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Pediatría

Pielonefritis xantogranulomatosa en la infancia:

una enfermedad rara en menores de un año, reporte de un caso

1 Médico nefrólogo pediatra; jefe, Departamento de Nefro-logía, Clínica Infantil Colsubsidio, Bogotá, D.C., Colom-bia

2 Médica, residente de Pediatría, Universidad del Rosario, Bogotá, D.C., Colombia

3 Médica patóloga, Departamento de Patología, Cínica In-fantil Colsubsidio, Bogotá, D.C., Colombia

4 Médico radiólogo, Departamento de Radiología, Clínica Infantil Colsubsidio, Bogotá, D.C., Colombia

5 Médica, residente de Pediatría, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San José, Bogotá, D.C., Colombia

Ricardo Gastelbondo1

Rosa M. Ortiz2

Mayerly Prada2

Juan C. Bonilla3

Alfonso Lozano4

Sandra Albornoz5

Abstract

Background. Xantogranulomatous pyelone-phritis is a chronic inflammation of the kid-ney characterized by destruction and replace-ment of parenchyma by granulomatous tissue with foamy cells. The incidence is highest in middle-aged women, but growing numbers of pediatric cases have been reported, which means that the disease may occur at all ages. Even though it is extremely rare in infants under 1 year of age, it should be considered as a differential diagnosis for of renal masses, with or without urolithiasis, when associated predisposing factors are present. Since the in-flammatory process may extend beyond the kidney, a correct preoperative diagnosis would lead to a better surgical approach.

Resumen

Antecedentes. Antecedentes. La pielonefritis xantogranulomatosa es una inflamación cró-nica del riñón, que se caracteriza por la des-trucción y sustitución de su parénquima por tejido granulomatoso cargado de células espu-mosas. Su incidencia es mayor en mujeres de edad media; sin embargo, se ha reportado un creciente número de casos pediátricos, lo que permite concluir que esta rara enfermedad puede ocurrir en todas las edades. Aunque es extremadamente rara en lactantes menores de un año, se debe considerar como diagnóstico diferencial cuando se comprueba la presencia de masa renal, con urolitiasis o sin ella, asocia-da a factores que los predisponen a ella. Dado que el proceso inflamatorio puede extender-se más allá del riñón, un correcto diagnósti-co preoperatorio permitiría planear el mejor abordaje quirúrgico.

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Caso. Se reporta el caso de un lactante mascu-lino de dos meses de edad, previamente sano, con hallazgos clínicos y de imágenes de una masa lumbar derecha, a quien se le practicó nefrectomía total y en quien se confirmó pie-lonefritis xantogranulomatosa por el estudio histopatológico, con extenso compromiso de los tejidos blandos perirrenales.

Conclusiones. La pielonefritis xantogranulo-matosa es una forma atípica de pielonefritis crónica; puede ser la causa hasta de 18% de las nefrectomías por estadios finales de pielo-nefritis. Por ello, debe considerarse como posi-ble diagnóstico diferencial en niños con masa abdominal palpable y alguno de los seis fac-tores que los predisponen a ella, a saber: obs-trucción urinaria, infección de vías urinarias, anormalidades del metabolismo de los lípidos, obstrucción linfática, alteración de la función de los linfocitos y oclusiones vasculares.

Palabras clave. Pielonefritis, granulomatosa.

Case summary. We report the case of a two-month old male infant, previously healthy with clinical and imaging evidence of a right lumbar mass, who underwent total nephrec-tomy. The histopathological findings con-firmed xantogranulomatous pyelonephritis with extensive compromise of the perirenal soft tissue.

Conclusions. Xantogranulomatous pyelone-phritis is considered an atypical form of chro-nic pyelonephritis that can cause up to 18% of nephrectomies for final stages of pyelone-phritis. It should be considered as a possible differential diagnosis in children with a pal-pable abdominal mass and any of six predispo-sing factors: urinary obstruction, urinary tract infection, abnormalities in lipid metabolism, lymphatic obstruction, impaired lymphocyte function and vascular occlusion.

Key words. Pyelonephritis, xantogranuloma-tous.

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Introducción

La pielonefritis xantogranulomatosa es una inflamación crónica del riñón caracterizada por la destrucción y la sustitución de su pa-rénquima por tejido granulomatoso cargado de células espumosas. Fue descrita por primera vez en 1916 por Schlagenhaufer y reportada en ni-ños, por Avnet y Friedenberg, sólo hasta 1963.

