขาไปท างานในหอผปวยวกฤต อาทเชน

eLearning package ผาน clinical skills development service for physiotherapy and critical care management [18]

การเตรยมความพรอมของนกกายภาพบ าบดทท างานในหอผปวยวกฤต

ฝกอบรมการใชอปกรณปองกนการตดเชอ

1.7 สอสารใหบคลากรทกคนในแผนกรบทราบถงแผนงานตางๆ เพอใหการท างานเปนไปดวยความปลอดภยและมประสทธภาพ

1.8 นกกายภาพบ าบดทเปนกลมเสยง ควรหลกเลยงไมเขาไปในบรเวณทกนแยกส าหรบผปวย COVID-19 โดยกลมทมความเสยงทจะปวย COVID-19 ดวยอาการรนแรงมดงนคอ

หญงตงครรภ

มภาวะระบบทางเดนหายใจชนดเรอรง

ไดรบการรกษาดวยยากดภมคมกน

ผสงอายมากกวา 60 ป

มภาวะสขภาพเรอรง เชน โรคหวใจ โรคปอด และเบาหวาน

มภาวะภมคมกนบกพรอง เชน ภาวะเมดเลอดขาวต าหรอมะเรงระยะแพรกระจาย ( neutropenia, disseminated malignancy and conditions or treatments that produce immunodeficiency) [12]

1.9 แนะน าใหหญงมครรภหลกเลยงโอกาสสมผส COVID-19 โดยภาวะตงครรภเพมความเสยงของการเกดภาวะแทรกซอนของระบบทางเดนหายใจ เนองจากการเปลยนแปลงทางสรรวทยาทเกดขนขณะตงครรภ ถงแมวาขอมลปจจบนยงไมมความแนชดถงผลของ COVID-19 โดยตรงตอมารดาและบตรในครรภกตาม

15

ค าแนะน า

1.10 ควรวเคราะหความตองการก าลงคนในอนาคตหากเกดการระบาดใหญของโรค เชน การใชงานของอปกรณปองกนการตดเชอ และการวางแผนก าลงคนส าหรบหนาทนอกเหนอจากงานทางคลนก อาทเชน ขนตอนของงานการควบคมการตดเชอ [12]

1.11 ควรพจารณาการแบงกลมงาน เปนกลมงานทตองมการบรหารจดการเกยวของกบ COVID-19 และกลมงานทเกยวของกบโรคทไมตดตอ เพอลดและปองกนการท างานสลบหนาทกน โดยควรปรกษาฝาย ควบคมการตดเชออยางใกลชด

1.12 ควรจดรปแบบงานใหสอดคลองกบนโยบายระดบประเทศและปฏบตงานตามขอมลในระดบชาต และ/หรอระดบโรงพยาบาล ชมชน เชน World Health Organization (WHO) " Guideline for infection prevention and control during health care when novel coronavirus infection is suspected" [19]

1.13 นกกายภาพบ าบดทมความช านาญควรมสวนรวมในการใหค าแนะน าในการรกษาท เหมาะสมส าหรบผปวยทมความเสยงหรอไดรบผลยนยนวาปวยดวย COVID-19 ดวยการปรกษาอยางใกลชดกบแพทยทมความช านาญตามแนวทางการสงตอนกกายภาพบ าบด

1.14 ควรศกษาแผนปฏบตงานของโรงพยาบาลในการจดสรรพนท หรอวสดตามความจ าเปนทางการแพทย เพอเตรยมความพรอมในกรณทจ าเปน ยกตวอยางตาราง 4 แผนทรพยากรส าหรบกายภาพบ าบดในหอผปวยวกฤต

1.15 ควรศกษาหาแหลงทรพยากรอน ๆ ทอาจตองใชในการรกษาทางกายภาพบ าบด และการจดการความเสยงในการสงผานเชอผานทางอปกรณตาง ๆ เชน อปกรณทใชในระบบหายใจ อปกรณส าหรบสงเสรมการเคลอนไหว อปกรณทใชในออกก าลงกายและการฟนฟสมรรถภาพ รวมถงสถานททเกบอปกรณ

1.16 จดท าบญชเครองใชและการจดเกบของอปกรณทใชในการรกษาระบบทางเดนหายใจ อปกรณทใชในออกก าลงกายและการฟนฟสมรรถภาพ และควรวางแผนเผอในกรณทมการระบาดใหญของโรค เชน ควรแยกการใชงานอปกรณทไมปะปนกนระหวางสวนทตดเชอและไมตดเชอ

1.17 มความเปนไปไดทบคลากรจะมภาวะเครยด เนองจากการท างานทหนกมากขนทงทท างานและทบาน [12] ซงบคลากรควรไดรบการชวยเหลอและปรกษาทางจตวทยาทงในระหวางและกอนทจะเกดอาการ

1.18 ควรพจารณาแนวทางในชวยการประคบประคองทางดานจตใจ ซงอาจสงผลกระทบดานลบ เนองมาจากงานทหนกมากขน ความกงวลเรองความปลอดภยสวนบคคลและสขภาพของสมาชกครอบครว [12]

* High dependency unit (HDUs) คอ หอดแลผปวยทตองเฝาสงเกตอาการการรกษาและการพยาบาลอยางมาก แตอยในระดบทนอยกวาหอผปวย ICU และมากกวาหอผปวยทวไป ซงมในเฉพาะโรงพยาบาลบางแหง

16

ตารางท 2 นกกายภาพบ าบดควรใหการรกษาใครบาง

ค าแนะน า

2.1 การตดเชอระบบทางเดนหายใจทเกยวของกบ COVID-19 ผปวยสวนใหญมกจะแสดงอาการไอแหงๆ ไอไมมเสมหะ และมการตดเชอในทางเดนหายใจสวนลาง โดยการตดเชอดงกลาวเกยวของกบการเกดภาวะปอดอกเสบ (pneumonitis) มากกวาการเกดภาวะทมหนองหรอของเหลวทวมขงอยภายในถงลมปอด (exudative consolidation) [20] กรณนไมมขอบงชในการรกษากายภาพบ าบดทางระบบหายใจ

2.2 ผปวยทสงสยหรอไดรบการยนยนวาเปนผปวย COVID-19 ทอยในหอผปวยหรอหอผปวยวกฤต ควบคกบมภาวะทมหนองหรอของเหลวทวมขงอยภายในถงลมปอด (exudative consolidation) มเสมหะปรมาณมาก และ/หรอมความล าบากในการระบายเสมหะ ผปวยกลมนอาจจะมขอบงชในการดแลรกษากายภาพบ าบดทางระบบหายใจ

2.3 ผปวยทมโรครวมสงผลท าใหการเคลอนไหวลดลง และ/หรอผทมความเสยงในการเกด ICU-acquired weakness ในผปวยกลมนนกกายภาพบ าบดจะมบทบาทอยางตอเนองในการใหการรกษาเพอใหเกดการเคลอนไหวรางกาย การออกก าลงกาย และการฟนฟสมรรถภาพ

2.4 ควรใหการรกษาทางกายภาพบ าบดเฉพาะกรณทมขอบงชทางคลนกเทานน เพอใหนกกายภาพบ าบดทเขาไปสมผสผปวย COVID-19 มจ านวนนอยทสด และการรกษาทางกายภาพบ าบดในผปวยกลมดงกลาวทไมจ าเปนภายในพนทหรอหองแยกโรค จะท าใหเกดผลกระทบตอปรมาณการใชอปกรณปองกนการตดเชอ

2.5 นกกายภาพบ าบดควรประชมกบแพทยทมความช านาญอยางสม าเสมอ เพอก าหนดขอบงชในการดแลรกษาทางกายภาพบ าบด และคดกรองตามแนวทางทไดก าหนด/ตกลงกน (ดงแสดงในตารางท 3) ในผปวยทไดรบการยนยนหรอสงสยวาเปน COVID-19

2.6 นกกายภาพบ าบดไมควรเขาหองแยกโรคหรอหอผปวยรวมของผปวยทไดรบการยนยนหรอสงสยวาเปน COVID-19 เปนประจ า เพยงเพอจะคดกรองส าหรบการท ากายภาพบ าบด

