pijn en pijnbehandeling - medium care symposium€¦ · 2 mc symposium 1 november 2018. casus...

Pijn en pijnbehandeling

Vincent Baartmans

5e jaars AIOS Anesthesiologie / Fellow IC

LUMC LEIDEN

http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjaht_IobHeAhUE3xoKHTjqDaEQjRx6BAgBEAU&url=http://www.wiegelart.nl/cartoons.html&psig=AOvVaw1m5JKz7UqnkEyYbTf0464B&ust=1541095295844504

http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjaht_IobHeAhUE3xoKHTjqDaEQjRx6BAgBEAU&url=http://www.wiegelart.nl/cartoons.html&psig=AOvVaw1m5JKz7UqnkEyYbTf0464B&ust=1541095295844504

Inhoud

- Casus- Wat is pijn?

- Classificatie

- Waarom pijn?

- Hoe ontstaat het?

- Waarom behandelen?

- Meten van pijn

- Hoe kan je pijn bestrijden?

- WHO pijnladder

- Paracetamol

- Aspirine

- NSAID’s

- Opioïden

- Overige

- (Loco)regionale pijnbestrijding

- Take home message

1 november 20182 MC symposium

Casus

Jongeman Dirk, 33jr

Vandaag met de motor gevallen

VG blanco

Letsel; miltlaceratie,

Gecompliceerde tibiaplateau#

Op SEH vergeten pijnstilling te geven

“AU, ik heb pijn”


Wat is pijn?

- Woordenboek:

- IASP (international association for the study of pain) definitie:

- Vervelend lichamelijk gevoel

- Nare emotie

Wat is pijn? – Hoe classificeer je pijn?

- Tijdsduur

- Acuut vs chronisch

- Lokatie

- Bijv. Hoofdpijn, spierpijn, schouderpijn

- Etiologisch

- Bijv. pijn bij trauma, kanker, ontsteking

- Neurofysiologisch

- Nociceptieve pijn vs niet-nociceptieve pijn (ideopathisch, neuropathisch)


Wat is pijn? – Waarom hebben we pijn?

- Pijn is een zeer primitief systeem om te waarschuwen

- Lichaam registreert continue prikkels, zeer intense prikkels (temperatuur,

mechanisch, chemisch) worden als pijn doorgegeven

- Pijn kan duiden op (dreigende) schade

https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjIqLG1oqzeAhUJDuwKHX2DAjkQjRx6BAgBEAU&url=https://www.quora.com/From-a-biological-perspective-physical-pain-is-a-protective-function-for-our-survival-Does-psychological-pain-e-g-sadness-due-to-suffering-also-have-an-essential-function-for-our-existence&psig=AOvVaw2xEpab3dZHVIJ22tdto0pN&ust=1540923681975949

https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjIqLG1oqzeAhUJDuwKHX2DAjkQjRx6BAgBEAU&url=https://www.quora.com/From-a-biological-perspective-physical-pain-is-a-protective-function-for-our-survival-Does-psychological-pain-e-g-sadness-due-to-suffering-also-have-an-essential-function-for-our-existence&psig=AOvVaw2xEpab3dZHVIJ22tdto0pN&ust=1540923681975949

Wat is pijn? – Hoe ontstaat pijn?


https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiCv772y6HeAhULWxoKHSx7C2MQjRx6BAgBEAU&url=https://slideplayer.nl/slide/2232172/&psig=AOvVaw0PsLBSn4Dd8mWJALO-gg6D&ust=1540556814558472

https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiCv772y6HeAhULWxoKHSx7C2MQjRx6BAgBEAU&url=https://slideplayer.nl/slide/2232172/&psig=AOvVaw0PsLBSn4Dd8mWJALO-gg6D&ust=1540556814558472

https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwi7v5jGy6HeAhUMyxoKHfeVAsYQjRx6BAgBEAU&url=https://slideplayer.nl/slide/2232172/&psig=AOvVaw0PsLBSn4Dd8mWJALO-gg6D&ust=1540556814558472

https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwi7v5jGy6HeAhUMyxoKHfeVAsYQjRx6BAgBEAU&url=https://slideplayer.nl/slide/2232172/&psig=AOvVaw0PsLBSn4Dd8mWJALO-gg6D&ust=1540556814558472

Waarom behandelen we pijn?

