1

PÄIHDE-LÄÄKETIEDE

A B C

M. Salaspuro

2

L6s

SISÄLLYSLUETTELO(vain pääasiat löytyvät tästä monisteessa, joten pyri hankkimaantietoa myös muualta)ALKOHOLISMIEPIDEMIOLOGIAAALKOHOLISAIRAUDETALKOHOLISMIN DIAGNOSTISET KRITEERIT

A-kohtaB-kohta

ALKOHOLIN SUURKULUTUKSEN VARHAISTOTEAMINEN JA HOITOLABORATORIOTUTKIMUKSETMINI-INTERVENTIOKATKAISUHOITOETANOLI-, METANOLI-, JA ETYLEENIGLYKOLIMYRKYTYSALKOHOLIONGELMIEN HOITOJÄRJESTELMÄTALKOHOLIONGELMIEN HOITOMUODOT JA LÄÄKKEETHOITOONOHJAUSHOIDON TEHOSAIRASLOMAT/TYÖKYKY

TEL/LELHOITOSOPIMUSHOITOSUUNNITELMAHUUMEET JA LÄÄKKEET (lailliset)

Nikotiini, rauhoittavat lääkkeet ja unilääkkeetBentsodiatsepiiniriippuvuusKipulääkkeetAnaboliset steroidit

HUUMEET JA LÄÄKKEET (kielletyt)Stimulantit, Kokaiini, Opiaatit, Kannabis, Hallusinogeenit, Orgaaniset liuottimet

NARKOMAANIHOITOSpesifiset hoidot, Metadonihoito, Narkomaanikarriääri, Ennuste

HYÖDYLLISTÄ LUETTAVAA: Kurssia, tenttiä ja etenkin tulevaa työtä varten

PÄIHDELÄÄKETIEDE, toim. Salaspuro M, Kiianmaa K, Seppä K., Kustannus OyDuodecim, PL 713, 00101 Helsinki

BEROENDE LÄRA, toim. M. Berglund ja U. Rydberg, Studentlitteratur, Lund, 1995TUHLATTUJA PÄIVIÄ, Charles Jackson, Gummerus 1995

3

POTILAS-LÄÄKÄRISUHDE, Veikko Tähkä, SLL 1992DELFIININ LAULU, Ilkka Vartiovaara, OTAVA 1995PÄIHDEHUOLLON ERITYISPALVELUT, STAKES

ALKOHOLISMI

Benjamin Rush (armeijan lääkäri ja USA:n itsenäisyysjulistuksen allekirjoittaja) kirjoitti v. 1785ensimmäisen kirjan alkoholin vaikutuksista ihmismieleen. Kirja käsitteli myös alkoholiongelmien ehkäisyäja hoitoa. Lähes vuosisadan ajan raittiusliikkeen preventiivinen näkökulma kuitenkin oli alkoholiongelmienhallitseva hoitoideologia kuten eräs raittiusliikkeen johtohahmoista Justin Edwards vuonna 1822 toteaa:“Pitäkää raittiit raittiina. Juopot kuolevat pian, ja maa on vapaa”.

Toisin sanoen asenteet ovat aina leimanneet ja edelleenkin leimaavat sekä hoitohenkilökunnan ettäyleensäkin ihmisten käsityksiä juomisesta, raittiudesta, alkoholiongelmista, alkoholisairauksista jaalkoholismista. Onko alkoholismi sairaus? Miksi hoitaa potilasta, joka itse aiheuttaa sairautensa? Voikoalkoholisti saada eläkkeen, uuden maksan jne.?

Kuitenkin alkoholismi on sairaus sekä WHO:n että kaikkien keskeisten lääkärijärjestöjen mukaan. Itse pidänalkoholismia ALKOHOLIN aiheuttamana sairautena. Eriävät mielipiteet ovat kuitenkin ymmärrettäviä, silläedes humalan syntymekanismia hermosolutasolla ei vielä varmuudella tunneta - saati sitten sitä, mitensyntyvät toleranssi, vieroitusoireet ja alkoholiriippuvuus.

Alkoholi ja hermosolu

- Alkoholilla on sekä huumaavia että mielihyvää tuottavia keskushermostovaikutuksia.- Krooniseen käyttöön liittyvien hermoston sopeutumisreaktioiden seurauksena kehittyy huomattava

toleranssi ja sekä psyykkinen että fyysinen riippuvuus.- Toisin kuin useimmilla muilla päihteillä alkoholilla ei ole spesifistä sitoutumiskohtaa aivoissa.- Alkoholi muuttaa kuten nukutusaineet hermosolujen fosfolipidikalvojen liukoisuutta.- Tietyt reseptorit ovat erittäin herkkiä jo matalille etanolikonsentraatioille.- Alkoholi tehostaa GABAA-reseptorin toimintaa. GABAA -reseptorit sitovat myös bentsodiatsepiineja.

Alkoholin ahdistusta vähentävät ja motorista koordinaatiota heikentävät vaikutukset välittyvät juuriGABAA -reseptoreiden kautta. Krooninen alkoholinkäyttö vähentää GABAA -reseptoreiden määrääja herkkyyttä. Näin elimistö pyrkii adaptoitumaan alkoholin sedatiivisiin vaikutuksiin. Toisaaltaalkoholinkäytön loppuessa kehittyy samasta syystä yliärtyvyystila, joka on tyypillinen vieroitusoire.

- Alkoholi lisää dopamiinin vapautumista accumbens-tumakkeessa, mikä johtaa mielihyvänvahvistumiseen.

Kroonisessa käytössä tämä liittyy sekä juomahimoon että retkahtamiseen.- Alkoholi lisää endorfiinien ja enkefaliinien vapautumista, mikä myös johtaa mielihyvän vahvistumiseen.

Tämä mekanismi voi olla tärkeä juomahimon kehittymisessä. Opiaattiantagonisteista onkin osoitettuolevan hyötyä alkoholismin hoidossa.

- Serotoniinin (5-hydroksitryptamiinin) puute on myös liitetty alkoholismiin ja varsinkin aggressiiviseenkäyttäytymiseen.

- Alkoholi estää NMDA-reseptoria (välittäjäaine on glutamaatti). Tästä johtuu humalaan liittyvälamaannus.

Kroonisen käytön aikana NMDA-reseptorien määrä kasvaa, mikä johtaa toleranssiin sekävieroitusoireisiin.

NMDA-reseptorit ovat tärkeitä myös oppimisessa ja muistamisessa.

Pitkäaikainen juominen aiheuttaa siis hermosolussa muutoksia, jotka voidaan biokemiallisesti todeta.Jotkut näistä muutoksista ovat pysyviä vaurioita ja ilmeisestikin yhteydessä alkoholismin patogeneesiin.Valitettavasti muutoksia ei voida todeta helposti kuvantamalla tai laboratoriotestein. Jos näin olisi, käsitysalkoholismista sairautena olisi paljon helpompi hyväksyä.

4

Lisäksi tiedetään, että:- perinnölliset syyt lisäävät alkoholisoitumisriskiä 2-3-kertaiseksi ja, että- sosiokulttuuriset tekijät lisäävät alkoholisoitumisriskiä 5-7-kertaiseksi. Esimerkiksi runsaan humalajuomi-

sen sallivissa maissa (Suomi, Irlanti), on alkoholismi huomattavasti tavallisempaa kuin niissäkulttuureissa, joissa humaltumista ei sallita (Italia tai juutalaiset).

Alkoholiriippuvuuden kulku

Alkoholiriippuvuuden kulkuun vaikuttavat epäedullisesti:- Biologisten vanhempien alkoholiriippuvuus (perimä)- Lapsuus- ja nuoruusiän epäedulliset ympäristöolosuhteet- Lapsuus- ja nuoruusiän häiriökäyttäytyminen- Alkoholin vapaa saatavuus, myös lapsuus- ja nuoruusiässä- Varhain alkanut alkoholin-, tupakan- ja huumeidenkäyttö- Oma uskomus, että ulkoiset tekijät säätelevät käyttäytymistä- Alkoholin vaikutuksen kokeminen erityisen stimuloivana tai ahdistusta lieventävänä (perimä ?)- Vakinaisen parisuhteen puute- Hoitopalvelujen puute ja/tai yksipuolinen hoitomenetelmävalikoima

PÄIHTEET JA KANSANTERVEYS

5% (2500) kuolemantapauksista liittyy vuosittain alkoholinkäyttöön.10-20% väestöstä on alkoholinsuurkuluttajia. 20% väestöstä juo 80% kaikesta alkoholista. Alkoholi on keski-ikäisen miehen tärkeinyksittäinen ennenaikaisen kuoleman aiheuttaja. Tupakka tappaa määrällisesti enemmän, mutta tupakanuhrit ovat kuollessaan usein jo eläkeiässä.

Alkoholin aiheuttamat ennenaikaiset kuolemat/vuosi:

- Alkoholimyrkytys 450- Maksavaurio 500- Tapaturmat/väkivalta 1000- Muut (välilliset) syyt 1500 (sydän, syöpä jne., joiden riskiä alkoholin liiallinen käyttö lisää)

Yhä useammin alkoholiongelmaan liittyy myös muu päihdeongelma joko lääkkeet tai huumeet. Kovathuumeet (opiaatit, amfetamiini, kokaiini ja LSD) aiheuttavat 1-2 kuolemantapausta vuosittain 100käyttäjää kohden. Kuolinsyitä ovat yliannostuksen aiheuttama myrkytys, epäpuhtaudet, infektiot, tapot,tapaturmat ja itsemurhat. Vuoden 1998 tietojen mukaan Suomessa oli kovien huumausaineiden eliamfetamiinien tai opioidien käyttäjiä 11.000 – 16.000. Heistä suuri osa käyttää opioideja.Pääkaupunkiseudulla kovien huumeiden käyttäjiä oli arviolta 4.200 – 6.000. Nykyiset lukumääräarviotovat ainakin hoitopaikkojen käsityksen mukaan edellistä suurempia.

TÄRKEÄÄ MUISTETTAVAA ALKOHOLISAIRAUKSISTA

Metabolia: Alkoholi voi aiheuttaa paastonneilla (12-24 tuntia) hypoglykemiaa ja ketoasidoosia.Hypoglykemiamahdollisuus on muistettava päivystyksessä ja varsinkin nuorilla. Hypoglykemia on yksimahdollinen tajuttomuuden syy. Hyperlipidemiaa (kohonnut tg) voi esiintyä etenkin obeeseillaalkoholinsuurkuluttajilla. Usein löydöksen takana on latentti diabetes.

Farmakologia: Alkoholimyrkytys (450 menehtyy vuosittain) on tavallisempi Suomessa kuin yhdessäkäänmuussa maassa (esim. väkilukuun suhteutettuna 3 kertaa tavallisempi kuin Ruotsissa). Tämän katsotaan

5

kuvaavan suomalaista voimakkaasti humalahakuista juomakulttuuria. Alkoholimyrkytyksen tavallisimpiauhreja ovat alkoholisoituneet keski-ikäiset miehet.

Hermostovauriot: Alkoholistien somaattisista vaurioista yleisimpiä ovat erilaiset hermostovauriot, joskinvarhaisvaiheessa niiden toteaminen lievistä oireista johtuen on vaikeaa. Kroonisen alkoholisminlopputuloksena on usein dementia (aivojen liian varhain tapahtuva vanheneminen). Aivoatrofialle altistaviatekijöitä ovat alkoholin lisäksi aivovammat, aivoverenkierronhäiriöt ja erilaiset vitamiinipuutostilat.Alkoholipolyneuropatia alkaa raajojen distaaliosista ja oireita ovat puutuminen, toimintahäiriöt jatuntohäiriöt. Mekaanisia neuropatioita ovat värttinä- tai pohjehermon halvaus, jotka tavallisesti syntyvätpainevaurioina potilaan sammuttua sellaiseen asentoon, jossa perifeerinen hermo jää puristukseen.Wernicke-Korsakoffin oireyhtymä johtuu tiamiinin puutteesta. Tilaa on syytä pyrkiä ennalta ehkäisemäänantamalla katkaisuhoidon yhteydessä potilaalle tiamiinia (ks. katkaisuhoito). Alkoholin aiheuttamathermostovauriot korjautuvat vain osin ja hitaasti. Toisin sanoen on syytä panostaa ennaltaehkäisyyn.

