asuransiI

srnarmasFORMULIR KLAIM RAWAT JALAN REIMBURSEMENT

SIMAS SEHAT CORPORATE (SSC)

Bersama ini kami mohon kesediaan TS, kiranya sudi mengisi formulirdi bawah ini (nomor 5, 7 & 8), guna melengkapi syarat pengajuan klaim.Atas bantuan dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

rii--\

dl Konny SantosoProvider Relationshio Manaeer

Dengan ini saya selaku pasien, memberikan ijin kepada Dokter untukmemberikan ketemnganmengenaipenyakit saya, guna kepentinganpengajuan klaim saya.

1 Nama Perusahaan2. NamaPeserta/Ifuryawan3. No. Reg. Peserta/Karyawan4. NIP Peserta / Karyawan5. Nama Pasien6. No. Reg Pasien7. DiagnosaPenyakit

8. Besar Klaim yang diajukan ( Dalam Rupiah) :a. Dokter Umum :b. Dokter Spesialis :c. Obat-obatan :d. Laboratorium :e. Konsultasi & Obat :f. Fisioterapi :g. Cabut Gigi :h. Tambal Gigi :i. Perawatan Symaf Gigi :j. Gigi Palsu :

TandaTangan dan Stempel Dokter :

9. Besar Klaim Kacamata yang diajukan (Dalam Rupiah) :a. Frame: b. Lensa :

DOKUMEN PENUNJANG YANG HARUS DILAMPIRKANKwitansi Asli Biaya Pemeriksaan Dokter Umum atau Spesialis - Surat Pengantar dari Dokter unhrk Pemeriksaan Laboratorium dan Copy Hasil Tes LaboratoriumKwitansi Asli Pembelian Obat, Biaya Test Laboratorium - Copy Resep Obat-obatan atau Resep Kacamata dari Dokter Spesialis MataSurat Pengantar dari Dol