2.7 ทางเลอกส าหรบวธการคดกรองผปวยในเรองขอมลผปวยและการประเมนขนพนฐาน ซงเปนวธการทไมตองสมผสโดยตรงกบผปวยและควรใชวธการนกอนทกครงทท าได เชน โทรศพทหาผปวยในหองแยกโรคและท าการประเมนขอมลการเคลอนไหว และ/หรอใหความรในเรองของวธการระบายเสมหะ

17

ตารางท 3 แนวทางการตรวจคดกรองส าหรบการท ากายภาพบ าบดทเกยวของกบ COVID-19

ผปวยตดเชอ COVID-19 (ไดรบการตรวจยนยนหรอสงสยวานาจะตดเชอ)

สงตอเพอท ากายภาพบ าบด

ระบบ

หายใ

จ

มอาการเลกนอย ไมมปญหาทางระบบหายใจ เชน มไข, ไอแหง, ไมมการเปลยนแปลงจากการตรวจ chest x-ray

ไมจ าเปนตองท ากายภาพบ าบดเพอรอนระบายเสมหะหรอการเกบตวอยางเสมหะ [20] ไมตองมการท ากายภาพบ าบดทตองสมผสผปวย

มภาวะปอดอกเสบ (pneumonia) ทแสดงลกษณะ ดงน:

มความต องการของการ ใช ออกซ เ จนชวยเหลอในระดบต า (เชน oxygen flow ≤ 5 L/min for SpO2 ≥ 90%)

ไอไมมเสมหะ

หรอผปวยทไอและสามารถขบเสมหะไดเอง

ไมจ าเปนตองท ากายภาพบ าบดเพอรอนระบายเสมหะ หรอการเกบตวอยางเสมหะ ไมตองมการท ากายภาพบ าบดทตองสมผสผปวย

มอาการเลกนอย และ/หรอ รวมกบมภาวะปอดอกเสบ (pneumonia) และ มปญหาทางระบบหายใจรวม หรอม ปญหาทางระบบประสาทและกลามเน อ (neuromuscular) ร วมดวย เชน Cystic Fibrosis, neuromuscular disease, spinal cord injury, bronchiectasis, COPD และ ผทปจจบนมปญหาหรอคาดวาจะมปญหาในการรอนระบายเสมหะไดยาก

สงตอท ากายภาพบ าบด เพอรอนระบายเสมหะ นกกายภาพบ าบดตองใชมาตรการปองกนการตดเชอแบบ airborne precaution หากเปนไปไดควรใหผปวยสวมใส surgical mask ขณะเขารบการรกษาทางกายภาพบ าบด

มอาการเลกนอย และ/หรอ รวมกบมภาวะปอดอกเสบ (pneumonia) และ มหลกฐานของการเกดภาวะทมหนองหรอของ เหลวท วมข ง อย ภ าย ในถ งลมปอด (exudative consolidation) รวมกบระบายเสมหะไดยาก หรอไมสามารถขบเสมหะไดเอง

สงตอท ากายภาพบ าบด เพอรอนระบายเสมหะ

นกกายภาพบ าบดตองใชมาตรการปองกนการตดเชอแบบ airborne precaution

18

ผปวยตดเชอ COVID-19 (ไดรบการตรวจยนยนหรอสงสยวานาจะตดเชอ)

สงตอเพอท ากายภาพบ าบด ระ

บบหา

ยใจ

เชน ออนแรงไมมแรงไอ, ไอไมมประสทธภาพและมเสยงเสมหะ, พบ tactile fremitus หรอการสนสะเทอนทบรเวณทรวงอกจากการคล า, มเสยงเสมหะ, ไดยนเสยงหายใจทผดปกต จากการตรวจดวยการฟง

หากเปนไปไดควรใหผปวยสวมใส surgical mask ขณะเขารบการรกษาทางกายภาพบ าบด

มอาการรนแรง และมภาวะปอดอกเสบ (pneumonia)/การตดเชอของระบบทางเดนหายใจสวนลาง (lower respiratory tract infection) เชน มความตองการของการใชออกซเจนชวยเหลอเพมขน, มไข, มภาวะหายใจล าบากถขน, มความรนแรงของการไอ, ตรวจ chest x-ray / lung ultrasound พ บ ก า รเปลยนแปลงทสอดคลองกบการเกดโพรงหนอง (consolidation)

ใหพจารณาสงตอท ากายภาพบ าบด เพอรอนระบายเสมหะ การท ากายภาพบ าบดอาจจะยงมความจ าเปนโดยเฉพาะในผปวยทไมมแรงในการไอ, มเสมหะ และ/หรอ มหลกฐานแสดงวาเปน pneumonia จากการตรวจ chest x-ray และ/หรอมการคงคางของเสมหะ นกกายภาพบ าบดตองใชมาตรการปองกนการตดเชอแบบ airborne precaution หากเปนไปไดควรใหผปวยสวมใส surgical mask ขณะเขารบการรกษาทางกายภาพบ าบด แนะน าใหมการรกษาทเหมาะสมตงแตเรมตน ในชวงทผปวยอยในหอผปวยวกฤต

19

ผปวยตดเชอ COVID-19 (ไดรบการตรวจยนยนหรอสงสยวานาจะตดเชอ)

สงตอเพอท ากายภาพบ าบด กา

รเคลอ

นไหว

รางก

าย, ก

ารออ

กก าล

งกาย

และก

ารฟน

ฟสม

รรถภ

าพ

ผปวยอนๆ ทมความเสยงสงของการเกดการ จ า ก ด ก า รท า ง านหร อ ก จ ก ร รมทา งก า ย (functional limitations)

เชน ผปวยกลมเปราะบาง หรอมโรครวมหลายโรค ทสงผลตอการจ ากดความสามารถทางกาย

เชน การเคลอนยาย, การออกก าลงกาย, และการฟนฟผปวยในหอผปวยวกฤต ทมการลดลงของการท างานหรอกจกรรมของรางกาย และ/หรอผทมความความเสยงตอการเกดภาวะ ICU-acquired weakness

สงตอท ากายภาพบ าบด นกกายภาพบ าบดควรใชมาตรการปองกนการตดเชอแบบ droplet precaution นกกายภาพบ าบดควรใชมาตรการปองกนการตดเชอแบบ airborne precaution หากจ าเปนตองใกลชดหรอสมผสกบผปวย หรอมหตถการใด ๆ ทท าใหเกดการแพรกระจายของละอองฝอยในอากาศ (AGPs) ในกรณทผปวยไมไดใชเครองชวยหายใจ หากเปนไปไดควรใหผปวยสวมใส surgical mask ขณะเขารบการรกษาทางกายภาพบ าบดทกครง

20

ตารางท 4 ตวอยางแผนทรพยากรส าหรบกายภาพบ าบดในหอผปวยวกฤต

ระยะ ปรมาณความจเตยง รายละเอยดและ สถานทพกของผปวย

การจดอตราก าลงคน ของกายภาพบ าบด

อปกรณทเกยวของกบกายภาพบ าบด การดแลระบบทางเดนหายใจ การเคลอนไหวรางกาย การออกก าลงกาย และการฟนฟ

สมรรถภาพ

ระดบปกต (Business as usual)

เชน หอผปวยวกฤตขนาด 22 เตยง หอดแลผปวยระดบพงพาสง (HDUs) ขนาด 6 เตยง

ผปวยท งหมดทอย ในสวนของหอผปวยวกฤต และหอดแลผปวยระดบพงพาสง (HDUs)

เชน 4 หนวยนบภาระงานของบคลากร (FTE#)

เชน • เกาอเคลอนยายและปรบทาทาง(transmotion/oxford chairs) จ านวน 6 ตว • เกาอนงพนกสง 10 ตว • รถเขนชวยเดน (rollators) 3 ตว • เตยงปรบระดบ (tilt table) 1 ตว • จกรยานปนอยกบท 2 ตว • Steps/blocks • อปกรณเสรมชวยพยง ปรบจดทาอน ๆ ตามขนาดของรางกาย (bariatric equipment)

ระดบ ท 1

(Tier 1)

เชน การขยายดวยการเพมจ านวนเตยงจากเดมทมอย หรอการเปดเตยงทไมไดรบสทธกอนหนาน

ผปวยCOVID-19 นอยกวา 4 ราย

เชน การเพมก าลงคน 1 FTE ตอจ านวนเตยง 4 เตยงในหอผปวยวกฤต [21] นกกายภาพบ าบดทมความช านาญจะคดกรองผปวย

