pike river kömür madeni patlaması · • maden damarını bulmak amacıyla kol, çatı ve zemine...
TRANSCRIPT
Pike River Kömür Madeni Patlaması
Afet Analizi
Pike River Bölgesi
• Pike River, Yeni Zelanda’nın Batı Yakası’nda,
• Güney Adası’nın Greymouth Kasabası’nda yer almaktadır.
19/11/10 tarihinde gerçekleĢen patlamada 29 kiĢi ölürken 2 kiĢi sağ kurtuldu.
Zorluklar
• Jeoloji, coğrafya, iklim ve madencilik süreci çoğu yerden daha zordu.
• Maden iĢletmesi; eksik jeolojik bilgiden, koruma alanının altında damara ulaĢmak için yapılan geniĢ sondajdan, havalandırma Ģaftının çökmesinden ve çok sayıda arızadan etkilenmiĢtir.
• Makinelerin ve madencilik yöntemlerinin süreci engellemesi.
• ĠĢçilerin çoğunun tecrübesiz olması ve kömür madenciliğinde deneyimsiz olması
• Ana fanın yeraltına yerleĢtirilmiĢ olması
• Hedeflere ulaĢamama, borçlanma artıĢı ve hissedarların memnuniyetsizliği.
• Yüksek kömür fiyatları; önemli fırsatların kaçırılması, gerçek dıĢı prim beklentisi yarattı.
Ölçek
Brunner Maden Damarı
• 110 – 180 m derinlik
• 9-10 m kalınlık
• 5-15 derece
• Yüksek kalite kok kömürü (düĢük sülfürlü)
• Orta seviyede kendiliğinden tutuĢma eğilimi
• Yerinde 1-12m3/ton metan
Olay zamanında faaliyetlerin durumu
• 2.3 km taĢ sondaj eriĢimi; %5 eğim, 4.5m (yükseklik) x 5.5m (geniĢlik)
• Tek hava çıkıĢ yolu
• ġaft tabanında bulunan ana fan.
• Fana yeraltı galerisinden elektrik sağlanıyordu.
• Tüm madencilik faaliyetleri baĢyukarı yöntemlerle yapılıyordu.
Pike River tunnel 2.3km long, 4.5m high
Ventilation shaft
Pit bottom Miners believed to have died here Hawera fault
Tunnel ent
19 Nov - First explosion knocks miner off digger. He escapes injured, with colleag
24 Nov -Debris second blast de
ter coal seam ck, 150m surface
Çok küçük maden, çok uzun galeri
Yaygın faylanma ve moloz çalıĢmaları gerekiyordu
Çok az kömür baĢarılı bir Ģekilde çıkarıldı
Kuyu sondajı
• Metan aralığı 1-12 m3/t
• Aktif gaz drenajı ve boru sistemi olmalı
• Yüzey araĢtırma deliklerine sondaj yapılamadığından, kuyu sondajıyla keĢif
• Maden damarını bulmak amacıyla kol, çatı ve zemine çok sayıda müdahale
• 550 metrelik bir sondaj deliğinin 24 kolu olabilir ve 2000 metreye ulaĢabilir
• Gaz sensörüne, çubukların çıkarılması için elektrik enerjisi kullanımına izin vermek amacıyla torba geçirilmiĢti.
Havalandırma
• Benzer Ģekilde, coğrafi koĢullar ve hava koĢulları da zorlayıcıydı:
• 4,5 m çaplı Ģaft
• 106 m derinlik
• Helikopterle veya 4-6 saat yürüyerek ulaĢım; Ģafttan ofislere dönen 2 çalıĢan 12 saat boyunca kayıptı
• Bulut, kar, rüzgâr koĢullarından, özellikle kıĢ koĢullarından dolayı genellikle uçuĢa uygun değil.
