REGION DE LA PIERNAOSTEOLOGA Tibia Es un hueso largo , voluminoso y solid, situado en sentido medial a la fibula. Este hueso participa en forma directa en la articulacin de la rodilla y en la talocrural. Esta condicin determina su importancia en la distribucin de carga del miembro inferior. El cuerpo de este hueso es prismtico triangular. Este hueso dibuja una S muy alargada, cncava lateralmente y luego medialmente. En el se describen tres bordes y tres caras. Cara medial: subcutnea y da insercin en su porcin superior a los msculos de la pata de ganso. Cara lateral: cncava en sus 2/3 superiores para la insercin del msculo tibial anterior. Convexa inferiormente se hace ms anterior. Sobre esta porcin se encuentran los tendones extensores de los dedos. Cara posterior: presenta una cresta que va de arriba a bajo y de lateral a medial, esta cresta se denomina lnea del soleo. En la lnea del soleo se inserta el msculo del mismo nombre. Esta lnea divide la cara posterior en una porcin superior donde se inserta el msculo poplteo y otra inferior que presenta una cresta vertical, medial a la cual se inserta el msculo flexor largo de los dedos y, lateralmente, el msculo tibial posterior. El foramen nutricio de la tibia se encuentra debajo de la lnea del soleo. Borde anterior: sigue las sinuosidades de la difisis en forma de S itlica, corresponde a la cresta de la tibia la cual por arriba, se encuentra lateral a la tuberosidad tibial y por abajo, debido al cambio de direccin de la cara lateral, se dirige en sentido medial para terminar en el malolo medial. Borde medial: poco marcado arriba, es mas saliente abajo. Da insercin a la fascia profunda de la pierna y a fascculos del flexor largo e los dedos. Borde interseo: es lateral; en l se inserta la membrana intersea. Se divide abajo en dos ramas que van a circunscribir, en la extremidad inferior del hueso, la cara articular para la fbula. Epfisis proximal Muy voluminosa, forma parte de la articulacin tibio-fbular proximal y de la rodilla. Carilla articular superior: presenta dos superficies articulares horizontales y ligeramente excavadas para recibir a los cndilos femorales. La carilla medial es ms larga y excavada, la carilla externa es ms extendida en sentido transversal. Cada un de ellas presenta un borde perifrico semicircular y un borde medial en relacin con el eje del hueso. Este ltimo es convexo en la parte lateral y rectilneo en la medial. La carilla articular superior, en su parte mediana, se eleva en forma de salientes seas que forman el tubrculo intercondleo medial, casi vertical, y el tubrculo intercondleo lateral, ms oblicuo. Se encuentran separados por una escotadura. Los dos tubrculos y la escotadura en su conjunto constituyen la eminencia intercondlea (espina de la tibia). Por detrs y por delante de la eminencia intercondlea se encuentran dos superficies irregulares que son las reas intercondleas anterior y posterior. En ellas se insertan los ligamentos cruzados. Cndilos tibiales: la carilla articular superior est soportada por los cndilos medial y lateral. El cndilo lateral presenta en su parte posterolateral una carilla articular ovalada, orientada hacia abajo, atrs y algo lateralmente, para articular con la fbula. El cndilo medial, ms desarrollado que el lateral, presenta en su parte posterior una impresin rugosa para la insercin del tendn directo del msculo semimembranoso. Por delante de esta rugosidad existe un surco horizontal paralelo al borde superior, en el que se aloja el tendn horizontal del mismo msculo. Ambos cndilos estn separados por atrs medialmente por una escotadura que corresponde a la parte ms posterior del rea intercondlea posterior. 62

Epfisis distal Es menos desarrollada que la superior, participa en la articulacin talo-crural y sindesmosis tibiofbular. En esta extremidad se distinguen las siguientes caras: Carilla articular inferior: se articula con la trclea del talo por una superficie cuadriltera lisa y uniforme, cncava de adelante hacia atrs y algo ms ancha en sentido lateral que medial. Una cresta anteroposterior roma divide en dos porciones laterales que se apoyan en la trclea del talo. Cara anterior: convexa y lisa, continua la cara lateral del cuerpo. Abajo y medialmente, constituye el malolo medial. Cara posterior: marcado por surcos oblicuos orientados en sentido medial para el paso de los tendones flexores del pie. El surco medial corresponde al tibial posterior. El surco lateral, al flexor largo del hallux, y es el ms marcado. El surco medio corresponde al flexor largo de los dedos. La cara posterior desciende ms que la cara anterior y su borde inferior, saliente atrs de la superficie articular, constituye el malolo posterior (Destot). Cara lateral: orientada algo hacia posterior, presenta la escotadura fbular, que corresponde a la superficie articular para la fbula, marcada adelante y atrs por salientes para la insercin de los ligamentos de la articulacin fbula-tibial inferior. Cara medial: esta prolongada abajo por la saliente del malolo medial, cuya cara medial, convexa y lisa, esta en relacin directa con la piel. Su cara lateral, continua la superficie de la carilla articular inferior y se articula con la cara medial del talo. Su borde posterior presenta un surco maleolar, oblicuo hacia abajo y medialmente, para el tendn del msculo tibial posterior. Alineacin de la tibia: en los adultos el extremo distal de la tibia rota hacia lateral en el plano transversal en relacin a la epfisis proximal de la tibia con valores entre 20-40. Esta torsin lateral mueve hacia delante el malolo medial y en consecuencia influye en la posicin del pie con respecto a la pierna y por lo tanto en la postura y marcha. Al igual como ocurre en el fmur la rotacin de la tibia evoluciona con el desarrollo desde una posicin neutra o de rotacin medial a la rotacin lateral descrita en el adulto (Oatis, 2009).

Torsin Tibial Este ngulo se determina por una lnea que cruza las mesetas tibiales por una parte y otra que cruza los malolos laterales y mediales.

Relevancia Clnica La torsin medial de la tibia es la segunda causa ms comn de una postura en valgo de rodilla.

Relevancia Clnica La excesiva rotacin lateral se asocia a un mayor ngulo Q y a recurrentes luxaciones patelares. Alteraciones en los alineamientos esquelticos pueden contribuir a patrones de carga anormales en cualquier parte de la extremidad inferior. Esto hace fundamental su evaluacin tanto por mdicos as como por los kinesilogos. 63

FBULASe ubica lateralmente a la tibia, desciende ms que la tibia en la articulacin talo-crural. Es un hueso largo y delgado. Este hueso tiene gran importancia en la articulacin de tobillo, ya que permite movimientos complejos en el pie. La orientacin de su posicin se puede determinar, ubicando hacia arriba la extremidad ms abultada. Medialmente y hacia delante, la superficie articular para la tibia. Hacia delante y medial, el borde ms neto y cortante de la difisis. Cuerpo de la Fbula Cara lateral: redondeada en su parte superior. Presenta en su parte media o en sus dos tercios superiores un canal longitudinal para los msculos fbular corto y largo. En la parte inferior de esta cara, una cresta que nace desde el borde anterior del hueso se dirige oblicuamente hacia abajo y atrs, hacia la epfisis inferior. Divide la cara lateral en una porcin posterior donde se alojan los msculos fbula res corto y largo y una porcin anterior con vrtice superior, en relacin con el tejido subcutneo y la piel. Cara medial: es estrecha en su porcin superior e inferior, es ms ancha en su parte media. Una cresta longitudinal se desprende de la parte alta del borde anterior, y abajo, por encima del malolo, se une al borde medial; es el borde interseo. Delimita dos superficies: a) Anterior: pequea, que da insercin en sus dos tercios superiores al extensor largo de los dedos y al tercer fbular. En su tercio inferior, al extensor largo del hallux. b) Posterior: es excavada en sus dos tercios superiores, para la insercin del tibial posterior. En el borde interseo se inserta la membrana intersea. Cara posterior: orientada hacia atrs en sus tres cuartos superiores, en su cuarto inferior tiende a hacerse medial cuando la cara y el borde lateral se dirigen hacia atrs para formar el surco maleolar lateral. En la parte superior se inserta el msculo sleo, y en su parte media, el flexor largo del hallux. La cresta medial se ubica en el tercio superior y medial, da insercin al tibial posterior y al tabique fibroso que lo separa del flexor largo del hallux. En el tercio medio de la cara posterior se encuentra el foramen nutricio del hueso, dirigido hacia abajo. Borde anterior: bien marcado. Borde interseo: aqu se inserta la membrana intersea. Esta membrana no llega hasta la cabeza de la fbula, dejando un espacio para el pasaje de los vasos tibiales anteriores. Borde posterior: ms marcado en la parte inferior, forma abajo el borde posterior del surco maleolar. En el se inserta el tabique que separa a los msculos de la regin lateral de la posterior. Extremidad proximal En su cara medial presenta una carilla articular plana, para articularse con la tibia. Atrs se levanta el vrtice de la cabeza. Su borde anterior, ms ancho que el posterior, oblicuo abajo, se prolonga hasta la parte ms anterior de la epfisis; es la cara anterior. En el vrtice de la cabeza y delante de la misma se inserte el tendn del bceps femoral, y medial a l, se inserta el ligamento colateral lateral de la rodilla. La cabeza esta unida al cuerpo por cuello de la fbula. El nervio fbular comn entra en contacto directo con el cuello rodendolo lateralmente. Extremidad distal Situada lateralmente a la articulacin talo-crural, forma el malolo lateral, colocado en un plano ms posterior que el medial, y que desciende ms que ste. Presenta medialmente y de proximal a distal: - Una superficie rugosa de insercin para los ligamentos fbulo-tibiales. 64

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Una cara lisa y articular que se relaciona con la tibia y el talo. Debajo y detrs de la cara articular una fosita donde se inserta el ligamento talofibular posterior. Adelante y lateralmente el convexa y lisa, es subcutnea. Atrs y lateralmente continua el surco de los tendones fibulares. Abajo y atrs termina en un vrtice dividido en dos, entre los cuales pasa el ligamento calcaneofibular.

Tibia y Fbula Imagen de la izquierda, vista anterior 1.Tubrculo intercondleo lateral de la eminencia intercondlea; 2. Tubrculo intercondleo medial de la eminencia intercondlea; 3.Cndilo medial; 4.Tubrculo de Gerdys; 5.Lnea oblicua; 6.Tuberosidad tibial; 7. Cara lateral; 8. Borde anterior; 9. Borde interseo; 10. Cara medial; 11. Borde medial. 12.Tibia; 13.Malolo medial; 14.Carilla articular del malolo medial; 15. Cara articular inferior. 16. Carilla articular del malolo lateral;17. Malolo lateral; 18.Fbula; 19. Cara medial; 20. Borde interseo; 21.Borde anterior; 22.Cara lateral; 23. Cuello de la fbula; 24. Cabeza fbular; 25.Vrtice de la fbula; 26.Cndilo lateral; 27.rea intercondlea anterior.

