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Pulmonale Hypertonie bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz
27. Berliner Dialyseseminar
Berlin, 5.-6.12.2014
Univ.-Prof. Burkert Pieske
Innere Medizin-Kardiologie
Charité Campus Virchow
&
Deutsches Herzzentrum
Berlin
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Lungenhochdruck & Niereninsuffizienz
Prävalenz bei ESRD bis 50% !
Häufige Komplikation von chronischerNierenerkrankung (CKD) und terminalerNiereninsuffizienz (ESRD)
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Lungenhochdruck & Niereninsuffizienz
• Definition und Diagnose
• Prävalenz
• Pathophysiologie
• Prognose & Therapieansätze
• Häufige Ursache: Diastolische Dysfunktion
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Lungenhochdruck (LH): Definition
Mittlerer Pulmonalarteriendruck ≥25 mmHg(invasiv, Rechtsherzkatheter)
Folge: Rechtsherzbelastung, Rechtsherzversagen
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Diagnose der PAH
1. Rechtsherzkatheter (!)
2. Echokardiographie (PAP syst. >35-50 mmHg)Bernoulli-Formel: 4x (systolischeTrikuspidaljetgeschwindigkeit)2
+ geschätzter RA-DruckLimitationenVorteile
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Limitationen der Echokardiographie
Kann die einzelnen Komponenten der PAH
• Herzminutenvolumen
• Linksventrikulärer Füllungsdruck (LVEDP, PCWP)
• Pulmonalarterieller Gefässwiderstand (PVR)
• Transpulmonaler Gradient
nicht differenzieren
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WHO Klassifikation des LH
Gruppe 1: Pulmonalarterielle Hypertonie
Gruppe 2: Linksherzerkrankung
Gruppe 3: Lungenerkrankung (z.B. COPD)
Gruppe 4: Thrombembolisch (CTEPH)
Gruppe 5: Unklare oder multifaktorielle Ursachen
Simonneau G et al., JACC 2009;S43-54;Nizza 2013
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Pulmonary Hypertension:PH World Symposium Nice 2013
ICCP – Geneva - Evian - Venice - Dana Point - Nice
1961 1973 1998 2003 2008 2013
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Rechtsherzkatheter-Untersuchung
PCWP PAP
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Rechtsherzkatheter-Untersuchung
PCWP PAP
TPG
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Pulmonale Hypertonie bei Linksherzerkrankungen:Pulmonale Zirkulation
PAPm LAP
15
8
normalTPG = 7 mmHg
25
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Pulmonale Hypertonie: Invasive DifferentialdiagnosePulmonale Zirkulation
PAPm LAP
15
8
normalTPG = 7 mmHg
40
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Pulmonale Hypertonie:Pulmonale Zirkulation
PAPm LAP
15
8
normalTPG = 7 mmHg
präkapilläre PHTPG = 32 mmHg
40
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Pulmonale Hypertonie bei Linksherzerkrankungen:Pulmonale Zirkulation
PAPm LAP
15
8
normalTPG = 7 mmHg
erhöhter Füllungsdruck20
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Pulmonale Hypertonie bei Linksherzerkrankungen:Pulmonale Zirkulation
PAPm LAP
15
8
normalTPG = 7 mmHg
erhöhter Füllungsdruck20
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Pulmonale Hypertonie bei Linksherzerkrankungen:Pulmonale Zirkulation
PAPm LAP
15
8
normalTPG = 7 mmHg
erhöhter Füllungsdruck
postkapilläre PHTPG = 10 mmHg
20
Protektivepulmonale Vasokonstriktion
30„passiv“
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Pulmonale Hypertonie bei Linksherzerkrankungen:Pulmonale Zirkulation
PAPm LAP
15
8
normalTPG = 7 mmHg
erhöhter Füllungsdruck
postkapilläre PHLAP > 15 mmHg
20
30
55
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Pulmonale Hypertonie bei Linksherzerkrankungen:Pulmonale Zirkulation