ġaft çökmesi
• ġaft baĢyukarı delindi (Aralık 2008)
• Tabanı 40m kadar çöktü
• Tıkaç betonuyla sağlamlaĢtırıldı (Ocak 2009)
• Yeniden bağlamak için 2,7 x 2,7m Alimak baĢyukarı delme
Ölenlerin ve hayatta kalan iki kiĢinin bilinen son konumları. Son versiyon
ABM 17 CRUSE 18 DUGGAN 19 HERK 20 HOLLING 21 PALMER 22 MUDGE 23 JOYNSON
29 RODGER HYDRO MONITOR
PIT BOTTOM
CRUSHING STATION
VENTILATION SHAFT
D ROCKHOUSE (Survivor)
ABM20
PRDH 44
completed
PRDH 43
(blocked)
14 CAMPBELL
15 JONKER
1 DREW 2 NIEPER
3 MONK
16 ADAMS
27 SIMS
28 HOGGART
PIT BOTTOM
SOUTH
8 MACKI E 9 OSBORNE
10 KITCHI N
5 HALE
Russell E SMITH (Survivor)
Key:
Pike River Coal Ltd
CYB Construction Ltd (Builders)
Boyd KilKelly Builder
Valley Longwall Drilling VLI Drilling PTY Limited
Graeme Pizzato Contracting Ltd
Subtech Services Ltd
HYDROMONITOR
PUMPS
ROADHEADER
TO PORTAL
4 KEANE
PRDH 47
completed
24 DIXON 25 O'NEILL
26 VALLI
PRDH 46
in progress VALLEY LONGWALL
DRILLERS
CONTINUOUS
MINER
PRDH 45
proposed
DIRTY SUMP 6 HURREN
7 MARDEN
SLIMLINE SHAFT
“SPAGHETTI
JUNCTION”
Grizzly Borehole
PIKE RIVER COAL LTD.
REF : 172
DRAWN BY : G. xxx
SCALE : 1:3000
PROJECT : Rescue 101119 DATE : 28-Jan-2011
Mine Workings Surface Boreholes
12 ROCKHOUSE 13 UFER
11 DUNBAR
Madenin faal durumda olmaması gerektiğinin nedenleri:
• Yeraltı fanı
• Yetersiz ikinci kaçıĢ yolu
• EtkilenmemiĢ bir kaçıĢ yolu yok
• Uygun olmayan gaz izleme, gaz drenajı sistemleri
• Yetersiz havalandırma
• Kabul edilemez havalandırma kontrol cihazları
• Sürtünmeli ateĢleme
• Bakım sisteminde arıza
• Sadece ana fan için yeraltı güç kaynağı mevcut
ĠĢleme paneli (1W2R)
• Patlamadan önceki haftasonunda ana havalandırma değiĢtirildi (kapalı)
• Faaliyet bazlı yönetim bütçesi 9m / 9 saat vardiya; 17-18 Kasım:’da 27m ve 17m'ye ulaĢıldı
• D / S ile kesiĢen en az üç sondaj deliği ve sürekli boĢaltılan metan faaliyet bazlı yönetimi hep aksattı (%3,5'e kadar)
• 12.20'den sonra su kesintisi nedeniyle üretim yapılmadı
• 15.44'te sular geldi
• Patlama anında kesilmeyen ABM
ABM KESĠNTĠSĠZ MADEN MAKĠNESĠ
CM041
CH4 SENSÖRLÜ ( GZ002'den itibaren) CH4, CO SENSÖR (HAVALANDIRMA KAPAĞI KONTROLÜ için DB004'den itibaren) WARATAH
GUZZLER GZ002
DAĞITIM KUTUSU DB001
YARDIMCI FAN/ AF003t
DAĞITIM KUTUSU DB003
WARATAH KESĠNTĠSĠZ MADEN MAKĠNESĠ CM002
DAĞITIM KUTULARI DB004 DB005 (servis dıĢı)
DB002 (servis dıĢı)
YARDIMCI FAN AF004
VALLEY LONGWALL SONDAJ KULESĠ DI001 YARDIMCI FAN
AF005
WARATAH TÜNEL AÇMA MAKĠNESĠ RH001
ALT ĠSTASYON SS001
Hidromaden Paneli
25 m aralıklı, 5,2 m geniĢliğe sahip yollar
Maden Ġzni, maden ekstraksiyon geniĢliğini 45 m'ye kadar geniĢletti.