Hasta el año 2007 se habían reportado en la literatura alrededor de 300 casos, de los cuales 121 correspondían a la edad pediátrica 1,6,7. El grupo etario más afectado es el de mujeres en edad media. Sin embargo, se ha reporta-do un creciente número de casos pediátricos, lo que permite concluir que esta enfermedad rara puede presentarse en todas las edades. Aun así, continúa siendo extremadamente infrecuente en lactantes menores de un año. Pese a ello, debería considerarse entre los diag-nósticos diferenciales cuando se comprueba la presencia de masa renal, con urolitiasis o sin ella, asociada a factores que los predisponen a ella, como síntomas constitucionales, anemia y algún grado de elevación de los marcado-res de la respuesta inflamatoria sistémica1-4,8,9. Dado que el proceso inflamatorio puede ex-tenderse más allá del riñón, un diagnóstico preoperatorio correcto permitiría planear el mejor abordaje quirúrgico, en especial, si de consideran las técnicas de laparoscopia y la reducción de complicaciones operatorias y posoperatorias1,3,6,8.

Se reporta el caso de un lactante menor, pre-viamente sano, con evidencia clínica y por imágenes de una masa lumbar derecha, some-tido a nefrectomía total del mismo lado, y en quien se confirmó pielonefritis xantogranu-

lomatosa por hallazgos histopatológicos, con extenso compromiso de los tejidos blandos perirrenales.

Caso clínico

Se trata de un lactante de sexo masculino de dos meses de edad, sin antecedentes patológi-cos personales o familiares de importancia, que fue llevado por su madre al servicio de salud tras identificar una masa en la región lumbar derecha, sin otra sintomatología asociada.

En la exploración física se encontró en ade-cuado estado nutricional, con signos vitales normales y una masa de 9 cm de diámetro, in-dolora, bien delimitada, en la región lumbar derecha. Los análisis de laboratorio mostraron leucocitosis y neutrofilia, anemia normocíti-ca normocrómica, elevación de la proteína C reactiva y trombocitopenia leve. Por lo demás, se encontraron tiempos de coagulación, nitró-geno ureico, creatinina y electrolitos, norma-les. El uroanálisis fue sugestivo de infección pero no se encontró hematuria ni proteinu-ria. El urocultivo reveló crecimiento de más de 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC) de Staphylococcus aureus.

En la ecografía renal y de vías urinarias se ob-servó aumento global del tamaño del riñón derecho y una masa dependiente del mismo. La tomografía de abdomen con contraste con-firmó la presencia de una masa renal derecha con diámetros de 7 cm x 5 cm x 7 cm, que se extendía más allá de la cápsula renal, que comprometía los tejidos blandos adyacentes, sin calcificaciones, y en cuyo interior se ob-servaban imágenes quísticas relacionadas con necrosis (figuras 1 y 2).

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Entre los diagnósticos diferenciales preope-ratorios se consideraron: tumor de Wilms, nefroblastoma, tumor rabdoide teratoide y neuroblastoma. El paciente fue sometido a nefrectomía total derecha más vaciamiento retroperitoneal. Se encontró una masa con áreas de necrosis e infiltración de la pared muscular abdominal posterior, el diafragma y el músculo psoas iliaco derecho. Se obtuvo cultivo del líquido peritoneal, el cual reportó S. aureus resistente a la meticilina. Posterior-mente, por los hallazgos histopatológicos, se confirmó el diagnóstico de pielonefritis xan-togranulomatosa con extenso compromiso perirrenal (figura 3).

La evolución posoperatoria fue favorable. La gammagrafía renal mostró un riñón único iz-quierdo sin alteraciones. Las pruebas de fun-ción renal de control se encontraron dentro de límites normales.

Discusión

La pielonefritis xantogranulomatosa es consi-derada como una forma atípica de pielonefri-tis crónica; se calcula que corresponde a 0,6% a 1,4% de todos los casos de pielonefritis do-cumentada histológicamente2,7. Sin embargo, en algunas series de casos se ha estimado que

Figura 2. Tomografía computadorizada de abdomen con contraste, cortes transversa-les. Muestra imágenes quísticas relacionadas con necrosis.

Figura 1. Tomografía computadorizada de abdomen con contraste y reconstrucción co-ronal. La flecha señala una masa renal dere-cha que se extiende más allá de la cápsula y compromete los tejidos blandos perirrenales.