Psyyke: Alkoholipsykoosit, delirium tremens, alkoholihallusinoosit, alkoholiparanoia, patologinen humala,depressio, neuroosit / paniikki häiriö, persoonallisuushäiriöt (rajatilapotilaat), itsemurhat, skitsofreeninenpsykoosi, dementia kuuluvat alkoholipotilaan mielensairauksien kirjoon. Muistettava on, että 10-20%:llaalkoholiongelmaisista on taustalla myös joku psykiatrinen diagnoosi. Toisaalta lähes jokaisella alkoholistillaon hoitoon tullessa depressiota, joka kuitenkin häviää 1-3 kuukauden kuluessa. Potilaan tarkempipsyykkinen testaus ja diagnostisointi olisikin pyrittävä tekemään vasta 1-3 kuukautta kestäneenabstinenssiperiodin jälkeen. Tärkeää on muistaa kokonaisvaltainen näkemys l. pyri rakentamaan yhteysA-klinikoiden ja mielenterveystoimistojen välille.

Maksa: Hepatomegalia, rasvamaksa, alkoholihepatiitti ja maksakirroosi ovat alkoholin aiheuttamiamaksasairauksia. Kuitenkin vain joka viides alkoholisti saa vakavamman maksavaurioin. Toistaiseksi eitiedetä, miksi useimmille kehittyy vain lievä hepatomegalia tai rasvamaksa. Kunkin maksavauriotyypin kirjovoi ulottua oireettomasta rasvamaksasta fulminanttiin maksatautiin, jota karakterisoi ikterus, ascites,maksakooma ja varixvuodot. Varmuudella oikean diagnoosin l. maksavauriotyypin voi määrittää vainhistologisesti. Muita oleellisia tutkimuksia potilaan seurannassa ovat ASAT ja ALAT, jotka heijastavatmaksasolutuhoa; GGT ja CDT (hiilihydraattivajaa transferriini), jotka heijastavat alkoholin käyttöä . NäistäCDT on spesifi alkoholille ts. se toisin kuin GTT vain harvoin kohoaa pelkästään maksavauriosta johtuen.Maksan jäljellä olevaa toimintakapasiteettia voi seurata helpoimmin bilirubiinin, albumiinin ja TT-SPA:navulla. Ne muuttuvat patologisiksi yleensä silloin, kun maksasoluista 50% on tuhoutunut.

Vaikeassa alkoholihepatiitissa on hyötyä kortikosteroideista, mutta muuta spesifistä lääkehoitoaalkoholimaksasairauksiin ei toistaiseksi ole olemassa. Hoidossa on siis pyrittävä alkoholinkäytönvähentämiseen tai lopettamiseen. Useimmiten parhaaseen hoitotulokseen pystyy potilaan oma lääkäri.Laboratoriokokeita voi käyttää potilaan hoitomotivaation lisäämiseen.

Maksansiirto voi tulla kyseeseen potilaalla, joka täyttää sen kliiniset indikaatiot, ja joka on ollut juomattapuoli vuotta tai sitä pitempään.

Rasvamaksa on palautuva, alkoholihepatiittiin menehtyy 17% potilaista. Maksakirroosin ennuste onhuonoin niillä potilailla, joilla on komplikaatioita (ascites, varixvuoto). Toisaalta jos potilaalla ei olemaksakirroosin komplikaatioita ja mikäli hän lopettaa alkoholinkäytön ja elää vuoden, on hänenennusteensa tämän jälkeen jo varsin hyvä.

G-I-kanava: Suuontelon, pharynxin, larynxin ja ruokatorven syöpä lisääntyvät lineaarisesti alkoholinsuurkuluttajilla (riski on 40-150 kertainen). Ripuli ja refluxi-oireisto ovat alkoholistin tavallisimmatgastrointestinaaliset oireet. Muita alkoholinkäyttöön liittyviä g-i-sairauksia ovat esofagiitti, gastriitti,malabsorptio ja sekä colon polyypit että syöpä. Hoito on ennalta ehkäisy ja/tai symptomaattinen.Krooninen ja joskus raju alkoholin kertakäyttö voi aiheuttaa akuutin pankreatiitin, joka edelleen voikroonistua. Tauti todetaan tutkimalla virtsan ja veren amylaasitaso. Krooninen pankreatiitti voi olla syymalabsorptioon. Tauti on alidiagnostisoitu, mutta hoidettavissa peroraalisilla haimaentsyymeillä.

6

Sydän ja verisuonisairaudet: Alkoholin kohtuukäyttö (2 annosta päivässä) voi vähentää sepelvaltimotaudinriskiä, mutta suurempi vaara on, että säännöllinen käyttö lisää alkoholisoitumisriskiä. Älä siis suosittelealkoholia koronaaritautipreventioon, koska turvallisempiakin ehkäisymahdollisuuksia on! Alkoholi lisääverenpainetta ja voi olla sen tärkein syy. Muista siis tarkistaa verenpainepotilaittesi alkoholianamneesi.Flimmerin takana on 50%:ssa alkoholin suurkulutus. Kardiomyopatia on vaikea, erittäin runsaanalkoholinkäytön aiheuttama sydänkomplikaatio. Alkoholin suurkulutus on merkittävä tekijä myössydänäkkikuolemissa (ilmeisesti rytmihäiriöistä johtuen).

Endokrinologia: Impotenssi, kivesten surkastuminen, gynekomastia, kuukautishäiriöt ja ns. näennäinenCushingin oireyhtymä ovat alkoholin runsaaseen käyttöön liittyviä endokrinologisia löydöksiä. Muistamainita impotenssiuhka mini-interventiossa!

Uni: Alkoholi edesauttaa nukahtamista, mutta hävittää REM-unen. Tästä johtuen unen laatu huononee.Tilannetta useimmiten pahentaa vielä unilääkkeiden käyttö. Älä koskaan määrää potilaallesi unilääkkeitämuuten kuin tilapäisesti, ja selosta silloinkin riskit! Käytä myös alkoholin unen laatua huonontavaa tietoamini-interventiossa!

Syöpä: Lisääntynyt suun, nielun, kurkunpään, ruokatorven, maksan, rintarauhasen, colonin ja rektuminsyövän riski.

Veri: Makrosytoosi, hemolyysi, trombosytopenia, neutropenia (+alentunut immuunivaste) ovat tavallisialöydöksiä alkoholisteilla sairaalaan tullessa. Muista nämä löydökset differentiaalidiagnostiikassa.

Ravitsemus: Vaikeasti alkoholisoituneilla malnutritio on tavallinen.

Sikiö: Noin 80 FAS (fetaali alkoholi syndroma) lasta syntyy Suomessa vuosittain ja lisäksi noin 150 FAE-lasta (FAE= alkoholin fetaali vaikutukset). Lisäksi alkoholi lisää keskenmenoriskiä. 1-2 drinkkiäsatunnaisesti ei liene graviditeetin aikana vaarallista. Toisaalta turvallista annosta ei voi määrittää.Humalajuominen heikentää aina sikiön hapensaantia.

Lääkkeet: Akuutti alkoholinkäyttö hidastaa ja krooninen kiihdyttää lääkkeiden metaboliaa. Muista tämä,kun määräät potilaille psyyken lääkkeitä tai antikoagulantteja!

ALKOHOLIRIIPPUVUUDEN (ALKOHOLISMIN) KRITEERIT

Potilaan alkoholiongelman vaikeusasteen määrittäminen on tarpeellista. Minimivaatimus on pystyämäärittämään alkoholismi. Tiedolla on merkitystä esimerkiksi potilaan hoidossa. Pitkälle edenneessäalkoholismissa yleensä vain totaali abstinenssi on mahdollista. Toisaalta lievemmissä ongelmissa toimiimini-interventio hyvin. Alkoholismi diagnoosin tekemisestä on myös hyötyä, kun potilaalle joutuukirjoittamaan todistuksia esim. työkyvyttömyyseläkettä varten.

Riippuvuusoireyhtymän kriteerit ICD-10:n mukaan

Kolmen tai useamman seuraavista kriteereistä on esiinnyttävä yhtäaikaisesti kuukauden ajan viimeisimpien12 kuukauden aikana tai toistuvasti, mikäli jaksot ovat kuukautta lyhyempiä.

1. Esiintyy voimakas himo tai pakonomainen halu ottaa päihdettä.2. Kyky hallita päihteen käytön aloittamista, määrää tai lopettamista on heikentynyt.3. Esiintyy vieroitusoireita päihteen käytön päättyessä tai vähentyessä. Ne voivat ilmetä a) käytetylle

päihteelle tyypillisenä vieroitusoireyhtymänä tai b) alkuperäisen tai muun samankaltaisesti vaikuttavan päihteen käyttönä vieroitusoireiden lievittämiseksi.

4. Sietokyky kasvaa. Tämä voi ilmetä siten, että a) käytettyä annosta suurennetaan päihtymyksen taientisen vaikutuksen saamiseksi tai b) entinen annos tuottaa selvästi heikomman vaikutuksen käytönjatkuessa

5. Käyttö muodostuu elämän keskeiseksi asiaksi. Tämä voi ilmetä a) muista merkittävistä kiinnostuksen

7

kohteista tai tyydytyksen lähteistä luopumisena joko osittain tai kokonaan tai siten, että b) tuntuvaosa

ajasta kuluu päihteiden hankkimiseen, käyttöön ja sen vaikutuksista toipumiseen.6. Käyttö jatkuu huolimatta sen aiheuttamista kiistattomista haitoista, joista käyttäjä on tietoinen taijoista

hänen voidaan olettaa olevan tietoinen.

Suurkuluttaja

Sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa tehdyissä selvityksissä on naispotilaista todettuolevan suurkuluttajia n. 10% ja miespotilaista lähes 20%. Terveen, keskipainoisen aikuisenalkoholinkulutuksen riskirajat ovat:Suurkulutus: Miehet 24 annosta/viikko, naiset 16 annosta/viikkoKertakulutus: Miehet 7 annosta/kerta, naiset 5 annosta/kerta

Ongelmajuoja

Ei ole välttämättä suurkuluttaja eikä alkoholisti. Hän käyttää kuitenkin alkoholia siten, että siitä seuraaongelmia joko hänelle itselleen tai hänen ympäristölleen. Esimerkiksi usein tapahtuva raju humaltumiseentai sammumiseen päättyvä juomistyyli.

ALKOHOLIN SUURKULUTUKSEN VARHAISTOTEAMINEN JA HOITO

Kyseessä on toiminta, joka tulisi saada kiinteäksi osaksi perusterveydenhuoltoa (työterveyshuolto,terveystarkastukset, sairaalat, jne.)

Alkoholianamneesi on usein epäluotettava, ja toisaalta suurkulutuksen tai alkoholismin aiheuttamat oireet ovat tavallisesti epäspesifisiä. Tällöin toimintaa voi tehostaa strukturoiduilla kyselylomakkeilla taiopettelemalla anamneesin otto siten, että se aina sisältää potilaan elintapoja kartoittavia kysymyksiä. Kunkysytään tupakoinnista ja ruokatottumuksista, sekaan voi liittää oheiset Cage-kysymykset.

Cage-kysymykset (2 kyllä vastausta - varsinkin jos tilanne on toistuva - viittaa alkoholiongelmaan):

1. Oletko ajatellut, että sinun pitäisi vähentää juomistasi?2. Onko juomistasi moitittu?3. Oletko tuntenut syyllisyyttä juomisesi tähden?4. Oletko ottanut krapularyyppyjä?

Audit

AUDIT on WHO:n lanseeraama kyselylomake, jota käytetään jo useissa työterveysyksiköissä, ja useillaosastoilla myös HYKS:ssä (katso ja täytä lopussa oleva AUDIT-lomake).

Laboratoriokokeet

Laboratoriotutkimuksista on hyötyä potilaan alkoholiongelman varhaistoteamisessa. On kuitenkin syytämuistaa, että yksikään laboratoriotesti ei vielä ole riittävän herkkä ja spesifi. Toisin sanoen positiivinenlöydös on syy tarkennettuun anamneesiin ja jatkotutkimuksiin. Toisaalta kaikki testit ovat täysinnormaaleja puolella alkoholin suurkuluttajista ja usein jopa alkoholisteilla. Käytä siis työssäsi ensisijaisestihaastattelua tai kyselylomakkeita ja vasta toissijaisesti laboratoriotutkimuksia!