PAPm LAP
15
8
normalTPG = 7 mmHg
erhöhter Füllungsdruck
postkapilläre PHLAP > 15 mmHg
20
30
PräkapilläreKomponenteTPG = 35 mmHg
55
„reaktiv“„out of proportion“
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Pulmonale Hypertonie bei Linksherzerkrankungen:Pulmonale Zirkulation
PAPm LAP
15
8
normalTPG = 7 mmHg
erhöhter Füllungsdruck
postkapilläre PHLAP > 15 mmHg
20
30
PräkapilläreKomponenteTPG = 35 mmHg
55 VARIABELVolumenHerzinsuffizienztherapieKorrektur Klappenvitium
„reaktiv“„out of proportion“
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Pulmonale Hypertonie bei Linksherzerkrankungen:Pulmonale Zirkulation
PAPm LAP
15
8
normalTPG = 7 mmHg
erhöhter Füllungsdruck
postkapilläre PHLAP > 15 mmHg
20
30
PräkapilläreKomponenteTPG = 35 mmHg
55 VARIABELVolumenHerzinsuffizienztherapieKorrektur Klappenvitium
„reaktiv“„out of proportion“
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Pabst S et al. Dtsch Med Wochenschr. 2011 May;136(18)
Ätiologische Differentialdiagnose des LH
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Lungenhochdruck & Niereninsuffizienz
• Definition und Diagnose
• Epidemiologie
• Pathophysiologie
• Therapieansätze
• Häufige Ursache: Diastolische Dysfunktion
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Epidemiologie LH bei CKD/ESRD
Keine grösseren systematischen Studien mit Rechtsherzkatheter
LH-Prävalenz in kleineren Echo-basierten Untersuchungen:
Fortgeschrittene CKD: 8 - 39%
17% (jüngere ohne Komorbidiät)
Dialyse mit AV-Shunt: 27-58%
7- 29% (PAP >45-50)Sise ME et al., Kidney International 2013; 682-692)
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LH und Dialyse
Zeit an Hämodialyse korreliert mit zunehmender LH-Prävalenz:
Prävalenz des LH: 25% vor HD oder HD < 1 Jahr
38% HD 1 - 2 Jahre
58% HD > 2 Jahre
LH Prävalenz bei Peritonealdialyse niedriger als bei HD (?):
Issa N et al., Transplantation 2008; 1384-1388
Fabbian F et al., Int J Nephrol 2011; Bozbas SS et al., Transplant Proc 2009
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CKD & Komorbiditäten
CKD und Linksherzinsuffizienz:
ESRD: 30-40% Herzinsuffizienz
Herzinsuffizienz und CKD (Cardio-renal syndrome)
CKD und Lungenerkrankung treten oft gemeinsam auf
COPD: 26% mit CKD oder ESRD
>60% mit ESRD haben Schlafapnoe
Sise ME et al., Kidney International 2013; 682-692)
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Lungenhochdruck & Niereninsuffizienz
• Definition und Diagnose
• Prävalenz
• Pathophysiologie
• Prognose & Therapieansätze
• Häufige Ursache: Diastolische Dysfunktion
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Gruppe 5 – Unerklärter LH
Yigla et al., 2000: „Unexplained PH“
691 Patienten mit Herzecho und PAP >45 mmHg
3 Dialysepatienten mit chirurgischem AV-Shunt ohne kardiale oder pulmonale Erkrankung aber PAP 50-70 mmHg
Folgestudien: 70% mit LH - Gruppe 1-4
30% mit LH - Gruppe 5
Yigla M et al., Isr Med Association 2000; 684-689Yigla M et al, Chest 2003; 1577-1582Nakhoul F et al., Nephrol Dial Transplant 2005; 1686-1692
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PEPPER-Studie
CKD Stadium 4 und 5 oder ESRD mit Dialyse, unerklärte Dyspnoe ohne Echo-Anhalt für LV-Dysfunktion: Rechtsherzkatheter
Pabst S et al., PLoS ONE 2012:e35310
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PEPPER-Studie
CKD Stadium 4 und 5 oder ESRD mit Dialyse, unerklärte Dyspnoe ohne Echo-Anhalt für LV-Dysfunktion: Rechtsherzkatheter
Pabst S et al., PLoS ONE 2012:e35310
90 % erhöhter LV-Füllungsdruck (Linksherzinsuffizienz!