- Pijn is een naar gevoel

- Pijn kan het functioneren verslechteren

- Pijn postoperatief geeft meer morbiditeit

- Voorkomen van chronische pijn

https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjA05OVp6zeAhVHXBoKHcjSDnsQjRx6BAgBEAU&url=https://nl.depositphotos.com/13978602/stockillustratie-cartoon-pijn-in-de-onderrug.html&psig=AOvVaw0KSkYhOUZ4Usnn-UQ3lJl6&ust=1540924950353287

https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjA05OVp6zeAhVHXBoKHcjSDnsQjRx6BAgBEAU&url=https://nl.depositphotos.com/13978602/stockillustratie-cartoon-pijn-in-de-onderrug.html&psig=AOvVaw0KSkYhOUZ4Usnn-UQ3lJl6&ust=1540924950353287

Meten van pijn

- Meten is belangrijk om te kunnen vervolgen

- VAS: wanneer de patiënt op een lijn zijn pijn aanwijst

- Evt. ook toepasbaar bij niet adequate patiënten (gezichtsexpressie)

https://www.google.com/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjCy6j16KneAhWK34UKHVAuCkAQjRx6BAgBEAU&url=https://www.fysiowebwinkel.nl/pijnmeetlat-vas-liniaal.html&psig=AOvVaw12HxVOSLmMRqDR25Fv18pv&ust=1540839570287396

https://www.google.com/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjCy6j16KneAhWK34UKHVAuCkAQjRx6BAgBEAU&url=https://www.fysiowebwinkel.nl/pijnmeetlat-vas-liniaal.html&psig=AOvVaw12HxVOSLmMRqDR25Fv18pv&ust=1540839570287396

Meten van pijn

- NRS: wanneer de patiënt de pijn een cijfer geeft

Vervolg Casus

Acute nociceptieve pijn bij fractuur van zijn been

Been is reeds geïmmobiliseerd, straks zal fixatie volgen

NRS 8, tachycard, hypertensief

Hoe gaan we zijn pijn behandelen?

Hoe behandel je pijn?


Hoe behandel je pijn? - WHO

Hoe behandel je pijn? – Soms omgekeerd


Hoe behandel je pijn? - Paracetamol

Reeds in de 19e eeuw ontdekt, in jaren ‘60 populair geworden

Werkingsmechanisme: Niet goed opgehelderd

Dosering: 3-4dd 1000mg

Bijwerkingen: buikpijn (<1%), hoofdpijn (<1%), milde huiduitslag (<1%)

Contra-indicaties: Ernstig leverfalen, allergie

Overdosering: Leverfalen

IV, oraal of rectaal?

Hoe behandel je pijn? - Paracetamol

Hoe behandel je pijn? – Aspirine

Reeds 2000 voor Christus bekend;

Bast van oa. schietwilg, bevat salicine

Werkzame stof: Acetylsalicylzuur

Werkingsmechanisme: Remt COX (1 + 2)

Dosering: 600-1200mg, a 2-4u, max 4800mg/dag

Bijwerkingen: Maagklachten, bloedingsproblemen, bronchospasme

Contra-indicaties: ernstige nier en leverinsufficiëntie, ernstig hartfalen,

maagklachten, gestoorde stolling


https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwj8qo7x_Z7eAhUKfFAKHaEhD74QjRx6BAgBEAU&url=https://appeltern.nl/nl/shop/groen/tuinplanten/bomen/salix_alba_schietwilg_knotwilg&psig=AOvVaw3iS4C_H29FJ2PQbcVfgVVA&ust=1540467232562323

https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwj8qo7x_Z7eAhUKfFAKHaEhD74QjRx6BAgBEAU&url=https://appeltern.nl/nl/shop/groen/tuinplanten/bomen/salix_alba_schietwilg_knotwilg&psig=AOvVaw3iS4C_H29FJ2PQbcVfgVVA&ust=1540467232562323

https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiR2ZSZgZ_eAhXLYlAKHRqYCNwQjRx6BAgBEAU&url=https://nl.wikipedia.org/wiki/Driekleurig_viooltje&psig=AOvVaw10tF9sOQtuNO6nzvyi6fuJ&ust=1540468107328951

https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiR2ZSZgZ_eAhXLYlAKHRqYCNwQjRx6BAgBEAU&url=https://nl.wikipedia.org/wiki/Driekleurig_viooltje&psig=AOvVaw10tF9sOQtuNO6nzvyi6fuJ&ust=1540468107328951