หากจ าเปนตองใชเกาอเคลอนยายและปรบทาทางเพมอก 1 ตว ตองจดสรรและแยกไวใชงาน เตยงปรบระดบเพม 1 ตว ตองแยกไวใชงานส าหรบผปวยกลมนท าความสะอาดและแยกเกบไว

21

ผปวยCOVID-19 ทไดรบการจดเตยงในหองแยกทมระบบปรบการไหลอากาศชนด reverse flow ในโรงพยาบาลสวนใหญยงมขอจ ากดในการมหอง reverse flow

COVID-19 โดยปรกษากบทปรกษาทางการแพทยของหอผปวยวกฤต ผปวยจะไดรบการรกษาในหองแยกโรค

เพมเตมอปกรณเกยวกบระบบหายใจ

ระดบ ท 2

(Tier 2)

เชน การขยายเพมเตมจนถงระดบความสามารถสงสดของหอผ ปวยวกฤต

จ านวนผปวยเกนความพรอมของจ านวนหองแยก ดงนนการดแลผปวยตดเชอนอกหองแยกโรคจ าเปนตองดแลในขอบเขตของหองแรงดนลบ ผปวยตดเชอจะไดรบการตดตามดแลรกษาจากหอผปวยเปดเพมของหอผปวยวกฤต การเขารกษาตวในหอผปวยวกฤต ภาวะปกต/ผปวยทไมตดเชอจะอยในสวนทแยกตางหากของหอผปวยวกฤต

เชน การค านวณเพอเพมก าลง คนตาม FTE หอผปวยวกฤตทตดเชอจะมนกกายภาพบ าบดจดสรรไว รวมกบมนกกายภาพ บ าบดทมความช านาญหนงทาน หอผปวยวกฤตทไมตดเชอจะมนกกายภาพบ าบดจด สรรไวรวมกบมนกกายภาพ บ าบดทมความช านาญหนงทาน

อาจจ าเปนตองใชเกาอเพมเตมได จดเตรยมเกาอ เตยงปรบระดบแยกสวนไว ส าหรบผปวยทงทตดเชอและยงไมตดเชอ

22

นกกายภาพบ าบดทงสองหนวยจะจดสรรไวตลอดแมชวงวนหยด

ระดบ ท 3

(Tier 3)

การเพมจ านวนเตยงภายนอกพนทหอผปวยวกฤต เชน พนทสวนของวสญญ

ผปวย COVID-19 มากเกนขดความ สามารถของพนทตดเชอทไดรบการจดสรร กา ร จ ด ส ร ร เ ต ย ง ส า ห ร บ ผ ป ว ย COVID-19 จดสรรทวทงหอผปวยวกฤต หอผปวยวกฤตทไมตดเชอ (Non-infectious satellite ICU) จะถกสรางขนในสถานทแยกตางหาก

เชน การค านวณเพอเพมก าลง คนตาม FTE

ดงทกลาวมาขางตน

ระดบ ท 4 / ระดบฉกเฉน

(Tier 4)

เตยงเสรมทเพมขนจะสรางในพนทของคลนกในสวนอนของโรงพยาบาล เชน หนวยโรค หวใจ, หองปฏบตการผาตด

ภาวะฉกเฉนขนาดใหญ

เชน การค านวณเพอเพมก าลง คนตาม FTE

ดงทกลาวมาขางตน

# Full time equivalent (FTE) คอหนวยนบภาระงานของบคลากร

23

การจดการทางการแพทย

นกกายภาพบ าบดควรมความตระหนกรถงกระบวนการจดการทางการแพทยทเกยวของกบผปวย COVID-19 ดวยวตถประสงคของแนวทางในการปฏบตน ไดมการสรปขอเสนอแนะทมาจากแนวปฏบตทางการแพทยจากกลมแพทยผเชยวชาญในแตละสาขา ดงมรายละเอยดในหนา 9 หตถการทท าใหเกดการแพรกระจายของละอองฝอยในอากาศ (AGPs) ซงฝอยละอองนท าใหเกดการแพรกระจายของเชอ COVID-19 ครอบคลมถง

การใสและการถอดทอชวยหายใจ

การสองกลองทางเดนหายใจ

การใช high flow nasal oxygen

การใช non-invasive ventilation (NIV)

การใสทอ tracheostomy tube

การชวยฟนคนชพกอนการใสทอชวยหายใจ [12, 22]

อปกรณก าเนดละอองฝอยอน ๆ ทสมพนธกบการใหการรกษาทางกายภาพบ าบด มดงน

High flow nasal oxygen (HFNO): HFNO ไดรบค าแนะน าใหใชรกษาผปวย COVID-19 ทมปญหาออกซเจนต า โดยทผดแลรกษาผปวยตองใสชดอปกรณปองกนการตดเชอแบบ airborne PPE [12]

เครอง HFNO (ตวอยางเชน เปดออกซเจน ทระดบอตราเรว 40-60 ลตรตอนาท) ท าใหเกดความเสยงตอการตดเชอทางฝอยละอองเพยงเลกนอย และความเสยงของการตดเชอทางละอองฝอยจะลดลง หากผปฏบตงานใสชดปองกนการตดเชอทเหมาะสม รวมกบการใชมาตรการควบคมการตดเชอ[23] ผปวยทใช HFNO ควรทจะอยในหองความดนลบ [12]

ผปวยทใชอปกรณหรอทอชวยหายใจรวมกบ HFNO ควรจ ากดใหอยในหองแยกเดยวส าหรบกลม airborne (airborne isolation room) เทานน และควรจ ากดอตราการไหลของออกซเจนในเครอง HFNO ไมเกน 30 ลตรตอนาท ซงวธการนอาจชวยลดการแพรเชอไวรสได

Non-invasive ventilation (NIV): ไมควรใช NIV เปนประจ ากบผปวย COVID-19 [12] ทมภาวะ hypoxic respiratory failure ซงสะทอนถงระดบของภาวะหายใจลมเหลวทสง กรณตองใชกบผปวย COPD หรอเพงถอดทอชวยหายใจ ตองมการปองกนดวยการใชมาตรการปองกนการตดเชอแบบ airborne PPE ทกครง [12]

24

การใชออกซเจนเพอการรกษา: การใชออกซเจนเพอการรกษาขนอยกบอาการแสดงของผปวย อนไดแก

ผปวยม Severe respiratory distress, hypoxaemia หรอ shock, SpO2 ทตองไดคอ > 94% [23]

ถาผปวยอาการคงทแลว SpO2 ทควรไดคอ > 90% ส าหรบผปวยทวไป และในผหญงตงครรภ ควรไดคอ 92-95% [23]

ส าหรบผปวย COVID-19 และม acute hypoxaemic respiratory failure, SpO2 ทควรไดไมควรสงกวา 96% [22]

การพนยา (Nebulisation): ไมแนะน าการใชยาแบบพนส าหรบผปวย COVID-19 ทไมไดใสทอชวยหายใจ เพราะจะเพมความเสยงของการแพรกระจายและการตดเชอใหกบบคลากรทอยในบรเวณใกลเคยงทนท

สวนการใชยาสดพน (metered dose inhalers/spacer) นาจะเปนทางเลอกทดกวา ถาจ าเปนตองใชเครองพนยา ควรปฏบตตามแนวทางการใชของพนท เพอลดการเกดฝอยละอองใหนอยทสด เชน ใชเครองพนยาแบบ Pari sprint รวมกบมตวกรองเชอไวรสภายใน

การใชเครองพนยา, NIV, HFNO และ spirometrys ควรหลกเลยง และควรไดรบการดแลจากบคลากรทางการแพทยทมความช านาญ หากมความจ าเปนทตองใช ควรมมาตรการปองกนการตดเชอแบบ airborne precaution