Çok düĢük ekstraksiyon hızı: 2 ayda ~ 36 m geri çekildi.
AUXILIARY FAN AF003
ABM CONTINUOUS MINER CM041
CH4 SENSOR (reading at GZ002) CH4, CO SENSOR (reading at DB004 for BLEEDER DOOR CONTROL) WARATAH
GUZZLER GZ002
DISTRIBUTION BOX DB001
WARATAH CONTINUOUS MINER CM002
VALLEY LONGWALL DRILL RIG DI001
DISTRIBUTION BOXES DB004 DB005 (out of service) DB002 (out of service)
WARATAH ROADHEADER RH001
SUB STATION SS001
DISTRIBUTION BOX DB003
AUXILIARY FAN AF004
AUXILIARY FAN AF005
19.Kasım 2010
• Saat:15:44: Görüntülerde yüzeyde patlama meydana geldiği görüldü, madende tüm elektrik enerjisi ve iletiĢim kesildi.
• Teyit almak 1 saat sürdü.
• Saat 17:26: 2 kiĢi madenden kaçtı.
Ölenlerin ve hayatta kalan iki kiĢinin bilinen son konumları. Son versiyon
ABM 17 CRUSE 18 DUGGAN 19 HERK 20 HOLLING 21 PALMER 22 MUDGE 23 JOYNSON
29 RODGER HYDRO MONITOR
PIT BOTTOM
CRUSHING STATION
VENTILATION SHAFT
D ROCKHOUSE (Survivor)
ABM20
PRDH 44
completed
PRDH 43
(blocked)
14 CAMPBELL
15 JONKER
1 DREW 2 NIEPER
3 MONK
16 ADAMS
27 SIMS 28 HOGGART
PIT BOTTOM
SOUTH
8 MACKI E 9 OSBORNE
10 KITCHI N
5 HALE
Russell E SMITH (Survivor)
Key:
Pike River Coal Ltd
CYB Construction Ltd (Builders)
Boyd KilKelly Builder
Valley Longwall Drilling VLI Drilling PTY Limited
Graeme Pizzato Contracting Ltd
Subtech Services Ltd
HYDROMONITOR
PUMPS
ROADHEADER
TO PORTAL
4 KEANE
PRDH 47
completed
24 DIXON 25 O'NEILL
26 VALLI
PRDH 46
in progress VALLEY LONGWALL
DRILLERS
CONTINUOUS
MINER
PRDH 45
proposed
DIRTY SUMP 6 HURREN
7 MARDEN
SLIMLINE SHAFT
“SPAGHETTI
JUNCTION”
Grizzly Borehole
PIKE RIVER COAL LTD.
REF : 172
DRAWN BY : G. xxx
SCALE : 1:3000
PROJECT : Rescue 101119 DATE : 28-Jan-2011
Mine Workings Surface Boreholes
12 ROCKHOUSE 13 UFER
11 DUNBAR
20 Kasım
Cumartesi
• Bekleme konumunda bulunan kurtarma ekipleri, gaz analizini ve cevap çağrısını bekler
• Uzaktan maden gazı verisi yok. Maden ocağında yerinde boru demeti sistemi yok
• Gerçek zamanlı gaz izleme sistemi artık çalıĢmıyor ve ciddi Ģekilde arızalı.
• Gaz izleme iĢlemi için yüzeyden damara sondaj kuyuları açıldı
Kuyu deliği sondajı
Sadece helikopterle eriĢim
Madene girmek üzere olan Maden Kurtarma Ekibi
• 2. Patlama: 24 Kasım 14.37
• 4. Patlama: 28 Kasım
1.Aralık 22:00
GAG jet motoru maden atmosferini etkisiz hale getirmeye baĢladı.
4. – 5
. Aralık’ta onarımlar için durdu
Maden yanmaya devam ediyor. 11.Aralık’ta
söndürüldü.