Tibia y Fbula Imagen de la derecha, vista posterior 1.- Tubrculo intercondleo medial de la eminencia intercondlea. 2.- Tubrculo intercondleo lateral de la eminencia intercondlea. 3.- Superficie articular superior (faceta medial y lateral). 4.- Cndilo lateral. 5.- Vrtice de la fbula. 6.- Cabeza fbular. 7.- Cuello de la fbula. 8.- Foramen nutricio. 9.Cara posterior. 10.- Cresta medial. 11.-Superficie lateral. 12.- Fbula. 13.- Borde posterior. 14.- * 15.Malolo lateral. 16.- Fosa maleolar del malolo lateral. 17.- Superficie articular inferior. 18.- Faceta articular del malolo medial. 19.- Malolo medial. 20.- Surco para tendones del tibial posterior y flexor largo de los dedos. 21.- Tibia. 22.-Borde medial. 23.- Cara posterior. 24.- Borde interseo. 25.Lnea solea. 26.- Surco para la insercin del semimembranoso. 27.- rea intercondlea posterior. 65

ARTICULACIN TIBIOFIBULARLa Tibia y la Fbula estn articuladas tanto por su parte proximal como distal. Adems estn unidos en su parte media por la membrana intersea de la pierna. ARTICULACIN TIBIOFIBULAR SUPERIOR Es una articulacin sinovial plana. Superficies Articulares La superficie de la tibia es plana, situada lateral y atrs a la tuberosidad lateral de la tibia, orientada hacia abajo, atrs y lateral. La superficie fbular est situada medialmente y por debajo del vrtice de la cabeza de la fbula, es plana, orientada hacia arriba, adelante y en sentido medial. Medios de unin La cpsula est fijada al contorno articular. Presenta dos ligamentos de refuerzo. - Anterior: fascculos fibrosos dirigidos de arriba abajo y de medial a lateral. Se inserta delante de la cara articular tibial y en la cabeza de la fbula. - Posterior: Ms dbil que el anterior, se extiende desde la cara posterior de la tibia hasta la cabeza de la fbula. Membrana sinovial Tapiza la cara profunda de la cpsula, rara vez se comunica con la sinovial de la rodilla. Relaciones Es superficial adelante y lateralmente. Est en relacin con la porcin superior del msculo extensor largo de los dedos. Posterior y medialmente es profunda. Se relaciona con los msculos poplteo y sleo cubiertos por la cabeza lateral del gastrocnemio. Por lateral se relaciona con el msculo bceps femoral y el fbular largo. El nervio fbular comn se dirige hacia el cuello de la fbula de atrs hacia adelante. Funcionalidad No es muy relevante desde el punto de vista funcional, algunos autores la consideran la cabeza de la fbula, como una estructura que aporta cartilago fente a la necesidad de un autoingerto en lesiones condrales (Oatis, 2009). ARTICULACIN TIBIOFIBULAR INFERIOR Articulacin fibrosa de tipo sindesmosis. Superficie articular La superficie tibial es vertical, cncava de adelante hacia atrs, triangular, orientada lateroposteriormente. Su base corresponde a la articulacin tibiofibular. La superficie fbular, en la cara medial del malolo lateral, es semejante pero configurada en sentido inverso. Frecuentemente falta el revestimiento cartilaginoso, las superficies estn cubiertas por periostio, mas espeso en la tibia.

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Medios de unin La cpsula fijada al contorno de las superficies articulares est reforzada por: - Ligamento tibio-fbular anterior Muy potente, sus fibras se insertan por delante de la superficie articular de la tibia y se dirigen a la parte anterior del malolo fbular, oblicuas abajo y lateralmente. - Ligamento tibio-fbular posterior Muy robusto, se dirige desde el borde posterior de la cara tibial a la parte posterior del malolo fbular. - Ligamento tibio-fbular interseo Entre ambos huesos, situado en la parte superior de la articulacin. Est formado por fascculos cortos y resistentes, oblicuos de la fbula a la tibia. Se considera una extensin de la membrana interosea (Oatis, 2009). Membrana sinovial Es una prolongacin de la membrana sinovial tibiotalar. Anexa a ella se encuentra una franja grasosa que llena los intersticios seos. Relaciones Por anterior se relaciona con el msculo extensor largo de los dedos y con el tercer fbular. Por posterior, corresponde al canal retromaleolar lateral, al pasaje de los tendones fbulares laterales y con la vena safena externa y el nervio safeno, que rodean al malolo en un plano superficial. Membrana intersea de la pierna Membrana fibrosa, formada por fibras tibiofibulares dirigidas hacia abajo y lateralmente. Se inserta en el borde lateral de la tibial y medialmente en la cresta intersea de la fbula. Su borde superior no llega a la articulacin tibiofibular superior, est prolongada hacia inferior por el ligamento interseo tibiofibular inferior. Se encuentra tapizada en sus dos caras por los msculos anteriores y posteriores de la pierna y atravesada abajo por ramas perforantes de la arteria fibular. Funcionalidad: esta articulacin proporciona estabilidad a la articulacin del tobillo. Cualquier inestabilidad en la articulacin tibio-fbular distal puede llevar a una disfuncin crnica del tobillo (Oatis, 2009). Esta articulacin permite solamente ligeros movimientos de rotacin sobre un eje axial y traslacin superior-inferior y medial-lateral. Estos movimientos reciben cierto grado de cuestionamiento, al considerar el manejo quirurgico de las fracturas fibulares distales en las cuales se realiza una osteosintesis (Fig. inferior), la cual permite una muy buena reduccin anatomica, pero gran limitacin en la movilidad de la articulacin tibio-fbular distal. La articulacin tibio-fbular debe relacionarse con al superficie irregular del talo la cual es mas ancha por anterior, esto supone que en dorsiflexin la articulacin tibio-fbular debe separarse y la fbula rotar lateralmente. Sin embargo estudios han demostrado que no existe variacin significativa del rango articular de la articulacin tibio-fbular inferior en tobillos con esta articulacin inmovil. Si se reportan algunos casos de dolor y limitacin funcional, lo que se asocia a un aumento del estrs (Fuerza/Area) en la articulacin de tobillo. Por lo tanto es relevante para nuestro que hacer profesional considerar en nuestros planes de tratamiento la movilidad de esta articulacin a fin de disminuir el estrs y dolor que se puediera generar, sobre todo despues de un periodo prolongado de inmovilizacin. 67

Relevancia Clnica Los esguinces de la articulacin tibio-fbular distal, se produce tipicamente en deportistas que en su desempeo requieren de cortes rapidos y giros como el futbol y el esqu. Estos esguinces son menos frecuentes y se asocian a dorsiflexin, eversin y abduccin que en su conjunto determinan la pronacin del pie. Si bien estas lesiones son menos frecuente, requieren mayor tiempo de reparacin.

MUSCULOS DE LA PIERNALa accin de los msculos de la pierna se ejerce sobre el pie y los dedos. Msculo: Tibial anterior Compartimiento anterior Insercin Superior Tuberosidad de la tibia, condilo lateral de la tibia, en el tubrculo del tibial anterior, en los dos tercios superiores de la cara lateral de la tibia, en la parte medial de la membrana intersea, en los tabiques fibrosos contiguos, intermusculares, y en la fascia profunda de la pierna que cubre estos msculos. Insercin Inferior Por un tendn oblicuo abajo y medialmente, se inserta en la cara medial del hueso cuneiforme medial y en la extremidad posterior del I metatarsiano. Accin Flexin dorsal del pie, aductor y rotador medial del pie. Inervacin 2 3 ramos delgados del N. Fbular comn y ramos del n. fibular profundo Relaciones Vientre muscular ubicado en sentido vertical, su tendn pasa profundo a los retinaculos extensor superior e inferior. Esta rodeado de una vaina sinovial que favorece su deslizamiento. Msculo: Extensor largo de los dedos Compartimiento anterior Insercin Superior Condilo lateral de la tibia, los 2/3 superiores de la cara medial de la fibula, en la parte lateral de la membrana intersea, en los tabiques fibrosos contiguos y en la cara profunda de la fascia profunda de la pierna que lo cubre. Insercin Inferior Cada tendn se trifurca a nivel de la articulacin metacarpofalangica en: uno mediano que se desliza sobre la cara dorsal de la falange proximal y se fija en la base de la falange media; los otros dos, laterales, se fusionan entre s a nivel de la falange media y termina en la cara superior de la falange distal. Accin Flexor dorsal de los cuatro ltimos dedos sobre el pie. Secundariamente es flexor del pie sobre la pierna y rotador lateral del pie. Su msculo auxiliar es el msculo extensor corto de los dedos. 68

Inervacin Relaciones

Ramos del nervio fibular comun y un ramo del fibular profundo Situado lateral al anterior. Los distintos fascculos forman un cuerpo aplanado, este termina en un tendn fuerte que se desliza inferior a los retinaculos extensores, para dividirse despus en cuatro tendones secundarios que divergen hacia los cuatro ultimos dedos.

Msculo: Extensor largo del dedo gordo Compartimiento anterior Insercin Superior Tercio medio de la cara medial de la fibula y en la porcin adyacente de la membrana intersea. Insercin Inferior Sigue por sobre el borde medial del pie a lo largo del 1er metatarsiano y se fija a la vez sobre las falanges proximal y distal del primer ortejo. Accin Flexor dorsal del primer ortejo. Flexor dorsal, aductor y rotador medial del pie. Inervacin N. Fibular profundo, rama Terminal del fibular comun. Relaciones Situado profundo entre los dos musculos anteriores de los cuales emerge en la parte inferior de la pierna. Msculo: Fibular anterior Compartimiento anterior Insercin Superior Sobre la mitad inferior del borde anterior de la fibula Insercin Inferior Su tendn se desliza por debajo de los retinaculos extensores, se inclina lateralmente para insertarse en la tuberosidad del V metatarsiano Accin Flexor dorsal, abductor y rotador lateral del pie. Inervacin N. Fbular profundo, rama Terminal del fbular comn. Relaciones Inconstante, situado inferolateral de la regin, que a menudo se confunde arriba con el msculo extensor largo de los dedos, con el que esta instimamente relacionado en su origen. Puede estar ausente en el 8% de la poblacin. Es muy fino y aplanado Relaciones Generales En la pierna En el tercio superior se observan: el msculo tibial anterior y el msculo extensor largo de los dedos, el msculo tibial anterior situado medialmente contra la cara lateral de la tibia y el extensor largo de los dedos lateralmente. Ms abajo, el msculo extensor largo del primer ortejo emerge medial al msculo extensor largo de los dedos, mientras que el msculo fbular anterior lo hace lateralmente. El pedculo vasculonervioso tibial anterior es profundo, aplicado contra la membrana intersea entre el msculo tibial anterior y el extensor largo de los dedos, luego entre el extensor largo del primer ortejo, que lo cruza por delante, y el extensor largo de los dedos. En la regin anterior del tobillo Se diferencian dos retinculos de los msculos extensores: Superior, es un engrosamiento de la porcin distal de la fascia profunda de la pierna que se dirige desde el malolo lateral hacia la extremidad inferior de la tibia. Inferior, esta constituido por un plano superficial y un plano profundo, insertados lateralmente sobre el calcneo por arriba de la trclea fbular y medialmente por dos cintillas distintas sobre el malolo medial, la rama superior, sobre el hueso navicular, y la rama inferior, en el hueso cuneiforme medial. Estos dos planos, superficial y profundo, estn unidos por tabiques anteroposteriores situado entre cada tendn, que se desliza, as, en un tnel fibroso que le es propio. El pedculo vasculonervioso es 69

profundo a estos planos, y se sita entre los tendones de los msculos tibial anterior y el extensor largo del primer ortejo. El retinculo de los msculos extensores separa, adelante, a los tendones de los planos superficiales que lo cubren; atrs, los separan de la cara anterior de la articulacin talocrural. Cada tendn posee una vaina sinovial propia que excede al retinculo por arriba y abajo

1.- Insercion distal bceps femoral. 2.- Insercion distal banda iliotibial. 3.- Insercion distal Sartorio. 4.- Insercion distal Gracil. 5.- Insercion distal Semitendinoso. 6.- Insercion distal ligamento patelar. 7.Insercion proximal Tibial anterior. 8.- Insercion distal Extensor largo de los dedos. 9.- Insercion distal Extensor largo del Hallux, 10.- Insercion distal Fibular anterior*. 11.- Insercion distal Fibular corto. 12.- Insercion proximal Fibular anterior*. 13.- Insercion proximal Fibular corto. 14.- Insercion proximal Extensor largo del Hallux. 15.Insercion proximal Extensor largo de los dedos. 16.Insercin proximal Fibular largo.