ส าหรบผปวยทตองอยในหอผปวยวกฤตการดแลจดการไดถกรวบรวมสรปไวดานลาง เมอมผปวยระยะเฉยบพลนมากขน กจะเพมความเสยงทจะเกดการแพรกระจายของละอองฝอยไวรสในสถานพยาบาลนน ๆ เนองจากเปนธรรมชาตของความเจบปวยในภาวะวกฤต ปรมาณเชอไวรสทมาก และรวมถงการท าหตถการท ท าใหเกดการแพรกระจายของละอองฝอยในอากาศมากขน ดงนนจงแนะน าใหใชมาตรการปองกนการตดเชอแบบ airborne precaution เมอตองดแลผปวย COVID-19 ทกรายทอยในหอผปวยวกฤต [12]

การใสทอและเครองชวยหายใจ: ผปวยทมปญหา hypoxia, hypercapnia, acidaemia, respiratory fatigue, haemodynamic instability หรอมการเปลยนแปลงของระดบการรบรสต ควรพจารณาการใชเครองชวยหายใจแบบ invasive ตงแตเรมตน หากพจารณาแลววาเหมาะสม [12] เนองจากความเสยงตอการแพรกระจายของเชอจะลดลงถามการใสทอชวยหายใจรวมกบเครองชวยหายใจทเปนระบบปด [12]

การชวยหายใจโดยเพมความดนปอดดวย ambu bag (Recruitment manoeuvrs): ถงแมวาหลกฐานในปจจบนไมสามารถสนบสนนการท า recruitment manoeuver ในผปวย non-COVID-19 ARDS กตาม แตอาจพจารณาการใชในการรกษาผปวย COVID-19 เปนกรณ ๆ ไป

25

การจดทานอนคว า: รายงานจาก international centres ในการจดการกบผปวยวกฤต COVID-19 จ านวนมาก ทม ARDS แนะน าใหจดทานอนคว า เพราะจะชวยใหการระบายอากาศดขน [12] ในผใหญ COVID-19 และม severe ARDS แนะน าวาควรจดทานอนคว าประมาณ 12-16 ชวโมงตอวน [22, 23] อยางไรกตามการท าเชนนตองการจ านวนคนทดแลเพยงพอ มความช านาญและตองท าอยางปลอดภย เพอลดภาวะแทรกซอน เชน เกดการกดทบ (pressure areas) และภาวะแทรกซอนของทางเดนหายใจ

การสองกลองทางเดนหายใจ: การสองกลองทางเดนหายใจมความเสยงเปนอยางมากในการท าใหเกดฝอยละอองขนาดเลกและท าใหเกดการแพรเชอ ในทางคลนกมกไมใชหตถการนในผปวย COVID-19 ยกเวนมขอบงชอน (เชน สงสยวาเปนการตดเชอแบบฉวยโอกาสหรอมการกดภมคมกน) แนะน าวาควรหลกเลยงหตถการนเปนอยางยง [12]

การดดเสมหะ: ควรใชการดดเสมหะแบบระบบปด (closed inline suction catheters) [12]

การเกบตวอยางเสมหะ: ในผปวยทใสเครองชวยหายใจ ตวอยางทไดจาก tracheal aspirate เพยงพอทจะใชวนจฉย COVID-19 และไมมความจ าเปนทจะตองท าการวนจฉยโดยการน าน าเกลอฉดลงในทางเดนหายใจสวนลางและดดกลบคนในระยะเวลาสนๆ หรอ bronchoalveolar larvage (BAL) [12] ไมควรถอดสายทเชอมระหวางผปวยและเครองชวยหายใจออก เนองจากจะเปนการท าใหเกด lung decruitment และฝอยละออง แตหากมความจ าเปนควรท าการ clamp endotracheal tube และหยดการท างานของเครองชวยหายใจกอน (เพอปองกนการเกดฝอยละออง) [12]

การเจาะหลอดลม (tracheostomy): ควรพจารณาการเจาะหลอดลมตงแตเรมตนในผปวยทเหมาะสม เพอชวยใหการดแลทางการพยาบาลท าไดงายขน และสามารถหยาเครองชวยหายใจไดเรวขน มรายงานระบวามผปวยทตองใสเครองชวยหายใจนาน ๆ สามารถฟนตวหลงจากภาวะ ARDS อยางไรกดการท าหตถการ percutaneous tracheostomy โดยใช bronchoscopic guidance จะท าใหเกดความเสยงตอการแพรของเชอ เนองจากเปนการกระตนใหเกดฝอยละออง การใช surgical tracheostomy อาจจะเปนทางเลอกทปลอดภยกวา ถงแมวาจะยงมความเสยงในการแพรเชอกตาม การท า tracheostomy ในผปวยทมภาวะการท างานของหลาย ๆ ระบบลมเหลว และ/หรอตดเชอในกระแสเลอด (sepsis) ควรพจารณาผลดผลเสยตออตราการตายทสงของผปวย COVID-19 [12] หมวดท 2: ค าแนะน าส าหรบการสงตอเพอรกษาทางกายภาพบ าบด และอปกรณปองกนการตดเชอทตองใช

หลกการการจดการทางกายภาพบ าบด – การดแลระบบทางเดนหายใจ: ตวอยางของการรกษาทางกายภาพบ าบดในระบบหายใจ หรอ chest physiotherapy จะครอบคลมถง

26

เทคนคการระบายเสมหะ เชน การจดทา , active cycle of breathing (ACBT), manual และ/หรอ ventilator hyperinflation, การเคาะปอดและการสนปอด , การรกษาดวย positive expiratory pressure (PEP), mechanical insufflation-exsufflation (MI-E)

การใช Non-invasive ventilation (NIV) และ inspiratory positive pressure breathing (IPPB) เชน ใช IPPB กบผปวยทมกระดกซโครงหก, NIV อาจน ามาประยกตในการระบายเสมหะ หรอน ามาใชในผปวยทมปญหาระบบหายใจลมเหลว หรอใชในระหวางการใหการออกก าลงกาย

เทคนคการกระตนใหเกดการขบเสมหะ เชน การชวยไอ หรอกระตนใหไอ และรวมถงการดดเสมหะ

การใหโปรแกรมการออกก าลงกาย (exercise prescription) และการเคลอนไหวรางกาย (mobilisation)

นอกจากนนนกกายภาพบ าบดยงมบทบาทในการบรณาการจดการการรกษาแกผทตองใสทอชวยหายใจ (tracheostomy) อกดวย

การใหการรกษาทางกายภาพบ าบดระบบหายใจแกผปวย COVID-19 ตองค านงถงหตถการทท าใหเกดการแพรกระจายของละอองฝอยในอากาศ (AGPs) เปนอยางยง ตารางท 5 แสดงถงขอแนะน าในการใหการรกษาทางกายภาพบ าบดระบบหายใจแกผปวย COVID-19

ตารางท 5 ค าแนะน าส าหรบการใหการรกษาทางกายภาพบ าบดระบบหายใจ

ค าแนะน า

5.1 อปกรณการปองกนตดเชอ : การระมดระวงเรอง airborne ระหวางการใหการรกษาทางกายภาพบ าบดระบบหายใจ เปนเรองทแนะน าใหท าอยางจรงจง (Strongly recommended)

5.2 มารยาทการไอ: ทงผปวยและบคลากรควรไดรบการฝกการไออยางมมารยาทและถกสขอนามย ซงในระหวางการใหเทคนคทางกายภาพบ าบดอาจจะกระตนใหเกดการไอ จงควรใหความรแกผปวยเกยวกบมารยาทการไอ ดงน

ขอใหผปวยหนหนาหนออกไปจากผอนขณะทไอหรอขบเสมหะ

ผปวยควรใชทชชปดปากตนเองขณะไอ ทงทชชและท าความสะอาดมอตนเอง ถาผปวยไมสามารถท าไดเองบคลากรควรเขาชวยเหลอ

นอกจากน ถาเปนไปไดนกกายภาพบ าบดควรอยหางจากผปวยอยางนอย 2 เมตร และอยนอกแนวการกระจายของละอองฝอยจากการไอ (Blast zone)

5.3 เทคนคของการรกษาทางกายภาพบ าบดระบบหายใจหลายเทคนคเปนหตถการทท าใหเกดการแพรกระจายของละอองฝอยในอากาศ (AGPs) ได แตยงไมมหลกฐานเพยงพอทจะยนยนวาการใช

27

ค าแนะน า

เทคนคทางกายภาพบ าบดเหลาน [25] รวมกบการไอเพอระบายเสมหะจะสามารถท าใหเกดการแพรกระจายของละอองฝอยในอากาศได (AGPs) ทงนรวมถง