ġaft Kapatma: 12. Aralık
AraĢtırma kaynakları
• Yeni Zelanda Polisi– (~25 NZP)
• ÇalıĢma Bakanlığı – Rekor sayıda endüstri düzenleyicisi (6-10 müfettiĢ)
• Uzman madencilik temsilcileri ekibi- (Bakanlığa rapor veren beĢ temsilci)
• Yeni Zelanda Polisi – Olay Yeri Ġnceleme ġubesi (CIB) – 4 dedektif
• Kraliyet Komisyonu- 3 Komiser
• ~ 47 soruĢturmacı 12-18 ay; 3 milyon dolar
Yeni Zelanda Polisi
• Kumanda ve kontrol, arama ve kurtarma (~ 25 polis)
• Tüm delilleri karantinaya ve yaptırım altına alındı
• Tüm delilleri kontrol etme ve dağıtma - DoL'a ve Uzman Ekibe
• Ġhmal veya kabahatlerin kovuĢturmasını yürütmek amacıyla kusurluluk soruĢturması (4 dedektif)
ÇalıĢma Bakanlığı
• Polisle iĢbirliği halinde kanıt toplama (~ 10 denetçi)
• Endüstriyi ve olayları anlama ve yeniden canlandırma– 6 ay + 6 ay uzatma
• PaydaĢlarla irtibat- Aileler, Polis, Koruma Bölümü
• Uzman Ekibin Koordinasyonu
• Polis ve Uzman Ekip ile bilgi paylaĢımı, delil sunma, etkileĢimli analiz ve yorumlama
• Kanıtların çoğunu geliĢtirme ve Kraliyet Komisyonu'na gönderme
• Olayın doğasını ve sebebini ĠĢyeri Mevzuatı uyarınca kovuĢturmak amacıyla anlama
Uzman Ekip
• Jeoloji ve jeoteknik mühendisliği, havalandırma mühendisliği, elektrik mühendisliği, kimya ve gaz analizi, gaz ve kömür tozu patlamaları ve maden mühendisliği ve yönetimi konularında uzmanlaĢmıĢ 5 kiĢilik ekip
• 3 amaç:
• Mevcut kanıtlara dayanarak patlamanın en olası nedenini bulmak
• Maden tasarımının patlama yönetimindeki yeterliliğini veya yetersizliğini araĢtırmak
• Olayın tekrarlamasını engelleyecek öneriler
SoruĢturma
• Olayın gerçeklere dayalı olarak tanımlanması ve tarif edilmesi
• Verilerin ve kanıtların kronolojik sınıflandırılması
• Olaylar ve KoĢullar grafiği hazırlama
• Teknik uzmanlığa dayalı senaryo modellemesi; gazların kimyasal analizi, havalandırma modellemesi, patlama modellemesi, elektrik arıza modellemesi
• Sebepler sırayla sınıflandırılabilir ve kök nedenler belirlenebilir; Hata ağaç analizi, organizasyonel hata modellemesi (ICAM ile), Sistem Güvenliği Olay Ġnceleme protokolleri (SSII)
• Tekrarlamayı önlemek üzere düzeltici önlemler ve çözüm önerileri
Nedensel Analiz- Olaylar ve KoĢullar
ABM Panel 1
Batı
Yapı yüzünden gelen metan madenin diğer
alanlarını besler Yapı yüzündeki CH4
okumalarında Ģüphe
Yapı yüzünde yüksek gaz oranı;
16/9/10
TutuĢturma kaynakları
BaĢyukarı yöntemde yapı yüzünde oluĢan
gaz
Panel çıkıĢındaki C galeri ağzı arakesitine gönderilen
gaz fiĢi Panel 2042 Borichevsky
p166'da Driftrunner Sörveyör CH4 dedektörü <%0,25 Callum McNaughton olduğunu
gösteriyor Gaz içeriği ve baĢyukarı madencilik faaliyetleri nedeniyle yapı yüzünde
potansiyel olarak patlayıcı karıĢımlar 12042
Borichevsky
GBH'nin zeminde kesiĢimi
Yapı yüzlerinde gazdan arındırma hakkında yeterince bilgisi olmayan vekiller 12042
Borichevsky
Yardımcı fan çalıĢtırma
Tek galeri ağzındaki yükleyici nedeniyle sondaj kanallarını bağlayan gaz
hortumunda olası hasar
