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IRES Piemonte – Istituto di Ricerche Economico Sociali
PILLOL-ES
PILLOLE DI ECONOMIA SANITARIA
PER LA SALUTE DELLA SPESA SANITARIA IN PIEMONTE
GENNAIO 2015
Gabriella Viberti
IRES - Economia Sanitaria
Materiali di supporto ai Seminari Ires “Progettare la Sanità”
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TEMA pg
Cosa ci insegna l’analisi della spesa sanitaria in Piemonte? 4
A. La governance
1. 2015: Piano di Rientro in dirittura di arrivo? 8
2. La prospettiva: il Patto per la Salute 2014-16 traccia la strada 10
3. Impatto delle politiche di contenimento dei costi: recenti esperienze dell’Area OCSE 12
4. Il Piemonte promosso nel conseguimento dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) … 14
5. … Ma il governo regionale dei LEA risulta carente 16
6. I ricoveri dei piemontesi sono appropriati … 18
7. … Ma alcune attività di prevenzione risultano ancora insoddisfacenti 20
8. Un’altra area critica: l’assistenza agli anziani non autosufficienti 22
B. Costi, costi standard e spesa sanitaria
9. I flussi informativi che consentono di leggere la spesa sanitaria 26
10. Oggi il Piemonte non spende più delle altre Regioni per erogare i servizi sanitari 28
11. Il peso dei diversi fattori produttivi utilizzati dal Servizio sanitario regionale 30
12. Determinanti della crescita della spesa sanitaria e interventi correttivi 32
13. Costi, costi standard (di produzione e di erogazione) e spesa sanitaria 34
14. La spesa sanitaria e il suo governo 36
15. La determinazione dei costi standard per il riparto del Fondo Sanitario 38
16. L’articolazione della spesa delle Asl piemontesi nei livelli di assistenza (i modelli LA) 40
17. Quali servizi in Piemonte per fronteggiare la transizione epidemiologica? 42
18. L’integrazione socio sanitaria: una positiva peculiarità piemontese 44
19. La variabilità della spesa e il governo della domanda 46
20. E per finire: uno sguardo alle fonti utilizzate 48
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1. COSA CI INSEGNA L’ANALISI DELLA SPESA SANITARIA IN PIEMONTE?
LA PERFORMANCE DEL PIEMONTE? SODDISFACENTE
Il servizio sanitario regionale piemontese, così come emerge dall’analisi dei
dati effettuata nel presente volume, fa rilevare, in una prospettiva nazionale
e di medio periodo, una performance soddisfacente.
Di seguito i principali risultati dell’analisi condotta.
- il Piemonte si rivela un sistema sanitario regionale sano, con una
performance che risulta positiva dal monitoraggio del Livelli Essenziali di
Assistenza (residuano criticità nell’assistenza – domiciliare – ai pazienti
fragili);
- il governo del servizio sanitario regionale, per contro, appare più
problematico: gli aspetti più critici riguardano la disponibilità e la coerenza
dei sistemi contabili, il sistema informativo e le liste d’attesa;
- nell’ultimo quadriennio (2010-13) la spesa sanitaria complessiva e quella
per tutti i fattori produttivi (esclusa la spesa per prodotti farmaceutici) è
diminuita;
- nell’ultimo decennio (2002-13) è aumentata in Piemonte l’incidenza della
spesa per acquisti da privato, mentre è diminuita quella della spesa per
personale e assistenza farmaceutica convenzionata;
- ampi margini di spesa sono potenzialmente recuperabili dalla riduzione
della variabilità regionale per alcune voci: tra queste, in particolare, la
spesa sostenuta per l’assistenza specialistica.
Buona la
performance
della sanità
piemontese, più
problematico il
governo dei
Livelli di
Assistenza
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Come utilizzare il presente lavoro
Il presente volume è organizzato per singoli punti tematici.
Ogni punto sviluppa un tema a oggi in corso di approfondimento da parte
dell’Area Economia Sanitaria dell’ Ires, nei due ambiti
- governance del servizio sanitario regionale
- analisi dei dati di spesa e di attività.
Presso gli Uffici Ires sono disponibili i materiali di approfondimento relativi
agli specifici temi, che verranno pubblicati nel corso del 2015 sul sito Ires.
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A. LA GOVERNANCE
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1. 2015: PIANO DI RIENTRO IN DIRITTURA D’ ARRIVO?
IL PIANO DI RIENTRO PER RISTABILIRE L’EQUILIBRIO ECONOMICO
FINANZIARIO DEL PIEMONTE, OPPORTUNITA’ PER IL GOVERNO DEL
SISTEMA
Il Piemonte si colloca tra le regioni italiane responsabilizzate ai fini della
copertura dei disavanzi cumulati nel decennio precedente: nel 2010 ha
concertato un Piano di Rientro le cui prescrizioni sono state recentemente
dettagliate1 nei Programmi Operativi in vigore fino alla fine del 2015.
I Piani di Rientro sono finalizzati (Camera dei Deputati, 2014) a ristabilire
l’equilibrio economico-finanziario delle regioni interessate. I 19 Programmi
Operativi inclusi nel Piano di Rientro del Piemonte sono finalizzati a
concretizzare, in ciascun segmento del settore sanitario, azioni tese al
conseguimento di risparmi e razionalizzazioni del sistema, attraverso tre
categorie di interventi, riferite a:
1) governo del sistema (Otto Programmi, da 1 a 8);
2) razionalizzazione dei fattori produttivi (Due Programmi, 9 e 10);
3) azioni sui Livelli Essenziali di Assistenza (Nove Programmi, da 11 a 19).