ขบวนการตางๆ ทกอใหเกดการไอ เชน การไอขณะใหการรกษาดวยเทคนคตางๆ และการ huffing

การจดทา/การจดทาระบายเสมหะโดยอาศยแรงโนมถวงของโลก และ manual techniques เชน การสนปอดขณะหายใจออก (expiratory vibrations) การเคาะปอด และ การชวยไอ ซงอาจกระตนการไอและการขบเสมหะ

การใชเครองชวยหายใจทเปน positive pressure (เชน IPPB), mechanical insufflation-exsufflation (MI-E) devices, intra/extra pulmonary high frequency oscillation devices (เชน The Vest, MetaNeb, Percussionaire)

PEP and oscillating PEP devices

BubblePEP

การดดเสมหะทาง nasopharyngeal หรอ oropharyngeal suctioning เปนตน

การฝกกลามเนอหายใจเขา ( Inspiratory muscle training) โดยเฉพาะในผปวยทใชเครองชวยหายใจและจ าเปนตองหยาเครองชวยหายใจออกขณะหนง

การรกษาทางกายภาพบ าบดดวยการเคลอนไหวรางกาย หรอเทคนคการรกษาอนทจะกอใหเกดการไอหรอขบเสมหะ

Manual hyperinflation (MHI)

Open suction

Saline instillation via and open circuit / endotracheal tube

Sputum inductions ดงนนขณะใหการรกษาทางกายภาพบ าบดระบบหายมจจงมความเสยงของการเกดการแพรกระจายทางอากาศ (airborne transmission) ของ COVID-19 นกกายภาพบ าบดจงควรพจารณาประเมนระหวางความเสยงกบประโยชนของการรกษาดวยเทคนคตางๆ และควรใชมาตรการปองกนการตดเชอแบบ airborne precaution

5.4 ในกรณทจ าเปนตองใหหตถการทท าใหกอฝอยละอองในอากาศ (AGPs) ควรท าในหอง negative-pressure (ถาม) หรอในหองเดยวทปดประตมดชด โดยควรมบคลากรจ านวนนอยทสดเทาทจ าเปน และทกคนตองใสอปกรณปองกนการตดเชอ (ดงตารางท 7) การเขา-ออกภายในหองควรเกดขนนอย

28

ค าแนะน า

ทสดระหวางใหการรกษา [12] แตอาจท าไดยากเมอเปนรปแบบหอผปวยรวมเพราะมผปวย COVID-19 เปนจ านวนมาก

5.5 BubblePEP เปนสงทไมแนะน าส าหรบผปวย COVID-19 เพราะความคลมเครอในการกอใหเกดละอองฝอยในอากาศซงมความคลายคลงกบขอควรระวงของ WHO ในการใช bubble CPAP [23]

5.6 ไมมหลกฐานเชงประจกษส าหรบการใช incentive spirometry ในผปวย COVID-19

5.7 หลกเลยงการใชเครอง MI-E, NIV, IPPB หรอ HFO อยางไรกตามถามขอบงชทางคลนกหรอหากการรกษาอนไมมประสทธภาพกสามารถใชเครองมอดงกลาวได ทงนกอนการใชเครองมอดงกลาวตองปรกษาแพทยทมความช านาญและผเชยวชาญทางดานโรคตดเชอ ( Infection Prevention and Monitoring Services within local facilities) กอนทกครง โดยตองแนใจวาเครองมอสามารถฆาเชอไดหลงการใชงาน เชน การปองกนเครองมอดวยฟลเตอร (viral filters) ทงดานทตอกบตวเครองและดานทตอกบผปวย

ตองเปนอปกรณทใชครงเดยวแลวทง (disposable circuits)

ตองมการจดบนทกการใชอปกรณ รวมถงรายละเอยดของผปวยตดไวกบอปกรณนน เพอการตดตามและเฝาระวงการตดเชอ (ถาจ าเปน)

ใชมาตรการปองกนการตดเชอแบบ airborne precaution

5.8 ในกรณใชอปกรณเกยวกบการหายใจ (respiratory equipment) ควรใชส าหรบผปวยเพยงคนเดยว (single patient use) หรอแบบใชแลวทง เชน ใชเครองมอ PEP ในผปวยเพยงคนเดยว ไมควรน าอปกรณเกยวกบการหายใจมาใชซ า (respiratory equipment) (ถาเปนไปได)

5.9 นกกายภาพบ าบดไมควรใชอปกรณทท าใหเกดความชน หรอ NIV หรอ หตถการทท าใหเกดการแพรกระจายของละอองฝอยในอากาศ (AGPs) กอนไดรบความเหนชอบจากแพทยทมความช านาญ

5.10 ไมควรใชเทคนคการท า Sputum inductions

5.11 ในกรณทตองการเกบตวอยางเสมหะ หากประเมนแลววาผปวยสามารถไอขบเสมหะออกไดดวยตนเอง นกกายภาพบ าบดไมจ าเปนตองท าการเกบตวอยางเสมหะดวยตนเอง หากมความจ าเปนตองใชวธการทางกายภาพบ าบด เชน กระตนการไอ เพอใชในการเกบตวอยางเสมหะ ตองสวมอปกรณปองกนการตดเชอ

29

ค าแนะน า

การจดการตวอยางเสมหะควรเปนไปตามนโยบายของแตละท โดยทวไปแลวเมอไดตวอยางเสมหะมาควรปฏบตดงน

ตวอยางเสมหะทงหมดและใบสงตรวจเสมหะ ควรตดเครองหมายอนตรายทางชวภาพ (biohazard label) ไว

ตวอยางเสมหะควรอยในถงสองชน การบรรจตวอยางเสมหะใสถงชนแรกตองท าในหองแยกโดยบคลากรทสวมอปกรณปองกนการตดเชอ

การสงตวอยางเสมหะไปยงหองปฏบตการทางการแพทย ควรสงมอบใหกบมอผเชยวชาญทเขาใจลกษณะของตวอยางเสมหะ ไมควรใชระบบสงตามทอ (Pneumatic tube systems)

5.12 Saline nebulization: ไมแนะน าใหใช Saline nebulization แมวาบางแนวทางของประเทศองกฤษอนญาตใหใช Saline nebulization ได แตวธดงกลาวไมแนะน าในประเทศออสเตรเลย

5.13 Manual hyperinflation (MHI): เนองจากเทคนค MHI จ าเปนตองหยาเครองชวยหายใจออกขณะหนง ดงนนจงควรหลกเลยงการใชเทคนค MHI โดยใชเทคนค ventilator hyperinflation (VHI) ในกรณทมขอบงช เชน กรณมเสมหะและจ าเปนตองท าหตถการในหอผปวยวกฤต

5.14 Positioning including gravity assisted drainage: นกกายภาพบ าบดสามารถใหค าแนะน าในการจดทาทางและทาระบายเสมหะใหแกผปวย

5.15 การจดทานอนคว า: นกกายภาพบ าบดมบทบาทในการเปนผน าการจดทานอนคว าในหอผปวยวกฤต ทงนรวมถงการเปนผน าทมในการจดทาทางนอนคว า และใหความรแกบคลากรในการจดทานอนคว า (เชน การจ าลองสถานการณ) หรอการชวยเหลอทมหอผปวยวกฤตในการเปลยนทาทางของผปวย

5.16 การบรหารจดการ Tracheostomy: การใส tracheostomy และขบวนการตางๆ ทเกยวของ จะกอใหเกดการแพรกระจายของฝอยละอองในอากาศ

การท า Cuff deflation และการเปลยนหรอท าความสะอาด inner tube สามารถกอใหเกดการแพรกระจายของละอองฝอยในอากาศได

แนะน า closed หรอ in-line suction

30

ค าแนะน า

ไมควรฝกกลามเนอหายใจเขา (inspiratory muscle training), speaking valves และ leak speech จนกวาผปวยจะพนระยะเฉยบพลนและความเสยงของการแพรเชอลดลง