Msculo Fbular largo

Compartimiento lateral de la pierna INSERCION SUPERIOR Cara anterolateral de la cabeza de la fbula. Estos fascculos se extienden hasta el cndilo lateral de la tibia, pasando por delante de la articulacin tibiofbular proximal. Inferoanterior: tercio superior del borde anterior de la fbula y en el tabique que lo separa del msculo extensor largo de los dedos. Inferoposterior: se inserta en la cara lateral de la fbula y desciende ms que la insercin precedente. INSERCION INFERIOR Tuberosidad lateral de la base del I metatarsiano y enva expansiones fibrosas al cuneiforme medial, al II metatarsiano y al 1er msculo interseo dorsal. El tendn desciende por el canal retromaleolar lateral, se desliza sobre la cara lateral del calcneo, cruza el borde lateral del pie, describe un codo con concavidad medial que lo introduce en el surco para el tendn del fbular largo (cuboides) y atraviesa en diagonal la cara plantar del pie. ACCION 70

Flexor plantar, rotador lateral. En el equilibrio transversal del pie, es antagonista del msculo trceps sural. Por su trayecto tambin es sostn de la bveda plantar. INERVACION Ramos superior e inferior del nervio fbular superficial. ( L4-L5-S1-S2) RELACIONES Los tres fascculos de insercin superior, forman un tnel en forma de T. En la parte horizontal de la T termina el nervio fbular comn. En la parte vertical de la T, entre los haces inferiores, desciende el ramo terminal lateral (n. fbular superficial). Al juntarse los fascculos forman un fuerte tendn en el inferior de la fibula. Adelante: msculo extensor largo de los dedos y fbular anterior. Atrs: msculo soleo y flexor largo del primer ortejo. Medialmente: arriba, con la fibula; abajo, msculo fbular corto. Msculo Fbular corto Compartimiento lateral de la pierna INSERCION SUPERIOR En el tercio medio de la cara lateral y en el borde anterior de la fbula sobre los tabiques intermusculares que lo separan de los msculos vecinos. INSERCION INFERIOR En la tuberosidad de la base del V metatarsiano. Su tendn se refleja en la trclea fbular del calcneo y cruza la cara correspondiente del calcneo por encima del tendn del msculo fbular largo. ACCION Flexor plantar, abductor y rotador lateral del pie INERVACION Nervio fbular superficial (L5-S1-S2), penetra al msculo por su cara profunda, en la parte media de la pierna. RELACIONES Cara superficial: arriba, con el msculo fbular largo; abajo, con la fascia profunda de la pierna y a la fascia dorsal del pie. Cara profunda: cubre sucesivamente a la fbula, los ligamentos colaterales de la articulacin talocrural y la cara lateral del calcneo. Con el msculo fbular largo se desliza, aqu, en un tnel osteofibroso tapizado por una vaina sinovial propia.

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CARA LATERAL DE LA PIERNA 1.- Cabeza fibular. 2.- Nervio comn fibular. 3.- Tuberosidad Tibial. 4.Tibial anterior.5.-Extensor largo de los dedos. 6.- Nervio fibular superficial. 7.- Tendn extensor largo de los dedos. 8.-Extensor largo del Hallux. 9.Retinculo extensor superior. 10.Retinculo extensor inferior. 11.Extensor corto de los dedos. 12.Tendn extensor largo del Hallux. 13.Tendon extensor largo de los dedos. 14.- Tendon fibular corto. 15.- Tendn Fibular tertius* 16.- Quinto metatarsiano. 17.- Tendn fibular largo. 18.- Retinculo fibular inferior. 19.- Retinculo fibular superior. 20.Bursa subtendinosa del tendocalcneo. 21.- Tendn Calcneo. 22.- Msculo y tendn Fibular corto. 23.- Msculo y tendn fibular largo. 24.- Sleo. 25.Gastrocnemio.

Msculo Trceps sural Compartimiento posterior de la pierna INSERCION SUPERIOR DEL GASTROCNEMIO Cabeza lateral: en la parte posterior del cndilo femoral y en el casquete condleo lateral: cpsula articular de la rodilla. En esta insercin a menudo existe un hueso sesamoideo. Cabeza medial: sobre casquete condleo medial, por detrs y abajo del tubrculo del aductor mayor, en la cara superior del cndilo medial. Las dos cabezas musculares se renen a la altura de la interlinea articular de la rodilla y forman un msculo nico que se contina con la cara posterior de una lamina aponeurtica, que ocupa la mayor parte de la cara anterior del cuerpo muscular y se estrecha hacia abajo, separndose del cuerpo muscular en la mitad de la pierna para unirse con el tendn del sleo. INSERCION SUPERIOR DEL SOLEO Fbula: porcin posterolateral de la cabeza fbular, en la mitad posterior de su cara lateral, en el cuarto superior de su cara posterior y en el tabique intermuscular lateral. Tibial: en el labio inferior de la lnea del sleo, por debajo del poplteo y en el tercio medio de su borde medial. Arco tendinoso del sleo: se tiende entre las inserciones antes descritas, fijandose lateralmente en la cabeza de la fbula, y desde aqu se dirige hacia abajo y termina en parte en la linea del sleo, y en parte en la fascia del poplteo. INSERCIN INFERIOR ( TENDON CALCANEO) Es relativamente ancho arriba en su origen, se estrecha ligeramente hacia abajo. Desciende por detrs de la articulacin talocrural, donde se estrecha. Luego vuelve a ensancharse, fijndose en los 72

dos tercios inferiores de la cara posterior del calcneo, del que se encuentra separado en su parte superior por una bolsa sinovial. ACCION Es el ms importante flexor plantar del pie. Tambin es rotador medial, y aplica contra el suelo, durante la marcha, el arco del pie. En este movimiento es antagonista del fbular largo. El gastrocnemio es accesorio de la flexin de la pierna sobre el muslo. INERVACION Cada cabeza del gastronomio recibe ramos del nervio tibial (S1-S2), que se divide en 3 o 4 ramos, que penetran en el msculo por su borde axial. El sleo posee un nervio superior originado del nervio tibial, que lo aborda por su cara profunda en su tercio medio o inferior. RELACIONES Arco tendinoso del sleo: Por la parte anterior del arco, borde cncavo, se relaciona con los vasos poplteos y el nervio tibial. Por su borde posterior convexo se originan fascculos musculares que se entremezclan con los fascculos fibulares y tibiales. Entre las fibras musculares que forman el sleo se encuentra una lmina tendinosa, ms prxima a la cara profunda del msculo sleo: es la lmina tendinosa intramuscular del sleo. De su cara posterior se originan las fibras constitutivas del sleo y cierto nmero de fibras nacen de la cara anterior. Las fibras musculares del sleo transcurren: las medias, verticalmente; las mediales, oblicuas abajo y en sentido lateral; laterales, abajo y medialmente para terminar en la cara anterior y en los bordes de una lmina tendinosa superficial, ancha arriba, que se estrecha hacia abajo y se fusiona a la aponeurosis terminal del gastrocnemio formando el tendn calcneo. Relaciones En la rodilla: el borde superomedial de cada gastrocnemio, constituye los bordes inferiores de la fosa popltea. La cabeza lateral del gastrocnemio es cruzado en superficie por el bceps femoral y el nervio fbular comn. El semimembranoso y semitendinoso cruzan la cabeza medial del gastrocnemio. La cara profunda del gastrocnemio cubre la cpsula articular de la rodilla en su parte posterior. A nivel de la interlinea articular las dos cabezas se fusionan por sus bordes axiales. En la pierna: en sus dos tercios superiores el gastrocnemio es superficial, ase encuentra profundo a la piel y el tejido subcutneo, la vena safena menor y la fascia de envoltura. Hacia anterior, en la profundidad, la aparicin del sleo acenta la situacin profunda del eje vasculonervioso, el cual pasa profundo al arco del sleo y abandona hacia delante los vasos tibiales anteriores. A partir de este punto se lo designa eje tibial posterior, del que se originan: - Lateralmente, la arteria fbular, y se continua verticalmente como tibial posterior. Los vasos y nervios se ubican entre la cara profunda del sleo y los msculos profundos, que los separan del plano seo e interseo. - Medialmente, el msculo trceps sural es superficial contra el borde de la tibia. Hacia la parte lateral se encuentra separado de los msculos fbular largo y corto por un tabique intermuscular (tabique intermuscular posterior de la pierna). En el tercio inferior de la pierna y a nivel de la articulacin talocrural: el msculo esta representado por el tendn calcneo. Atrs, es superficial; adelante, esta separado de la articulacin talocrural por un plano adiposo y por los tendones de los msculos profundos, acompaados por el eje vasculonervioso tibial posterior. Sus bordes delimitan, con el borde posterior de los malolos, los canales retromaleolares.

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VISTA POSTERIOR DE LA PIERNA 1.- Nervio Tibial. 2.- Nervio fibular comn. 3.Plantar. 4.- Nervio cutneo sural lateral. 5.- Nervio cutneo sural medial. 6.- Sleo. 7.- tendn fibular largo. 8.- Tendn fibular corto. 9.- Tendn calcneo. 10.- Malolo lateral. 11.- Retinculo fibular superior. 12.- Arteria fibular. 13.- Surcos calcneos para la arteria fibular.* 14.- Tuberosidad calcneo. 15.- Surco calcneo para la arteria tibial posterior. 16.- Retinculo flexor. 17.- Tendn flexor largo del hallux. 18.- Maleolo medial. 19.-Nervio tibial. 20.Arteria y vena tibial posterior. 21.- Tendn plantar. 22.- Sleo. 23.- Vena safena pequea. 24.-Nervio del sleo. 25.- Gastrocnemios (cabeza medial). 26.Sartorio. 27.- Arteria y vena popltea. 28.- Gracil. 29.- Semimembranoso. 30.- Semitendinoso.

Msculo Poplteo

Compartimiento Posterior de la pierna INSERCION SUPERIOR Por un tendn que emerge de una depresin situada en la cara cutnea del cndilo lateral del fmur y por algunas fibras en el casquete condleo. INSERCION INFERIOR En el labio superior de la lnea del sleo y en la cara posterior de la tibia por encima de la linead del soleo. ACCION Flexor de la pierna sobre el muslo INERVACION Por en nervio poplteo rama del tibial. RELACIONES El tendn que emerge en su insercin superior se desliza sobre la cara lateral del cndilo del fmur, despus contra la cara lateral del menisco lateral, debajo de la cpsula articular. Pasa por posterior de la articulacin tibiofbular y emerge por debajo de la concavidad del ligamento poplteo arcuato. Su cuerpo muscular es aplastado y triangular, se dirige abajo y medialmente, desplegndose en forma de abanico en la cara posterior de la tibia por encima de la lnea del sleo. Este es un msculo profundo, aplicado por su cara anterior a la cpsula articular y a la tibia. Su 74

cara posterior esta cubierta por los msculos gastrocnemio y plantar, y los vasos poplteos con el nervio tibial, que descienden verticalmente.