Patlamadan bir saat önce, B galeri ağzının sonunda
sörveyör
Vekil Raporuna göre (540 19/11/10) drenaj deliğinden gazı kontrol etmek
için kullanılan %3,5 CH4 ve gaz torbaları kullanıldığını gösteriyor
Galeri ağzında havalandırma borularını
tamir etmekle görevli loder
Rd, fan / tüp kaybı nedeniyle dıĢarı gazı
atma potansiyeli
Sızdırmazlık sondaj deliğine bağlı yüksek gaz- yeniden delinince yığılmaya ve yüksek oranda
salınıma neden olur 10115 RVX Bell ABM baĢlama Sert dolomit RH kiriĢi
18/9/10 Çok uzun drivaj (140m)
nedeniyle yüksek oranda
metan
GBH008, ABM tarafından kesiĢen zemin- 3-4 kol
ile en az 2 sondaj deliği- 12042 Borichevsky
B Hdg madencilik
taĢ arızası 21/10/11 Kayıt sayaçları önceki iki
vardiyada kesilmiĢtir- yüksek oranda gaz
çıkıĢına neden olmuĢtur
PR yapamadığından delik ĢiĢirme iĢlemini gaz sondaj makineleri
yapmıĢtır 10115 RVX Bell
Sondaj makineleri, CM 10115 RVX Bell tarafından delinmiĢ bir deliği
onarmak için saf metan içinde
çalıĢabilir
Dolomit ve yüksek gaz
oranı 24/9/11
RH kiriĢinde sert dolomit 18/9/10
Hata Ağacı Analizi
Hedef hacimde patlama aralığında
gaz
Dizel yakıt Patlayıcılar Kendiliğinden
tutuĢma Sürtünmeden
dolayı tutuĢma
Elektrik boĢalma
Çıplak alev Sıcak yüzey
Havalandırma hava devridaimi
Havalandırma sisteminde
tıkanıklk
VCD Arızası havalandırma kısa devresi
Havalandırma fanı arızası
Yeraltı patlaması
TutuĢturma kaynakları Yakıt kaynağı
Havalandırma arızası gaz
oluĢumuna izin verir
Kömür tozu gerekli gaz hacmini aĢmak için gaz kaynağına eklenir
Gaz kaynağı
Maden çıkarılan noktadaki düĢüĢ fazla
gaz çıkıĢına neden olur ve hafriyata baskı yapar
Ekstraksiyon panelinden çıkan
fazla gaz panel
Gaz tahliye boru hattı kopuk
Gaz tahliye sondaj deliği serbest
havalandırma
AĢırı gaz, havalandırma
kapasitesini aĢar DMA havalandırma
Panelde kötü taĢ tozu serpme
standartları
Panelde toz
damlası yok
ABM kesme yüzünden aĢırı
toz
Meta
n k
aynağ
ı
Havala
nd
ırm
a
deste
ği
Jeolo
ji fa
ktö
rleri
Mad
en
cili
k fa
ktö
rle
ri
Tutu
Ģtu
rma k
ayn
akla
rı
Damarda 6-8m3 / t metan
Gaz boĢaltma delikleri maden
çıkarma noktası ile kesiĢir
Beklenen çıkarma noktasının
tavanında küçük maden damarı
Panel baĢ aĢağı metodu çıkarma
noktasının madencilik alanının üstünden kalmasına
neden olur
Havalandırma azalması, çıkarma noktasında daha
fazla gaz birikmesine neden olur
Havalandırma kontrol cihazının tahta
bölmeden olması nedeniyle kısa
çıkıĢ/giriĢ uzunluğu
Panel taĢınması- yeni overcast
yüklendi
Panel 30m'den 45m'ye geniĢletildi
Evidence island sandstone closely Kırık ve kesilmiĢ
Faylar ve buna bağlı kaymalar, çatı yarığında
çatlaklara sebep oldu
Küçük maden damarının çok
üstünde potansiyel hata
Çıkarma noktasında kömür stokları/
Fay yakınında kısa
ekstraksiyon paneli
Kısmi ekstraksiyon yöntemi
Pike Nehri Patlaması- Çıkarma noktası gaz kaynağı, yardımcı fan tutuşması
Panel 1
ABM, Rd BaĢlığı, kuyu sondajı nedeniyle C
galeride yüksek metan yükü
Tahmini oran 1000m3x%100 veya 10000m3x% 10 CH4