แนะน าใหใชมาตรการปองกนการตดเชอแบบ airborne precaution

หลกการจดการทางกายภาพบ าบด - การเคลอนไหวรางกาย การออกก าลงกาย และการฟนฟสมรรถภาพ

นกกายภาพบ าบดมหนาทรบผดชอบและจดใหมการฟนฟระบบตาง ๆ ไดแก ระบบกระดกและกลามเนอ ระบบประสาท ระบบหายใจและไหลเวยนโลหต อนประกอบดวย

การออกก าล งกายแบบ passive, active assisted, active หรอ resisted เ พอคงสภาพหรอเ พมคณลกษณะขอตอ การเคลอนไหวของขอตอและความแขงแรงของกลามเนอ

การเคลอนไหวรางกาย และการฟนฟสมรรถภาพ เชน การเคลอนทบนเตยง (bed mobility), การนงขางเตยง, การทรงตวในทานง, การลกขนยนจากทานง, การเดน, การยนบนเตยงปรบระดบ หรอ เครองชวยยน (standing hoists), การออกก าลงแขนขาดวย ergometry และโปรแกรมการออกก าลงกายแบบอน ๆ ตารางท 6 เปนค าแนะน าการใชกจกรรมเหลานกบผปวย COVID-19

ตารางท 6 ค าแนะน าส าหรบการกายภาพบ าบดดวยการเคลอนไหว การออกก าลงกายและการฟนฟสมรรถภาพ

ค าแนะน า

6.1 การใชอปกรณปองกนการตดเชอ: การปองกนการแพรกระจายเชอจากฝอยละอองน ามกน าลาย (droplet precautions) ควรมการจดเตรยมใหเหมาะสมกบสภาพแวดลอมทนกกายภาพบ าบดเขาไปรกษาดวยการเคลอนไหวรางกาย การออกก าลงกายและการฟนฟสมรรถภาพ เชน นกกายภาพบ าบดสวมใสหนากาก N95 เมอใหการรกษาดวยการเคลอนไหวรางกาย การออกก าลงกาย และการฟนฟสมรรถสภาพในผปวยทตองไดรบการชวยเหลอ เนองจากการเคลอนไหวรางกาย และการออกก าลงกายอาจจะสงผลใหผปวยเกดการไอ หรอขบเสมหะออกมา ในกรณนขนอยกบค าแนะน าของแตละหนวยงานและความสามารถทจะเคลอนยายผปวยออกนอกหองแยกโรค และใหผปวยสวม surgical mask ทกครงเมอท าการเคลอนยายออกนอกหองแยกโรค

6.2 การตรวจคดกรอง: นกกายภาพบ าบดจะตรวจคดกรองเมอไดรบการสงปรกษาทางกายภาพบ าบดเพอการเคลอนไหวรางกาย การออกก าลงกาย และการฟนฟสมรรถภาพ

31

ค าแนะน า

แนะน าใหท าการปรกษากบพยาบาล ผปวยหรอญาต (ทางโทรศพท) กอนทนกกายภาพบ าบดจะเขาไปในหองแยกโรคของผปวย เพอลดจ านวนเจาหนาททสมผสกบผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปน COVID-19 นกกายภาพบ าบดควรประเมนการใชอปกรณหรอวธการชวยเหลอทเหมาะสมกบผปวย เชน พยาบาลทประจ าอยในหองแยกโรคใหการปฏบตกบผปวยทตองไดรบการชวยเหลอโดยมนกกายภาพบ าบดใหค าแนะน าการปฏบตอยภายนอกหองแยกโรค

6.3 ในกรณทผปวยมการจ ากดกจกรรมทางกาย เชน ผปวยทมความเสยงตอการเกด ICU-acquired weakness ผปวยทมภาวะเปราะบาง (Frailty) ผปวยทมโรครวมหลายโรคและผปวยสงอาย ควรพจารณาใหการรกษาทางกายภาพบ าบด

6.4 สงเสรมใหมการเรมใหการเคลอนไหวโดยเรว (Early mobilisation): สามารถท าไดเมอผปวยอยในสภาวะปลอดภยทจะสามารถเคลอนไหวได [23]

6.5 สงเสรมใหผปวยเคลอนไหว เพอรกษาสมรรถภาพของผปวยทสามารถท าไดในหองผปวย เชน

การเคลอนยาย ออกนงนอกเตยงของผปวย

การออกก าลงกายอยางงายๆและปฏบตกจวตรประจ าวนดวยตนเอง

6.6 การรกษาดวยการเคลอนไหวรางกาย และการใหโปรแกรมการออกก าลงกาย: ควรพจารณาอยางรอบคอบจากสภาวะของผปวย เชน ประเมนจากอาการคงททางคลนก ประเมนจากอาการคงทของระบบทางเดนหายใจและระบบไหลเวยนโลหต [26,27]

6.7 อปกรณส าหรบการเคลอนไหว และการออกก าลง (Mobility and exercise equipment): การใชอปกรณควรพจารณาและปรกษากบหนวยควบคมการตดเชอของแตละหนวยงานกอนการใชกบผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปน COVID-19 เพอมนใจไดวาอปกรณจะไดรบการท าความสะอาดไดอยางถกตองและสามารถลดการปนเปอนของเชอได

6.8 ควรเปนอปกรณทสามารถใชไดกบผปวยเพยงคนเดยว เชน การใชยางยดออกก าลงกายแทนการใชอปกรณชดยกน าหนก

6.9 อปกรณขนาดใหญ (เชน อปกรณเคลอนยายผปวย ergometer เกาอ เตยงปรบระดบ) ควรจะตองสามารถท าความสะอาดและลดการปนเปอนไดงาย หลกเลยงการใชอปกรณทไมจ าเปนตอการใชงานพนฐาน เชน การใชเกาอเคลอนยายผปวย (Transmotion chair) หรอเตยงปรบระดบ ซงอปกรณเหลานสามารถเพมความกาวหนาของผปวยใหสามารถนงหรอยน และยงสามารถท าความสะอาดได และลดการปนเปอนเชอได

32

ค าแนะน า

6.10 ท าการรกษาดวยการเคลอนไหวรางกาย การออกก าลงกายและการฟนฟสรรถสภาพเมอ

มการวางแผนทด o ระบจ านวนเจาหนาททนอยทสดทจะสามารถท าการปฏบตไดอยางปลอดภย [26] o แนใจวามอปกรณทตองการใชครบถวน และพรอมใชงานกอนเขาไปในหองของผปวย

อปกรณทงหมดไดรบการท าความสะอาด/ลดการปนเปอน อยางเหมาะสม o ในกรณทตองมการใชอปกรณรวมกนระหวางผปวย จะตองท าความสะอาด และท า

การฆาเชอระหวางการใชในผปวยแตละราย [23] o จดอบรมเจาหนาททท าความสะอาดอปกรณในหองแยกโรค

หลกเลยงการเคลอนยายอปกรณระหวางพนทตดเชอและพนทไมตดเชอ (ในกรณทสามารถท าได)

จดเกบอปกรณทจ าเปนเฉพาะส าหรบผปวยไวในพนทแยกโรค และหลกเลยงการเกบอปกรณทไมเกยวของไวในหองผปวย

6.11 ตรวจสอบใหแนใจวามความปลอดภยขณะใหการรกษาผปวยทใสเครองชวยหายใจ หรอผปวยทเจาะคอ (Tracheostomy) เชน การจดใหมเจาหนาทระวงการเลอนหลดของขอตอ หรอทอทตอกบเครองชวยหายใจ

ขอควรพจารณาในการใสอปกรณปองกนการตดเชอ

ผปวยทตองสงสยหรอตดเชอ COVID-19 แลวนน จะตองใชมาตรการปองกนการตดเชอแบบ droplet precaution หรอ airborne precaution โดยผปวยจะถกน าตวแยกไปพกในหองเดยว การกกกนตามนโยบายของโรงพยาบาลนนเพอปองกนการแพรกระจายของเชอผาน droplets หรอ airborne ใหอยในวงจ ากด อยางไรกตามดวยจ านวนผปวยทสามารถรบไดในหองความดนลบมอยอยางจ ากด แมกระทงในออสเตรเลยหรอนวซแลนด [12] ดงนนการแยกตวผปวยในหองเดยวอาจเปนไปไดยาก หากมจ านวนผปวย COVID-19 เพมขนมาก Class N room เปนหองความดนลบซงแยกผปวยใหอยเพยงล าพง เพอลดการแพรเชอทาง airborne และมสวนของพนททกนไวส าหรบการใสและถอดอปกรณและชดปองกนการตดเชอ ซงมอปกรณทปองกนการตดเชอทเกดจาก airborne ได ถงแมวาหองจะกนพนทบางสวนในการถอดชดไดแตอาจมระเบยบหรอขอแนะน าทแตกตางกนในแตละท เชน ในบางสถานพยาบาลแนะน าใหถอดชดปองกนและถงมอในหองผปวย และถอด face shield/แวนตา และหนากากอนามยนอกหองผปวย เปนตน