Msculo Plantar

Compartimiento Posterior de la pierna INSERCION SUPERIOR En la parte ms elevada del cndilo lateral del fmur, en la cpsula de la rodilla y en el tendn de origen de la cabeza lateral del gastrocnemio. INSERCION INFERIOR Su tendn largo y delgado, sigue el borde medial del tendn calcneo, con el cual comparte su insercin inferior. En algunos casos se puede perder en la fascia de la regin calcnea. ACCION La comparte con el trceps sural. INERVACION N. Tibial RELACIONES Su cuerpo muscular se encuentra entre las cabezas del gastrocnemio y su tendn se puede encontrar entre el gastrocnemio y el sleo. Msculo Flexor largo de los dedos Compartimiento Posterior de la pierna INSERCION SUPERIOR En la lnea inferior de la lnea del sleo, inmediatamente debajo del msculo soleo, en el tercio medio de la cara posterior de la tibia, medial al msculo tibial posterior, y en el tabique fibroso que lo separa. INSERCION INFERIOR Se fijan sobre la base de la falange distal de los cuatro ltimos dedos. ACCION Flexor plantar de los ltimos dedos y flexor plantar del pie. INERVACION N. Tibial (L5-S1-S2) RELACIONES Es el msculo medial de la capa profunda. Su tendn terminal se desliza por el canal retromaleolar medial, con el tendn del msculo tibial posterior. Pasa bajo el sustentculum tali, en el surco del flexor largo, junto con los elementos que atraviesan el tnel del tarso. Cruza en X el tendn del msculo flexor largo del dedo gordo, que es ms profundo, recibe lateralmente al msculo cuadrado plantar y por ultimo se divide en cuatro tendones terminales.

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Msculo Tibial posterior

Compartimiento Posterior de la pierna INSERCION SUPERIOR Labio inferior de la lnea del sleo, por debajo la insercin de este msculo. Cara posterior de la tibia, lateral al flexor largo de los dedos. Cara medial de la fbula situada por detrs de la membrana intersea. En los dos tercios superiores de la membrana intersea de la pierna. En los tabiques que los separan de ambos msculos flexores. INSERCION INFERIOR Tuberosidad del navicular, enviando expansiones a los tres huesos cuneiformes y a los tres metatarsianos medios. ACCION Flexor plantar, aductor y rotador medial. INERVACION N. Tibial (L5-S1-S2) RELACIONES Su tendn esta situado primeramente lateral al msculo flexor largo de los dedos; despus lo cruza pasando profundo a l y en el canal retromaleolar medial por delante de este. Msculo Flexor largo del Hallux Compartimiento Posterior de la pierna INSERCION SUPERIOR Dos tercios inferiores de la cara posterior de la fbula. En la parte inferior de la membrana intersea. En el tabique fibroso que lo separa de los msculos fbular largo y corto. INSERCION INFERIOR Extremidad distal de la falange distal del hallux. ACCION Flexor plantar del hallux y de los dedos siguientes, adems, flexor plantar del pie. INERVACION N. Tibial (L5-S1-S2) RELACIONES Lateral al tibial posterior. Su tendn se desliza sucesivamente contra la extremidad inferior de la tibia, luego en la cara posterior del astrgalo, para situarse en el surco del flexor largo del calcneo. Llega a la planta del pie, cruza la cara profunda del flexor largo de los dedos, entre este y el plano seo. El msculo flexor largo del hallux le proporciona al msculo flexor largo de los dedos una fuerte expansin destinada al tendn 2 y 3, al penetrar en la regin plantar. Relaciones generales En la regin sural, estos tres msculos estn cubiertos por el soleo. En el tejido que los separa pasa, medial y axialmente, el eje vasculonervioso tibial, y lateralmente, los vasos fibulares. En la regin posterior del tobillo, los tres tendones estn primero detrs de la articulacin talocrural, aplicados a ella por la fascia profunda de la pierna. El tendn del msculo tibial posterior es anterior y medial. De inmediato se observa el tendn del msculo flexor largo de los dedos, luego, ms aislado, el tendn del flexor largo del hallux, acompaado por el nervio y los vasos tibiales. Este conjunto pasa enseguida bajo el malolo medial, aplicado contra el sustentaculum tali y en el surco correspondiente 76

en el calcneo, por el retinculo de los msculos flexores. Es espacio as creado es el canal retromaleolar medial, por el cual la regin sural se comunica con la planta del pie. En su extremo distal se encuentra el tnel del tarso, cubierto por el abductor del dedo gordo. Se originan as tres tneles ocupados de arriba hacia abajo por los tendones de los msculos tibial posterior, flexor largo de los dedos y flexor largo del hallux. Siempre acompaado por el eje vasculonervioso tibial. Vasos y nervios se bifurcan aqu en vasos y nervios plantares mediales y laterales. En este trayecto paraarticular, cada tendn dispone de una vaina sinovial propia que asciende por encima de la interlinea talocrural y que desciende hasta la interlinea transversotarsiana. En la planta del pie, mientras el tendn del msculo tibial posterior se inserta en el navicular, los otros dos tendones recorren la planta del pie cruzando la cara profunda del msculo aductor del hallux, luego del flexor corto de los dedos y la cara superficial de los msculos profundos. Aqu el msculo flexor largo de los dedos se halla reforzado por el msculo cuadrado plantar y presta insercin a los pequeos msculos lumbricales. La porcin falngica de los tendones flexores dispone para cada dedo de una pequea vaina sinovial.

VISTA POSTERIOR DE PIERNA (Con gastrocnemio cortados) 1.- Nervio tibial. 2.- Nervio fibular comn. 3.- Nervio cutneo sural lateral y medial. 4.- Gastrocnemio seccionado. 5.- Tendn bceps femoral seccionado. 6.Plantar. 7.- Arteria genicular infero lateral. 8.- Cabeza fibular. 9.- Nervio fibular comn seccionado. 10.- Nervio del sleo. 11.- Fibular largo 12.- Sleo. 13.- Tendn fibular largo. 14.- Tendn fibular corto. 15.- Malolo lateral. 16.- Retinculo fibular superior. 17.- Arteria fibular. 18.- Impresiones en calcneo para arteria fibular*. 19.- Tubrculo calcneo. 20.- Impresiones en calcneo para arteria tibial posterior. 21.- Retinculo flexor. 22.- Tendn flexor largo del hallux. 23.- Malolo medial. 24.Nervio tibial. 25.- Arteria y vena tibial posterior. 26.- Tendn tibial posterior. 27.- Tendn flexor largo de los dedos. 28.- Tendn plantar. 29.- Sleo. 30.- Arco tendinoso del sleo. 31.- Poplteo. 32.Arteria genicular infero medial. (Netter, 2001)

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VISTA POSTERIOR DE LA PIERNA (Con musculos gastrocnemio y soleo cortados) 1.- Plantar seccionado. 2.- Gastrocnemio cabeza lateral seccionado. 3.- Sleo seccionado. 4.Arteria tibial anterior. 5.-Arteria fibular. 6.- Flexor largo del hallux. 7.- arteria fibular. 8.- Membrana intersea. 9.- Rama perforante de la arteria fibular. 10.- Rama comunicante de la arteria fibular. 11.- Tendon fibular largo. 12.- Tendon fibular corto. 13.- Maleolo lateral y surco maleolar para la arteria fibular. 14.- Retinculo fibular superior. 15.- Surco lateral calcaneo para arteria fibular. 16.- Surco lateral calcaneo del nervio sural. 17.Retinculo fibular inferior. 18.- Tendn fibular corto. 19.-Tendn fibular largo. 20.- Tendn flexor largo de los dedos. 21.- Quinto metatarsiano. 22.- Primer metatarsiano. 23.Tendon flexor largo del hallux. 24.- Arteria y nervio plantar lateral. 25.- Arteria y nervio plantar medial. 26.- Tendon tibial posterior. 27.- Surco medial calcaneo para arteria tibial posterior y nervio tibial. 28.- Tendon tibial posterior. 29.Tendon flexor largo de los dedos. 30.- Tibial posterior. 31.- Nervio tibial. 32.- Flexor largo de los dedos. 33.- Arteria tibial posterior. 34.- Arco tendinoso del sleo. 35.- Arteria recurrente tibial posterior. 36.- Poplteo. (Netter, 2001)

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FASCIAS DE LA PIERNAFascia Superficial Constituye una vaina larga troncocnica incompleta, reforzada por fibras longitudinales y circulares entrecruzadas. Hacia arriba, se contina con la fascia lata y la fascia popltea, insertndose sobre las salientes seas, los cndilos tibiales, la cabeza de la fbula y la patela. Abajo, sobre el retinculo de los msculos flexores, extensores y fibulares. Por debajo del malolo medial la fascia superficial se dirige hacia el tendn calcneo, al que contiene en un desdoblamiento cuando este se desprende del cuerpo muscular. En toda su altura, se inserta en los bordes lateral y medial de la tibia donde se confunde con el periostio. Esta fascia es reforzada, arriba en sentido medial, por expansiones aponeurticas de los tendones de la pata de ganso. Arriba y lateralmente, por expansiones del tensor de la fascia lata y el bceps femoral. Fascia Profunda (Lamina profunda)Es una lmina interpuesta entre las capas superficial y profunda de los msculos de la regin posterior de la pierna. Se inserta: Medialmente: cara posterior y el borde lateral de la tibia, entre las inserciones de los msculos sleo y flexor largo de los dedos. Lateralmente: cara posterior del cuerpo de la fbula, entre las inserciones del msculo sleo y tibial posterior y sobre el borde lateral de la fbula, por detrs de las inserciones del msculo flexor largo del hallux. Entre estas inserciones, la fascia se tiende cubriendo los musculos flexores de los dedos, el tibial posterior y las arterias, venas y nervios tibiales y fbular posterior. En la parte inferior de la pierna, aplica los tendones de los msculos precedentes y los elementos vasculonerviosos a la cara posterior de la articulacin talocrural y se adhiere a la cara posterior de los malolos, unindose a la cara profunda de la fascia superficial. A nivel de la articulacin talocrural, regin del tobillo, origina tres expansiones por su cara profunda: dos tibiales, ambas insertadas en la epfisis inferior de la tibia: la primera separa los tendones del tibial posterior y del flexor largo de los dedos; la segunda se fija en el borde lateral del surco del tendn del flexor largo del hallux; la expansin fbular se inserta en la parte baja de la fbula y separa el flexor largo del hallux de los tendones de los msculos fibulares. Se forman as cuatro vainas tendinosas que, de medial a lateral, son: la vaina del tibial posterior, la del flexor largo de los dedos, la del flexor largo del hallux y la de los fibulares largo y corto. Tabique intermuscular anterior y posterior de la pierna. De la cara profunda de la fascia profunda de la pierna se destacan dos tabiques; ambos se fijan en la fbula: Tabique anterior: se fija en el borde anterior de la fbula. Tabique posterior: se fija en el borde lateral de la fbula. estos tabiques y la fascia profunda de la pierna agrupan a los siguientes musculos en el compartimiento anterior de la pierna: tibial anterior, extensor largo de los dedos, extensor largo del hallux y fbular anterior. El tabique intermuscular posterior esta constituido por una lmina fibrosa vertical, que separa los msculos del compartimiento posterior de la pierna de los msculos fibulares y laterales del compartimiento anterior. Se originan de la cara de la fascia profunda de la pierna para fijarse en la cara posterior de la fbula. En el compartimiento posterior de la pierna, dependiendo de la fascia profunda de la pierna, una lamina facial profunda divide a esta regin en dos: Superficial, que comprende el trceps sural, superficial a esta fascia; otra profunda, para los msculos tibial posterior, flexor largo de los dedos y flexor largo del hallux. 79

