Épidémiologie des infections · 2020. 4. 21. · 124 infections à pneumocoque, 36 grippes...
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Épidémiologie des infections
Epidémiologie des maladies infectieuses
• Définition de l’épidémiologie:
– stricto sensus: « étude des épidémies » (épidémio descriptive)
– étude des facteurs déterminants et favorisants d’une maladie (épidémio analytique, « facteur de risque »)
• Les Maladies Infectieuses:
– isolement d’un agent pathogène (prélever)
– caractère transmissible via cet agent pathogène
• aléatoire
• transmission, adhérence, colonisation, infection
étude des facteurs de risque d’une infection
• Importante pour le diagnostic positif
– +++ si absence de critères pathognomoniques
– +++ habitus et anamnèse
• Importante pour la prévention
– indique les patient-cibles et les moyens
– individuelle: transmission de l’agent pathogène
– collective: vaccination, antibioprophylaxie
« Limites » de l’épidémiologie en Infectiologie
Pour les patients sans FDR notable ou FDR identifié
• Diagnostic supposé = germe(s) suspectés
• Germe(s) suspectés = sensibilité estimée
antibiothérapie probabiliste
Pour les patients FDR méconnu ou non-identifié
• diagnostic supposé mais germe(s) suspecté(s) différents
• germe(s) suspecté(s) différents et sensibilité
antibiothérapie probabiliste erronée
Les étapes d’une infection
• Adhérence de l’agent infectieux à “sa porte d’entrée” dans l’organisme
• Multiplication / Colonisation
• Pénétration tissulaire
• Infection
virus: fixation aux récepteurs cellulaires permettant l’infection cellulaire sans colonisation préalable
Intérêt de connaître ces 4 étapes ?
• Durée d’incubation
• Contagiosité avant symptômes
• Régression contagiosité malgré symptômes
• Distinguer signes d’invasion et signes d’infection
• Compétition au niveau des récepteurs
• Nécessité de différencier colonisation et infection
Modélisation de l’évolution des symptômes et des concentrations de particules virales
Co
nce
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atio
n e
n p
arti
cule
svi
rale
set
sév
érit
éd
es s
ymp
tôm
es
Temps (jours)
0 21 3 4 6 75 8
Concentration en particules virales
Sévèrité des symptômes
Apparition rapide des symptômes
Pic de la réplication virale
Oxford JS et al. Drugs Discovery Today, 1998 ; 3 (10) : 448-56
« Porte d’entrée » des agents pathogènes :
importance de l’interrogatoire
• « Naturelles »
– Aériennes = contagieux : varicelle, tuberculose, rougeole
– Digestives : TIAC, entérovirus (polio)
– Voyages : paludisme, typhoïde, arboviroses
– Trans-cutanées / muqueuse : exposition IST, morsures
• Accident : plaie cutanée / oculaire / articulaire
• Chirurgicale : corps étranger pendant / après
• Profession : Rouget de porc, Brucellose, Fièvre Q…
• Nosocomiales / liées aux soins
Effraction anatomique
Épidémiologie des infections en France
• 8 à 10 millions d’angines
• 10 millions de bronchites
• 2 millions d’excacerbations de BPCO
• 500.000 pneumonies aigües communautaires
• > 5 millions d’infections urinaires
• 2000 spondylodiscites; 2000 infections sur PTH…
• Spondylodiscites et Méningites : 2 à 3 / 100.000
Épidémiologie descriptive
261 4,208
386 6,223
194 3,128
188 3,031
564 9,092
315 5,078
344 5,546
879 14,171
152 2,450
881 14,203
1388 22,376
651 10,495
6203 100,000
Nb %
autre
autres infections
bactériémie
cardio
dermato
digestif
neuro
non infectiologique
ORL
osseux
pneumologie
urinaire
Total
Tableau de bord : diagnostics définitifs en 54 mois d’activité
Morbi-mortalité en France
• Durée d’hospitalisation :
– 8 à 11 jours pour une pneumonie
– 14 jours en moyenne pour une spondylodiscite
• Taux de mortalité :
– pneumonie : 15%
– méningite : 15%
– endocardite : 25%
Morbi-mortalité en Infectiologie au CHU de Nice
177 2,847
120 1,930
5920 95,223
6217 100,000
Nb %
DCD
transfert soins intensifs
VV
Total
9,403
8,251
6217
1,000
124,000
Moy.