33

Class S room เปนหองมาตรฐานทวไปทสามารถใชแยกผปวยตดเชอทสามารถแพรผาน droplet หรอการสมผส โดยหองประเภทนไมไดมความดนลบ ดงนนจงไมมการควบคมทางวศวกรรมแตอยางใด โดยหลกการ มการแนะน าใหผปวย COVID-19 ตองพกรกษาในหองความดนลบตามล าพง แตถาหากไมสามารถหาหองความดนลบได กควรเปนหองแบบมาตรฐานเดยว และมพนทส าหรบเปลยนหรอถอดชดปองกน อยางไรกตามถามการขาดแคลนหองพกทงสองแบบ ผปวยจ าเปนตองถกสงไปพกรกษายงหอผปวยรวมทมการแยกพนทส าหรบผปวย COVID-19 และพนทส าหรบผปวยทไมเปน COVID-19 ส าหรบหอผปวยวกฤตแบบเปด หรอหอผปวยรวมจะมผปวยมากกวาหนงคนในบรเวณดงกลาว บคลากรจ าเปนตองมการปองกนการตดเชอแบบ airborne precaution จากตารางท 4 ไดอธบายถงการพฒนาของสถานการณทท าใหมการแยกผปวยในหองความดนลบจนถงพนทหอผปวยรวมซงอาจกนพนทในหอผปวยวกฤต

ทงนสงทมความจ าเปนอยางยง คอ นกกายภาพบ าบดควรมความเขาใจในเรองของมาตรการในแตละทและตระหนกถงการปองกนการแพรกระจายของเชอ COVID-19 และควรปฏบตตามขอควรปฏบตทระบไวในตารางท 7 ตารางท 7 ค าแนะน าในการสวมใสอปกรณปองกนการตดเชอส าหรบนกกายภาพบ าบด

ค าแนะน า

7.1 บคลากรทกคนจะไดรบการฝกการสวมใสและถอดอปกรณปองกนการตดเชออยางถกตอง รวมไปถงการท าการทดสอบความแนบสนทของหนากากกบใบหนา (fit checking) เมอสวมใสหนากาก N95 ส าหรบบคลากรทไดรบการฝกฝนแลวควรมการรกษามาตรฐานในการสวมใสอยเสมอ

7.2 แนะน าใหมการทดสอบความแนบสนทของหนากากกบใบหนา (fit testing) เมอท าได แตจากฐานขอมลเกยวกบการทดสอบความแนบสนทของหนากากกบใบหนาอยางมประสทธภาพนนมขอจ ากดเนองจากมความหลากหลายของรปแบบหนากาก N95 ท าใหยากตอการน าวธการทดสอบไปปรบใชไดจรง [12]

7.3 บคลากรทมหนวดเคราควรโกนออกเพอใหมนใจวาหนากากจะแนบสนทไปกบใบหนาอยางด [24]

7.4 ส าหรบผปวยทตองสงสยหรอไดรบการยนยนวนจฉยแลว อยางนอยจะตองใชมาตรการปองกนการตดเชอแบบ droplet precaution โดยบคลากรจะตองสวมใสอปกรณ ดงน - หนากากอนามย (surgical mask) - เสอกาวนแขนยาวกนน า (fluid resistant long-sleeved gown) - แวนตากนกระเดนหรอหนากากปองกนใบหนา (goggles/face shield) - ถงมอ (gloves) [22]

34

ค าแนะน า

7.5 ส าหรบบคลากรทตองเขาไปท าหตถการใกลชดกบผปวย COVID-19 และท าหตถการทท าใหเกดการแพรกระจายของละอองฝอยในอากาศ (AGPs) ในกรณนควรเปนมาตรการปองกนการตดเชอแบบ airborne precautions โดยเจาหนาทจะตองสวมใสอปกรณ ดงน - หนากากทมระดบการปองกน N95 หรอ P2 - เสอกาวนแขนยาวกนน า (fluid resistant long-sleeved gown) - แวนตากนกระเดนหรอหนากากปองกนใบหนา (goggles/face shield) - ถงมอ (gloves) [24]

7.6 อาจมการพจารณาเพมเตม ดงน - การใสหมวกคลมผมส าหรบหตถการทท าใหเกดการแพรกระจายของละอองฝอยในอากาศ

(AGPs) - รองเทาทมคณสมบตกนของเหลวซมผานและสามารถเชดท าความสะอาดได

ไมแนะน าใหใชถงคลมรองเทาซ า เนองจากการใสเขาออกจะท าใหเพมความเสยงของเจาหนาทตอการปนเปอนเชอโรคมากขน [12]

7.7 อปกรณปองกนการตดเชอควรจดวางและสวมใสอยางถกตองในชวงเวลาทมการสมผสกบบรเวณทอาจจะมการปนเปอน อปกรณปองกนการตดเชอโดยเฉพาะหนากากไมควรมการปรบระหวางใหการรกษาผปวย [24]

7.8 ควรสวมใสและถอดอปกรณปองกนการตดเชอตามขนตอนของแนวทางปฏบต [24] 7.9 ตรวจสอบแนวทางปฏบตเกยวกบการซกชดเครองแบบ และ/หรอ การใสชดเครองแบบออกไปขางนอก

เมอสมผสกบผปวย COVID-19 เชน แนวปฏบตสวนใหญแนะน าใหเปลยนเปนชดหองผาตดและถอดออกเมอถงเวลาเลกงาน จากนนใหน าชดท างานทใสแลวใสในถงพลาสตกอกครงกอนน าไปซกท าความสะอาดทบาน

7.10 เพอเปนการลดผลกระทบทอาจจะเกดในสถานทท างาน อปกรณสวนตวทงหมดควรถกถอดออกกอนทจะเขาบรเวณใหการรกษาและกอนทจะสวมใสอปกรณปองกนการตดเชอ ทงนรวมไปถงตางห นาฬกา สายคลองคอ โทรศพทมอถอ กระดาษ ปากกา และอน ๆ หฟงทางการแพทยควรใชใหนอย [12] หากจ าเปนใหใชหฟงทางการแพทยในบรเวณทจ าเพาะ [19, 23] ควรมดผมไมใหมาปดบงใบหนาและดวงตา [24]

7.11 บคลากรทดแลผปวยตดเชอควรสวมใสอปกรณปองกนการตดเชอตลอดเวลา เชน ผปวยอยในบรเวณพนทแยกสวนตวทเปนหองเปด บคลากรทท างานอยในบรเวณนนถงแมวาจะไมไดเขาไปท าหตถการใหกบผปวยโดยตรงกควรสวมใสอปกรณปองกนการตดเชอ

35

ค าแนะน า

7.12 เมอในหนวยงานมการดแลผปวยทคาดการณหรอไดรบการวนจฉยวาเปน COVID-19 แลวนน ควรมการฝกอบรมการสวมใส และถอดอปกรณปองกนการตดเชออยางเหมาะสมใหแกเจาหนาท [12]

7.13 ระมดระวงการใชอปกรณรวมกน อยางไรกดควรใชอปกรณทใชเพยงครงเดยว

7.14 ใสชดกนเปอนเพมเตมหากมการสมผสของเหลว (สารคดหลง) มากกวาทคาดไว [24] 7.15 หากมการใชอปกรณปองกนการตดเชอซ า เชน แวนตากนกระเดน ควรมการท าความสะอาดและฆาเชอ

กอนน ามาใชซ า [24] REFERENCES

1. del Rio, C. and P.N. Malani, 2019 Novel Coronavirus—Important Information for Clinicians. JAMA, 2020. 323(11): p. 1039-1040.

