pietro roversi universita' degli studi di modena e reggio emilia tavola rotonda gestione...

PIETRO ROVERSIPIETRO ROVERSI

UNIVERSITA' DEGLI STUDIUNIVERSITA' DEGLI STUDI

DI MODENA E REGGIO EMILIADI MODENA E REGGIO EMILIA

Tavola rotonda

Gestione Integrata Ospedale-territorio di Asma E BPCO

coordinatore

17 gennaio 2004

ISTITUTO DI MALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORO

Gestione Integrata Ospedale-Territorio di Asma e BPCO

essa si applica principalmente alle fasi di

• diagnosi precoce, impostazione del trattamento di base, delle riacutizzazioni e del follow up.

• aspetti educazionali e preventivi

• gestione domiciliare delle forme gravi di

insufficienza respiratoria


programmazione degli interventi da parte dei soggetti coinvolti, all’interno di progetti aziendali

• progetto deburocratizzazione

• tavolo ospedale territorio

La diagnosi di BPCO si basaLa diagnosi di BPCO si basa• sull’anamnesi di esposizionesull’anamnesi di esposizione a fattori a fattori di rischio e di rischio e •sulla presenza di ostruzionesulla presenza di ostruzione bronchiale non completamente bronchiale non completamente reversibile, in presenza o meno di reversibile, in presenza o meno di sintomi.sintomi.

VALUTAZIONE E MONITORAGGIOVALUTAZIONE E MONITORAGGIOPUNTI CHIAVEPUNTI CHIAVE

La spirometria rappresenta lo strumento La spirometria rappresenta lo strumento diagnostico meglio standardizzato, più diagnostico meglio standardizzato, più riproducibile ed obiettivo; esso costituisce il riproducibile ed obiettivo; esso costituisce il gold standardgold standard nella diagnosi e nella valutazione nella diagnosi e nella valutazione della BPCO della BPCO

Gli operatori sanitari che trattanoGli operatori sanitari che trattano

pazienti con BPCO dovrebberopazienti con BPCO dovrebbero

avere la possibilità di eseguireavere la possibilità di eseguire

una spirometria senza difficoltà.una spirometria senza difficoltà.

VALUTAZIONE E MONITORAGGIOVALUTAZIONE E MONITORAGGIO PUNTI CHIAVE PUNTI CHIAVE

La diagnosi precoce della BPCO

• Apertura di un accesso facilitato al MMG presso il laboratorio di fisiopatologia respiratoria mantenendo l’attrezzatura, l’organizzazione e il controllo di qualità nel servizio ospedaliero

• Acquisizione diretta dello spirometro da parte del MMG ma data la necessità di addestramento e di controlli di qualità questa opzione dipenderà dalle dimensioni dell’Ambulatorio

• Acquisizione di uno spirometro mobile da gestire in gruppo.

BTS

Misurazione semplice, rapida e non invasiva dell’ossigenazione del Misurazione semplice, rapida e non invasiva dell’ossigenazione del sangue (emoglobina ossigenata)sangue (emoglobina ossigenata)

In pochi secondi e senza alcun fastidio è possibile misurare la In pochi secondi e senza alcun fastidio è possibile misurare la saturazione di ossigeno nel sanguesaturazione di ossigeno nel sangue

PulsossimetriaPulsossimetria

Flow Chart delle Soglie di IpossiemiaFlow Chart delle Soglie di Ipossiemia

STOPSTOPo considerareo considerare

altra patologiaaltra patologia







VISITAVISITAPNEUMOLOGICAPNEUMOLOGICA

VISITAVISITAPNEUMOLOGICAPNEUMOLOGICA

RICOVERORICOVERORICOVERORICOVERO

9696

< 96< 96 9292

< 92< 92 8888

< 88< 88

* Dopo broncodilatatore

SINTOMI?

Sprirometria+ Rx Torace

NO

FEV1/FVC* >70%

BPCO

<70%FEV1 > 80%

50% < FEV1 < 80%

FEV1 < 50%

TERAPIA

TERAPIA

Stadio 1

Stadio 2A

Stadio 2B/3

SI

Effettuare un’accurata identificazione e stadiazione Effettuare un’accurata identificazione e stadiazione dei soggetti con BPCO ed in particolar modo di dei soggetti con BPCO ed in particolar modo di quelli conquelli con SpOSpO22<96%<96%

Riconoscere prontamente le condizioni per gli Riconoscere prontamente le condizioni per gli interventi urgenti (SpOinterventi urgenti (SpO22 <88%) <88%)

Una semplice indagine anamnestica, associata alla misura Una semplice indagine anamnestica, associata alla misura

della SpOdella SpO2,2, consente di affinare la sensibilità della tecnica consente di affinare la sensibilità della tecnica

senza perderne in specificità.senza perderne in specificità.

ObiettiviObiettivi



• diagnosi precoce, impostazione del trattamento di base, gestione delle riacutizzazioni e del follow up.




RIACUTIZZAZIONIRIACUTIZZAZIONIevidenzeevidenze

La maggior parte delle riacutizzazioni di BPCO rimane ad La maggior parte delle riacutizzazioni di BPCO rimane ad eziologia sconosciuta. Le infezioni sembrano tuttavia avere eziologia sconosciuta. Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo un ruolo significativo (B)(B)

I broncodilatatori somministrati per via inalatoria (I broncodilatatori somministrati per via inalatoria (22-agonisti -agonisti

e/o anticolinergici), le teofilline e/o anticolinergici), le teofilline ed i glucocorticoidi sistemici, ed i glucocorticoidi sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il trattamento delle riacutizzazioni della BPCO trattamento delle riacutizzazioni della BPCO (A)(A)

I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore dell’escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da colore dell’escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da

una terapia antibioticauna terapia antibiotica (B) (B)

Ossigenoterapia domiciliare

Manage Stable COPDKey PointsManage Stable COPDKey Points

The long-term administration of oxygen(> 15 hours per day) to patients withchronic respiratory failure has beenshown to increase survival (Evidence A).