CORTE TRANSVERSAL DEL TERCIO MEDIO DE LA PIERNA1.- Fascia superficial de la pierna. 2.- Tibia. 3.- Nervio safeno. 4.-Vena safena magna. 5.- tibial posterior. 6.flexor largo de los dedos. 7.- Arteria tibial posterior. 8.Nervio tibial. 9.- Fascia profunda de la pierna. 10.Gastrocnemio medial. 11.- Gastrocnemio lateral. 12.Vena safena menor. 13.- Nervio sural. 14.- Fascia superficial de la pierna. 15.- Sleo. 16.- Flexor largo del dedo gordo. 17.- Arteria fibular. 18.- Tabique intermuscular posterior de la pierna. 19.- Fibular largo. 20.- Fibular corto. 21.- Fibula. 22.- Membrana intersea. 23.- Tabique intermuscular anterior de la pierna. 24.- Nervio fibular superficial. 25.- Arteria tibial anterior y nervio fibular profundo. 26.- Extensor largo de los dedos. 27.- Extensor largo del hallux. 28.- Tibial anterior. (Latarjet & Ruiz Liard, 2004)

CORTE TRANSVERSAL DEL TERCIO PROXIMAL DE LA PIERNA1.- Fascia superficial de la pierna. 2.- Tibia. 3.- Musculo Tibial posterior. 4.- Nervio safeno. 5.- Vena safena magna. 6.- arteria tibial posterior. 7.- Musculo flexor largo de los dedos. 8.- Fascia profunda de la pierna. 9.Nervio tibial. 10.- musculo plantar. 11.- Musculo sleo. 12.- musculo gastrocnemio medial. 13.- Nervio sural y vena safena menor. 14.- Musculo gastrocnemio lateral. 15.- Arteria fibular. 16.- Musculo flexor largo del halux 17.- Tabique intermuscular posterior de la pierna. 18.Fibula. 19.- Nervio fibular superficial. 20.- Musculo fibular largo. 21.- Tabique intermuscular anterior de la pierna. 22.- Musculo extyensor largo de los dedos. 23.arteria tibial anterior y nervio fibular profundo. 24.Membrana intersea. 25.- Musculo tibial anterior. (Latarjet & Ruiz Liard, 2004)

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CORTE TRANSVERSAL DEL TERCIO PROXIMAL DE LA PIERNA 1.- Arteria y vena tibial anterior. 2.- Nervio fibular profundo. 3.- tibia. 4.- Membrana intersea. 5.- Vena safena mayor y nervio safeno. 6.- Musculo tibial posterior. 7.Musculo flexor laergo de los dedos. 8.Arteria y vena fibular. 9.- Arteria y vena tibial posterior y nervio tibial. 10.- Musculo flexor largo del hallux. 11.- fascia profunda. 12.- Tendon plantar. 13.- Musculo gastrocnemio medial. 14.- Nervio cutneo sural medial. 15.- Vena safena media. 16.Rama comunicante sural del cutneo sural lateral. 17.- Musculo gastrocnemio lateral. 18.- Musculo soleo. 19.- Fascia intermuscular posterior. 20.- Nervio cutneo sural lateral. 21.- fbula. 22.- Tabique intermuscular posterior. 23.- Musculo fibular corto. 24.- Musculo fibular largo. 25.- Fascia profunda. 26.- Tabique intermuscular anterior. 27.- Nervio fibular superficial. 28.Musculo extensor largo de los dedos. 29.Musculo extensor largo del hallux. 30.Musculo tibial anterior. (Netter, 2001)

VASCULARIZACIN DE LA PIERNAArteria Tibial Anterior Comienza a nivel del arco tendinoso del sleo. Se dirige abajo y hacia delante en la regin posterior de la pierna, pasa por encima de la membrana intersea y aparece en el compartimiento anterior de la pierna. Desciende oblicua, proximal a la fbula en su parte superior y se acerca a la tibia en su parte inferior, aplicndose a la cara anterior de la extremidad inferior de la tibia hasta el retinculo de los extensores, debajo del cual se denomina arteria dorsal del pie (pedia). Relaciones En su origen Se ubica muy profunda en el compartimiento posterior de la pierna, cubierta por al cabeza lateral del gastrocnemio, y la insercin del sleo en la fbula. En el compartimiento anterior de la pierna Los lmites de los espacios que ocupa la arteria tibial anterior son: Atrs: se aplica sobre la membrana intersea. Abajo se apoya sobre la tibia. Lateralmente: por el extensor largo de los dedos y ms abajo, por el extensor largo del hallux. Medialmente: por el tibial anterior. Adelante: por el extensor largo de los dedos que excede a la arteria medialmente. 81

rganos satlites Dos venas anastomosadas entre s alrededor de la arteria, acompaadas por los troncos linfticos profundos de la pierna. En el borde superior de la membrana intersea pueden observarse: un nodo linftico tibial anterior y el nervio fbular profundo, rama del fbular comn, primero esta lateral a la arteria, luego la cruza adelante en forma de X muy alargada, que lo sita medial a ella a nivel del retinculo de los extensores. Estos elementos forman con la arteria el eje vasculonervioso anterior de la pierna. A nivel del retinculo extensor la arteria se desliza entre el extensor largo del hallux medialmente, y el extensor largo de los dedos lateralmente. Colaterales Arteria recurrente tibial anterior se dirige hacia arriba y en sentido medial, entre la tibia y el msculo tibial anterior, va anastomosarse con el circulo peritibial de la articulacin de la rodilla. Arterias musculares irrigan los msculos fbular largo y corto y los msculos anterolaterales; se caracterizan por su disposicin en escalera, perpendicular al eje de la arteria principal. Arteria malolar anterior medial: se origina arriba de la interlinea talocrural, se dirige hacia abajo y medialmente entre la tibia y el tendn del tibial anterior. Proporciona ramos a la articulacin y a los tegumentos del malolo medial. Arteria melolar anterior lateral: se dirige en forma oblicua hacia abajo y lateral, entre la fbula y el extensor largo de los dedos. Va al malolo lateral. Irriga la articulacin y los tegumentos de la parte lateral de la articulacin talocrural. Anastomosis Arriba: por la red articular de la rodilla, con la femoral y poplitea. Abajo: por una red articular con las arterias fbular y tibial posterior. Arteria Tibial Posterior Se origina por debajo del arco tendinoso del sleo, y es una de las dos ramas de bifurcacin de la arteria popltea. Se encuentra aplicada al msculo tibial posterior. Esta cubierta por detrs por todo el espesor del gastrocnemio y del sleo. Transcurre en sentido vertical segn el eje de la pierna. Antes de dar la arteria fbular, recorre una longitud variable de 1 a 8 cm. Esta acompaada de dos venas a diferencia de la arteria popltea que tiene solo una, y por el nervio tibial situado detrs de ella. La arteria, posterior al nacimiento de la arteria fbular, tiene un trayecto primero oblicuo hacia abajo y en sentido medial, luego se vuelve vertical, paralelo a la cara posterior de la tibia. La arteria tibial posterior es la ms voluminosa de las arterias de la pierna. En la parte inferior de la pierna pasa detrs de la articulacin talocrural, en el canal retromaleolar medial, y penetra en el tnel del tarso, bajo el maleolo medial, donde termina en dos arterias plantares. Relaciones Adelante: se apoya sobre el tibial posterior y sigue el borde lateral del flexor largo de los dedos. Atrs: esta cubierta por el trceps sural. Superior: cubierta por el gastrocnemio. Inferior: la arteria se desprende del borde medial del tendn calcneo, cubierta por la fascia y los planos superficiales. Esta acompaada de dos venas y el nervio tibial, que esta situado lateralmente a la arteria. Colaterales Arterias musculares: para el sleo y los msculos profundos. Ramos articulares: para la articulacin talocrural. Ramas mallolares mediales: para la red maleolar medial. Arteria nutricia: para la tibia. Anastomosis 82

Por la red malolar con la arteria fbular y tibial anterior; con la arteria dorsal del pie, por sus ramas terminales. Arteria Fbular Se origina de la arteria tibial posterior, se separa de ella dirigindose hacia abajo y en sentido lateral, luego se hace vertical y desciende por la cara posterior de la pierna hasta la extremidad inferior de la membrana intersea, donde termina. Es una rama destinada nicamente a la pierna. Relaciones Esta situada entre la capa superficial del trceps sural y la capa profunda de los msculos posteriores, aplicada a estos ltimos por la fascia profunda. Se aplica primero sobre el tibial posterior. Ms abajo se introduce bajo el flexor largo del hallux y se hunde en su espesor. Situada medial a la fibula se encuentra por detrs de la membrana intersea. La acompaan dos venas satlites y troncos linfticos profundos. El nervio tibial cruza la cara posterior del segmento oblicuo de la arteria fbular y luego se sita medial a ella. Ramas Colaterales Ramas musculares: para el sleo, tibial posterior, flexor largo del hallux y los dos fibulares, largo y corto. Rama nutricia: para la fbula. Ramas Terminales Ramas perforante: perfora la membrana intersea, llega a la cara anterior de la articulacin talocrural y se anastomosa con la arteria maleolar anterior lateral. Rama maleolar lateral: contina la direccin de la arteria fbular, de la que procede y se ramifica en la parte lateral de los planos superficiales del taln dando ramas calcneas. RED VENOSA Red Profunda Las venas que la componen llevan el nombre de la arteria que la acompaa. Existen dos venas satlites por cada arteria situada distalmente a la tibial y una sola vena para la arteria femoral y popltea. Sistema dorsal y anterior: vienen de la red venosa dorsal del pie y se contina con las dos venas tibiales anteriores. Sistema plantar y posterior: se drena por medio de dos venas tibiales posteriores y dos fibulares. El sistema posterior de la pierna est enriquecido por corrientes muy importantes provenientes del msculo sleo, que contiene venas voluminosas dispuestas en forma de lagunas vasculares. Entre el sistema anterior y posterior existe comunicacin tanto en el pie, por venas perforantes metatarsianas y digitales, y en la pierna por venas perforantes de la membrana intersea. En las proximidades del arco tendinoso del msculo sleo, las venas tibiales posteriores reciben a las tibiales anteriores, para formar la vena popltea. Red Superficial Muy rica, situada en el tejido celular subcutneo. Originada en el pie, se resume en dos colectores, la vena safena menor y magna. Vena safena menor: nace de la vena dorsal lateral, pasa detrs del malolo lateral, sigue el borde lateral del tendn calcneo. En el tercio superior de la pierna perfora la fascia superficial y se sita en el surco que separa las dos cabezas del gastrocnemio. Asciende as hasta la fosa popltea, se inclina hacia delante y perfora la fascia profunda y termina en la vena popltea. Vena safena mayor: se origina delante del malolo medial. Su trayecto general es vertical y ascendente; esta situada en la cara medial de la pierna, luego en la cara medial de la rodilla, donde es flanqueada por el nervio safeno. En el muslo, se inclina hacia delante, alcanza el triangulo femoral y 83

describe all un arco cncavo abajo y lateralmente, que atraviesa la fascia cribiforme por el hiato safeno (fosa oval), limitada lateralmente y abajo por el borde falciforme, con un asta superior y un asta inferior. De esta manera, la vena safena magna termina en la vena femoral. En su trayecto la vena safena magna aumenta gradualmente su volumen, gracias a numerosas colaterales procedentes de los planos superficiales del dorso del pie, de la pierna y del muslo. El arco de la vena safena recibe una estrella de ramas (estrella venosa de Scarpa): venas pudendas externas, epigstrica superficial, circunflejas iliacas superficiales y vena dorsal superficial del pene o del cltoris. Esta vena esta provista de numerosas vlvulas, doce pares, termino medio, escalonadas en todo su curso. Anastomosis Son numerosas en el pie. Entre las dos venas safenas existen venas transversales bastante irregulares y variables, as como una vena transversal situada a nivel de la rodilla, constante, que une la safena magna con el arco de la safena menor. Anastomosis entre la red superficial y la profunda. Se establece por venas comunicantes que atraviesan la fascia del miembro inferior. Se cuentan entre cinco a siete en la pierna. En el muslo, una vena comunicante situada a nivel del conducto aductor es prcticamente constante. Pueden observarse dos o tres comunicantes que perforan la fascia medialmente al sartorio. Las venas comunicantes estn provistas de vlvulas que favorecen la circulacin en direccin de la red profunda. Por la red superficial transcurre cerca del 10% de la sangre venosa del miembro inferior.