Figura 3. Cortes histológicos, donde la flecha negra representa el parénquima renal con-servado y la fecha blanca, el tejido compro-metido.

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la pielonefritis xantogranulomatosa es la res-ponsable de 18% de las nefrectomías hechas por estadios finales de pielonefritis, tal como lo señalan Korkes et al., quienes la documen-taron en 19,2% de 214 nefrectomías realiza-das durante un periodo de 11 años1.

Típicamente, la pielonefritis xantogranuloma-tosa se ha clasificado en focal o difusa con base en la extensión del compromiso parenquimatoso renal. Se calcula que 90% de los casos, aproxi-madamente, corresponde a formas difusas3. Por otra parte, la enfermedad focal se reporta más frecuentemente en niños que en adultos6.

La etiología es incierta, aunque se han pro-puesto seis factores predisponentes: obstruc-ción urinaria, infección de vías urinarias, anormalidades del metabolismo de los lípidos, obstrucción linfática, alteración de la función de los linfocitos y oclusiones vasculares2,4,5.

En el 2007, Bartoli et al. analizaron la expre-sión tisular de la proteína monocítica qui-miotáxica-1 (Monocyte Chemotactic Protein-1, MCP-1) y del factor de crecimiento epidérmi-co (Epidermal Growth Factor, EGF) en niños con obstrucción no complicada de la unión uretero-pélvica e infección urinaria recidivan-te, con nefrectomía por escasa función renal, y en quienes se corroboró el diagnóstico de pielonefritis xantogranulomatosa por análisis de las biopsias obtenidas quirúrgicamente2.

Los autores concluyeron que la infección y la obstrucción influencian la expresión de MCP-1, lo cual favorece la quimiotaxis de monocitos que, a su vez, entran al espacio intersticial y se convierten en una fuente de citocinas y facto-res de crecimiento que originan y mantienen la activación de células residentes. También, reportaron una reducción significativa de la

expresión del factor de crecimiento epidérmi-co en pacientes con pielonefritis xantogranu-lomatosa comparado con las biopsias de con-trol, pero que no fue significativa al comparar con lo observado en los casos de obstrucción no complicada de la unión uretero-pélvica.

Si se tiene en cuenta que el factor de creci-miento epidérmico es un factor trófico pode-roso para las células tubulares, que influye en su proliferación celular durante la vida fetal e inhibe sus procesos de apoptosis, su reducción en la pielonefritis xantogranulomatosa podría contribuir al rápido descenso de la función re-nal por inducción de atrofia tubular.

Los hallazgos de laboratorio e imágenes diag-nósticas no son fáciles de interpretar. Por ello, a menudo no se hace el diagnóstico prequi-rúrgico correcto de pielonefritis xantogranu-lomatosa, y se confunde con otras enferme-dades como pielonefritis, tumor de Wilms, tuberculosis, absceso perirrenal y carcinoma de células renales1,3,6,8.

En la mayoría de los reportes, el grupo de edad más afectado es el de las mujeres en edad me-dia. Aunque se ha reportado un número cre-ciente de casos pediátricos, la condición es extremadamente rara en lactantes menores de un año1,3,4,8,9. Zia-ul-Miraj et al. reportaron en el 2000 el caso de un niño de dos meses con una masa renal derecha con adherencias fir-mes al colon, el duodeno y la pared abdominal posterior, que hicieron difícil su extracción quirúrgica y cuyo examen histológico demos-tró pielonefritis xantogranulomatosa9. Más recientemente, en el 2004, Jei-Wen-Chang et al. describieron un lactante de dos meses con síntomas constitucionales, hipertensión arterial, infección urinaria y masa renal dere-cha detectada por ecografía8. Los diagnósticos

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diferenciales fueron tumor de Wilms, riñón multiquístico, absceso renal y nefroma meso-blástico. Sin embargo, los hallazgos histopato-lógicos posoperatorios llevaron al diagnóstico de pielonefritis xantogranulomatosa.

La mayoría de las veces, la pielonefritis xan-togranulomatosa es unilateral. Hasta el 2007 se habían reportado tan sólo 13 casos de pie-lonefritis xantogranulomatosa bilateral, de los cuales, 9 tenían compromiso difuso y 5 com-promiso focal. Luego, en 2008, Kun-Hung Tsai reportó un nuevo caso de pielonefritis xantogranulomatosa bilateral difusa en una mujer de 47 años10.