Çıkarma noktasındaki metana yüksek hacim /
konsantrasyon beslemesi
Metan dolu çıkarma noktası
Ana çıkıĢ/ giriĢ patlayıcı aralığında seyreltilen yüksek
saflıkta metan
Tahta bölme / sırık 1 Batı 3 ve 4 XCut'ta
yer alan havalandırma kontrol cihazları 1
Patlama, kritik VCD'lere zarar verir; Fiziksel yaralanmaya ve zehirli gaz çıkıĢına
neden olur
Çıkarma noktasının düĢüĢü nedeniyle
tahta bölmenin havalandırma kontrol cihazı üzerinde etkili
olmaması
Ana fanın yeraltına yerleĢtirilmiĢ olması
Patlama hızı = 70m / s @ portal; ġaftta
daha yüksek
Maden faaliyetlerine dayalı baskı nedeniyle stokların feci Ģekilde
düĢmesi
Çıkarma noktasındaki gazın çıkıĢ noktasına ve AF005’e itilmesi
Stoklar çatının desteklenmesini
sağlar
Rd Header A galerisine 5 X-cut'a
doğru geri sürer
Takoz madencilik iĢleminde dikkate
alınmaz
Üretim baskısı kömür kütüklerinin çizilmesine
neden oluyor
Kömür iletimi için finansal baskı
Kömür bariyerinin geniĢliğini azaltma
kararı
Ana giriĢ/çıkıĢ noktasına yerleĢtirilen
AH005
Panel çıkıĢ noktasının doğrudan hattında yer alan Yardımcı Fan 005
Sert kömür ve yavaĢ ekstraksiyon hızı
Fan VSD, topraklama
sisteminde uyum oluĢturur
ÇıkıĢ noktasındaki metan monitörü
güvenli değil
AF005'te elektrik ark yapması
Gaz dedektörlerinin yanlıĢ analiz yapması
Metan tutuĢma AF005
Organizasyonel Hata- Nedeni
Görev/Çevresel
Koşulları Yönetim/ Organizasyonel
faktörler
Bireysel/Ekip
Eylemleri
Başarısız
Savunmalar
• Kaymalar • Yanlışlıklar
• Hatalar
• İhlaller
• Güvenlik kilitleri
• Koruyucular
• Monitörler
• Standart İşletme Prosedürleri
• Süpervizyon
• Acil Durum
Müdehalesi
• Liderlik
• Güvenlik Kültürü
• Yüklenici Yönetimi
• Değişim Yönetimi
• Bakım sistemleri
• Yönetim
sistemleri
• Çalışma Koşulları • Zaman baskısı • Görev zorluğu • İş yükü
• Görev planlaması
• Kaza • Olay • Ramak
kala
BaĢarısız tedbirler
• Gaz monitörleri; monte edilmemiĢ; bakımı yapılmamıĢ, baypas edilmiĢ; kaldırılmıĢ, torbalanmıĢ
• Havalandırma yer altı fanı; patlamada hasar görmüĢ, çalıĢma yerleri için yeterli değil; yeraltı güç kaynağı
• Gaz drenajı yok; yetersiz gaz toplama ve tasfiye etme
Bireysel/ekip eylemleri
• Madene kaçak mal alınması
• Bakım çalıĢması yürütülmemesi
• Bakımı yapılmamıĢ; kaldırılmıĢ gaz monitörleri,
• Denetçilerin madende alt standart izleme ve bakım çalıĢmalarına izin vermesi
• Deneyimsiz iĢçilerin kömür madenciliğinin tehlikelerini anlamaması
ĠĢyeri / Çevresel KoĢullar
• Orta düzey gaz seviyeleri
• Çok kırıklı zeminin kömür iyileĢtirme iĢlemlerini sınırlaması
• Önceki tavan düĢmesinin havalandırmaya zarar vermesi, 2 gün boyunca gaz kesilmesi
• Yüksek kömür üretim baskısı; tehlikeli iĢler
• Yetkili amirlerin ve iĢçilerin koĢullar ve yönetim yaklaĢımı nedeniyle ayrılma / istifa etme kanıtları
• Coğrafi sınırlamaların alt standart uygulamalara zemin hazırlaması; yer altı fanı, yer altı elektrik gücü, galeri eriĢimi
Yönetim Faktörleri
• Taslakta olan ve uygulanmayan çok sayıda plan ve prosedür vardı.