Hoe behandel je pijn? – NSAID’s


https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&ved=2ahUKEwiL6br38KPeAhUC3aQKHXMEADYQjRx6BAgBEAU&url=https://slideplayer.nl/slide/2233663/&psig=AOvVaw0QsNNQtMf0etr80e3dqeUR&ust=1540635581492468

https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&ved=2ahUKEwiL6br38KPeAhUC3aQKHXMEADYQjRx6BAgBEAU&url=https://slideplayer.nl/slide/2233663/&psig=AOvVaw0QsNNQtMf0etr80e3dqeUR&ust=1540635581492468


Werkingsmechanisme: “klassieke”:Remt niet selectief COX 1 + 2

“-Coxib”: remt selectief COX-2

Dosering: afhankelijk van type, 1-3dd

Bijwerkingen: Maagklachten, bij COX-2 minder

Contra-indicaties: Nierinsufficiëntie, maagklachten


https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjX3NTs7qPeAhVF-aQKHVxACe0QjRx6BAgBEAU&url=https://www.dokteronline.com/en/meloxicam&psig=AOvVaw3on2cfFMx9-UlknHM57xlA&ust=1540634998307115

https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjX3NTs7qPeAhVF-aQKHVxACe0QjRx6BAgBEAU&url=https://www.dokteronline.com/en/meloxicam&psig=AOvVaw3on2cfFMx9-UlknHM57xlA&ust=1540634998307115

https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwir7v-Z76PeAhVNy6QKHUy8BD8QjRx6BAgBEAU&url=https://www.amazon.com/Advil-Liqui-Gels-Reliever-Ibuprofen-Temporary/dp/B001VH7G62&psig=AOvVaw2Fek3aPFGRhbslk4cBmzBI&ust=1540635055606776

https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwir7v-Z76PeAhVNy6QKHUy8BD8QjRx6BAgBEAU&url=https://www.amazon.com/Advil-Liqui-Gels-Reliever-Ibuprofen-Temporary/dp/B001VH7G62&psig=AOvVaw2Fek3aPFGRhbslk4cBmzBI&ust=1540635055606776

https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwi7tdqv76PeAhVI3aQKHW-1DGcQjRx6BAgBEAU&url=https://healthwatch.eu/nl/waarschuwing-verhoogd-risico-hartaanvallen-en-beroerten-door-pijnstiller-diclofenac/&psig=AOvVaw2ki_4CBIhP2otuCmwos6ve&ust=1540635157367713

https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwi7tdqv76PeAhVI3aQKHW-1DGcQjRx6BAgBEAU&url=https://healthwatch.eu/nl/waarschuwing-verhoogd-risico-hartaanvallen-en-beroerten-door-pijnstiller-diclofenac/&psig=AOvVaw2ki_4CBIhP2otuCmwos6ve&ust=1540635157367713

https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiPpv7F76PeAhVL2qQKHcfWDqwQjRx6BAgBEAU&url=https://www.drogist.nl/aleve-select-275mg-naproxen-12tab.htm&psig=AOvVaw3L9uBxcgi0ELBONCpzPCTx&ust=1540635203845194

https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiPpv7F76PeAhVL2qQKHcfWDqwQjRx6BAgBEAU&url=https://www.drogist.nl/aleve-select-275mg-naproxen-12tab.htm&psig=AOvVaw3L9uBxcgi0ELBONCpzPCTx&ust=1540635203845194

https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=&url=https://www.adc.sk/databazy/produkty/detail/arthrotec-forte-240853.html&psig=AOvVaw123nbZia_YlbgF333sfcmE&ust=1540635319416815

https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=&url=https://www.adc.sk/databazy/produkty/detail/arthrotec-forte-240853.html&psig=AOvVaw123nbZia_YlbgF333sfcmE&ust=1540635319416815

https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjWwMaN5qPeAhUFGuwKHcD8D38QjRx6BAgBEAU&url=https://www.bonamour.com.ng/home/4132-celebrex-celecoxib-200-mg-10-capsules.html&psig=AOvVaw01oJaCpi7MCLAbqE5AGE72&ust=1540632651770206

https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjWwMaN5qPeAhUFGuwKHcD8D38QjRx6BAgBEAU&url=https://www.bonamour.com.ng/home/4132-celebrex-celecoxib-200-mg-10-capsules.html&psig=AOvVaw01oJaCpi7MCLAbqE5AGE72&ust=1540632651770206

Hoe behandel je pijn? - Metamizol

In 1922 op de markt gebracht en in jaren ’70

vrijwel van markt verdwenen vanwege agranulocytose.