1.- Rama infrapatelar del nervio safeno. 2.Nervio safeno (rama terminal del nervio femoral). 3.- Vena safena mayor. 4.- Plexo nervioso patelar. 5.- ramas del nervio cutneo sural lateral. 6.- Fascia profunda de la pierna. 7.Nervio Fibular superficial. 8.- Rama cutneo dorsomedial del nervio Fibular supericial. 9.Rama cutneo intermedia dorsal del nervio Fibular superficial. (Netter, 2001)

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1.- Rama terminal del nervio cutneo posterior del muslo. 2.- Nervio cutneo sural lateral. 3.- Nervio sural comunicante. 4.Nervio cutneo sural medial. 5.- Nervio sural. 6.- rama calcneo lateral del nervio sural. 7.- Nervio cutneo dorso lateral. 8.Vena safena mayor. 9.- Vena safena menor. 10.- Ramas del nervio safeno. 11.- Ramas calcaneas del nervio tibial. (Netter, 2001)

Sistema linftico de la pierna Sistema linftico superficial. Los nodos linfticos laterales se agrupan alrededor de la vena safena menor, perforan con ella las fascia popltea y desembocan en los nodos poplteos profundos. Los nodos linfticos mediales se agrupan alrededor de la vena safena magna. Con ella ascienden en la cara medial del miembro hasta los ganglios inguinales superficiales. Sistema linftico profundo Drenan la linfa de los msculos, de los espacios celulosos, de los nervios, de los huesos y del periostio. Siguen a los pedculos vasculares principales. Se distinguen: Una va principal: con sus segmentos plantares y dorsales del pie, tibial anterior y posterior en la pierna. Esta va es interrumpida por los nodos linfticos poplteos y se contina a lo largo de los vasos femorales para llegar a los nodos inguinales profundos. Vas accesorias: vas accesorias satlites, respectivamente, de los vasos obturadores, glteos inferiores y superiores. Estos vasos linfticos llegan a los nodos pelvianos.

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1.- Nodos linftico inguinal superolateral. 2.Nodos linfticos inguinal superomedial. 3.- Nodos inferiores. 4.- Nodos inguinal superficial. 5.Vena safena mayor. 6.Vasos linfticos superficial. 7.- Fascia cribiforme con apertura safena. 8.- Fasia lata. 9.- Fascia profunda de la pierna. 10.-Vena safena mayor. 1.- Vena popltea. 2.Nodos linfticos poplteos. 3.- Vena safena menor. (Netter, 2001)

INERVACINLa inervacin de la pierna depende de los ramos terminales del nervio isquitico. Estos son: el nervio fbular comn, destinado a la cara anterolateral de la pierna y a la cara dorsal del pie y el nervio tibial, nervio del plano posterior de la pierna y de la planta del pie. Nervio Fbular Comn Origen En el vrtice de la fosa popltea en el punto en que el bceps femoral se separa del semimembranoso. Se ha visto que puede originarse mucho ms arriba, en el muslo o en la regin gltea. Trayecto Oblicuo abajo y lateralmente a lo largo del tendn del bceps femoral, al que sigue, alcanza la cabeza de la fbula, contornea su cuello y penetra en el compartimiento lateral de la pierna, donde termina por bifurcacin en el nervio fbular superficial y el nervio fbular profundo. Relaciones En la fosa popltea Situado profundamente a la fascia se separa del eje vertical del pedculo vasculonervioso y se hace cada vez ms superficial. Cruza la cara posterior de la cabeza lateral del gastrocnemio, que lo separa de la articulacin de la rodilla y tibiofbular. Ms abajo, sigue como satlite del tendn bceps femoral y se apoya luego sobre las inserciones fibulares del sleo. Atraviesa de atrs hacia delante el tabique fibroso, que limita atrs el compartimiento lateral de la pierna.

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En la regin lateral de la pierna Aplicado contra el cuello de la fbula por un conjunto fibroso donde se excava un tnel entre las inserciones superiores y las inferiores del msculo fbular largo, donde se divide en sus ramos terminales. Ramos colaterales Articular: se dirige verticalmente hacia abajo, entre el bceps y el fmur. Llega al cndilo lateral y se pierde en la parte posterolateral de la rodilla. Algunos filetes alcanzan la articulacin tibiofbular. Nervio cutneo sural lateral: se origina en la parte media del fbular comn, se dirige hacia atrs, perfora la fascia y se comunica con el nervio cutneo sural medial, ramo colateral del nervio tibial. Juntos o separados, descienden atrs hasta el malolo lateral y la cara lateral del taln. De este nervio puede diferenciarse un nervio cutneo fbular muy fino, que atraviesa la fascia y desciende dando ramos tenues a la piel de la cara lateral de la pierna; se lo puede seguir hasta cerca del taln. Nervios superiores del tibial anterior: en nmero de dos, se originan cerca de la terminacin del fbular comn a nivel del cuello de la fbula y se dirigen transversalmente, en sentido medial y hacia delante, atraviesan el tabique facial que separa la regin lateral de la anterior y penetran en la parte superior del msculo tibial anterior. Ramos terminales En la parte lateral del cuello de la fbula, el fbular comn se divide en dos ramos: el nervio fbular superficial y el nervio fbular profundo. a) Nervio fbular superficial Desciende verticalmente a lo largo de la cara lateral de la fbula contenido en el espesor del msculo fbular largo, entre sus dos haces de insercin inferiores. Cuando terminan las fibras del fascculo anterior, el nervio se hace subfascial y, saliendo entre los dos msculos fibulares, perfora la fascia hacia abajo y medialmente, para hacerse subcutneo en el tercio inferior de la pierna. Se dirige hacia el dorso del pie y se divide en sus dos ramos terminales. Ramos colaterales Son los nervios para los msculos fbular largo, corto y anterior (1/4 de los casos) y un pequeo ramo malolar lateral en la porcin subcutnea de la regin inferior y lateral de la pierna. Ramos terminales Superficiales, se encuentran en relacin con las venas superficiales del dorso del pie. Se distinguen: - Nervio cutneo dorsal medial. - Nervio cutneo dorsal intermedio. b) Nervio fbular profundo Es el ramo medial de la bifurcacin del nervio fbular comn. Nace como el precedente, en la cara lateral del cuello de la fbula. Desde aqu se dirige oblicuo abajo y medial, pasa entre las inserciones del msculos fbular largo, atraviesa el tabique entre el compartimiento anterior y lateral. Atraviesa las inserciones del extensor largo de los dedos. Se sita en el intersticio que separa el extensor largo del tibial anterior, aplicado a la cara anterior de la membrana intersea, lateral a los vasos tibiales anteriores. En el tercio inferior el nervio cruza la arteria para ubicarse medial a ella. El extensor largo del hallux cruza el nervio y la arteria por delante. En la articulacin talocrural, el nervio, medial a los vasos tibiales anteriores, pasa con ellos profundamente al retinculo de los extensores del tarso y se divide en dos ramos terminales: medial y lateral.

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Ramos colaterales - Ramos musculares: para el tibial anterior, extensor largo de los dedos, extensor largo del hallux y el fbular anterior (1/4 de los casos). - Ramo articular: para la articulacin talocrural. Ramos terminales Ramo lateral: para los dedos del pie. Ramo medial: constituye la continuacin del fbular profundo. El nervio fbular comn es un nervio mixto: - Sensitivo: para la cara lateral del la pierna, del dorso del pie y de la mayor parte de la cara dorsal de los dedos. - Motor: comanda la flexin dorsal del pie y de los dedos, la flexin plantar en varo por el fbular largo que equilibra la flexin plantar en valgo asegurada por el trceps sural. - Vasomotor: regulariza el flujo sanguneo en los vasos tibiales anteriores. - Propioceptivo: tiene una accin en el mantenimiento del equilibrio del pie en relacin con la pierna.1.- Arteria recurrente tibial anterior y rama del nervio fibular profundo. 2.- Musculo tibial anterior. 3.- Nervio fibular superficial. 4.Musculo y tendn extensor largo del hallux. 5.- Membrana intersea. 6.- Arteria maleolar antero medial. 7.- Maleolo medial y red arterial. 8.- Arteria dorsal del pie. 9.- Tendion del tibial anterior. 10.- Arteria medial del tarso. 11.- Rama medial del nervio fibular profundo. 12.Musculo fibular largo. 13.Arteria tibial anterior. 14.musculo extensor largo de los dedos. 15.- Nervio fibular superficial. 16.- Nervio fibular profundo. 17.- Musculo fibular largo. 18.- musculo extensor largo de los dedos. 19.- musculo y tendn fibular corto. 20.- Rama perforante de la arteria fibular. 21.- arteria maleolar antero lateral. 22.- Maleolo lateral y red arterial. 23.- Arteria lateral del tarso y rama del nervio fibular profundo.

1.- Nervio tibial. 2.- Nervio fibular comn 3.- Nervio cutneo sural lateral y medial. 4.- Musculo gastrocnemio. 5.- Tendon bceps femoral. 6.Musculo plantar. 7.- Arteria genicular inferolateral. 8.- Cabeza de la fibula. 9.- Nervio fibular comn seccionado. 10.- Nervio del musculo soleo. 11.Musculo fibular largo. 12.- Musculo soleo. 13.- arteria genicular nfero medial. 14.- Musculo poplteo. 15.Arco tendinoso del musculo soleo. 16.- Musculo soleo. 17.- Tendon del plantar.