• Bakım sistemi eksiklikleri giderilmemiĢti
• Yüksek metan seviyeleri tanımlanmamıĢtı veya cevap verilmemiĢti- açıkça kaydedilmiĢtir
• Kömür madenine aĢırı baskı vardı; gönderilecek yük kapasitesini doldurmak için ölçüsüz Ģekilde ek yük konulmuĢtu
• Emniyet sistemleri sağlanmamıĢtı- tüp demeti; ikincil kaçıĢ
• Yönetim sistemlerinin sınırlı anlayıĢla diğer madenlerden yetersiz kopya edilmesi
• Kusurlu yönetim karar süreçlerinin güvenlik sistemlerinde azalmaya neden olması
• Güvenlik kültürünün zayıf olması
Maden havalandırma
gerekliliği
Fanın patlama koruması Patlama bariyer torbaları Yola taĢ tozu serpme Islak maden
Hayır, fakat Hayır, fakat Hayır, fakat
Fanı yeraltına yerleĢtirme kararı Patlama baypas
yolları/ Bariyer torbalarını satın alma
TaĢ tozu serpme gereklilikleri
BaĢyukarı madencilik faaliyetleri; kesintisiz maden makinesiyle Ana fan yeraltında/ patlama
baypası yok, patlama bariyerleri; fan denetimleri, bakımı; gaz
izleme, gaz koĢullarının bilgisi ve yetersiz taĢ tozu serpme;
Yürütülen risk yönetimi – kritik kontrolleri
tanımlar Hafriyat yapılmamıĢ
Monte edilmemiĢ TaĢ toz serpilmemiĢ Yol kuruması
Yeraltı fanı için koruma gerekliliği
Bakım yönetim sistemi
Risk yönetim müdürleri veya yardımcıları
tarafından denetim ve cevap
Gaz durumlarının bilgisi Fan denetimleri Gaz koruması
Hayır, fakat Hayır, fakat Hayır, fakat Hayır, fakat
Ani gaz artıĢlarına
yetersiz cevap veya bilgi
Periyodik olarak yürütülmemiĢ
Yerine getirilmemiĢ iĢ emirleri
Hatalı gaz monitörleri Ani gaz artıĢı
Kalibre edilmemiĢ gaz monitörleri
Yetersiz bilgisi Ana çıkıĢ noktasında yüksek oranda gaz Fan problemleri Ana çıkıĢ noktasında gaz
Havalandırma
• Yeraltı elektrik gücünden beslenen yeraltı ana fanı
• Çoğu dolgunun (havalandırma kontrol cihazlarının) tahta bölme ve kalaslardan oluĢması
• Madenin beĢ ayrı çalıĢma bölgesinde bir hava giriĢ ve bir çıkıĢ noktası; üç yardımcı fan vardı.
• Yardımcı fanlar devirdaimi önlemek için 4m
3/saniyeye kadar düĢürüldü.
• Yardımcı fanlar basınç yükseltici (amplifikatör) görevi gördü.