GGT (gammaglutamyylitransferaasi, maksan mikrosomaalinen/sappitiehyt entsyymi): Kohonneita arvojaesiintyy 70-100%:lla alkoholisteista ja 30-50%:lla alkoholin suurkuluttajista. Toisaalta nuorilla

8

suurkuluttajilla testi on vain harvoin patologinen (10-20%:lla). On kuitenkin syytä muistaa, että 30%kohonneista arvoista johtuu muusta kuin alkoholista (kaikki maksasairaudet, ylipaino, uni- tai rauhoittavatlääkkeet, epilepsialääkkeet, antikoagulantit, hyperlipidemia, diabetes mellitus, ikä, maksametastaasi).Alkoholiongelman varhaistoteamisen lisäksi kohonnutta GGT-arvoa tulee käyttää potilaan seurannassa jahoitomotivaation lisääjänä. Jos arvo on koholla, pyydä potilasta olemaan täysin juomatta 1-2 viikkoa. Josarvo tällöin laskee, syynä todennäköisesti oli alkoholi. Jos ei laske, maksaa koskevat lisätutkimukset ovataiheellisia.

ASAT/ALAT: Kohonneet arvot heijastavat yleensä maksasolujen tuhoa. Arvot ovat kohonneita myös ei-alkoholimaksasairauksissa. Alkoholinkäytön suhteen ASAT:n ja ALAT:n antama informaatio ei juurikaanlisää GGT:sta saatua informaatiota. Kuitenkin mikäli ALAT on suurempi kuin ASAT, löydös viittaa yleensä virushepatiittiin. Alkoholihepatiitissa suhde on käänteinen l. ASAT > ALAT. Toisaalta lievästi kohonnutALAT-arvo on varsin tavallinen löydös rasvamaksapotilaalla (myös ei-alkoholirasvamaksassa). Tutkimallamyös CDT:n voit tarkentaa tilannetta, koska CDT kohoaa vain alkoholista johtuen.

MCV: Laajentunut punasolutilavuus on yleinen löydös alkoholisteilla, mutta vain suhteellisen harvointodettavissa alkoholin suurkuluttajilla. Punasolujen koon suurentuminen johtuu todennäköisesti alkoholinsuorasta toksisesta vaikutuksesta joko punasolujen membraaneihin tai erytrosyyttien syntymiseenluuytimessä. Kohonnut MCV arvo on spesifisempi kuin GGT, mutta sitä epäherkempi. Nimenomaan naisillaesiintyy usein vääriä positiivisia MCV-kohoamisia. Testi on helppo ja halpa, koska se lasketaan rutiinistipvk:n yhteydessä.

CDT (hiilihydraattivajaa transferriini): Kyseessä on uusi testi, joka on kaupallisesti saatavissa. KohonnutCDT-arvo alkoholismin ja/tai alkoholinsuurkulutuksen toteamisessa on yhtä herkkä kuin GGT. Testin etuon sen varsin hyvä spesifisyys. Alkoholin suurkulutuksen lisäksi kohonneita arvoja esiintyy vainprimaarissa biliaarisessa kirroosissa (30%:lla). CDT toteaa suurkulutuksen kuitenkin vain 30-50%:lla.Testiä voi käyttää differentiaalidiagnostiikassa ja potilaan seurannassa, koska se todellakin heijastaalähinnä vain alkoholin käyttöä.

Muista: Epänormaali arvo on vain vihje lisätutkimuksiin (tarkennettu anamneesi tai tarvittaessa uusitutkimus 1-2 viikon "raitis"-periodin jälkeen). Jos epänormaali arvo laskee: alkoholin suurkulutus ontodennäköinen. Jos ei laske: lisätutkimuksia.

Mini-interventio

Mini-interventiolla tarkoitetaan lyhyttä kognitiivista interventiota, jolla pyritään motivoimaan potilastavähentämään alkoholinkäyttöään vähemmän vaaralliselle tasolle. Mini-intervention teho on osoitettulukuisissa kontrolloiduissa tutkimuksissa. Noin 40% alkoholin suurkuluttajista vähentää mini-interventionjohdosta alkoholinkäyttöään. Mini-interventio tehoaa parhaiten potilailla, jotka eivät vielä ole täysinalkoholista riippuvaisia. Toimenpide ei vaadi psykoterapeuttista koulutusta; terve maalaisjärki ja kykykeskustella tuomitsematta ja motivoiden riittää. Mini-intervention pääkohdat ovat seuraavat:

1. Mitä potilas ajattelee omasta juomisestaan?2. Tee yhteenveto löydöksistä: Viikkokulutus, tämänhetkiset vaikutukset terveydentilaan, tämänhetkiset

vaikutukset kotona ja työssä, mahdolliset näytöt toleranssista.3. Keskustelu laboratoriotuloksista: GGT, MCV, CDT, muut vain tarvittaessa, korosta muutosten

palautuvuutta!4. Potilaan alkoholinkulutus vs. muut käyttäjät: suhteessa keskikulutukseen ja omaan ystäväpiiriin.5. Informoi riskeistä: ylipaino, vatsavaivat, maksasairaus, päänsärky, krapula, unettomuus, seksivaikeudet,

verenpaine, rytmihäiriöt.6. Informoi vähentämisen hyödyistä: toleranssi ja riippuvuusriski vähenevät, turvallisuusnäkökohdat,

taloudelliset säästöt.7. Anna potilaalle kirjallista informaatiota: suurkulutuksen riskit, kuinka arvioida omaa kulutusta,

turvallisen käytön rajat, kuinka vähentää juomista. Usein jo pelkkä kirjallinen informaatio riittää.Saatavana on kirja: “Kuinka paljon on liian paljon” Anja Koski-Jännes, Otava.

8. Anna ohjeet ja rajat: ohje on kuin resepti, sovi rajat yhdessä potilaan kanssa.

9

9. Jatkokäynti 2 viikon kuluttua: tarvittaessa juomapäiväkirjan pito, uudet laboratoriokokeet, korostakäynnin hyödyllisyyttä, kerro: alkoholinkäyttö on joka tapauksessa keskusteluaihe seuraavallakin

kerralla.

KATKAISUHOITO (ks. HYKS:n Akuuttihoito-opas)

Lievät vieroitusoireet pyritään hoitamaan ainakin aluksi avokatkaisun avulla. Tällöin on tärkeää, että potilasjoutuu itse noutamaan tarvittavan lääkityksen päivittäin joko katkaisuhoitoasemalta, terveyskeskuksesta,omalta lääkäriltä tai työterveyshuollosta. Mikäli avokatkaisu epäonnistuu, on siirryttävä laitoskatkaisuun.Laitoskatkaisua antavat usein A-klinikoiden yhteydessä toimivat katkaisuhoitoasemat sekä nykyisin yhäuseammat terveyskeskukset.

Tiamiini: Puute voi aiheuttaa Wernicke-Korsakoffin syndrooman. Vaara kasvaa, jos potilas saa glukoosiai.v. ennen tiamiinia. Tiamiini (Neuramin) 100mg i.m. tai i.v. kolmena päivänä ja sen jälkeen per os (B1-vitamiini) 300mg x1. Lievissä tapauksissa ja avokatkaisussa riittää useimmiten tiamiinin antaminen peros.

Nestetasapaino: Dehydraation, hyponatremian, hypokalemian ja hypomagnesemian hoitoon urheilujuomaatai mehuja. Hypofosfatemian hoitoon ja ehkäisyyn vähärasvaista maitoa 1-2 l/vrk. Jos tajuton, ks.Akuuttihoito-opas.

Spesifinen lääkitys: Usein pelkkä lepo ja urheilujuoma riittää. Voimakkaat oireet: Diatsepamia (10-20mg)1-2 tunnin välein mikstuurana (tarvittaessa per rectum tai i.v.). Tämä toistetaan, kunnes potilasrauhoittuu/nukkuu tai saavutetaan 200mg:n kokonaisannos. Hyvän ristitoleranssin tähdenhengitysdepressiovaaraa ei ole. Vaikutuksen kesto on 40-100 tuntia, joten lisälääkitystä tulee välttää.Diatsepamin lisäindikaationa on anamnestinen kouristelu. Mahdollista aikaisempaa antiepileptistä lääkitystäjatketaan. Diatsepaamin vaihtoehto on klooridiatsepoksidi (Librium) 100mg annoksin per os.Alkoholiepilepsian ehkäisyyn ja jatkohoitoon annetaan karbamatsepiinia 400mg per os ja jatkoon 200mgx 3. Riehuvan alkoholipotilaan hoidoksi käy (diatsepaamin lisäksi) haloperidoli (Serenase) 5 mg kerta-annoksin i.m. tai i.v. tunnin välein, kunnes potilas rauhoittuu. Haloperidolin maximiannos on 60mg/vrk.

Delirium tremens tarkoittaa vaikeaa vieroitusoireyhtymää, joka yleensä alkaa vasta 24-150 tunnin kuluttuaalkoholin käytön lopettamisesta. Tila on hengenvaarallinen. Oireet ovat rajummat kuin tavallisessavieroitusoireyhtymässä. Alkuoireiden jälkeen kehittyy lisääntyvää psykomotorista, verbaalista jaautonomista hyperaktiviteettia, desorientaatiota ja hallusinaatioita. Kouristukset kuuluvat kuvaan. Edelleenpotilaalla on kuumeilua, dehydraatiota ja nestetasapainon häiriöitä. Hoito on sama kuin edellä, muttapotilaan nestehoito ja lääkitys tapahtuu tavallisesti i.v.

Jatkohoito: Osastohoidon jälkeen pyritään järjestämään jatkoseuranta ja hoito avohoitosektorille. Hoidossaon oleellista, että et itse muuta alkoholiriippuvuutta lääkeriippuvuudeksi tai sekakäytöksi. Jatkoseurantavoi tapahtua työterveyshuollossa, A-klinikalla, nuorisoasemilla, kuntoutuslaitoksissa tai AA:ssa.

ETANOLI-, METANOLI- JA ETYLENGLYKOLIMYRKYTYS (ks. Akuuttihoito-opas)

Etanoli: Veren etanoli on useimmiten > 3‰ ja potilas on tajuton. Keskity aluksi tajuttomuuden muidensyiden etsimiseen ja poissulkuun. Verensokeri, Na, K , Cl, Hb, Astrup ja etanoli ovat ensivaiheenlaboratoriotutkimuksia. Erotusdiagnostiikka: 1. Samanaikainen lääkeainemyrkytys, 2. Lisääntynytaivoinfarkti-, SA-vuoto-, subduraalihematoma-, meningiitti- ja pneumoniariski liittyvät humalatilaan, 3.Pitkään jatkunutta juomista voi komplisoida hypoglykemia, maitohappoasidoosi, ei-diabeettinenketoasidoosi, hyponatremia (alentunut tajunta, ponsin demyelinoosi), hypofosfatemia (neurologiset oireet,rabdomyeloosi), hypomagnesemia (rytmihäiriöt ja neurologiset oireet), B1-vitamiinin puute (Wernickenenkefalopatia), sepsis ja maksakooma. Hoito: Intuboi, tyhjennä mahalaukku ja varaudu respiraattorihoitoon. Mittaa rektaalilämpö. 0.9% NaCl ja5% glukoosi i.v. 100-150ml/tunti. Tarvittaessa KCl-konsentraattia 30mM/1000ml. Jos RR laskee, 4%albumiini-infuusio ja dopamiini. Tarvittaessa dialyysi (ks. Akuuttihoito-opas).