Dév. Std
Nombre
Minimum
Maximum
durée d'hospi
%Nb
4123 66,564
2071 33,436
6194 100,000
oui
non
Total
ATB oui/non
305 4,905
5913 95,095
6218 100,000
oui
non
Total
Effets II ATB
Epidémiologie infections nosocomiales
Matériel Nombre estimé mis enplace aux USA
Tauxd’infection, %
Mortalitéattribuable
Sondes urinaires 30 000 000 10-30 FaibleCathéters veineuxcentraux
5 000 000 3-8 Modérée
Matérield’ostéosynthèse
2 000 000 5-10 Faible
Implants dentaires 1 000 000 5-10 FaibleProthèsesarticulaires
600 000 1-3 Faible
Greffes vasculaires 450 000 1-5 ModéréePacemakers 300 000 1-7 ModéréeImplantsmammaires
130 000 1-2 Faible
Valves cardiaques 85 000 1-3 HauteImplants péniens 15 000 1-3 FaibleCœurs artificiels 700 25-50 HauteEchelle semi-quantitative : faible=<5%, modérée=5%-25%, haute=>25%
• Infections urinaires : 40% de toutes les infections
nosocomiales, 3% des patients hospitalisés, 23% des
patients sondés (Thibon, J Hosp Infect 2000;45:117-124)
• Septicémies sur cathéters (BSI): 5.3 pour 1000 jours-
cathéter (250 000 infections / an aux USA) (Maki, Abstracts of
the 39th ICAAC 1999:514)
Epidémiologie infections nosocomiales
• Mortalité attribuable des bactériémies: 12-25%
• Surcoût attribuable par bactériémie: $3700-$29 000
• Surcoût médian d ’une infection de prothèse articulaire: $2714
• Mortalité d ’une infection urinaire: 0.8%
• Surcoût moyen d ’une infection urinaire : $593
Epidémiologie infections nosocomiales
Dépenses de santé en antibiothérapie
Maitrise de prescription des antibiotiques
Pourquoi ?
parfois inutile
Aucune restriction d ’utilisation des
antibiotiques ne s ’est accompagnée d ’une
augmentation du taux d ’infection
délétère pour l’écologie
•Avant la pénicilline, >90% des staphylocoques étaient sensibles à la péni, aujourd ’hui >90% résistants•Impact sur la flore digestive: après antibiothérapie, persistance bactéries R dans le tube dig. 2 mois
CHU : 1.500.000 € /an
ça coûte cher
Clamoxyl /jour < 1 €Claforan /jour < 3 €Fortum /jour <15 €Tazo /jour = 45 €
x 60
Mais encore…?
Les infections nosocomiales
• taux d’infection nosocomiale en Réa Sud-Est:
> 15% en 2005
• infections dues aux BMR en Réa Sud-Est :
25% en 2005
• mortalité en France: autant que les AVP
Consommation antibiotique et budget antibiotique global
1996 1997 1998 1999 2000
300000
400000
500000
600000
700000
800000
900000
1000000
524 854
916 296
746 651 746 611 779 530
0,3
0,4Infection
Décès
Enjeux collectifs
Cars O. Lancet 2001
Outpatient antibiotic sales in 1997 in the European Union
-
5
10
15
20
25
30
35
40
France
Spain
Portugal
Belgiu
m
Luxembourg
Italy
Gre
ece
Finland
Ireland
UK
Austria
Germ
any
Sweden
Denmark
Netherla
nds
Def
ined
dai
ly d
ose
per
100
0 in
hab
itan
ts p
er d
ay
Others
Macrolides and lincosamides
Quinolones
Trimethoprim
Tetracyclines
Cephalosporins
Penicillinase-resistant penicillins
NS penicillins
BS penicillins
Mesure de consommation antibiotique en Europe
(ville et hôpitaux)
A quoi ressemble la multi-résistance bactérienne ?
USI
Hôpital
En ville
Constats
• France: forte consommation antibiotique20 à 50% de l’antibiothérapie inappropriée
• Conséquences pour le patientMorbidité infectieuseInfection à BMR et polythérapie
• Conséquences pour la collectivitéTransmission croisée BMR / épidémiesIncitation à l’antibiothérapie large spectre
« désescalade thérapeutique »Coûts
Recommandations officielles
PRINCIPAUX TEXTES REGLEMENTAIRES
• Plan national pour préserver l’efficacité des antibiotiques
• Circulaire DHOS/DGS 272-02 sur le bon usage des antibiotiques à l'hôpital
• Programme national de lutte contre les infections nosocomiales
Indicateur composite du bon usage des ATB (ICATB)
• Prouver l’existence de :
Sous-commission de la COMEDIMS dédiée aux ATB
Référent en antibiothérapie nommé
Protocoles d’antibioprophylaxies et d’antibiothérapies de
première intention
Liste des ATB disponibles par sous-commissions et prescriptions
à dispensation contrôlée + validation ATB après 48 heures
Informatisation des prescriptions
Formation continue
Évaluation de l’antibiothérapie
Surveillance DDJ
A voir ces règlements, quelles perceptions prédominent ?
• Trop d’antibiothérapie : régulation à la baisse avec l’aide des pharmaciens
• Trop de bactéries multi-résistantes : interactions cliniciens – microbiologistes et interventions des hygiénistes pour prévention de la transmission des BMR
Il s’agit de traitements symptomatiques et non pas curateur de l’excès d’antibiothérapie…
Question de « physiopathologie » :pourquoi trop de prescriptions ?