• Hızlı gaz dilüsyonunu sağlamak için ana giriĢ/çıkıĢlara yerleĢtirilen dilüsyon kapakları
AUXILIARY FAN AF003
ABM CONTINUOUS MINER CM041
CH4 SENSOR (reading at GZ002) CH4, CO SENSOR (reading at DB004 for
BLEEDER DOOR CONTROL) WARATAH GUZZLER GZ002
DISTRIBUTION BOX DB001
WARATAH CONTINUOUS MINER CM002
VALLEY LONGWALL DRILL RIG DI001
DISTRIBUTION BOXES DB004 DB005 (out of service) DB002 (out of service)
WARATAH ROADHEADER RH001
SUB STATION SS001
DISTRIBUTION BOX DB003
AUXILIARY FAN AF004
AUXILIARY FAN AF005
Metan
• Olası yakıt kaynağında metan- patlama sonrası gaz analizi
• ABM geliĢtirme paneli- kuyu sondajı sondaj deliği kesiĢiminde gazlar panelden çıkarak madencilerin iĢini zorlaĢtırdı.
• Kuyu sondajı-gaz, sondaj kulesinden çıkar, çalıĢmanın devam edebilmesi için gaz monitörü "torbalanır"
• 100mm gaz aralığı gaz yükünü taĢıyamaz (danıĢman tarafından 250mm olması gerekir). Gazsız havalandırma yapılmıĢ.
• Gaz tahliye yönetimi planı yok.
Trickett oranı
• Panel 1 maden çıkarma yeri-günlük >5%, 6.000 m3 metan arıtması
• Strata hatası daha önce havalandırma kontrol cihazlarının çöküĢüne ve panelde iki gün boyunca gaz çıkmasına neden olmuĢtu.
• Gaz miktarı 8.5m3/t; Aktif gaz drenajı yapılmalıydı.
• Tüp demeti sistemi yok.
• Gerçek zamanlı gaz izleme. 1W2R monitörü yüksek gaz oranı nedeniyle zehirlendi.
• ġaft monitörü bakımı yapılmamıĢtı ve gerçek değerin yarısını okuyordu.
• Makine tabanlı monitörler çoğunlukla zorluk çıkarır ve zaman zaman baypas edilir.
Tahminen, gaz madenin çıkarıldığı yerden ve monitörün çalıĢmasıyla Ģafttan sensör CH45'e cüruf etti
Taban çizgisinin üstünde
5:14Pm ve 6:31Pm arasında hesaplanan
hacim = =1500m3 CH4
Strata
• Önceki hızlı arıza, gaz çıkıĢına neden olmuĢtu; VCD'nin itmesiyle; havalandırma kısa devre yapmıĢtı.
• Ekstraksiyon 15m daha geniĢlemiĢti.
• Kömür yığını ve güçlü çatı maden koĢullarını zorlaĢtırıyordu.
• Brunner damarının 5.5m üstünde 2 metrelik küçük maden damarı
TutuĢturma kaynakları
• Elektrik: VSD'ler nedeniyle oluĢan akım ve güç kaynağı sınırlaması (madenin dıĢından). Birden fazla yerde tutuĢma meydana geldi: Ġndüksiyon motorları, öz güvenlik bariyerleri, kablo bağlantıları
• Kaçak mal; yeraltında daha önce çakmak ve sigara izmaritleri bulunmuĢtu. • KiĢisel eĢyalardan iki telefon eksik
• Sürtünmeden doğan tutuĢma; madencilik panelinde dolomit olması. Daha önce meydana gelmiĢti. Patlama ile üst üste gelen güç giriĢi
• Kendi kendine tutuĢma olasılığı. ġafttaki Jones-Tricketts oranı kömür yangını olduğunu kanıtlamıyor.
• Küçük maden damarında düĢük seviyede kendi kendine tutuĢma olabilirdi.
• Patlatma saat 13.30'da bitti, patlayıcı anahtarı yüzeydeydi.
• Dizel makine güvenlik devreleri zaman zaman baypas edilmiĢti ve bakım kayıtları eksikti.
Sonuç
• ġirket, dokuz ihmal kategorisinde suçlu bulundu
• Yüklenici üç ihmal kategorisinde suçlu bulundu
• CEO'ya karĢı 12 suçlama kanıt yetersizliği nedeniyle düĢtü
• Risk bazlı yaklaĢım mevzuatta revize edildi
• Denetleme modeli yeniden oluĢturuldu
• Endüstriyel cinayet yasaları yürürlüğe kondu
• Yeterlilikler ve nitelikler güçlendirildi
Sorularınız var mı?