In Nederland enkel IV beschikbaar.

Werkingsmechanisme: onduidelijk, mogelijk centrale

Remming prostaglandines

Dosering: 500-1000mg/x, max 4dd, max 3gr/dag

Bijwerkingen: agranulocytose, bronchospasme

Contra-indicaties: Nierfalen, beenmergdepressie

Hoe behandel je pijn? – Opiaten en opioïden

Reeds beschreven in het oude Egypte

Opiaten; stoffen gewonnen uit de papaver somniferum

Opioïden; alle stoffen die reageren op de opioïde receptoren

Bijwerkingen: Obstipatie, misselijkheid, duizeligheid, high

Overdosering: ademhalingsdepressie, coma

Chronisch gebruik: verslaving (lichamelijk en geestelijk)


https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwi15fm39qPeAhVN3KQKHdooBnoQjRx6BAgBEAU&url=https://en.wikipedia.org/wiki/Papaver_somniferum&psig=AOvVaw0VnIEkCwXU7TL4axxFgn_2&ust=1540637044743066

https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwi15fm39qPeAhVN3KQKHdooBnoQjRx6BAgBEAU&url=https://en.wikipedia.org/wiki/Papaver_somniferum&psig=AOvVaw0VnIEkCwXU7TL4axxFgn_2&ust=1540637044743066

http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwio8Ju5-KPeAhUIyaQKHdrMAscQjRx6BAgBEAU&url=http://www.free-bit.org/course/2015-4o_ESO/cuneiform/index.php.html&psig=AOvVaw3QkucPv-ZcEhKR3ftLKQT5&ust=1540637581370566

http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwio8Ju5-KPeAhUIyaQKHdrMAscQjRx6BAgBEAU&url=http://www.free-bit.org/course/2015-4o_ESO/cuneiform/index.php.html&psig=AOvVaw3QkucPv-ZcEhKR3ftLKQT5&ust=1540637581370566

Hoe behandel je pijn? - Opioïden


Hoe behandel je pijn? – Opioïd receptor

- Mu (μ): mu-1: supraspinale analgesie; mu-2: ademhalingsdepresssie

- Analgesie, hypothermie, bradycardie, euforie, fysieke afhankelijkheid, miosis, katalepsie,

bewegingsonrust, remming van LH en testosteron-productie, afgenomen gastro-intestinale

motiliteit en baroreceptor-inhibitie (hypotensie), ademhalingsdepressie

- Kappa (k): Kappa-1 spinaal; kappa-3 cerebraal

- Sedatie, zwakke (vooral spinale) analgesie, dysforie, miosis, afgenomen motorische

activiteit, ADH-remming, afname van eetlust

- Sigma (s):

- Enterale stimulatie (geen analgesie): dysforie en hallucinaties, tachycardie, tachypnoe,

mydriasis, nausea, onrust, hypermobiliteit

- Delta (d):

- Spinale analgesie, stress-geïnduceerde analgesie, vrijzetting van groeihormoon, respiratoire

depressie, hyperthermie, remming van de LH-en testosteron-productie, hypotensie


Hoe behandel je pijn? – Opioïd receptor

Natuurlijke endorfines binden aan deze receptor

Manier van natuurlijke pijnstilling


Stof van geluk

Ook in sommige etenswaar gevonden, echter nog

geen klinische relevantie

https://www.google.com/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjsspOK7qjeAhUPsaQKHXnGBx4QjRx6BAgBEAU&url=https://njmonthly.com/articles/jersey-living/sports/chasing-runners-high/&psig=AOvVaw3tcd7RqgAL07b9K2dJbvVB&ust=1540806531987775






https://www.google.com/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjC1o2m7qjeAhXFCOwKHczlALkQjRx6BAgBEAU&url=https://www.nobb.nl/nobb/hansd/citaten/5018-citaat-262&psig=AOvVaw3Z32MLmPosjFbWPwgdG2_r&ust=1540806661451660

https://www.google.com/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjC1o2m7qjeAhXFCOwKHczlALkQjRx6BAgBEAU&url=https://www.nobb.nl/nobb/hansd/citaten/5018-citaat-262&psig=AOvVaw3Z32MLmPosjFbWPwgdG2_r&ust=1540806661451660

https://www.google.com/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjcm9zE7qjeAhWoPOwKHatGDPgQjRx6BAgBEAU&url=https://lekkertafelen.nl/kookschool/spinazie/&psig=AOvVaw3RGIOHk8orsVepTsz_1P1F&ust=1540806709714157

https://www.google.com/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjcm9zE7qjeAhWoPOwKHatGDPgQjRx6BAgBEAU&url=https://lekkertafelen.nl/kookschool/spinazie/&psig=AOvVaw3RGIOHk8orsVepTsz_1P1F&ust=1540806709714157

