Pielonefritis Enfisematosa

Dra. Diana Herrera R2MIPrograma Multicentrico de Residencias Medicas

Dra. Diana Herrera R2MI

Programa Multicentrico de Residencias Medicas

Definicion

Patologia grave, con afectación aguda y necrotizante del parénquima renal y de los

tejidos perirrenales

Etiologia

E.coli 68%

Klebsiella 7%

Proteus 3%.

Pseudomona 1%

Acinetobacter

Clostridium 1%

Candida

Aspergillus

Polimicrobiana: 20%

Gram Negativos, Anaerobios Facultativos.

PatogenesisTeoria de la Fermentacion de la glucosa: Niveles

elevados de glucosa, producen un medio favorable para microorganismos formadores de gas.

Otras :

1) Niveles tisulares de glucosa elevados;

2) Presencia de bacterias fermentadoras de glucosa;

3) Disminución de la perfusión tisular;

4) Alteración en los mecanismos de defensa del huésped y;

5) Obstrucción de la vía urinaria, en pacientes no diabéticos.

Factores de Riesgo

Diabetes Mellitus 87%

Obstruccion Tracto urinario

Mujeres (5.9 a 1)

> 60 años

Diabetes se encontro presente en mas del 80% de los pacientes con pielonefritis enfisematosa.

Al menos en el 50% de pacientes con pielitis enfisematosa.

En el 60 a 70% de pacientes con cistitis enfisematosa.

Factores de mal pronostico

Trombocitopenia

Insuficiencia Renal Aguda

Deterioro Neurologico

Choque Septico

Tipo 4Bilateral 5% a 10%

Cuadro ClinicoFiebre 70%

Escalofrios 70%

Dolor Abdominal Difuso o localizado 76%

Dolor Abdominal asociado a masa palpable 20%

Descompensación diabética 80%

Mal estado general 70 a 80%

Nausea y Vomito 40%

Inicio Agudo o Insidioso

Hallazgos Paraclinicos

Hiperglicemia

Leucocitosis

Piuria

Insuficiencia Renal Aguda (Bilateral o Riñon unico)

Anemia

ClasificacionTipo I: destrucción del parénquima, presencia

de gas y ausencia de colecciones líquidas.Curso clínico muy severo y la mortalidad

del 69%.

Tipo II, con gas y colecciones líquidas en riñón y área perirrenal.

Buena respuesta inmunitaria y conservación del flujo vascular, migración de leucocitos y colecciones de exudado en el sitio de la infección. 18% de mortalidad.

La diferencia, refleja la trombosis vascular que se

presenta en el tipo I. aparicion de los sintomas siendo mas

aguda en el tipo I, con curso mas fulminante.

Diferencia macroscopica: o Tipo I se asocia a necrosis y

hemorragia. o Tipo II presenta infiltrados difusos de

celulas inflamatorias y formacion de abscesos.

Diagnostico1. Rx Simple de Abdomen: se evidencia la presencia de gas

perinéfrico e intraparenquimatosos. Imagen típica de Halo de aire extraintestinal en la silueta renal. Sensibilidad 30%.

2. Urografía Intravenosa: evidencia de gas en el riñón.

3. Ultrasonido Abdominal: el diagnóstico es de eficacia dudosa, debido a la existencia de gas que puede alterar los hallazgos.

4.TAC Abdominal: presencia de aire intraparenquimatoso y/o perinéfrico, siendo la prueba gold estándar para el diagnóstico. Asi como evidencia de obstruccion de via urinaria.

Diagnostico Definitivo

Biopsia

Clasificacion Tomografica1) Clase 1, gas en el sistema colector (pielitis

enfisematosa);

2) Clase 2, gas en el parénquima renal sin extensión al espacio extrarrenal;

3) Clase 3A, extensión del gas o absceso al espacio perirrenal, el area entre capsula fibrosa renal y fascia renal

Clase 3B, extensión del gas o absceso al espacio pararrenal,

espacio entre fascia renal y/o extension a tejidos adyacentes (psoas)

4) Clase 4, PE bilateral o riñón único.

Tratamiento

Antes: Nefrectomia o drenaje abierto + Antibioticos IV.

Ahora: Drenaje Percutaneo + Antibioticos IV, Exito de 67%. + tx. Obstruccion de via urinaria.

Opción de modalidad para la enfermedad limitada (g 1 o 2).

El tratamiento incluye antibioticoterapia agresiva y tratamiento quirúrgico.

Con terapia antibiótica sola, la mortalidad es entre 30 y 40%.

85% de los pacientes de clases III A o B con menos de dos factores de riesgo tuvieron evolución satisfactoria con terapia combinada con antibióticos y DPC.

Clases III y IV con más de dos factores de riesgo: 72% nefrectomía por falla de terapia combinada con antibióticos más DPC con una mortalidad de 50%, a pesar del tratamiento radical.

La nefrectomia resulta mejor tratamiento y debe practicarse rápidamente en los casos con PE extensas de curso fulminante (>=2 factores de riesgo).

Grado 4: DPC bilateral y/o nefrectomia

Confirmacion de Exito con TAC

Seleccion de Antibiotico

Piperacillin-tazobactam 3.375 g cada 6 hrs

Ticarcillin-clavulanato 3.1 g cada 6 hrs

Cefepime 1 g cada 12 hrs

Meropenem 1 g cada 8 hrs

Imipenem 500 mg cada 6 hrs

Duracion: 10 a 14 dias

Ventajas DPC

Drenaje de contenido purulento

Alivio de presión de gas a la circulación local

Proporción de éxito alta en PE extensa

Mortalidad7 % tratamiento médico-

quirúrgico

75 % sólo tratamiento médico .