10

Metanoli: Kyseessä on liuotinaine, jota käytetään puhdistusaineissa ja kaasutinspriissä. 30-60ml annoson hengenvaarallinen. Metanolin palamistuotteet muurahaishappo ja formaldehydi ovat myrkyllisiä.Oireet: Asidoosi, vatsakivut, papillaödema, sekavuus, tajuttomuus, laajat ja reagoimattomat pupillit. Oireetvoivat ilmaantua 12-24 tuntia metanolin nauttimisen jälkeen.Laboratorio: Pyydä Astrup-analyysi ("anion gap") ja metanoli, sekä muita laboratoriotutkimuksia tarpeenmukaan (diff. diagnostiikka).Hoito: Tyhjennä maha, 7,5% Na-bikarbonaatti i.v. (100-600ml/2tuntia). 20% etanolia per os (300-400ml/ens.tunti ja jatkossa 80-100ml/2 tunnin välein). Joskus tarvitaan huomattavasti enemmän.Tajuttomalle 5% etanolia i.v. (1000-1500ml/ens.tunti ja jatkossa 150-200ml/t). Pyri pitämään verenetanolitaso vähintään 1‰:ssa. Hoitovaihtoehto on 4-metyylipyratsoli (10mg/kg/15min.; 250ml:ssa 0,9%NaCl-liuosta). Annos toistetaan 12 tunnin välein, kunnes metanoli on häipynyt. Myös hemodialyysi tuleeusein kysymykseen (indikaatiot: ks. Akuuttihoito-opas).

Etyleeniglykoli: Etyleeniglykoli on yleisesti käytetty pakkasneste. Letaali annos on 100-150ml.Palamistuote on glykolihappo, joka aiheuttaa metabolisen asidoosin. Glykolihappo muuttuu edelleenoksaalihapoksi, joka saostuu parenkyymielimissä ja aiheuttaa kudosvaurioita munuaisissa ja hermostossa.Oireet: Humala, oksentelu, hyperventillaatio, sekavuus, niskajäykkyys, tajuttomuus ja kouristelu, anuria(tubulusnekroosi).Tutkimukset: Astrup-analyysi, etylenglykoli, virtsan sedimentti, kreatiniini ja muita tutkimuksia tarpeenmukaan.Hoito: Mahalaukun tyhjennys, aktiivihiili, asidoosin korjaus, etanoli-infuusio, 4-metyylipyratsoli,hemodialyysi (kuten metanolimyrkytyksessä).

ALKOHOLIONGELMIEN HOITOJÄRJESTELMÄT

* Kunta on velvollinen järjestämään palvelut.* Ota selvää omassa kunnassasi, miten päihdeongelmien hoito on järjestetty: kuka, missä, mitä, miten? * Jos jokin osa-alue puuttuu, järjestä se kuntoon.

Tarkastettavat alueet: Ehkäisy, alkoholiongelmien varhaistoteaminen, varhaishoito, katkaisuhoito,laitoshoito, hoitoonohjaus, myrkytykset, vammat, somaattiset sairaudet, psykiatriset sairaudet (mitenpsykiatriset konsultaatiot tai yhteistyö A-klinikoiden ja Mielenterveystoimiston välillä toimii).

Missä mitäkin tehdään (hoitojärjestelmät): Terveyskeskukset, työterveyshuolto, sairaalat, mielenterveys-toimistot, yksityiset lääkäriasemat, yksityiset hoitolaitokset, katkaisuhoitoasemat, sosiaalitoimistot,Järvenpään sosiaalisairaala, Kalliolan kuntoutusklinikka, Pixne Kliniken, A-killat, huoltolat, hoitokodit,asumispalvelut, AA, Al-anon, Alateen, AN, seurakunnat, kriisipuhelimet jne.

Terveyskeskukset: Ehkäisy (terveyskasvatus), varhaistoteaminen ja sekundaaripreventio (mini-interventioterveystarkastusten osaksi), tarvittaessa katkaisuhoito (yöt, viikonloput), akuuttien somaattistenkomplikaatioiden ensiapu tai hoito.

Työterveyshuolto: Ehkäisy, varhaistoteaminen, mini-interventio, hoitoonohjaus, jatkohoito (esim.kontrolloitu Antabus-hoito).

Sairaalat: Myrkytykset, vammat, somaattiset sairaudet, psykiatriset sairaudet.

A-klinikat ja nuorisoasemat: Kuntien tai A-klinikkasäätiön ylläpitämiä päihdealan hoitoyksiköitä (eilähetettä, ajanvaraus, maksuton, eivät yleensä päivystä).

Katkaisuhoitoasemat: Usein A-klinikoiden yhteydessä (useimmiten toimivat vain virka-aikana).

Kuntoutuslaitokset: Sosiaalisairaala, Kalliolan “myllyhoitolaitos”, huoltolat, A-koti, kuntoutusklinikka jne.(hoitoaika 4-12 viikkoa, maksusitoumus saatava sosiaalitoimistosta).

11

Ensisuojat ja päiväkeskukset: Tarkoitettu asunnottomille alkoholisteille.

A-killat: A-klinikoiden potilasyhdistyksiä (valistusta ja virkistystä, Tiimi-lehti).

AA-ryhmät: Nimettömät alkoholistit, Suomessa yli 550 ryhmää, avoimia ja suljettuja kokouksia,itsenäinen, omavarainen, AA-kirjallisuutta, auttava puhelin; Hoito: 12-askelta. Lääkäreillä on omansa.

Al-anon: Läheisellä alkoholiongelma; auttava puhelin.

Alateen: Alkoholistien teini-ikäisille lapsille.

AN: Nimettömät narkomaanit.

Alkoholistien aikuiset lapset: Kysy AA:sta.

ALKOHOLIONGELMIEN HOITOMUODOT JA LÄÄKKEET

MINI-INTERVENTIO: Paras toteuttaja on yleensä potilaan oma lääkäri. 40-50% vähentää juomistaanainakin väliaikaisesti. Muista jatkuvuus. Sopii parhaiten suurkuluttajille

* RYHMÄHOITO: Toteutetaan A-klinikoilla. Tavallaan myös AA on ryhmähoitoa* YKSILÖHOITO: A-klinikat. Yksityiset lääkärit ja/tai psykologit* PERHEHOITO: A-klinikat, Järvenpään sosiaalisairaala

Lääkkeet

Antabus (disulfirami): Estää alkoholin metaboliatuotteen asetaldehydin palamista. Jos potilas juo alkoholialääkityksen aikana, asetaldehydiä kertyy vereen ja se aiheuttaa punoitusta, takycardiaa, päänsärkyä jajoskus pahoinvointia. Ei poista alkoholihimoa, mutta estää käyttöä. Annostus: 400mg x 3 kolmena päivänäja sen jälkeen 400mg (2tabl.) kahtena aamuna viikossa. Maksakokeet tutkitaan noin yhden kuukaudenvälein. Niiden avulla voi seurata sekä potilaan alkoholinkäyttöä että joskus todeta lääkkeen aiheuttamanmaksatoksisuuden, joka tosin on verraten harvinainen. Antabus-hoito toimii parhaiten, kun lääkkeenottamisesta tehdään sopimus (esim. omainen, läheinen, työterveyshoitaja tai hoitopaikka valvoo lääkkeenottamista). Antabus-kapselilla on vain plasebovaikutus.

Depressiolääkkeet (lähinnä 5-HT takaisinotonestäjät: Seronil, Fontex, Cipramil): Hillitsevät jossain määrinalkoholihimoa. Vähentävät retkahduksia joidenkinn tutkimusten mukaan. Sopivat parhaiten ongelmaisille,joilla on juomisen aiheuttamaa tai juomisesta riippumatonta huomattavaa depressiota. Annos on 20-40mg/vrk ja hoitoaika vähintään 3 kuukautta (miel. ad. 1 vuosi).

Bentsodiatsepiinit: Käytetään mieluummin vain katkaisuhoidossa. Pitkiä hoitoja ja isoja lääkemääriä onvältettävä. Unettomuudenkin hoitoon sopii paremmin lääkkeettömyys. Jos potilas on käyttänyt lääkettäpitkään, tai mikäli potilas on sekakäyttäjä, niin annosta pienennetään asteittain viikkojen kuluessa. Diksyratsiini (Esucos) on vaihtoehto bentsodiatsepiineille sekä katkaisuun että unilääkkeenä.

Opiaattiantagonistit (naltreksoni, nalmefeeni, ReviaR): Annoksella 50mg päivässä on saatu lupaaviatuloksia alkoholistien hoidossa. Lääke “sammuttaa” juomahimoa, ja sen vaikutus välittyyopiaattireseptorien kautta. Kontrolloiduissa tutkimuksissa lääke on vähentänyt retkahduksia, juotujaalkoholimääriä sekä juomahimoa. Hoito tulee aina kytkeä kognitiiviseen (retkahduksenesto) terapiaan,muuten siitä ei ole hyötyä. Ns. Sinclairin hoitomenetelmän tehoa (ContrAl Clinics) ei ole osoitettusatunnaistetussa ja kontrolloidussa tutkimuksessa.

Hoitoonohjaus

* AVAINHENKILÖT: Lääkäri, ongelmaisen välitön esimies, mahdollinen tukihenkilö, luottamusmies.

12

* TAVOITTEET: Katkaista päihteiden ongelmakäyttö ja opettaa uusi, tiedostettu käyttäytymismalli.* PERUSTA: Jatkuva koulutus ja tiedottaminen, jolla pyritään ongelman varhaiseen toteamiseen ja

myöntämiseen.* TOIMINNAN TUKIPYLVÄÄT: YT-hengessä tehty hoitosopimus ja hoitosuunnitelma. Joskus toiminnan

voi aloittaa rakentavassa hengessä käydyllä ryhmäkeskustelulla. Hoidon tai sopimuksen laiminlyöntioikeuttaa muistutukseen tai rangaistukseen. Tähän ei kuitenkaan oikeuta taudin oireen (esim.

retkahdus) mahdollinen uusiutuminen.* HUOMIOI:

- omaehtoisuuden ensisijaisuus- esimiehellä on vastuu puuttua tilanteeseen välittömästi- työtoverilla on kollegiaalis-eettinen vastuu herättää asianomainen huomaaman ongelmansa- salassapito, hienovaraisuus, intimiteettisuoja

Hoitosuunnitelma: Ks. oheinen liiteHoitosopimus: Ks. oheinen liite.

Hoidon teho* Luotettavia tutkimuksia on vähän.* 30% lopettaa juomisen; 60% hyötyy hoidosta ainakin tilapäisesti.* Mini-interventio vähentää ongelmia 40%:lla suurkuluttajista.* Disulfirami ja naltreksoni vähentävät relapseja (samoin ehkä 5-HT takaisinontonestäjät ainakin

masentuneilla).* Parasta hoitoa ei ainakaan vielä tiedetä. Useimmiten tarvitaan aika ajoin kaikkia mahdollisia

hoitomuotoja.* Alkoholismin hoito on halvempaa kuin hoitamatta jättäminen.* Alkoholismin hoito vähentää myös lähiomaisten hoitokustannuksia.Sairauslomat/työkyky

* Päivärahan saa alkoholin aiheuttamasta sairaudesta.* Krapula ja humala eivät oikeuta päivärahaan.* Sairaala- tai huoltola-ajalta maksetaan päiväraha.* Ei taannehtivia sairauslomia, mutta todistus lääkärissäkäynnistä ja oireista annetaan.* Simuloijista tarkka tutkimus (myös vanhat tiedot?).

TEL/LEL

* Alkoholi on usein lisäsyy (< 1/10:lla pääsyy).* Joka kolmas anomus hylätään; tee siis hyvä todistus.* Eläketarve on useimmiten selviö, mutta hyväksytään liian myöhään.* Tarkka anamneesi ja status; Miten ja mitkä alkoholismin diagnostisista kriteereistä täyttyvät; hanki

tiedot aikaisemmista hoidoista, hanki (potilaan luvalla) tiedot myös sos. viranomaisilta; lausunto työvoimaviranomaisilta; taustatiedot omaisilta; taustatiedot työnantajalta; tarvittaessa aivojen TT

Aluksi aina määräaikaiseläke.

Alkoholisti katsotaan yleensä työkyvyttömäksi, mikäliTilaan liittyy:

- merkittäviä somaattisia komplikaatioita- psyykkisiä komplikaatioita (toistuvat alkoholipsykoosit tai persoonallisuuden muutos)- työkykyä heikentävä muu psyykkinen tai somaattinen sairaus- tilanne tuntuu toivottamalta alkoholinkäytön pituuden ja runsauden, epäonnistuneiden hoitoyritysten,

työelämästä poissaolon pituuden, huoltoavun määrän, sosiaalisen tason laskun, iän ja työn laadun

13

perusteella.