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Nervio Tibial Origen Es el ramo de bifurcacin medial del nervio isquitico. Ms voluminoso que el ramo lateral, esta destinado a la cara posterior de la rodilla y de la pierna y a la planta del pie. Trayecto Se origina en el vrtice superior de la fosa popltea, salvo en caso de bifurcacin alta. Prolonga la direccin de su tronco de origen. Desciende en el eje de la regin popltea, vertical. Relaciones En la fosa popltea El nervio aparece en el ngulo superior constituido por la separacin del semimembranoso y del bceps femoral, separado de este ultimo por el nervio fbular comn, que se dirige abajo y lateralmente. Ms abajo, se profundiza por delante del gastrocnemio. El nervio esta lateral y ms superficial que los vasos poplteos que emergen del hiato aductor y luego se une con el para formar el eje vasculonervioso poplteo. El nervio tibial es el elemento ms superficial; cubierto por la fascia de la regin popltea, queda a distancia del plano anterior de la regin. El nervio se encuentra sumergido en una grasa ambiental donde entra en relacin con las colaterales arteriales y venosas de los vasos poplteos. La vena safena menor, situada en un desdoblamiento de la fascia popltea, describe su arco para terminar en la vena popltea, cruzando medialmente el nervio tibial. En la regin posterior de la pierna El nervio recorre algunos centmetros, cubierto atrs por el gastrocnemio, adelante sobre el msculo poplteo, del que lo separan los vasos poplteos. Esta situado entre el sleo por detrs y los flexores por delante, aplicado a la cara posterior del tibial posterior, ms abajo sobre el flexor tibial o flexor largo de los dedos. Se encuentra por detrs de la arteria fbular. Ms abajo, cruza la cara posterior de la arteria tibial posterior cerca de su origen, para colocarse lateral a este vaso, en un plano ligeramente posterior. En este trayecto esta aplicado al plano profundo por la fascia profunda de la pierna. Ramos colaterales Antes de atravesar el arco tendinoso del sleo Ramos articulares: acompaan las ramas articulares de la arteria popltea. Ramos vasculares: constituyen los plexos periarteriales y perivenoso poplteos. Ramos musculares: para la cabeza medial y lateral del gastrocnemio, plantar, porcin superior del sleo y poplteo. Nervio cutneo sural medial: se desprende del nervio en la parte media de la fosa popltea, desciende aplicado a la cara posterior de este nervio, perfora la fascia profunda de la regin popltea y, aplicado a la vena safena menor, cursa con ella por debajo de la fascia superficial a la que perfora, se hace subcutneo lateral a la vena, sigue el borde lateral del tendn calcneo, llega al borde posterior del maleolo lateral, al que rodea de atrs hacia delante y se sita en el borde lateral del pie. En su recorrido recibe el ramo comunicante fbular, ramo del fbular comn, y pasa a llamarse nervio sural da: A) Ramos colaterales: recien cuando se ubica lateral al tendon calcaneo da sus ramas colaterales. Estos son ramos tibiales inferiores, calcaneos y maleolares externos, que se distribuyen en los tegumentos que cubren la parte anterior y externa del tendon. Tambien da ramos para la articulacin talocrural y subtalar. B) Ramos terminales: - Un ramo lateral, que contnua la direccin del nervio en el borde lateral del pie y termina como digital dorsal lateral del 5 dedo. 89

- Un ramo medial, que cruza hacia el dorso del pie, llega al 4| espacio interseo dorsal y en su extremo anterior se divide dando el digital dorsal medial del 5 dedo y el digital dorsal lateral del 4 dedo. Despus de atravesar el arco tendinoso del sleo. Ramos musculares: para los musculos profundos de la regin dorsal de la pierna y al sleo: nervio inferior del poplteo; se distribuye en la parte inferior de este msculo, luego de perforar la fascia; nervio del tibial posterior, del flexor largo del hallux; nervio inferior del sleo. Ramos articulares: talocrural Ramos vasculares: para los vasos tibiales posteriores y fbulares. Ramos terminales Al llegar al canal retromaleolar medial, a nivel de la punta del maleolo medial, el nervio tibial se divide en sus dos ramos terminales: N. plantar medial y N. plantar lateral.

1.- Nervio fibular comn. 2.- Rama articular. 3.- Nervio cutneo sural lateral. 4.- Rama sural comunicante. 5.- Ramos calcneo lateral. 6.- Nervio cutneo dorsolateral. 7.- Nervio tibial. 8.- Rama articular. 9.- Muculo plantar. 10.- Nervio cutneo sural medial. 11.Musculo gastrocnemio. 12.- Nervio sural. 13.- Musculo soleo. 14.- Nervio tibial. 15.- Ramas calcneo medial. 16.Nervios plantar lateral y medial.

1.- Nervio fibular comn via nervio cutneo sural lateral. 2.- Nervio cutneo sural medial. 3.- Nervio fibular superficial. 4.- Nervio sural. 5.- Nervio tibial via ramas calcneo medial.

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TOBILLO Y PIEREGION DEL TOBILLO Corresponde al segmento de los malolos y a la articulacin del tobillo o talocrural. Lmites: 1. Superior: plano transversal a la base de los malolos. Regiones: 1. Anterior del tobillo: Partes blandas ubicadas anterior a la articulacin del tobillo y a la sindesmosis tibiofibular. Limites: 2 lineas verticales que pasan por el vrtice de ambos malolos Constitucin: Plano superficial: piel, tejido subcutneo. Fascia profunda. Plano subfacial: tendones envueltos por vainas fibrosas y sinoviales. Los tendones se encuentran en un solo plano de medial a lateral son: tendn msculo tibial anterior, extensor largo del hallux, extensor largo de los dedos y del tercer fibular. Arteria tibial anterior, nervio fibular profundo. 2. Posterior del tobillo: Partes blandas posterior a la articulacin del tobillo. Limites: 2 lineas verticales que pasan por el vrtice de ambos malolos. Constitucin: Plano superficial: piel, tejido subcutneo. Fascia profunda. Primer plano tendinoso: Tendn calcneo y del msculo plantar (medial) y tendn msculos fibulares (lateralmente). Capa celuloadiposa. hoja profunda de la fascia profunda. Segundo plano musculotendinoso: de medial a lateral: Tendn msculo tibial posterior, tendn del flexor largo de los dedos, vasos tibiales posteriores y el nervio tibial, y el tendn del flexor largo del hallux. REGION DEL PIE: Se inicia en el lmite inferior del tobillo y se etiende hasta los extremos de los dedos. Regiones: Dorsal del pie: Lmites: borde medial y lateral del pie. Constitucin: 1. Plano superficial: piel, tejido subcutneo, red venosa con arco venoso dorsal y nervios superficiales, vasos linfticos. 2. Fascia dorsal del pie. 3. Plano tendinoso: de medial a lateral: Tendn tibial anterior, extensor largo del hallux, extensor largo de los dedos, fibular anterior (tercer peroneo). 4. Fascia de los msculos extensores cortos. 5. Plano muscular profundo: Msculo extensor corto de los dedos y extensor corto del hallux. 6. Fascia intersea dorsal. 7. Vasos y nervios subfasciales. Arterias se originan de la arteria dorsal del pie. Nervio fibular profundo.

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Plantar del pie: Lmites: contorno de la cara inferior del pie. Constitucin: 1. Piel 2. Tejido celular subcutneo, vasos y nervios subcutneos. 3. Fascia plantar primer plano.

OSTEOLOGIA DE PIESe compone de 3 grupos de huesos que forman el tarso, metatarso y las falanges.

HUESOS DEL TARSOMaziso oseo que ocupa la mitad posterior del pie y est conformado por siete huesos dispuestos en 2 filas: -Fila posterior: Talo y calcneo. Ambos forman el tarso posterior. -Fila anterior: Cuboides, Navicular y las cuas medial, intermedia y lateral. Estos huesos forman el tarso anterior. TARSO POSTERIOR TALO Este hueso es el responsable de unir la pierna al pie, lo que explica en cierta forma su gran irregularidad. Este hueso no recibe inserciones musculares y mas de la moitad de el esta cubierto por el cartilago de sus 7 carillas articulares. - Relaciones: Se articula por superior con los huesos de la pierna. Por anterior se relaciona con el hueso navicular y por inferoposterior se relaciona con el hueso calcneo. - Conformacin: Segmento Posterior del Talo Cuerpo del Talo Vista Superior: presenta una la troclea articular mas ancha anteriormente y convexa de anterior a posterior y cncava transversalmente. Es ms ancha por anterior que por posterior y la garganta de la troclea se orienta oblicuamente anterolateralmente. Se limita lateralmente por dos bordes, de os cuales el lateral esta algo ms elevado que el medial. La asimetria de la troclea ayuda a explicar el movimiento del tobillo, el cual ocurre en un plano oblicuo cerca del plano sagital. Superiormente: Articular con la tibia Superomedialmente. Articular con la fbula Lateralmente. Inferiormente: articula con el calcaneo tiene una carilla amplia que corresponde con la carilla posterior del calcaneo. Vista lateral: Se encuentra una superficie articular triangular de base superior curvilnea que confina con el borde lateral de la trclea del talo para el malolo lateral, su vrtice se inclina lateralmente (proceso lateral del talo). La cara articular est circunscripta, adelante, por una superficie rugosa en al que se inserta el ligamento talofibular anterior. Por posterior est circunscrita por otra rugosidad para la insercin del ligamento talofibular posterior. Vista medial: Arriba y atrs se encuentra una superficie articular en forma de coma, ms grande por anterior para el malolo medial. Se contina por arriba con la trclea del talo. Por de bajo, a lo largo del borde cncavo de la carilla articular se encuentra la cara maleolar medial en la que se ven 92

rugosidades para la insercin del ligamento tibiotalar anterior del ligamento deltoideo. Delante de esta superficie articular se encuentra una superficie rugosa que corresponde a la cara medial del cuello. Vista Posterior: corresponde a la continuacin de la trclea, la cual est muy inclinada en sentido posterior. Esta cara es muy estrecha, casi como un borde. En su parte medial se encuentra un surco oblicuo inferomedialmente que se relaciona con el tendn del msculo flexor largo del hallux. Este surco est bordeado por dos tubrculos, uno medial y otro lateral, el cual es ms grande y es donde se inserta el ligamento talofibular posterior. Adosado al tubrculo lateral se encuentra a veces el hueso trgono, el cual es inconstante encontrandose solo 8% de las personas. Segmento Anterior del Talo Cabeza del Talo Practicamente cubierto por cartilago. Es una superficie articular convexa y alargada transversalmente. La superficie articular de la cabeza consta de tres segmentos: a) Anterosuperior, que articula con el hueso navicular. b) Medio, posterior al anterosuperior y que se relaciona con el ligamento calcneonavicular plantar. c) Posteroinferior, constituido por la cara articular calcnea anterior. Segmento Intermedio del Talo Cuello del Talo Presenta la carilla media, la cual se relaciona con la superficie articular del sustentaculo del talo del calcaneo.

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Talo vista lateral 1. Vertiente lateral de la trclea, superficie articular para la tibia distal. 2.- Vertiente medial de la trclea, superficie articular para el malolo medial. 3.- Surco para tendn del msculo flexor largo del hallux. 4.- Cuerpo. 5.- Superficie articular para el navicular. 6.- Cabeza. 7.- Cuello.

Cara inferior del Talo 1.- Superficie articular para el navicular. 2.- Superficie articular calcnea anterior. 3.- Superficie articular para el ligamento calcneonavicular. 4.- Superficie articular calcnea intermedia. 5.Surco para el tendn del msculo flexor largo del hallux. 6.- Superficie articular calcnea posterior. 7.- Surco del talo.