Hoe behandel je pijn? – Zwakke opioïden

Zwak opiaat: Codeïne

Zwak opioïd: Tramadol

Codeïne wordt in lichaam omgezet in morfine; sommige mensen missen dit

enzym. Geen effect. Gebruik voor hoestprikkel dempen.

Max 4dd 60mg

Tramadol: Berucht om zijn misselijkheid. Werkt tevens seretonerg (centraal)

Max 400mg/dag


https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwj_hvac8ajeAhUBgM4BHV1FBVIQjRx6BAgBEAU&url=https://www.apotheekkerre.be/producten/tramadol-50-sandoz-caps-60-x-50-mg&psig=AOvVaw3LCXDHiitbzWrCumhFni8o&ust=1540807442580994

https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwj_hvac8ajeAhUBgM4BHV1FBVIQjRx6BAgBEAU&url=https://www.apotheekkerre.be/producten/tramadol-50-sandoz-caps-60-x-50-mg&psig=AOvVaw3LCXDHiitbzWrCumhFni8o&ust=1540807442580994

https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjv04i18ajeAhXmyYUKHdRYDu0QjRx6BAgBEAU&url=https://www.medicijnen.nl/codeine-10-mg-30-tb&psig=AOvVaw1pS-2-BZPL2C-flQOtkMOk&ust=1540807508278311

https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjv04i18ajeAhXmyYUKHdRYDu0QjRx6BAgBEAU&url=https://www.medicijnen.nl/codeine-10-mg-30-tb&psig=AOvVaw1pS-2-BZPL2C-flQOtkMOk&ust=1540807508278311

Hoe behandel je pijn? – Sterk werkende opioïden

Opiaten: o.a. Morfine

Opioïden: o.a. methadon, fentanyl, sufentanyl, piritramide, oxynorm

Meeste middelen kun je op verschillende manieren toedienen (dermaal,

IV, IM, SC, oraal)


http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjI-rzGqazeAhUw-YUKHfmuD8QQjRx6BAgBEAU&url=http://tlichtpuntje.be/home/durogesic-vragen/&psig=AOvVaw03AOHNwxosyfSQG0WO_pzR&ust=1540925624609946

http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjI-rzGqazeAhUw-YUKHfmuD8QQjRx6BAgBEAU&url=http://tlichtpuntje.be/home/durogesic-vragen/&psig=AOvVaw03AOHNwxosyfSQG0WO_pzR&ust=1540925624609946

https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwic7YPdqazeAhUK0xoKHSJfBMwQjRx6BAgBEAQ&url=https://db.cbg-meb.nl/ARMs/h107311_armm.pdf&psig=AOvVaw062LKwdzDbt0X0UBvWGERI&ust=1540925699927734






http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=&url=http://farmacovigilancia.tv/blog/retirada-del-mercado-de-dos-lotes-de-instanyl-50-microgramos/&psig=AOvVaw062LKwdzDbt0X0UBvWGERI&ust=1540925699927734

http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=&url=http://farmacovigilancia.tv/blog/retirada-del-mercado-de-dos-lotes-de-instanyl-50-microgramos/&psig=AOvVaw062LKwdzDbt0X0UBvWGERI&ust=1540925699927734

https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwisnaCjqqzeAhUE4YUKHazlC_sQjRx6BAgBEAU&url=https://www.pfizerinjectables.com/products/fentanyl-citrate&psig=AOvVaw0SqrKMMZo3hTQJ4VEI4DTt&ust=1540925801414066

https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwisnaCjqqzeAhUE4YUKHazlC_sQjRx6BAgBEAU&url=https://www.pfizerinjectables.com/products/fentanyl-citrate&psig=AOvVaw0SqrKMMZo3hTQJ4VEI4DTt&ust=1540925801414066