Korkes et al. encontraron que 35 de 41 casos analizados correspondían al sexo femenino 1; sin embargo, en otras series de casos de pa-cientes pediátricos se encontró una distinta distribución por sexo. Por ejemplo, Quinn et al. 11 reportaron, en un grupo de 31 pa-cientes, que esta entidad afecta a ambos sexos de forma similar y, por su parte, Samuel et al. observaron en un grupo de 19 niños predilec-ción por el sexo masculino7.

Los síntomas suelen ser inespecíficos. Sin em-bargo, con alguna frecuencia puede presentar-se fiebre, pérdida de peso, anorexia, malestar, dolor abdominal en los flancos o masa palpa-ble. Los síntomas urinarios bajos son poco co-munes y se encuentra hipertensión arterial en menos de la mitad de los pacientes3,8.

Se ha reportado cultivo positivo de la orina en 50% a 70% de los casos. Las bacterias más co-múnmente aisladas son Escherichia coli y Pro-teus mirabilis, en 59% a 95% de los casos. Otros gérmenes aislados son Staphylococcus aureus, Pseudomonas spp. y enterococos. En algunos pacientes es posible encontrar crecimiento

bacteriano mixto, como lo demostró Quinn en su estudio11. Aunque los cultivos de orina pueden ser negativos cuando el paciente es vis-to por primera vez, los cultivos del tejido renal son frecuentemente positivos para estos pató-genos. Los cultivos estériles pueden atribuirse a la obstrucción de las vías urinarias que impide la contaminación de la orina que alcanza la ve-jiga, o al uso de tratamiento antibiótico dado al paciente antes de la hospitalización1,3,8,11. Los hallazgos de laboratorio comúnmente incluyen anemia normocítica hipocrómica, leucocitosis e incremento de los reactantes de fase aguda. El parcial de orina, por su parte, puede revelar piuria, hematuria o proteinuria3,6-8.

La apariencia anatómica macrosópica de la pie-lonefritis xantogranulomatosa incluye aumento del tamaño renal con engrosamiento capsular, nódulos, necrosis central, dilatación de la pelvis renal con cálculos, detritus o líquido purulento en su interior. Los hallazgos microscópicos inclu-yen infiltrado inflamatorio celular mixto, agudo y crónico, con células multinucleares gigantes y macrófagos cargados de lípidos5.

La radiografía del abdomen puede revelar cál-culos del sistema urinario en 70% a 79% de los pacientes. Los hallazgos típicos de la to-mografía incluyen aumento global del riñón con áreas redondeadas de baja atenuación que remplazan completamente el parénquima renal. Esto se interpreta como dilatación de cálices o áreas focales de destrucción llenas de pus o detritus (signo de “huella de oso”). Este estudio radiológico es más sensible en la demostración de lesiones intrarrenales como cálculos en el sistema recolector renal, ausen-cia de excreción del medio de contraste, áreas esféricas organizadas en un patrón hidronefró-tico con atenuación mayor que la de la orina, y extensión perirrenal.

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La cistouretrografía se requiere no solamente para la evaluación de las anomalías congéni-tas asociadas con el riñón involucrado, sino también para descartar la presencia de ano-malías simultáneas del riñón opuesto.

La resonancia magnética no aporta mayores hallazgos radiológicos, pero puede ayudar a la planeación del tratamiento quirúrgico.

La pielografía intravenosa se utiliza para el diagnóstico ya que evalúa la morfología y la función renal, y permite observar, además, la presencia de cálculos coraliformes. Sin em-bargo, la gammagrafía es mejor en lactantes menores ya que la calidad de la imagen de la pielografía no es buena debido a la inmadurez de la función glomerular a esta edad5,6,8.

Tradicionalmente, el tratamiento de elección es la administración de antibióticos seguida de una nefrectomía parcial o total, en espe-cial, en casos de compromiso difuso, aunque varios autores recomiendan preservar parte del parénquima renal, sobre todo en casos pe-diátricos6,8. Las complicaciones a largo plazo reportadas más a menudo corresponden a hi-pertensión arterial, bacteriuria persistente y amiloidosis renal8. Sin embargo, una vez he-chos el diagnóstico y la resección quirúrgica, el pronóstico es excelente, con un riesgo de recurrencia prácticamente nulo5,6.