Analyse des échecs
Qualité des diagnostics en Infectiologie ?
Maki et al, 1978: 35% des indications d’antibiothérapies injustifiés, car diagnostics infectiologiques posés en excès
Maki DG, Schuna AA. Am J Med Sci 1978
14000 consultations d'infectiologie: 13% de problèmes diagnostiques, 24% diagnostiques et thérapeutiques, et 58% thérapeutiques
Yimmon AM, CID 2001
régulation des prescriptions antibiotiques: quelque soit la méthode choisie, baisse de 30 à 50% de l’antibiothérapie, sans impact sur la morbi-mortalité intra-hospitalière
Inadéquation diagnostique ?
Ceftriaxone 2 g
Cas clinique 1
Mme M. 88 ans AEG fébrile
Cholécystectomie il y a 6 semaines
puis colite pseudomembraneuse(C3G + Imidazolés 3 semaines)
Urgences Temp : 40 2 TA 14/8 86
Auscultation : rares ronchi
« opacité »
Levée de l’atélectasie
Apyrexie stable
Bilan à J1 TA 38 2 Langue « rôtie », pli cutané
Eupnéique Sa O2 96% en air ambiant
CRP 29 mg/l GB 17800/mm3
Na 144 mmol/l Osmolarité 311
•Stop Antibiothérapie
•Réhydratation
•Kinésithérapie respiratoire
Déshydratation
Histoires de chasse ?
Patients âgés « fragiles » ?
« plus de 75 ans avec fièvre et symptômes respiratoires et bénéficiant d’une antibiothérapie aux urgences »
• 107 patients inclus sur fiches de consultation d’infectiologie hiver 2001– 107 patients, 66 hommes et 91 femmes, moyenne d’âge : 84 ans
• groupe contrôle : – fichier d’hospitalisation du SAU hiver 2001
– 38 patients sans avis d’infectiologie
– 15 hommes et 23 femmes, moyenne d’âge : 84 ans
Même motif d’admission à l’hôpital:
fièvre, signes fonctionnels et/ou physiques respiratoires
Roger PM, Press Med 2003
Groupe d’étude
d
urgences
d
infectiologiques
d
urgences
d
service d’accueil
Pneumopathies 81 44 23 25
Bronchites 0 27 0 8
Pneumopathies et OAP 26 26 OAP 15 2
Autre 10 0 3
Total 107 107 38 38
Diagnostics ?
0
Groupe contrôle
Avis Infectiologique: impact sur la mortalité
Groupe « infectiologue » de 107 patients Groupe contrôle de 38 patients
59 patients sousantibiotique
48 patients sansantibiotique
36 patients sousantibiotique
2 patients sansantibiotique
Durée moyenne
d’antibiotique : 7 jours
14 patients décédés14/59 (23%)
9 patients décédés9/48 (18%)
9 patients décédés9/36 (25%)
Pas de décès
Durée moyenne
d’antibiotique : 7.2 jours
Importance de la ré-evaluation « à 48 heures »
Pourquoi ?
…parce que l’infectiologie est une discipline (un peu) à l’âge de pierre…
Le diagnostic, et donc la thérapeutique employée, est issu d’une analyse multi-paramétrique
d’interprétation non-univoquei.e. paramètres utilisés peu fiables…
124 infections à pneumocoque, 36 grippes
Utilisation du syndrome inflammatoire au cours des infections respiratoires basses
0
100
200
300
400
500
600
700
CRP à J1
Pneumo
grippe
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
Leucocytes à J1
Seul l’isolement de Mycobacterium tuberculosis ou de Legionellaest synonyme d’infection évolutive
Bronchites
n = 159Exacerbations de
BPCO, n = 34Pneumonies
n = 487
Bactéries isoléespneumocoqueLegionellaautres streptocoquesstaphylocoques dorésKlebsiella spHaemophilusPseudomonas aeruginosaautres entérobactériesautres bactéries
6
-
11
9
3
5
4
6
17
3
-
3
2
1
6
5
1
5
128
50
25
41
20
39
22
27
43
Non-spécificités données bactériologiques:680 infections respiratoires basses, 234 sans ECBC
En médecine générale: des symptômes non spécifiques amènent à la prescription
Fischer T, BMC Family Practice 2005
273 patients présentant des symptômes d’infection respiratoire haute
Visite accompagnée d’étudiant en médecine
49% des patients vont recevoir une antibiothérapie
Les conditions du succès thérapeutique
non liées à la qualité de l’antibiothérapie
Évaluation qualitative des ordonnances
Education du patient
mais aussi
• du médecin
• du pharmacien
• des décideurs administratifs
• des décideurs politiques
…de la société