10 % tatsächlich „unerklärter“ Typ 5 Lungenhochdruck
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Kawar B et al. Am J Nephrol. 2013;37(3)
Häufigste Ursachen für LH bei CKD
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Lungenhochdruck & Niereninsuffizienz
• Definition und Diagnose
• Prävalenz
• Pathophysiologie
• Prognose & Therapieansätze
• Häufige Ursache: Diastolische Dysfunktion
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LH und Sterblichkeit
Yigla M et al., Kidney Int 2009;969-975
LH bei CKD/ESRD ist mit erhöhter Sterblichkeit assoziiert
• Mortalität 30 vs. 9% bei Dialysepatienten über 30 Monate
• LH ist ein starker, unabhängiger Prädiktor für erhöhte Mortalität (HR 3.6 in Multivariatanalyse)
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Stallworthy EJ et al. Transplantation. 2013 May 27;95(10)
Ejektionsfraktion Lungenhochdruck/RV Dysfunktion
Retrospektive Analyse: 739 Herzechos mit ESRD (NTX-Evaluation),
FU 4.2 Jahre: 217 (29%) verstorben. Multivarianzanalyse.
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Agarwal R. Nephrol Dial Transplant. 2012 Oct;27(10)
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Kawar B et al. Am J Nephrol. 2013;37(3)
Häufigste Ursachen für LH bei CKD
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Kawar B et al. Am J Nephrol. 2013;37(3)
Häufigste Ursachen für LH bei CKD
Therapie der Herzinsuffizienz, der
Volumenüberladung, des urämischen Milieus!
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Lungenhochdruck & Niereninsuffizienz
• Definition und Diagnose
• Prävalenz
• Pathophysiologie
• Prognose & Therapieansätze
• Häufige Ursache: Diastolische Dysfunktion
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„Heart failure“
with
preserved EF
Lung Disease
COPDIron deficiency
and anemia
Renal dysfunction
Volume overload
Aging &
Deconditioning
Obesity &
Sarcopenia
Psychic Disorders
Depression
Ventricular Dysfunction• Impaired relaxation
• Impaired filling
• Systolic Dysfunction
Atrial dysfunction
Autonomic dysfunctionChronotropic incompetence
Elevated blood pressureInadequate BP response to exercise
Pulmonary hypertension
Vascular dysfunctionVascular stiffening
Ventriculo-arterial coupling
Valvular disease
Dynamic mitral regurgitation
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Diastolic dysfunction
in chronic kidney disease
Lopez et al., Kidney Int, 2008, 19-23
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Niereninsuffizienz als unabhängiger Risikofaktor in
der Entwicklung einer diastolischenHerzinsuffizienz
Lam et al., Circulation, 2011, 24-30
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Chronic kidney disease, HF, & mortality
Ahmed, Am J Cardiol, 2007, 393-398
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Pulmonary Hypertension in HFPEF
Lam CSP et al., J Am Coll Cardiol 2009;53:1119-1126
Community-based:
244 HFPEF patients (76±13 yrs., 45% male) vs. 719 asymptomatic controls with
hypertension (66±10 yrs., 44% male)
Echocardiographic follow-up over 3 yrs.:
PASP: RV/RA systolic pressure gradient (modified Bernoulli equation) + RA pressure
PCWP: estimated from E/é (11.96+0.596 x E/é; Ommen SR, Circulation 2000; 1788-1794)
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Pulmonary Hypertension in HFPEF
Lam CSP et al., J Am Coll Cardiol 2009;53:1119-1126
TR jets analyzable in 65% of HTN, and 83% of HFPEF patients.
Cumulative Frequency Distribution of PASP
Median (25th, 75th percentile) PASP:
28 (24,32) mmHg in HTN
48 (37,56) mmHg in HFPEF
Prevalence of PH (PASP > 35 mmHg)
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Zusammenfassung: LH und CKD
• Lungenhochdruck ist mit chronischer Nierenerkrankung assoziiert
• Prävalenz steigt mit zunehmender Schwere der Niereninsuffizienz
• Häufigste Ursache: Linksherzdysfunktion, im Zweifel DD durch Rechtsherzkatheter
• Unabhängiger ungünstiger Prognosemarker• Therapie der zugrundeliegenden
Organveränderungen• Diastolische Dysfunktion oft übersehen