- Effect in centraal hersenen en ruggenmerg

- Voor werking moet het eerst door de bloed-hersenbarriere

- Hoe beter in vet oplosbaar, des te sneller is werking


https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&ved=2ahUKEwje79SlrKzeAhUuzoUKHcu2ALEQjRx6BAgBEAQ&url=https://redactie.ortho.nl/bibliotheek/wp-content/uploads/sites/2/2018/02/ortho174Dementie.pdf&psig=AOvVaw1yvTsIqFFO5tO9JbhvKP6r&ust=1540926344187533

https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&ved=2ahUKEwje79SlrKzeAhUuzoUKHcu2ALEQjRx6BAgBEAQ&url=https://redactie.ortho.nl/bibliotheek/wp-content/uploads/sites/2/2018/02/ortho174Dementie.pdf&psig=AOvVaw1yvTsIqFFO5tO9JbhvKP6r&ust=1540926344187533



Opioïd Metabolisering/ eliminatie

TmaxIV

Tmax IM Tmax SC Tmax oraal Werkingsduur

Morfine Lever / Renaal 20min 30-60min 50-90min 1uur Tot 7u

Methadon Lever / renaal 1-2u 1½-2 u 4-6u

Fentanyl Lever 2-3min

- - 12-60min ½-1u

Sufentanyl Lever/darm 5min - - 20-50min ½-1u

Piritramide Lever 10min 15min 15min - 4-6u

Oxycodon Lever/nier - - - 30-90min 4-6u

Hoe behandel je pijn? – Wanneer je met opioïdenniet uitkomt

Ketamine

“K, Special –K, Vitamine K”

Drug in partywereld

Indicatie: opiaatsparend (niet vervangend)

Werkingsmechanisme: complex;

Waarschijnlijk grote rol voor NMDA receptor


Dosering: 0,1mg/kg/u, evt bolus opladen. >0.5mg/kg is anesthetische dosering

Bijwerkingen: Hallucinaties, misselijkheid

Contra-indicaties: psychiatrische stoornissen, leverfunctiestoornissen

Overdosering: “K-hole”, dissociatie (anesthesie), ademhalingsdepressie

https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjQ9-DzmaneAhXBzYUKHfPrCv8QjRx6BAgBEAU&url=https://dancingastronaut.com/2018/02/ketamine-saved-life/&psig=AOvVaw0iM9ky9tWszfzl93UR66Ja&ust=1540818329110775

https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjQ9-DzmaneAhXBzYUKHfPrCv8QjRx6BAgBEAU&url=https://dancingastronaut.com/2018/02/ketamine-saved-life/&psig=AOvVaw0iM9ky9tWszfzl93UR66Ja&ust=1540818329110775

http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwie1bCFnKneAhVSQhoKHbMsANUQjRx6BAgBEAU&url=http://www.wandelgek.nl/?page_id%3D5380&psig=AOvVaw1ifzmH6Lz4cRH1i96KpYcc&ust=1540818940276472

http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwie1bCFnKneAhVSQhoKHbMsANUQjRx6BAgBEAU&url=http://www.wandelgek.nl/?page_id%3D5380&psig=AOvVaw1ifzmH6Lz4cRH1i96KpYcc&ust=1540818940276472

Vervolg casus

NRS 4 na goed opgeladen te zijn met pijnmedicatie;

1 gr paracetamol, 75mg diclofenac, 26mg morfine, bolus ketamine (5mg) +

perfusor 0.1mg/kg/u

Anesthesie komt hem ophalen voor OK

“We zullen hem wel een epiduraal geven”


Hoe behandel je pijn? – (Loco)Regionaal

Elke zenuw kan je in theorie verdoven als je er met een naald bij kan

Met catheter plaatsing kan je dagen pijnstilling geven

Voordelen:

- Geen systemische behandeling pijn nodig

Nadelen:

- Falen techniek (+/- 5%)

- Interventie met complicaties

- Zonder catheter tijdelijke oplossing

- Motore uitval


Hoe behandel je pijn? - Epiduraal


https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiQg_fioqneAhWPxIUKHXEYCM4QjRx6BAgBEAU&url=https://nl.dreamstime.com/stock-illustratie-catheter-epidurale-ruimte-image60927024&psig=AOvVaw1HGvZ7tkC77iaJME8wsOT9&ust=1540819765735183

https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiQg_fioqneAhWPxIUKHXEYCM4QjRx6BAgBEAU&url=https://nl.dreamstime.com/stock-illustratie-catheter-epidurale-ruimte-image60927024&psig=AOvVaw1HGvZ7tkC77iaJME8wsOT9&ust=1540819765735183