HUUMEET JA LÄÄKKEET (ks. myös liitteet)

NIKOTIINI, RAUHOITTAVAT LÄÄKKEET JA UNILÄÄKKEET (lailliset)

Näiden aineiden käyttö on sallittua, mutta riippuvuus niihin voi kehittyä samoin kuin alkoholiinkin.Esimerkiksi nikotiinin sekä positiiviset että negatiiviset vaikutukset aiheutuvat nikotiinin vaikutuksistaasetylkoliinireseptoreihin

Nikotiiniriippuvuus: A. Pakottava tarve tai himo tupakoida; B. Vaikeus vähentää tupakointia;C. Vieroitusoireet: yliärtyneisyys, tupakanhimo, nälkä, keskittymisvaikeuksia; D. Toleranssi; E. Sosiaalistenja yhteiskunnalisten velvollisuuksien laiminlyönti; F. Jatkuva tupakointi vaikka tietää sen aiheuttavansairauksia ja muita haittoja.

Rauhoittavat- ja unilääkkeet: Vaikka bentsodiatsepiinit sopivat hyvin katkaisuhoitoon, niiden käyttö tuleerajoittaa vain muutamaan päivään. Liian usein alkoholiongelma muuttuu lääke-ja alkoholiongelmaksi eli sekakäytöksi. Kahdeksankymmentä prosenttia sekakäyttäjistä käyttää alkoholia pääasiallisena huumeenaja bentsodiatsepiineja ainakin aluksi pääasiallisesti krapulalääkkeenä. Koska bentsojen vaikutus kuitenkinon useimmiten pitkä ad. 48 tuntia, käyttö muuttuu helposti myös huumaavien ominaisuuksien suhteensekakäytöksi (20%:lla). Pieni osa käyttäjistä voi kehittyä lääkkeiden väärinkäyttäjiksi, jolloin käytetytlääkemäärät ovat huomattavan suuria (esim. satoja milligrammoja bentsodiatsepiineja päivittäin).

Bentsodiatsepiiniriippuvuus: Bentsodiatsepiiniriippuvuus kehittyy vähitellen 4-8 kuukauden kuluessa.Lyhytvaikutteisiin valmisteisiin kehittyy riippuvuus nopeammin. Riskiryhmiin kuuluvat vanhukset, joilla onerilaisia somaattisia vaivoja ja masennusta, kroonista ahdistusta potevat ja päihdeongelmaiset. Syyt: a.Kirjoitetaan liian vahvoja lääkkeitä liian suurina määrinä; b. Bentsoriippuvuus kehittyy hitaasti jasalakavalasti ja johtaa vain harvoin asosiaalisuuteen ja rikollisuuteen; c. Lääkäreiden valmiudet hoitaapsyykkisiä ongelmia ovat somaattisia sairauksia vähäisemmät, jolloin liian helposti turvaudutaan“reseptiin”;d. Lääkeriippuvuus on vaikea diagnostisoida; varhaisoireta ovat esim. lihaskrampit, korviensuhina, ahdistus, unihäiriöt;e. Vaihtoehdot lääkkeelle ovat vähäisiä, ei ole psykiatrisia resursseja, ei haluta leimata potilasta;f. Lääkärillä on emotionaalisia vaikeuksia päätöksen teossa - halu auttaa voi olla voimakkaampi kuin haluvälttyä vahingoittamasta. Miten toimia: 1.Älä kirjoita bentsodiatsepiineja potilaalle, jolla on (tai epäiletolevan) päihdeongelma (vain valvotusti katkaisuhoidon yhteydessä). 2. Ei bentsodiatsepiineja potilaalle,jolla on persoonalisuushäiriö. 3. Ole varma diagnoosista, jonka perusteella päädyt bentsodiatsepiinienkäyttöön. 4. Potilaasi oireiden pitää olla riittävän merkittävät. 5. Älä unohda informoida potilastasibentsoditsepiinien vaaroista. 6. Älä kirjoita lääkemääräykseen automaattista uusintaa. 6. Älä uusi toistenreseptejä tuntemattomalle potilaalle. 7. Vaaratonta valmistetta ei ole, esim. myös zopikloonin aiheuttamaseka- ja väärinkäyttö lisääntyy. Hoito: Lääkityksen asteittainen vähentäminen, joka tapahtuu viikkojen taimuutaman kuukauden aikana. Vähentäminen tapahtuu tarkan sopimuksen mukaan esim. 10% 1-7 päivänvälein. Yleensä käytetään suhteellisen pitkävaikutteista valmistetta (diatsepami tai oksatsepami).Karbamatsepiinia (200mg x2) voidaan käyttää lihaskramppien vähentämiseen. Muista, että lääkityksenloppuessa voi alta paljastua psykiatrinen perussairaus, joka tulee hoitaa.

Kipulääkkeet: Alkoholiongelmaiset väärinkäyttävät usein erilaisia särkylääkkeitä. Aspiriinitablettaja voikulua ad. 20 päivittäin. Käyttö voi aiheuttaa happo-emästasapainon muutoksia ja g-i-verenvuotoja.Särkylääkkeiden sisältämä kofeiini voi aiheuttaa vieroitusoireena päänsärkyä, väsymystä ja ahdistusta.Kodeiinivalmisteet puolestaan aiheuttavat ummetusta.

Anaboliset steroidit: Aiheuttavat hypomaniaa ja maniaa. Suuret annokset voivat aiheuttaa persoonallisuus-

14

häiriöitä ja jopa psykoottisia tiloja. Lisäksi käyttö lisää verisuonisairauksien ja maksavaurioiden riskiä. Onmyös kuvattu impotenssia, steriliteettia, aknea, gynekomastiaa ja hiustenlähtöä. Vieroitusoireita ovatdepressio, astenia, impotenssi ja itsemurha-ajatukset.

HUUMEET JA LÄÄKKEET(Kielletyt)

Yhteiskunnan kannalta kielletyt narkoottiset aineet ovat toistaiseksi vielä huomattavasti pienempi ongelmakuin alkoholi, mutta ongelmat ovat kasvamassa ja siksi myös lääkäreiden on pystyttävä sekä tunnistamaanväärinkäyttäjät että heitä hoitamaan.

StimulantitTärkeimpiä ovat amfetamiini, fenmetraliini (Preludin), metyylifenidaatti (Ritalin) ja metamfetamiini. Joillakinamfetamiinivalmisteilla on myös hallusinogeenisia vaikutuksia. Amfetamiinia käytetään joko per os tai i.v.Laskimoon annettuna aine aiheuttaa n.s. “kick tai high”-efektin. Tämä tunne kuitenkin häviää toleranssinkehittyessä nopeasti. Stimulantit lisäävät vitaalisuutta, energisyyttä, puheliaisuutta, itsevarmuutta sekäseksihaluja ja -kykyjä. Ujous ja väsymys vähenevät. Suuret annokset ärsyttävät extrapyramidaalistajärjestelmää ja aiheuttavat ataktisia ja choreiformisia liikkeitä. Pitkäaikainen käyttö voi johtaa pysyviinaivovaurioihin, jotka ilmenevät esimerkiksi tarkoituksettomien aktiviteettien toistamisena (esineidenjärjestely, kengännauhojen solmiminen jne.). Oireita ja löydöksiä: Laajat pupillat, takykardia, kohonnutverenpaine, laihtuminen, suun kuivuminen, hammasvauriot, yliväsymys, paranoidiset ajatukset, toksinenpsykoosi.Aineiden aiheuttamasta toleranssista ja yliväsymisestä johtuen stimulanttien käyttö on periodista.Yliannosjohtaa harvoin kuolemaan. Tavallisia kuolinsyitä ovat ylirasituksen aiheuttama verenkiertokollapsi,aivoverenvuoto tai sydäninfarkti. Vieroitusoireet: Hätä, levottomuus, unihäiriöt ja “uuden annoksentarve”. KokaiiniKokapensaasta saatua valkeaa pulveria nuuskataan ja injisoidaan. Viime vuosina myös puhtaan kokaiinin(crack) poltto on yleistynyt. Khat-lehdistä (puu Catha edulis) saatava huume on hieman miedompistimulantti kuin kokaiini. Sen vaikuttavaa ainetta kutsutaan katiiniksi. Kokaiini on eräs kaikkeinpotenteimpia riippuvuutta aiheuttavia aineita. Kokaiinin vaikutukset muistuttavat amfetamiinin vaikutuksia,mutta ne ovat intensiivisempiä ja lyhytaikaisempia. Ainetta käytetään 10-20 mg:n annoksina, joidenvaikutus kestää 15-30 minuuttia.Tuntemuksia: Aine kohottaa valveus- ja tunnetilaa, aiheuttaa euforiaa ja lisää seksuaalista mielenkiintoasekä itseluottamusta. Huipun jälkeen seuraa abstinenssi: ahdistus, depressio ja itsemurha-ajatukset.Abstinenssioireita välttääkseen käyttäjä joutuu ottamaan ainetta jopa kerran tunnissa. Intensiivistäkäyttöperiodia seuraa hätä ja masennus, joka johtaa usein alkoholin ja rauhoittavien lääkkeidenväärinkäyttöön.Oireita ja löydöksiä: Riniitti, faryngiitti, laryngiitti, bronkiitti, nenän väliseinän perforaatio, tromboflebiitit,takykardia, hypertonia, rytmihäiriöt, päänsärky, huimaus, epilepsia, unihäiriöt, paranoidiset tilat, depressio,taktiset hallusinaatiot (“koka-eläin”; iholla hyönteisiä tai hämähäkkejä).Kokaiinin myrkyllisyys on huomattava. Letaaliannos on noin 1,2 grammaa, mutta jopa 25mg:n aiheuttamiakuolemantapauksia on kuvattu. Kuolema aiheutuu verenkiertokollapsista, sydäninfarktista, arrytmiasta,keuhkoödemasta, aivoverenvuodosta tai status epilepticuksesta.

OpiaatitTähän ryhmään kuuluvat alkaloidit morfiini ja kodeiini, puolisynteettinen heroiini sekä synteettiset aineetkuten petidiini, metadoni, kodeiini ja dextropropoxifeeni. Jo vuosisatoja ihmiskunta on käyttänytpoltettavaa raakaa opiumia, josta esim. morfiini on puhdistettu. Heroiinin vaikutus (kick) on nopeampi jalyhytaikaisempi kuin morfiinin. Heroiinia käytetään yleensä i.v., mutta viime aikoina myös heroiinin polttoon lisääntynyt. Tuntemuksia: Aineet aiheuttavat raukeutta, usvaisuutta, hyvänolontunnetta. Huolet, kivutja ongelmat häipyvät, olo on kuin “pilvessä”. Ulkopuolisen silmin käyttäjä on poissaoleva ja veltto, hänenihonsa on kuiva ja lämmin, pupillat ovat pienet, ja posket punoittavat.Toleranssi kehittyy nopeasti. 0,5-1 gramman annokset, joita tottuneet käyttävät, ovat lopettaneelle taiuudelle käyttäjälle tappavia (hengityspysähdys).

15

Vieroitusoireet: Ne ovat voimakkaimmillaan 3 päivää lopettamisen jälkeen, mutta voivat jatkua jopaviikkoja. Huomattavaa on, että vieroitusoireet ja pelko niiden alkamisesta pitää yllä opioidiriippuvaisen huumekierrettä. Pääoireita ovat tuskaisuus, levottomuus ja unihäriöt. Muut oireet muistuttavatinfluenssaa: vuotavat simät ja nenä, yskä, lihassäryt, suolikrampit, ripuli, pahoinvointi, kylmähikisyys,ihokarvojen kohoaminen, kalpeus ja joskus lievä kuume. Pupillat ovat laajat.Pitkäaikaiskäyttö johtaa persoonallisuushäiriöihin ja sen tähden itsemurhat ovat käyttäjillä tavallisia.