Nuestro caso es interesante pues corresponde a un paciente con pielonefritis xantogranulo-matosa cuya edad no corresponde a la edad media de presentación reportada por la lite-ratura, lo que apoya la hipótesis de Jei-Wen-Chan et al. sobre el inicio de los eventos fisio-patológicos desencadenantes desde el periodo prenatal.

En este caso no se encontró urolitiasis, pero se documentó infección urinaria como factor que lo predisponía a ella, y la manifestación clínica relevante fue la presencia de una masa palpable en ausencia de otros síntomas reporta-dos en otras series, tales como pérdida de peso, anorexia, fiebre, irritabilidad y hematuria.

Por otra parte, los hallazgos de laboratorio y de imágenes diagnósticas fueron similares a lo descrito previamente, y confirmaron la pre-sencia de un patógeno frecuentemente aso-ciado a esta enfermedad (S. aureus). Al igual que en otras series de casos, en este paciente no se consideró a la pielonefritis xantogranu-lomatosa entre los diagnósticos diferenciales preoperatorios.

El creciente número de casos reportados nos lleva a concluir la importancia de considerar este tipo de diagnóstico en el contexto de un lactante con masa renal, factores de riesgo (infección urinaria y obstrucción), síntomas constitucionales y alguna elevación de los mar-cadores de respuesta inflamatoria sistémica.

Aunque el abordaje estándar para la nefrec-tomía es a través de una incisión lumbar, en la pielonefritis xantogranulomatosa una inci-sión antero-lateral transperitoneal es preferi-ble, pues puede ayudar en la disección de los grandes vasos y los órganos perirrenales adhe-rentes, con lo que se reduce la diseminación de líquido infectado al peritoneo y la frecuen-cia de otras complicaciones posoperatorias.

AgradecimientosA Luz A. Moreno, del Departamento de Radio-logía de la Clínica Infantil Colsubsidio, en Bogo-tá, D.C., Colombia.

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Referencias

1. Korkes F, Favoretto R, Bróglio M, Silva C, Castro M, Pérez M. Xanthogranulomatous pyelonephri-tis: clinical experience with 41 cases. Urology. 2008;71:178-80.

2. Bartoli F, Gesualdo L, Niglio F, Gentile O, Penza R, Leggio S, et al. Xanthogranulomatous pyelonephri-tis is associated with higher tissue expression of mo-nocyte chemotactic protein-1. Eur J Pediatr Surg. 2007;17:365-9.

3. Bottalico T, Parks S, Zaslau S, Tarry W. Pediatric xanthogranulomatous pyelonephritis masquerading as complex renal mass. Urology. 2007;70:372.

4. Zugor V, Schott G, Labanaris A. Xanthogranu-lomatous pyelonephritis in childhood: a critical analysis of 10 cases and of the literature. Urology. 2007;70:157-60.

5. Henderickson R, Lutfiyyab L, Frederick M, Furness P, Mengshold S, Bensard D. Xanthogranulomatous pyelonephritis. J Pediatr Surg. 2006;41:E15-7.

6. Chen H, Tsai J, Lee H, Chiu N, Sheu J, Shih S, Tzen CH. Diffuse xanthogranulomatous pyelone-phritis in a child with severe complications. Pediatr Nephrol. 2004;19:1408-12.

7. Samuel M, Duffy P, Capps S, Mouriquand P, Willia-ms D, Ransleym P. Xanthogranulomatous pyelone-phritis in childhood. J Pediatr Surg. 2001;36:598-601.

8. Chang J, Chen S, Chin T, Tsai H, Pan CH, Chu Y, et al. Xanthogranulomatous pyelonephritis treated by partial nephrectomy. Pediatr Nephrol. 2004;19:1164-7.

9. Zia-ul-Miraj M, Cheema M. Xanthogranulomatous pyelonephritis presenting as a pseudotumor in a 2-month-old boy. J Pediatr Surg. 2000;35:1256-8.

10. Tsai K, Lai M, Shen S, Yang A, Su N, Yee-Yung. Bilateral xanthogranulomatous pyelonephritis. J Chin Med Assoc. 2008;71:310-4.

11. Quinn F, Dick A, Corbally M, McDermott M, Guiney E. Xanthogranulomatous pyelonephritis in childhood. Arch Dis Child. 1999;81:483-6.

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