Epiduraal; wortels raken verdoofd


https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjbxoyWo6neAhVNx4UKHWWZDS8QjRx6BAgBEAU&url=https://www.douleurs-chroniques.fr/blog/non-classe/dermatomes/&psig=AOvVaw1CxeqjiV8bL9Q4Wn65aiKe&ust=1540820868120632

https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjbxoyWo6neAhVNx4UKHWWZDS8QjRx6BAgBEAU&url=https://www.douleurs-chroniques.fr/blog/non-classe/dermatomes/&psig=AOvVaw1CxeqjiV8bL9Q4Wn65aiKe&ust=1540820868120632

Hoe behandel je pijn? - Lokale anesthetica

Lokale anesthetica voorkomen dat de perifere zenuwcellen zich kunnen

depolariseren (Na-kanaal blokkers)

Uitval zenuwen; eerst sympathisch -> pijn -> temperatuur -> proprioceptie ->

aanraking en druk -> beweging

Concentratie zorgt voor intensiteit blok, volume voor grootte


https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiL1ovbwaneAhUC2qQKHcAnALoQjRx6BAgBEAU&url=https://bcachemistry.wordpress.com/2014/06/01/local-anesthetics-the-caine-family/&psig=AOvVaw1E1nuorbHyvCKyhhZsE7Sv&ust=1540828969976174

https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiL1ovbwaneAhUC2qQKHcAnALoQjRx6BAgBEAU&url=https://bcachemistry.wordpress.com/2014/06/01/local-anesthetics-the-caine-family/&psig=AOvVaw1E1nuorbHyvCKyhhZsE7Sv&ust=1540828969976174

Hoe behandel je pijn? – Lokale anesthetica

Cocaïne is het eerst gebruikte lokaal anestheticum

Bijwerkingen: paresthesieën

Overdosering: “metaal” smaak, spraakstoornissen, convulsies,

hartritmestoornissen


https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjKyZehv6neAhUBy6QKHSapDMUQjRx6BAgBEAU&url=https://en.wikipedia.org/wiki/Coca&psig=AOvVaw2CzHHvgMv0TKJBsvn9Wcyz&ust=1540828400939017

https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjKyZehv6neAhUBy6QKHSapDMUQjRx6BAgBEAU&url=https://en.wikipedia.org/wiki/Coca&psig=AOvVaw2CzHHvgMv0TKJBsvn9Wcyz&ust=1540828400939017

https://www.google.com/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiKyIGA6qneAhVEXhoKHSJ_AsoQjRx6BAgBEAU&url=https://www.preciousarrows.com/Lidocaine_Injectible_2_p/68407.htm&psig=AOvVaw14W7ea2WjBmd8JhVR78qCv&ust=1540839816940519

https://www.google.com/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiKyIGA6qneAhVEXhoKHSJ_AsoQjRx6BAgBEAU&url=https://www.preciousarrows.com/Lidocaine_Injectible_2_p/68407.htm&psig=AOvVaw14W7ea2WjBmd8JhVR78qCv&ust=1540839816940519

https://dir.indiamart.com/impcat/bupivacaine.html

https://dir.indiamart.com/impcat/bupivacaine.html

Terug naar de casus…

Dirk komt pijnvrij terug van OK

3 dagen epiduraal in situ gehad met goede pijnstilling

Hierna kortdurend nog opiaten nodig gehad


Take home message

- Pijn is een beschermingsmechanisme

- Juiste classificatie van pijn draagt bij aan adequate behandeling

- Pijn valt goed systematisch te behandelen


Referenties

- NHG standaard pijn

- Acute pijn op de Spoedeisende Hulp: beter behandelen, NTVG 2010

- http://www.medicijnen-op-maat.nl/pijn/pijnbestrijding.htm

- The Useage of Opioids and their Adverse Effects in Gastrointestinal Practice:

A Review

- www.farmacotherapeutischkompas.nl

- www.nysora.com

- Handboek pijngeneeskunde, Huygen et al.

- Singla et al, 2016

http://www.medicijnen-op-maat.nl/pijn/pijnbestrijding.htm

http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/

http://www.nysora.com/

pijn en pijnbehandeling - medium care symposium€¦ · 2 mc symposium 1 november 2018. casus...

Documents