The long-term administration of oxygen(> 15 hours per day) to patients withchronic respiratory failure has beenshown to increase survival (Evidence A).

RIACUTIZZAZIONIRIACUTIZZAZIONIevidenzeevidenze

La ventilazione meccanica non invasiva a pressione La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NIPPV) in corso di riacutizzazione :positiva (NIPPV) in corso di riacutizzazione :

•migliora i livelli dei gas ematici ed il pHmigliora i livelli dei gas ematici ed il pH

•riduce il tasso di mortalità ospedalierariduce il tasso di mortalità ospedaliera

•riduce la necessità di ventilazione meccanica invasiva riduce la necessità di ventilazione meccanica invasiva

•riduce i tempi di degenza ospedaliera riduce i tempi di degenza ospedaliera (A)(A)

La frequenza delle riacutizzazioni è variabile (da 1 a 5-6 episodi/anno) ed è

correlata al grado di riduzione del VEMS

Necessitano spesso di ricovero (20-60%), di cui 30% in UTIR

Rappresentano la principale causa di ricorso al m.m.g. e/o al ricovero

Svolgono un ruolo importante nell’accellerare il declino della nzionalità

respiratoria

Sono associate ad una elevata mortalità, specie nei pazienti più anziani

e/o con comorbilità

Sono gravate da elevati costi

RIACUTIZZAZIONI DI BPCO

FATTORI DI RISCHIO PREDITTIVI Analisi condotta su 2414 pazienti

Maggiore frequenza di esacerbazioni • Età avanzata• Dispnea persistente • Presenza di ipersecrezione cronica

(tosse ed espettorato cronico)

Maggiore frequenza di ospedalizzazione• Basso livello del VEMS (< 50 % predetto)• Presenza di comorbilità

Miravitlles M et al, ERJ 2001; 17(5): 928-33

VALUTAZIONE CLINICA DI GRAVITA’ PAZIENTE AMBULATORIALE

ANAMNESI dovrebbe fornire informazioni sulla:

• Comparsa del peggioramento sintomatologico

• Eventuale insorgenza di nuovi sintomi

• Frequenza e gravità degli attacchi di dispnea

• Tosse, volume, colore dell’escreato

• Limitazione delle attività quotidiane

• Insorgenza di pregresse riacutizzazioni e/o che hanno richiesto il ricovero

• Conoscenza delle terapie assunte dal pazienteal momento della esacerbazione

• Sintomi di infezioni delle prime vie aeree nei giorni precedenti la riacutizzazione

RIACUTIZZAZIONE DI BPCO MERITEVOLEDI TRATTAMENTO DOMICILIARE

• Condizioni generali buone(capacità di cooperazione e di gestire la propria malattia)

• Grado di dispnea lieve (F.R.< 25 atti/min.)

• Frequenza cardiaca < 110 pulsazioni/min.

• Assenza di cianosi

• Livello di coscienza normale

• Assenza di comorbilità

• Non in OLT o ventiloterapia domiciliare

• Non segni di scompenso cardiaco(edemi declivi, ipotensione, aritmie)

• Temperatura corporea < 38.5°c

• PEF > 100 l/ min.

BPCO: Aspetti clinici e trattamento

Criteri di ospedalizzazione

• Marcato peggioramento dei sintomi

• Grave BPCO in fase stabile

• Comparsa di segni nuovi (es. cianosi od edemi declivi)

• Fallimento della terapia

• Importanti patologie concomitanti

• Aritmie di nuova insorgenza

• Incertezza diagnostica

• Età avanzata

• Supporto domiciliare insufficiente

Patient Educ Couns 1997 Dec;32 Self management of asthma by adult patients Clark NM University of Michigan, Schhol of Public Health, Ann Arbour, USA

Education programs showed significant achievements in:

• asthma knowledge

• patient perception and psicological status

• behaviour related to medicine use

• functioning and control of simptoms

• health care use

Eur Respir J 1997 Jun; 10:1248

Asthma self-management programs in a population of Italian children. Italian Study

group on Asthma self -Management Ronchetti R, Indinnimeo et al

Dept of Pediatrics, Università La Sapienza Roma-Italia

Oper Airways and Living with Asthma programs

• asthma patients use emergency care services less and medication more appropriately in comparison with standard care without education

Am J Respir Crit Care Med 1997 May;155:1509

Influence on Asthma Morbidity of asthma education programs based

on self -managemen plansCote J, Cartier A

Centre quebecois de execellences en sante respiratoire Hopital Laval , Quebec Canada

• significant decrease in morbidity

• improved short term compliance and knowledge about asthma

Asma: rapporto spesa pazienti

Spesa % Pazienti%

2020

2020

6060

6060

2020

2020

Riferimenti bibliograficiGlobal Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

(NHBLI/WHO Report) April 2001 European Respiratory Monography Vol 5_ Pulmonary

Rehabilitation, March 2000ATS Statement: Standards for the diagnosis and care of patients

with COPD, 1995ERS: Consensus statement:Optimal assessment and

management of COPD, 1995 Miravitlles M et al, ERJ 2001; 17(5): 928-33

Factors associated with relapse after ambulatory treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis

Cote J, Cartier.G, Am J Respir Crit Care Med 1997 May;155:1509Influence on Asthma Morbidity of asthma education programs based on self -managemen plans

pietro roversi universita' degli studi di modena e reggio emilia tavola rotonda gestione...

Documents