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CALCANEO - Relaciones: Hueso ms voluminoso del tarso. Situado inferiormente al talo, en la parte posterior e inferior del pie. Por anterior se relaciona con el cuboides. El calcneo es alargado de anterior a posterior y aplanado transversalmente con una saliente medial. Descripcin: 1. Cara superior: Consta de 2 segmentos, uno anterior y otro posterior. Segmento anterior: cubierto por el talo presenta dos superficies articulares alargadas de eje oblicuo anterior y medial. La superficie articular anterior es cncava y se encuentra dividida en dos caras denominadas caras articulares anterior y media para el talo. La superficie articular posterior es convexa. Ambas superficies estn en relacin con las superficies articulares de la cara inferior del talo y se encuentran separadas entre s por un surco oblicuo anterior y lateral: el surco del calcneo. Este surco se ensancha de posterior a anterior y junto con el surco del talo forman el seno del tarso. Segmento posterior: Posterior al talo. Es irregular, perforado por agujeros, convexo transversalmente y cncavo de anterior a posterior. 2. Cara inferior: Es estrecha, convexa transversalmente y cncava de anterior a posterior. En esta cara se observan tres tuberosidades: una anterior y dos posteriores. La tuberosidad anterior o tubrculo del calcneo es redondeada y sirve de insercin a ligamento calcneocuboideo plantar. Las tuberosidades posteriores son dos, uno medial y otro lateral. La tuberosidad posterior medial es ms voluminoso y se denomina apfisis medial de la tuberosidad del calcneo; en ella se insertan los msculos flexor corto de los dedos y abductor del hallux. La tuberosidad posterior lateral o apfisis lateral de la tuberosidad del calcneo es donde se inserta el msculo abductor del meique. Entre las apfisis posteriores y el tubrculo del calcneo, la cara inferior del calcneo est perforada por agujeros vasculares y recorrida por estras longitudinales relacionadas con el ligamento calcneocuboideo plantar. 3. Cara lateral: Ligeramente plana y rugosa. En su mitad anterior tiene un tubrculo (trclea fibular), que separa el surco para el tendn del msculo fibular largo (ubicado inferior a la trclea fibular) del surco para el tendn del msculo fibular corto (ubicado superior a la trclea fibular). Posterior y superior a la trclea fibular hay una superficie rugosa donde se inserta el ligamento calcneofibular. 4. Cara medial: Ocupada por un ancho canal en sentido oblicuo anteroinferior: el canal calcneo. Este canal se encuentra limitado posteroinferiormente por la apfisis medial de la tuberosidad del calcneo, y anterosuperiormente por una eminencia voluminosa llamada sustentculo del talo. El sustentculo del talo sostiene la cara articular media para el talo de la cara superior del calcneo y est cruzada por dos surcos: uno en su cara inferior y corresponde al surco del tendn del msculo flexor largo del hallux, y otro surco en el vrtice del sustentculo para el tendn del msculo flexor largo de los dedos. 5. Cara posterior: Estrecha y lisa por superior, ancha y rugosa por su mitad inferior. En su mitad inferior se encuentra la tuberosidad del calcneo donde se fija el tendn calcneo. El tercio posterior del calcaneo sirve para mejorar el brazo de palanca del tendon calcaneo. La 95

parte distal de la regin posterior se contina con la regin plantar y es la unica porcin del calcaneo que contacta con el suelo durante la carga de peso (Oatis, 2009). En la carga de peso, el calcaneo esta alineado de manera que solo su cara postero-inferior contacta el suelo y sostiene directamente las fuerzas de reacccin. (Oatis, 2009) 6. Cara anterior: Constituye una superficie articular en relacin con el hueso cuboides. Es convexa transversalmente, verticalmente es cncava en su parte superior y convexa en su parte inferior. La porcin de hueso que se prolonga hasta la cara articular para el cuboides se llama apfisis mayor del calcneo.

Calcneo cara superior y posterior 1.- Cara articular anterior para el talo. 2.- Cara articular media para el talo. 3.- Surco del calcneo. 4.- Cara articular posterior para el talo. 5.- Tuberosidad del calcneo. 6.- Impresin de la insercin del tendn calcneo.

Calcneo cara inferior 1.- Cara articular para el cuboides. 2.- Tubrculo del calcneo. 3.- Sustentculo del talo. 4.- Canal calcneo. 5.- Apfisis lateral de la tuberosidad del calcneo. 6.- Apfisis medial de la tuberosidad del calcneo.

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Cara lateral calcneo 1.- Cara articular posterior para el talo. 2.- Tubrculo insercin ligamento calcneofibular. 3.- apfisis mayor del calcneo. 4.- Surco para el tendn del msculo fibular corto. 5.- Trclea fibular. 6.- Surco para el tendn del msculo fibular largo. 7.- Tuberosidad del calcneo.

Cara anterior calcneo 1.- Cara articular posterior para el talo. 2.- Cara articular media para el talo. 3.- Cara lateral. 4.- Cara articular para el hueso cuboides.

Seno del Tarso Es una depresin que se palpa facilmente en la cara lateral del dorso del pie. El cuello del talo y los ligamentos talofibular anterior se palpan en el seno del tarso. Un aumento en la sensibilidad del seno del tarso puede ser indicativo de lesin de cualquiera de estas estructuras. El seno del tarso tambien contiene plexos venosos que frecuentemente se ven comprometidos en esguinces de tobillo, produciendo la inflamacin en pelota de golf que aparece en las lesiones agudas. La lesin del ligamento interoseo asociado a lesiones en inversin de pie, se debe descartar ante la presencia de inestabilidad de tobillo y su examen a eleccin sera la RM.

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TARSO ANTERIORCUBOIDES - Relaciones: Situado anterior al calcneo, en la parte lateral del pie. Medialmente se articula con el hueso navicular y la cua lateral. Anteriormente se relaciona con el cuarto y quinto metatarsiano. Descripcin: 1. Cara dorsal o superior: Rugosa e inclinada inferolateralmente. Forma parte del dorso del pie. Irregular, est cubierta por ligamentos y el msculo extensor corto de los dedos. 2. Cara plantar o inferior: Atravesada por la tuberosidad del hueso cuboides, una cresta en sentido oblicuo anteromedial. Anterior a sta se encuentra un surco en relacin con el tendn del msculo fibular largo. Este tendn se refleja sobre la vertiente anterior de la tuberosidad, cuya mitad lateral se halla ocupada por una impresin ovalada en relacin con el hueso sesamoideo del msculo fibular largo. Posterior a la tuberosidad del cuboides se encuentra la insercin del ligamento calcneocuboideo plantar. 3. Cara posterior: Se articula con el calcneo. La superficie articular es cncava transversalmente, verticalmente es convexa superiormente y cncava inferiormente. El vrtice se prolonga hacia abajo y medialmente formando el proceso calcneo del cuboides. 4. Cara anterior: Presenta dos caras articulares separadas por una cresta oblicua inferomedialmente. La cara articular lateral corresponde al quinto metatarsiano y la cara articular medial articula con el cuarto metatarsiano. 5. Cara medial: Conocida tambin como la base. Se articula con la cua lateral a travs de una cara articular plana y triangular situada en su parte media. Posterior a esta superficie articular se encuentra una segunda superficie ms pequea que se articula con el hueso navicular. El resto de su extensin es rugosa y destinada a inserciones ligamentosas. 6. Cara o borde lateral: Forma parte del borde lateral del pie. Se encuentra una incisura que es el comienzo del surco del tendn del msculo fibular largo. NAVICULAR - Relaciones: Situado al lado medial del pie. Anterior al talo, medial al hueso cuboides y posterior a las cuas medial, intermedia y lateral. Es alargado transversalmente. Descripcin: 1. Cara posterior: Lisa y cncava con una cavidad profunda y regular destinada a articular con la cabeza del talo. 2. Cara anterior: Convexa y con tres caras articulares destinadas a las tres cuas. Las carillas articulares estn divididas por dos crestas. La cara medial es convexa, las otras dos son casi planas.

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3. Bordes: Tiene dos bordes: superior e inferior. Ambos son rugosos, anchos y sirven de insercin a ligamentos. 4. Extremos: Tiene dos extremos: uno medial y otro lateral. El extremo medial est constituido por la tuberosidad del hueso navicular, en la cual se inserta el tendn del msculo tibial posterior. El extremo lateral es convexo y rugoso y presenta una pequea superficie articular para el hueso cuboides. HUESO CUNEIFORME MEDIAL (cua medial): - Relaciones: situado en el borde medial del pie. Se relaciona por posterior con el hueso navicular, por anterior con el primer metatarsiano. Lateralmente se articula con el hueso cuneiforme intermedio y con el segundo metatarsiano. Descripcin: 1. Cara posterior: Triangular y cncava, se articula con el hueso navicular. 2. Cara anterior: Articula con el primer metatarsiano. 3. Cara medial: Presenta en su parte anteroinferior una eminencia en donde se inserta el msculo tibial anterior. 4. Cara lateral: Articula con el hueso cuneiforme intermedio y con el segundo metatarsiano. El resto es rugosa para la insercin de ligamentos. 5. Cara inferior o base: Posteriormente se encuentra una eminencia donde se inserta uno de los tendones del msculo tibial posterior. 6. Borde superior: Ancho anteriormente y delgado posteriormente.

HUESO CUNEIFORME INTERMEDIA (cua intermedia): - Relaciones: situado entre los huesos cuneiforme medial y cuneiforme lateral. Articula por posterior con el hueso navicular. Por anterior se relaciona con el segundo metatarsiano. Descripcin: 1. Cara posterior: Triangular, cncava, articula con el hueso navicular. 2. Cara anterior: Triangular, convexa, articula con el segundo metatarsiano. 3. Caras laterales: con superficies articulares lateral y medial para las cuas respertivas. 4. Borde superior: Rugosa y cuadriltera.

HUESO CUNEIFORME LATERAL (cua lateral) - Relaciones: Situado lateralmente a la cua intermedia y medialmente al hueso cuboides. Por posterior se relaciona con el hueso navicular. Por anterior articula con el tercer metatarsiano y por medial se relaciona con la cua intermedia y el segundo metatarsiano. Descripcin: 1. Cara posterior: Cncava, se articula con el hueso navicular. 2. Cara anterior: Plana, articula con el tercer metatarsiano. 3. Cara medial: Tiene dos superficies articulares. Una posterior, para el hueso cuneiforme intermedio, y otra anterior para el segundo metatarsiano. 4. Cara lateral: Tiene dos superficies articulares. Una posterior, para el hueso cuboides, y una anterior para el cuarto metatarsiano. 99

5. Cara superior. Base, rugosa. 6. Borde plantar: Ancho y rugoso.

Huesos del tarso anterior (cara plantar). 1.- Cara posterior. 2.- Tuberosidad 3.Hueso navicular. 4.- Hueso cuneiforme medial. 5.- Hueso cuneiforme intermedio. 6.- Primer metatarsiano. 7.- Segundo metatarsiano. 8.- Tercer metatarsiano. 9.-Cuarto metatarsiano. 10.- Quinto metatarsiano. 11.- Hueso cuneiforme lateral. 12.- Surco para el tendn del fibular largo. 13.- Hueso cuboides.

Huesos del pie (cara dorsal) 1.- Calcneo. 2.- Talo. 3.- Navicular. 4.- Cua medial. 5.- Cua intermedia. 6.- Cua lateral. 7.- Falange proximal. 8.- Falange distal. 9.- Cuboides. 10.- Quinto metatarsiano. 11.- Cuarto metatarsiano. 12.- Tercer metatarsiano. 13.- Segundo metatarsiano. 14.- Primer metatarsiano.

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METATARSOFormado por cinco huesos largos llamados metatarsianos. Posteriormente se articulan con los huesos de la segunda fila del tarso y anteriormente con las falanges proximales de los dedos. 1. CARACTERISTICAS GENERALES: Huesos largos que tienen un cuerpo, extremo posterior o base, y un extremo anterior o cabeza. - Cuerpo: Prismtico triangular. Tienen una cara dorsal estrecha, dos caras colateral que limitan los espacios interseos del metatarso, dos bordes colaterales dorsales (medial y lateral), un borde inferior curvo de concavidad inferior. - Extremo posterior: Con una cara articular triangular en relacin con los huesos del tarso y dos caras colaterales articuladas con los huesos metatarsianos vecinos. - Extremo anterior: Aplanado transversalmente. Con una superficie articular convexa bordeada, superior y colateralmente, p