2. World Health Organisation, Coronavirus disease 2019 (COVID-19) Situation Report 46, 2020. 3. Sohrabi, C., Z. Alsafi, N. O'Neill, M. Khan, A. Kerwan, A. Al-Jabir, C. Iosifidis, and R. Agha, World

Health Organization declares global emergency: A review of the 2019 novel coronavirus (COVID-19). Int J Surg, 2020. 76: p. 71-76.

4. Guan, W.-j., Z.-y. Ni, Y. Hu, W.-h. Liang, C.-q. Ou, J.-x. He, L. Liu, H. Shan, C.-l. Lei, D.S.C. Hui, B. Du, L.-j. Li, G. Zeng, K.-Y. Yuen, R.-c. Chen, C.-l. Tang, T. Wang, P.-y. Chen, J. Xiang, S.-y. Li, J.-l. Wang, Z.-j. Liang, Y.-x. Peng, L. Wei, Y. Liu, Y.-h. Hu, P. Peng, J.-m. Wang, J.-y. Liu, Z. Chen, G. Li, Z.-j. Zheng, S.-q. Qiu, J. Luo, C.-j. Ye, S.-y. Zhu, and N.-s. Zhong, Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. New England Journal of Medicine, 2020.

5. van Doremalen, N., T. Bushmaker, D.H. Morris, M.G. Holbrook, A. Gamble, B.N. Williamson, A. Tamin, J.L. Harcourt, N.J. Thornburg, S.I. Gerber, J.O. Lloyd-Smith, E. de Wit, and V.J. Munster, Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. New England Journal of Medicine, 2020.

6. Yoon, S.H., K.H. Lee, J.Y. Kim, Y.K. Lee, H. Ko, K.H. Kim, C.M. Park, and Y.H. Kim, Chest Radiographic and CT Findings of the 2019 Novel Coronavirus Disease (COVID-19): Analysis of Nine Patients Treated in Korea. Korean J Radiol, 2020. 21(4): p. 494-500.

36

7. Zhao, D., F. Yao, L. Wang, L. Zheng, Y. Gao, J. Ye, F. Guo, H. Zhao, and R. Gao, A comparative study on the clinical features of COVID-19 pneumonia to other pneumonias. Clin Infect Dis, 2020.

8. Peng, Q.Y., X.T. Wang, L.N. Zhang, and G. Chinese Critical Care Ultrasound Study, Findings of lung ultrasonography of novel corona virus pneumonia during the 2019-2020 epidemic. Intensive Care Med, 2020.

9. Chen, N., M. Zhou, X. Dong, J. Qu, F. Gong, Y. Han, Y. Qiu, J. Wang, Y. Liu, Y. Wei, J. Xia, T. Yu, X. Zhang, and L. Zhang, Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet, 2020. 395(10223): p. 507-513.

10. Zhou, F., T. Yu, R. Du, G. Fan, Y. Liu, Z. Liu, J. Xiang, Y. Wang, B. Song, X. Gu, L. Guan, Y. Wei, H. Li, X. Wu, J. Xu, S. Tu, Y. Zhang, H. Chen, and B. Cao, Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet, 2020.

11. Xie, J., Z. Tong, X. Guan, B. Du, H. Qiu, and A.S. Slutsky, Critical care crisis and some recommendations during the COVID-19 epidemic in China. Intensive Care Medicine, 2020.

12. Australian and New Zealand Intensive Care Society, ANZICS COVID-19 Guidelines, 202, ANZICS: Melbourne.

13. Kress, J.P. and J.B. Hall, ICU-acquired weakness and recovery from critical illness. N Engl J Med, 2014. 370(17): p. 1626-35.

14. Herridge, M.S., C.M. Tansey, A. Matté, G. Tomlinson, N. Diaz-Granados, A. Cooper, C.B. Guest, C.D. Mazer, S. Mehta, T.E. Stewart, P. Kudlow, D. Cook, A.S. Slutsky, and A.M. Cheung, Functional disability 5 years after acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med, 2011. 364(14): p. 1293-304.

15. Brouwers, M.C., M.E. Kho, G.P. Browman, J.S. Burgers, F. Cluzeau, G. Feder, B. Fervers, I.D. Graham, S.E. Hanna, and J. Makarski, Development of the AGREE II, part 1: performance, usefulness and areas for improvement. Cmaj, 2010. 182(10): p. 1045-52.

16. Schünemann, H.J., W. Wiercioch, J. Brozek, I. Etxeandia-Ikobaltzeta, R.A. Mustafa, V. Manja, R. Brignardello-Petersen, I. Neumann, M. Falavigna, W. Alhazzani, N. Santesso, Y. Zhang, J.J. Meerpohl, R.L. Morgan, B. Rochwerg, A. Darzi, M.X. Rojas, A. Carrasco-Labra, Y. Adi, Z. AlRayees,

37

J. Riva, C. Bollig, A. Moore, J.J. Yepes-Nuñez, C. Cuello, R. Waziry, and E.A. Akl, GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks for adoption, adaptation, and de novo development of trustworthy recommendations: GRADE-ADOLOPMENT. J Clin Epidemiol, 2017. 81: p. 101-110.

17. Moberg, J., A.D. Oxman, S. Rosenbaum, H.J. Schünemann, G. Guyatt, S. Flottorp, C. Glenton, S. Lewin, A. Morelli, G. Rada, and P. Alonso-Coello, The GRADE Evidence to Decision (EtD) framework for health system and public health decisions. Health Res Policy Syst, 2018. 16(1): p. 45.

18. Clinical Skills Development Service, Q.H. Physiotherapy and Critical Care Management eLearning Course. Accessed 21/3/20]; Available at https://central.csds.qld.edu.au/central/courses/108].

19. World Health Organisation, Infection prevention and control during health care when COVID-19 is suspected: Interim Guidance, M. 2020, Editor 2020.

20. Queensland Health, Clinical Excellence Division COVID-19 Action Plan: Statewide General Medicine Clinical Network, 2020.

21. The Faculty of Intensive Care Medicine. Guidelines for the provision of the intensive care services. 2019; Available from: https://www.ficm.ac.uk/news-events education/news/guidelines-provision-intensive-care-services-gpics-%E2%80%93-second-edition.

22. Alhazzani, W., M. Moller, Y. Arabi, M. Loeb, M. Gong, E. Fan, S. Oczkowski, M. Levy, L. Derde, A. Dzierba, B. Du, M. Aboodi, H. Wunsch, M. Cecconi, Y. Koh, D. Chertow, K. Maitland, F. Alshamsi, E. Belley-Cote, M. Greco, M. Laundy, J. Morgan, J. Kesecioglu, A. McGeer, L. Mermel, M. Mammen, P. Alexander, A. Arrington, J. Centofanti, G. Citerio, B. Baw, Z. Memish, N. Hammond, F. Hayden, L. Evans, and A. Rhodes, Surviving sepsis campaign: Guidelines of the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Critical Care Medicine, 2020. EPub Ahead of Print.

23. World Health Organisation, Clinical Management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected Interim Guidance, 2020. p. WHO Reference number WHO/2019-nCoV/clinical/2020.4.

24. Metro North, Interim infection prevention and control guidelines for the management of COVID-19 in healthcare settings, 2020:

38

https://www.health.qld.gov.au/__data/assets/pdf_file/0038/939656/qh-covid-19-Infection-control-guidelines.pdf.

25. Stiller, K., Physiotherapy in intensive care: an updated systematic review. Chest, 2013. 144(3): p. 825-847.

26. Green, M., V. Marzano, I.A. Leditschke, I. Mitchell, and B. Bissett, Mobilization of intensive care patients: a multidisciplinary practical guide for clinicians. J Multidiscip Healthc, 2016. 9: p. 247-56.

27. Hodgson, C.L., K. Stiller, D.M. Needham, C.J. Tipping, M. Harrold, C.E. Baldwin, S. Bradley, S. Berney, L.R. Caruana, D. Elliott, M. Green, K. Haines, A.M. Higgins, K.-M. Kaukonen, I.A. Leditschke, M.R. Nickels, J. Paratz, S. Patman, E.H. Skinner, P.J. Young, J.M. Zanni, L. Denehy, and S.A. Webb, Expert consensus and recommendations on safety criteria for active mobilization of mechanically ventilated critically ill adults. Critical Care, 2014. 18(6): p. 658.