KannabisHamppukasvi sisältää noin 80 erilaista psykotrooppista ainetta, joista merkittävin on delta-9-tetrahydro-kannbinoli (THC). Marijuana on hampun kuivattuja lehtiä ja kukkia, ja sen THC-pitoisuus on 1-3%.Marijuanaa poltetaan kuten savukkeita. Hasis on kasvin kuivattua pihkaa, jonka THC-pitoisuus on 5-15%.Sitä sekoitetaan tupakkaan ja poltetaan piipussa. Hasisöljyn THC-pitoisuus voi olla jopa 60%. Sitätiputetaan tupakkaan, joka sitten poltetaan. Kaukoidässä on myös valmisteita, joita syödään tai juodaan,esim. “bhang”. THC on rasvaliukoinen ja häviää verenkierrosta noin 8 tunnissa. Metaboliitteja jää aivoihinja maksaan. Sen tähden kannabismetabolitteja voi löytyä virtsasta vielä 3-4 kuukautta käytönlopettamisen jälkeen.Tuntemukset: Riippuvat odotuksista ja miljööstä. Laboratoriossa THC aiheuttaa takykardiaa, suunkuivumista ja huimausta. Toivottuja tuntemuksia ovat: euforia, onnen tunteet ja rentoutuminen;ajankäsitys muuttuu, musiikki koetaan erilaisena, painottomuuden tunne jne.Ulkopuolinen tarkkailija toteaa ihon ja silmien punoituksen, mikä johtuu verisuonien laajentumisesta.Haittavaikutukset: Bronkiitti ja pitkällä tähtäyksellä keuhkosyöpä, immuunijärjestelmä heikkenee,fertiliteetti vähenee, lähimuisti huononee, keskittymiskyky laskee, ahdistus- ja paniikkitiloja, depressiota,halluusinaatioita. Pitkäaikaiskäyttö aiheuttaa amotivaatiota. Useimmat muutoksista ovat onneksipalautuvia.

HallusinogeenitMuistuttavat rakenteeltaan tiettyjä hermovälittäjäaineita, katekolamiineja ja indolamiineja. LSD, psilocybiini(sienet), meskaliini, fensyklidiini (“Enkelin pöly”). Ecstasy on hallusinogeeninen amfetamiini. Myöskannabista voidaan pitää lievänä hallusinogeenina. Aineita otetaan yleensä per os. LSD on aineistapotentein. Tavallinen annos on 50-100 mikrogrammaa.Tuntemukset: “Matka”: illuusioita, hallusinaatioita: esineet muuttavat väriä, muotoa ja kokoa, muodothämärtyvät, äänet ja valo tehostuvat; aivot tuntuvat jakautuvan, raajat tuntuvat irtoavan tai voi tuntealeijuvansa oman ruumiinsa ulkopuolella. Mukana myös onnen tunteita tai tuskaisuutta. Joskus tila johtaapsykoosiin tai vaaralliseen omnipotenssiin (voi uskoa pystyvänsä lentämään tai kävelemään vedenpinnalla). Jälkimatkoja voi esiintyä vielä viikkoja käytön jälkeen. LSD:n toksisuus on suhteellisen matala ja ainetta kohtaan kehittyy huomattava toleranssi erittäinnopeasti.

Orgaaniset liuottimetKäytettyjä ovat tinneri, liimat, bensiini jne. Haistelu aiheuttaa ongelmia lähinnä teini-ikäisillä. Vaarallisimpiaovat aineet, jotka sisältävät triklooriretyleeniä. Aine voi vaurioittaa aivoja, munuaisia ja maksaa.Yliannokset voivat aiheuttaa hengenvaarallisia rytmihäiriöitä. Humalluttavan ja tappavan annoksen väli onkapea.

GammahydroksibutyraattiGABA:n metaboliitti, jonka oletetaan lisäävän lihasmassaa. Aine aiheuttaa amnesiaa, lihasrelaksaatiota,sedaatiota ja euforiaa. Suurina annoksina voi aiheuttaa vakavan myrkytystilan.

NARKOMAANIHOITO

Narkomaanien elintavat aiheuttavat huomattavia somaattisia ja psyykkisiä terveysriskejä mm. hepatiiti Bja C sekä HIV. Asenteet narkomaaneja kohtaan ovat kovat, ja lääkäriltä vaaditaan paljon, jotta hän pystyisisuhtautumaan narkomaaniin samalla tahdikkuudella ja kunnioituksella kuin muihin potilaisiinsa.Narkomaanit ovat ihmisryhmä, jota ovat “potkineet” perhe, poliisi, sosiaaliviranomaiset ja terveydenhuolto.He tuntevat itsensä väärin kohdelluiksi ja ovat oppineet valehtelemaan ja manipuloimaan.

16

Spesifiset hoidot

Stimulantit (amfetamiini): Lopen uupuneet käyttäjät eivät ole nukkuneet eivätkä syöneet pariin viikkoon.Tärkein hoito on siis ruoka, juoma, puhtaus ja lepo. Ensimmäisenä yönä tarvitaan usein unilääkettä. Useintarvitaan anksiolyyttejä parin viikon ahdistuksen lievittämiseen. Neuroleptit ovat indisoituja psykoottisiinoireisiin esim., mikäli tarkoituksettomat toistuvat aktiviteetit eivät häviä spontaanisti. Kokaiinimyrkytysvaatii aina sairaalahoidon (arrytmiat + keuhkoödeeman vaara).

Opiaatit:

Käsitykset opioidiriippuvuuden hoidosta ovat tällä hetkellä erittäin ristiriitaisia. Siksi tätä kysymystä onsyytä käsitellä tässä oppaassa erityisen perusteellisesti. Tarkoituksellisesti tämä luku perustuu näyttöönperustuvaan lääketieteeseen. Näyttöön perustuvalla hoidolla tarkoitetaan ammatillisen kokemuksen jaosaamisen yhdistämistä parhaaseen saatavilla olevaan tietoon. Parasta tietoa on etsitty sekäsystemaattisista katsauksista että alkuperäistutkimuksista. Opioidiriipuvuuden hoitomuotoja ovatvieroitushoito, psykososiaaliset hoidot sekä lääkekorvaushoito.

Vieroitushoito

Vieroitushoidossa pyritään katkaisemaan huumeiden käyttö. Hoito toteutetaan joko avo- tailaitoshoidossa etukäteen arvioidun ja sovitun hoitosuunnitelman mukaisesti. Lääkkeettömiävieroitushoitoja on olemassa, mutta niihin hakeutuu ja niissä pysyy vain pieni osa opioidiriippuvaisistapotilaista.

Lääkkeellisiä vieroitushoitoja koskevia satunnaistettuja tutkimuksia oli vuoden 2000 loppuunmennessä julkaistu 33 kappaletta. Verenpainelääke klonidiini vähentää tehokkaasti vieroitusoireita,mutta sen käyttöön saattaa liittyä sivuvaikutuksia kuten verenpaineen laskua. Tässä suhteessaklonidiinin kaltainen lääke lofexidiini on turvallisepi mutta yhtä tehokas. Metadonin ja bupernorfiininon osoitettu olevan klonidiinia hieman tehokkaampia vieroitushoitolääkkeitä. Vieroitusoireiden kestoavoi lyhentää toteuttamalla vieroitus opioidiantagonistien (naloksoni, naltreksoni) avulla nukutuksessa.Menetelmä on kuitenkin kallis ja se on aiheuttanut vakavia komplikaatioita.

Vieroitushoitojen ongelma on hoidon lyhyt vaikuttavuus. Valtaosa potilaista retkahtaa pian hoidonjälkeen ja useat jo hoidon aikana. Tästä syystä johtuen psykososiaalisia hoitomuotoja koskeviavertailevia tutkimuksia on pystytty tekemään lähinnä vain lääkekorvaushoidossa olevilla potilailla.

Psykososiaaliset hoidot

Opioidiriippuvaisilla on usein ongelmia monilla eri elämänalueilla, joihin kaikkiin on kokonaisvaltaisessahoidossa välttämätöntä puuttua. Vuoden 2000 loppuun mennessä opioidiriippuvuudenpsykososiaalisia hoitomuotoja käsitteleviä satunnaistettuja tutkimuksia oli julkaistu 112 kappaletta.Nämä tutkimukset voidaan jakaa kolmeen ryhmään:

- Tukevat hoitomuodot, joissa pyritään rakentamaan verkosto potilaan, hoitajan ja omaisten välille.Verkostoon voivat kuulua myös esimerkiksi koulun, poliisin ja asumistoimen edustajia.Tapauskohtaisesti pyritään keskittymään erilaisten ongelma-alueiden korjaamiseen kutenriskikäyttäytymiseen, työpaikan etsimiseen, opiskeluun, lasten huoltoon jne. Hoitomuodot eivätperustu kirjallisiin ohjeisiin ja niiden rakenne on yleensä tutkimuksissa huonosti kuvattu.

- Oppimiseen perustuvat ja käyttäytymisterapian piiriin kuuluvat hoitomuodot, jotka yleensäedellyttävät koulutusta. Tietyt hoitomuodot kuten retkahduksen estoterapiat voivat perustuakirjallisiin ohjeisiin eikä niiden käyttämiseen tällöin tarvita erityiskoulutusta. Tähän ryhmäänkuuluvat myös AA-pohjaiset 12 askeleen ohjelmat. Hoitomuodoissa pyritään usein etsimään jakorjaamaan asiakkaan ongelma-alueita kuten selviytymistä normaalissa sosiaalisessakanssakäymisessä, vahvistamaan asiakkaan huumeiden tarjontaan kohdistuvaa vastustuskykyätai hallitsemaan paremmin erilaisia konfliktitilanteita.

- Erilaiset psykoterapiamuotoja ovat perheterapia, kognitiiviset käyttäytymisterapiat ja dynaamisettai rekonstruktiiviset terapiat. Näiden hoitomuotojen käyttäjiltä edellytetään yleensä virallistakoulutusta.

17

26 tutkimusta sisältävän meta-analyysin perusteella normaalia intensiivisemmillä tukevillahoitomuodoilla oli matala tai ei mitään vaikutusta potilaiden huumeiden käyttöön verrattuna normaaliinmetadonikorvaushoitoon. Oppimiseen perustuvilla hoitomuodoilla oli keskisuuri tai suuri vaikutuskuuteen kuukauteen asti, mutta vain vähäinen vaikutus pidemmässä seurannassa. Psykoterapialla olikeskisuuri vaikutus, joka kesti 1-3 kuukautta, mutta pidemmässä seurannassa hoitoryhmä ei eronnutkontrolliryhmästä (normaali metadonikorvaushoito). Myöhemmissä ja varsin hyvin tehdyissäsatunnaistetuissa tutkimuksissa on pystytty osoittamaan, että erilaiset psykososiaaliset hoitomuodot– jopa tukevat - parantavat metadonihoidossa olevien potilaiden elämänlaatua. Tulosmittareita olivatmm. työkyky, rikollisuus, psyykkinen tila ja matalammat metadoniannokset. Ruotsissa äskettäintehdyssä systemaattisessa katsauksessa (SBU) todetaan lisäksi, että psykososiaalisissainterventioissa fokus pitää olla varsinaisessa väärinkäytössä, että hoidon pitää jatkua 3-6 kuukauttatai pidempään ja että psykoterapeuttisilla hoitomuodoilla voi olla positiivista merkitystä muillaelämänalueilla kuin varsinaisessa väärinkäytössä ja että nämä vaikutukset kumuloituvat kun useitaeri hoitomuotoja käytetään yhtäaikaisesti.

Lääkekorvaushoito

Kuten edellä todettiin, vieroitushoitojen teho on varsin rajallinen ja lyhytaikainen. Potilaankiinnittäminen pitempiaikaiseen psykososiaaliseen avo- tai laitoshoitoon onnistuu harvoin ja niinpäerilaisten psykososiaalisten hoitomuotojen vaikuttavuutta on pystytty vertailemaan ainoastaankorvaushoidossa olevilla potilailla. Lääkekorvaushoito perustuu opioidiriippuvuuden asteittain eteneviinhoitotavoitteisiin, jotka ovat seuraavat: - heroiinin tai muun opioidin käytön vähentäminen- rikollisuuden ja sosiaalisen syrjäytymisen pysähdyttäminen- hoidossa pysyminen eli psykososiaalisten hoitomuotojen mahdollistaminen- muista päihteistä vieroittamisen mahdollistaminen- kuntoutuksen, opiskelun ja työllistymisen mahdollistaminen- vähittäinen opiaattikorvaushoidosta vieroittaminen- HIV- ja C-hepatiittipotilaiden hoito ja näiden sairauksien leviämisen ehkäisy- vankien rikoskierteen katkaiseminen sekä vankilassa että varsinkin sieltä vapauduttaessa

Opioidiriippuvuuden ensimmäinen hoitotavoite jokaisen potilaan kohdalla on katkaista opioidikierreja ohjata potilas vieroitushoidon jälkeen erilaisiin psykososiaalisiin hoitoihin. Valitettavan useinopioidiriippuvuus on kuitenkin niin vaikea, että potilas ei kestä hoidossa edes vieroitushoitojaksoa taiei edes uskalla siihen vieroitusoireiden pelossa hakeutua. Lisäksi tutkimukset osoittavat, ettävieroituksen jälkeen valtaosa potilaista retkahtaa hyvin nopeasti uuteen huume- jarikollisuuskierteeseen (Sees ym. 2000; Rosenbach ja Hunot 1995). Tästä johtuen opiaattiagonistin (metadoni, buprenorfiini) käyttäminen vieroituksessa voi olla välttämätöntä potilaan pitämiseksihoidossa riittävän pitkään.

Päätös lääkehoidon jatkamisesta tai asteittaisesta vähentämisestä joudutaan useimmiten tekemäänyksilöllisesti potilaan oireiden, hänen oman tahtonsa ja hoidossa selviytymisen perusteella.Vieroitustarkoituksessa aloitettua lääkitystä päätetään mahdollisesti jatkaa korvaushoitona. Samoinpäätetään, jatketaanko hoitoa aloituslääkkeellä vai onko hoitolääkettä tarpeen vaihtaa. Korvaushoitoajatketaan yleensä niin kauan kuin potilas sitä itse haluaa. Ranskan kokemusten mukaan potilassaattaa pyrkiä korvaushoitolääkkeestään eroon liian aikaisin, mikä voi johtaa retkahtamiseen.Korvaushoidon kestoon kohdistuvia tutkimuksia on kuitenkin toistaiseksi aivan liian vähän, jottakysymykseen voitaisiin vastata.

Metadoni

Metadoni on opiaattijohdannainen, joka kehitettiin Saksassa kivun hoitoon 1940-luvulla. Metadoninvaikutusaika on huomattavasti pidempi kuin morfiinin tai heroiinin ja siksi metadonia voidaanannostella kerran päivässä. Lääkettä käytetään nestemäisessä muodossa suun kautta annosteltuna.

18

Metadonia alettiin käyttää opioidiriippuvaisten potilaiden korvaushoidossa Yhdysvalloissa 1960-luvulla. Lääkkeen katsottiin poistavan heroiinikierrettä ylläpitävät vieroitusoireet ja heroiinin käyttöönliittyvän euforiahakuisuuden. Lisäksi tutkimustulosten perusteella metadonia pidettiin riittävänturvallisena ja sen psyykkisiä vaikutuksia siksi vähäisinä, että lääkitys salli normaalin työnteon taiopiskelun.

Metadonin käytöstä korvaushoidossa oli vuoden 2000 loppuun mennessä julkaistu 55satunnaistettua ja kontrolloitua tutkimusta. Viidessä tutkimuksessa metadonia oli verrattulumelääkkeeseen. Näissä kaikissa tutkimuksissa metadonin voitiin osoittaa vähentävän heroiininväärinkäyttöä sekä lisäävän potilaiden hoidossa pysymistä. Yhdessä tutkimuksessa voitiin lisäksiosoittaa hoitoryhmässä alhaisempi kuolleisuus kuin kontrolliryhmässä. Metadonihoidon on osoitettuvähentävän opioidien väärinkäyttöä enemmän kuin hoidotta jättäminen, lääkkeetön hoito,plasebohoito tai vieroitushoito.

Lisäksi metadonikorvaushoidon on osoitettu johtavan merkitsevästi parempaan hoidossapysymiseen kuin 6 kuukautta kestävän laaja-alaisen psykososiaalisen vieroitushoidon. Englannissaosoitettiin, että 83% metadonikorvaushoidossa olleista potilaista pysyi hoito-ohjelmassa mukana 6kuukautta tai pidempään. Potilaista, jotka eivät saaneet metadonia pysyi hoidossa ainoastaan 13%.

Vuonna 1998 tehdyssä meta-analyysissä metadonikorvaushoidon osoitettiin vähentävän merkitsevästierilaisissa kulttuureissa ja etnisissä ryhmissä opiaattien laitonta käyttöä, omaisuusrikoksia sekä HIV-riskikäyttäytymistä. Metadonikorvaushoidon kustannusvaikuttavuuden on osoitettu olevansuuremman kuin monien laajalti käytettyjen lääkehoitojen. Hoidon on osoitettu myös vähentävänheroiinin käyttöön liittyvän yliannoskuolleisuusriskin neljännekseen siitä, mikä se oli ennen hoito-ohjelman käynnistämistä.

Yhdysvalloissa, NIH:n (National Institute of Health) järjestämässä konsensuskokouksessaopioidiriippuvuuden katsottiin olevan aivoperäinen sairaus, jota voidaan hoitaa tehokkaasti ja ettähoidosta on hyötyä sekä potilaalle että yhteiskunnalle. Tällä perusteella yhteiskunnan on sitouduttavatarjoamaan hoitoa jokaiselle hoidon tarpeessa olevalle opioidiriippuvaiselle. Jokaiselleopioidiriippuvaiselle pitäisi taata mahdollisuus päästä valvottuun metadonikorvaushoitoon javiranomaisten velvollisuus on huolehtia siitä, että näin myös tapahtuu. Lääkäreiden ja muunterveydenhuollon henkilökunnan koulutusta on tällä alueella parannettava. Opioidiriippuvuudendiagnostiikan ja hoidon tulee kuulua lääketieteellisten tiedekuntien opetusohjelmiin. Tarpeetontasäännöstöä, joka rajoittaa metadonilla ja muilla pitkävaikutteisille opiaattiagonisteilla toteutettavaakorvaushoitoa tulee poistaa, ja hoito-ohjelmien kustannukset tulee kattaa julkisilla varoilla taiyksityisillä vakuutuksilla.

Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Akatemian järjestämässä huumeriippuvuuden hoitoakoskevassa konsensuskokouksessa (Konsensuslausuma 1999) todettiin, että opioidiagonistitmetadoni, ja buprenorfiini ovat tehokkaita opioidiriippuvuuden korvaushoidossa. Lisäksi todettiin, ettäriittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ovat perusoikeuksia. Kunnan ei tule evätä tarpeenmukaisia hoito-ja kuntoutuspalveluja sillä perusteella, että niitä ei ole oman kunnan toimintana tai alueella saatavana.Hylkäysperusteena eivät saa olla kunnallistaloudelliset syyt. Valtion on huolehdittava osaltaan siitä,että kunnat järjestävät lakisääteiset palvelut. Edelleen konsensuskokouksessa todettiin, ettähoitokynnystä opioidiriippuvaisten korvaushoidossa tulee hallitusti alentaa.

Metadonihoitoon liittyy kuitenkin myös ongelmia. Metadonin käyttö johtaa merkittäväänaineriippuvuuteen sekä sietokyvyn eli toleranssin lisääntymiseen. Metadonista vieroittaminen onvaikeata, koska aineen aiheuttamat vieroitusoireet ovat huomattavat. Metadonilla ei ole ns.kattovaikutusta. Tästä johtuen aineen myrkylliset vaikutukset lisääntyvät jatkuvasti annoksenkasvaessa. Tämä voi johtaa hengityslamaan ja jopa potilaan kuolemaan. Metadoni on aiheuttanutkuolemantapauksia hoitoa käynnistettäessä joko ensimmäistä kertaa tai uudelleen tauon jälkeen.Lisäksi metadoni on aiheuttanut pikkulasten kuolemia, kun lapsi on vahingossa nauttinut hoidossaolevien vanhempiensa kotiin tuomaa viikonloppulääkitystä. Metadonihoidossa olevan äidinvastasyntynyt lapsi saa synnytyksen jälkeen huomattavia vieroitusoireita.

19

Buprenorfiini

FarmakologiaBuprenorfiini on puolisynteettinen opioidi. Se on µ-reseptorin osittainen agonisti. Heroiini, morfiini jametadoni ovat saman reseptorin täysiä agonisteja. Täydellisen agonistin - kuten heroiinin - vaikutuskasvaa jatkuvasti annosta lisättäessä, mikä voi johtaa hengityskeskuksen lamaantumiseen.Osittaisella agonistilla - buprenorfiinilla - on sitä vastoin ns. kattovaikutus. Aluksi aineen vaikutuslisääntyy annosta lisättäessä, mutta myöhemmin annoksen suurentaminen ei enää vaikuta.Esimerkiksi hengityslamaa ei kehity suurillakaan buprenorfiiniannoksilla.

Buprenorfiini estää muiden agonistien kuten heroiinin vaikutukset sitoutumalla µ-reseptoriin.Buprenorfiini eroaa heroiinista myös muilta farmakologisilta ominaisuuksiltaan. Heroiini kulkeutuunopeasti aivoihin ja tuottaa samalla runsaasti euforiaa. Toisaalta heroiinin vaikutus on suhteellisenlyhytkestoinen. Uusi annos joudutaan ottamaan jo noin 6 tunnin kuluttua, jotta euforia säilyisi ja jottavieroitusoireet pysyisivät poissa. Buprenorfiinin vaikutus alkaa hitaammin varsinkin, jos sen annetaanliueta suussa ja imeytyä suun limakalvon läpi. Buprenorfiini sitoutuu µ-reseptoriin tiukasti ja vapautuusiitä hitaasti. Niinpä sen vaikutus kestää jopa 24 tuntia tai annosta suurennettaessa vieläkinpidempään. Buprenorfiinin vaikutukset lisääntyvät 8mg:aan asti, mutta 16mg:n tai 32mg:n kerta-annoksen vaikutus ei ole juuri lainkaan 8mg:n annosta suurempi. Sen sijaan vaikutusaika esim.vieroitusoireiden estyminen voi jatkua aina 72 tuntiin asti.

Suun kautta otettuna buprenorfiini tuhoutuu maksassa. Sen tähden lääkettä annostellaan kielenalla liukenevina tabletteina. Liuenneesta buprenorfiinista imeytyy suunlimakalvojen lävitseverenkiertoon 30-35% suonensisäiseen antotapaan verrattuna. Valtaosassa aikaisemmistatutkimuksista buprenorfiinia annosteltiin suun limakalvon kautta liuottamalla lääke 30% alkoholiin.Tällöin buprenorfiinista kulkeutui verenkiertoon noin 40%. Nykyisten kaupallistenbuprenorfiinitablettien biologinen hyötysuhde on 50-80% alkoholiliuoksessa otettuun buprenorfiiniinverrattuna. Tästä johtuen kielen alla liuotetuissa tableteissa tulisi olla 50% enemmän buprenorfiiniakuin aikaisemmissa tutkimuksissa käytetyissä alkoholiliuoksissa. Käytännössä siis 8mgalkoholiliuoksessa olevaa buprenorfiinia vastaa 12mg sublinguaalisessa tabletissa.

Buprenorfiini aiheuttaa myös mielihyvää, mikä saattaa edesauttaa potilaiden hoidossa pysymistä.Ensimmäisillä käyttökerroilla buprenorfiini aiheuttaa kuitenkin tavallisimmin - muiden opiaattien tavoin- epämiellyttäviä tuntemuksia kuten pahoinvointia. Yhdysvalloissa DEA (Federal Drug EnforcementAdministration) on todennut, että buprenorfiinin potentiaalinen väärinkäyttöominaisuus verrattunaaineen hyödyllisyyteen on erittäin alhainen. Buprenorfiini on alimmaisena listassa, jossa luetellaan ylikolmekymmentä erilaista huumetta mm. metadoni, anaboliset steroidit ja bentsodiatsepiinit (Schuckit2000). On kuitenkin huomattava, että huumeiden väärinkäyttöpotentiaali riippuu farmakologistenseikkojen lisäksi aineiden saatavuudesta ja hinnasta. Näin Suomessa laadittuna lista poikkeaisi tästäYhdysvalloissa laaditusta listasta.

Buprenorfiinin käyttö korvaushoidossa

Ensimmäinen tutkimus buprenorfiinin käytöstä heroiiniriippuvaisten hoidossa julkaistiin vuonna 1985. Tuossa tutkimuksessa 34 avohoitopotilasta sai buprenorfiinia kielen alle annosteltuna 1-2mgpäivässä 2-17 kuukauden ajan. Ilmeisestikin alhaisesta buprenorfiiniannoksesta johtuen 50%potilaista keskeytti hoidon. Jäljelle jääneistä 76% pysyi hoidossa tutkimuksen loppuun asti.Jatkotutkimuksen tulokset julkaistiin vuonna 1987. 200 heroiiniriippuvaista potilasta oli saanutmatalan annoksen buprenorfiinia (2-4mg päivässä) kolmen vuoden ajan. 84 potilasta oli vielä kolmenvuoden jälkeen hoidossa ja 21 (25%) oli toipunut 2-24 kuukauden kuluessa.

1990-luvulla kielen alle annosteltua buprenorfiinia alettiin verratta vakiintuneeseenmetadonihoitoon. Tutkimusten perusteella 8mg päivässä buprenorfiinia (alkoholiliuoksessa) osoittautuiparemmaksi kuin 30mg metadonia, mutta huonommaksi kuin 80mg metadonia. Englannissa tehdyssätutkimuksessa todettiin, että metadonikorvaushoidossa (25-30mg päivässä) olleet opiaattiriippuvaisetvoitiin siirtää buprenorfiinille (4mg päivässä), ja että lääkityksen vaihdon jälkeen potilaat tunsivatitsensä normaalimmaksi ja kokivat vain vähäisiä vieroitusoireita.

Seuraavaksi todettiin, että buprenorfiinin agonistiset vaikutukset esimerkiksi euforia eivätjuurikaan lisäänny annosta korotettaessa, mutta että lääkkeen vaikutusaika pitenee. Tämä johti

20

tutkimuksiin, joissa alettiin kokeilla buprenorfiinin annostelua kolmena päivänä viikossa. Harvempiannostelu on sekä taloudellisesti edullisempaa että potilaille helpompaa ja motivoivampaa. Tämänajateltiin parantavan hoidossa pysymistä. Tätä aihetta käsittelevä ja erittäin hyvin toteutettusatunnaistettu ja kontrolloitu vertailututkimus julkaistiin äskettäin. Tässä 17 viikkoa kestäneessätutkimuksessa 220 opioidiriippuvaista potilasta arvottiin neljään hoitoryhmään:

1. levometadyyliasetaatti (pitkävaikutteinen opioidi) 75-115mg kolmena päivänä viikossa2. buprenorfiini 16-32mg kolmena päivänä viikossa3. metadoni 60-100mg päivässä = korkea annos metadoni4. metadoni 20mg päivässä = matala-annos metadoni

Kolmessa ensimmäisessä ryhmässä hoito-annos yksilöitiin pitämään potilaan vieroitusoireetmahdollisimman alhaisina. Buprenorfiinin ja levometadyyliasetaatin perjantainen annos oli noin 40%korkeampi kuin maanantain ja keskiviikon annos, jolloin lääkitys saatiin riittämään viikonlopun yli.Tulosten perusteella lääkitykset yksi, kaksi ja kolme vähensivät yhtä paljon suonensisäistä huumeidenkäyttöä ja huumeongelman vaikeusastetta ja tilastollisesti enemmän kuin matala-annos metadonia(ryhmä 4).

Tuoreessa meta-analyysissä, johon kuitenkaan yllä mainittu NEJM-tutkimus ei ollut ehtinyt mukaan,osoitettiin 8-12 mg:n päivittäisen kerta-annoksen buprenorfiinia vastaavan 50–80 mg:a metadoniaja olevan tehokkaamman kuin 20-35mg/vrk metadonia. Tulosmittareina olivat hoidossa pysyminenja opiaattipositiiviset virtsanäytteet.

Metadoni- ja buprenorfiinihoitojen vertailu Oikean hoitomuodon valinta kullekin potilaalle on tärkeää. Toistaiseksi ei ole tarpeeksi tietoa siitä,mitkä potilasryhmät soveltuvat mihinkin hoitoon, esimerkiksi sitä mitkä tekijät ennustavatopioidiriippuvaisten spontaania paranemista. Tällaista tietoa kaivataan kipeästi lisää, jotta voisiratkaista, kenet potilaista on syytä valita pitkäkestoiseen lääkekorvaushoitoon. Se kuitenkin tiedetään,että potilaiden esitiedot on selvitettävä hyvin ja opioidiriippuvuus varmistettava. Tiedetään myös, ettämonipäihdeongelma, kaksoisdiagnoosi ja vaikeat sosiaaliset ongelmat heikentävät ennustetta.

Metadonin käytöstä opioidiriippuvaisten hoidossa tutkimustietoa ja kokemuksia on jo useammanvuosikymmenen ajalta. Buprenorfiinista saatua tutkimustietoa on vähemmän ja sitä on käytännössäpotilaiden hoidossa käytetty selvästi vähemmän kuin metadonia. Kummallakin lääkeaineella on tärkeämerkityksensä, mutta toistaiseksi ei tiedetä vielä riittävästi, mitkä potilasryhmät sopivat parhaitenmetadoniohjelmiin ja mitkä buprenorfiiniohjelmiin.

Nykyisen tutkimustiedon valossa yksityiskohtaisempia hoitovalintoja koskevia ohjeita ei hoitoatoteuttaville tahoille voida antaa. Ratkaisut on tehtävä paikallisesti osaamiseen ja resursseihinpohjautuen ja potilaan omaa tahtoa kuunnellen. Asiakkaan hoidossa pysymisen kannaltahoitomyöntyvyys on keskeinen tekijä, johon vaikuttavat monet tekijät, kuten käytetty lääke ja senannostus sekä hoidon kokonaisuus. Oikea-annoksinen (riittävä) lääkitys yhdistettynä hyväänhoitokokonaisuuteen ja potilaan omaan tahtoon saattaa lisätä hoitomyöntyvyyttä.

Normaalissa metadonikorvaushoidossa hoidossa pysyminen vaihtelee 40-70 prosentin välillä.Mikäli hoitoon valitaan vain erittäin motivoituneet potilaat ja mikäli käytetään korkea-annos(keskimäärin ad 160mg/vrk) metadonia, hoidossa pysyminen onnistuu paremmin. Osa potilaistasaattaa keskeyttää metadonihoidon osin siksi, että lääke on nautittava päivittäin usein kaukanaasuinpaikasta olevassa hoitopaikassa. Toisaalta monet opioidiriippuvaiset vierastavat metadonia.Heidän mielestään lääke aiheuttaa tokkuraisuutta ja lisää ruokahalua, mikä johtaa painon nousuun.Nämä hoitoon liittyvät negatiiviset käsitykset saattavat estää metadonihoitoon hakeutumista. Ei olekäytettävissä tutkimuksia, joissa asiakkaiden lääkemieltymyksiä – metadoni tai buprenorfiini – olisipyritty selvittämään.

Sekä metadonia että buprenorfiinia voi käyttää suonensisäisesti. Käyttö riippuu muun muassasiitä, voiko ainetta hankkia katukaupasta tai annetaanko sitä hoidosta kotona annosteltavaksi.Australialaisessa tutkimuksessa 52% hoidossa olevista oli käyttänyt metadonia suonen sisäisesti ja

21

29% edeltävän 6 kuukauden aikana. Suomessa metadoni liuotetaan mehuun eikä sitä anneta kotiinlukuun ottamatta hyvää hoitomyöntyvyyttä osoittaneita potilaita, joille voidaan antaa enintään viikonkotiannos. Tämän vuoksi Suomessa ei esiinny metadonin suonensisäistä käyttöä. Suomessa sensijaan buprenorfiinin suonensisäisestä käytöstä on tullut selvä ongelma. Suonensisäisesti käytetäänulkomailta tai katukapasta ostettua buprenorfiinia. Tämän ilmiön perusteita ei vielä tarkoin tunneta.Mahdollisia syitä voivat olla ainakin seuraavat tekijät:

1. Suussa liukenevasta buprenorfiinista saadaan verenkiertoon ja edelleen hermostoon vain noin30-35%. Mikäli buprenorfiini annostellaan suonensisäisesti lääkkeen vaikutus kestäähuomattavasti pidempään ja näin myös lääkkeen hankinta katukaupasta tulee halvemmaksi.

2. Samaan tilanteeseen saattaa johtaa liian alhainen buprenorfiinin hoitoannos. Suonensisäisestiannosteltuna buprenorfiini kulkeutuu nopeasti verenkierron mukana keskushermostoon jarasvaliukoisena aineena varsin nopeasti myöskin hermosoluihin. Tämä lisää todennäköisestibuprenorfiinin eufoorisia vaikutuksia, ja ainakin se nopeuttaa vieroitusoireiden häviämistä.

3. Jotkut potilaat saattavat olla ns. ”piikkikoukussa” eli ovat tottuneet annostelemaan kaikkiamahdollisia aineita suonensisäisesti

Käytettävissä olevan tiedon perusteella vaikuttaa siltä, että valtaosalla opioidiriippuvaisista potilaistaensisijaisen vieroitus- ja korvaushoitolääkkeen tulisi olla buprenorfiini. Tämä perustuu buprenorfiininsuurempaan turvallisuuteen, lääkkeen harvempaan annosteluun ja siihen, että buprenorfiinistavierottaminen on helpompaa kuin metadonista vierottaminen. Suomessa myös potilaiden keskuudessabuprenorfiini on metadonia halutumpaa. NIDAn kannanoton mukaan hoito olisi syytä aloittaabuprenorfiinilla. Buprenorfiinin annostelun tulisi kuitenkin tapahtua valvotusti niin kauan kuin voidaanolla varmoja siitä, että lääke ei kulkeudu katukauppaan. Lisäksi lääkkeen antamiseen tulisi liittäämukaan oppimiseen perustuvia kognitiviisia psykososiaalisia hoitomuotoja, joiden tulisi perustuakirjallisiin ohjeisiin. Metadonihoito-ohjelmiin tulisi ohjata ne potilaat, jotka eivät selviäbuprenorfiiniohjelmissa sekä mahdollisesti myös ne, joilla on vaikea muu joko psyykkinen taisomaattinen sairaus.

KannabisSpesifistä lääkitystä tarvitaan harvoin eikä sitä ole edes olemassa. Vaikeissa tapauksissa lievä unilääkitystai anksiolyyttejä.

HallusinogeenitOireet häviävät yleensä nopeasti ja itsestään. Jatkuviin psykoottisiin oireisiin neuroleptejä.

Narkomaanikarriääri

Huumeidenkäyttöön liittyy 10-20 vuoden karriääri, ja hoito olisi suhteutettava karriäärin mukaan.Kokeiluvaihe: Eri aineita kokeillaan uteliaisuudesta, 20% jatkaa.Adaptaatiovaihe: Päihdehakuisuus lisääntyy ja kiinnitytään mieliaineeseen. Ajaudutaan väärinkäyttäjienkriminelliin alakulttuuriin. Käyttö koetaan positiivisena, ja kiinnostus hoitoon on vähäistä.Pakonomaisuusvaihe: Narkomaani on vahvasti koukussa. Kaikki aika kuluu rahan ansaitsemiseen,huumeiden hankkimiseen ja vieroitusoireiden estämiseen. Kohtaamisia ovat poliisit, vanginvartijat,sosiaalityöntekijät ja terveydenhuolto.Käännepiste: Narkomaani alkaa kyseenalaistaa elämäntyylinsä. Hän tajuaa uhkaavan kuolemanvaaran. Häntuntee itsensä vanhaksi, sairaaksi ja epävarmaksi. Itsemurhariski lisääntyy. Valmius hoitoonhakeutumiseen ja hoidossa pysymiseen lisääntyy.Tie ulos käytöstä: Pitkä ja vaikea. Vaatii tukea ja jälleenrakentamista. Resiidiivit silti tavallisia.

Ennuste

Yli kahden vuoden käyttö huonontaa ennustetta huomattavasti. Heroinisteista 20% toipuu ilmanmetadonia. Amfetamiinin käyttäjien ennuste on huomattavasti parempi ja naisten ennuste on parempi kuin

22

miesten. I.v. käyttäjistä kuolee 1/3 ennen karriäärinsä loppua. Monet ajautuvat sekakäyttöön ja/taialkoholismiin. Psyykkinen ja fyysinen sairastavuus on suuri. Toipuneetkin ovat leimautuneita jasyrjäytyneitä ja usein ennenaikainen eläke on heidän ainoa mahdollisuutensa.