Si tratta di un documento dall’impostazione innovativa in alcuni suoi aspetti,
dall’analisi della rete ospedaliera, declinata in termini di reti assistenziali,
alla previsione della Continuità Assistenziale, nel Programma Operativo
dedicato al tema del riequilibrio Ospedale-Territorio, ma il rischio è quello di
cadere nella situazione rappresentata dal Rapporto OASI 2013 del Cergas
Bocconi, riferita in generale ai Piani di Rientro e adattabile anche alla realtà
piemontese: “…Nei Piani di rientro sembra prevalere la logica del governo
dei fattori produttivi e non dei servizi, verificando esclusivamente la
riduzione dei consumi dei singoli input, al di fuori di un’analisi degli output e
degli outcome dei servizi…I tagli sono lineari e non distinguono la maggiore
appropriatezza o efficacia di un’Azienda rispetto a un’altra nell’uso dei
singoli fattori produttivi… La criticità che emerge è che questo tipo di politica
lascia la geografia dei servizi immutata, seppur “potata” di qualche punto
percentuale di spesa …”
1 dicembre 2013
I numeri del PRR piemontese :
- 19 Programmi Operativi
- 70 Interventi
- 96 Azioni
- 365 Indicatori di Risultato
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Il rischio è quindi quello di concentrare gli sforzi soprattutto sulla
razionalizzazione dei fattori produttivi, lasciando inalterate le cause del
mancato governo della spesa.
Di seguito un’esemplificazione delle Azioni e degli Indicatori di risultato cui il
servizio sanitario regionale è tenuto a ottemperare all’interno del
Programma 9, Razionalizzazione della spesa.
L’analisi dei flussi informativi relativi consentirà di verificare il
conseguimento di tali indicatori.
Interventi, Azioni e Indicatori di risultato previst i per la realizzazione del Programma Operativo 9 “Razionalizzazione della Spesa”
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2. LE PROSPETTIVE: IL PATTO PER LA SALUTE 2014-16 TRACCIA LA STRADA
L’OPERATIVITA’ DEL PATTO PER LA SALUTE IN BUONA PARTE IN
MANO ALLE REGIONI
Le azioni di responsabilizzazione finanziaria delle regioni sono inquadrate in un contesto di programmazione nazionale che prende il via, a partire dall’inizio degli anni 2000, da una concertazione tra Stato e Regioni sulle politiche sanitarie. A partire dall’anno 2000, la governance del settore sanitario viene definita all’interno delle Intese Stato Regioni 2, documenti triennali nei quali si definiscono le risorse finanziarie necessarie alla programmazione regionale di medio periodo, e Stato e Regioni convengono sul livello di finanziamento del Servizio Sanitario nazionale per il periodo di vigenza dell’Intesa. Tali documenti contengono anche le regole di governo del settore e le modalità di verifica. Il Patto per la Salute attualmente vigente, riferito al triennio 2014-2016, recepito nella Legge di Stabilità per il 2015, contiene le prescrizioni strategiche e prospettiche alle quali dovranno uniformarsi le politiche sanitarie regionali del prossimo triennio. Nella pagina che segue una sintesi dei contenuti dei 30 articoli in cui il Patto per la Salute si sostanzia: di fatto rappresentano un’ Agenda per le politiche sanitarie delle Regioni nel prossimo triennio. Molti degli articoli del Patto della Salute 2014-16 fanno riferimento a futuri documenti da concertare e predisporre, o a documenti già disponibili (quale quello relativo agli standard ospedalieri): la sua operatività è quindi lasciata in buona parte in mano alle regioni, pur nella definizione di una cornice comune.
2 art. 8, c. 6, della legge n. 131/03 in attuazione dell’art. 120 della Costituzione
Il Patto per la Salute 2014-16 contiene le prescrizioni strategiche e prospettiche, alle quali dovranno uniformarsi le politiche sanitarie regionali del prossimo triennio
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Sintesi delle disposizioni del Patto per la Salute 2014-16
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3. LE POLITICHE DI CONTENIMENTO DEI COSTI E LA SPESA SANITARIA
POTENZIALITÀ E LIMITI DI ALCUNI STRUMENTI UTILIZZATI DAI PAESI
OCSE PER IL CONTENIMENTO DEI COSTI DEI SISTEMI SANITARI
Negli ultimi decenni i Paesi dell’Area OCSE hanno messo in atto differenti e molteplici politiche di contenimento dei costi in sanità. Si riporta,di seguito una disamina dei principali strumenti utilizzati, corredata da una sintetica descrizione e dalla valutazione di aspetti positivi e criticità.
1. Politiche di contenimento dei costi dal lato dell’offerta 1.1 Riforme su meccanismi di pagamento dei medici
Incentivi capitari o correlati alle prestazioni rese: la teoria economica
evidenzia come raramente si correlino a un reale contenimento dei costi.
Alcune evidenze sono emerse nel sistema di fund-holding del NHS inglese
1.2 Riforme sui meccanismi di pagamento degli ospedali
Incentivi basati sulle caratteristiche dei servizi o dei pazienti, ad es. drg;
alterando i prezzi relativi dei servizi sanitari, cambierebbero i comportamenti
dei fornitori (verrebbero messe in atto azioni quali riduzione della degenza,
anche se questo comporta il rischio di ricoveri ripetuti…)
1.3 Riforme per promuovere la competizione tra i provider (fornitori)
Il presupposto che sottende a tale scelta è che la competizione tra fornitori
e assicuratori incrementi l’efficienza. L’esperienza inglese evidenzia come
gli obiettivi vengano conseguiti in presenza di validi sistemi di monitoraggio
1.4 Riforme per promuovere contratti selettivi e la competizione tra
acquirenti
Il contenimento dei costi avviene sui premi assicurativi; ai minori costi unitari
i produttori sopperirebbero con maggiori quantità erogate: tale sistema ha
contribuito a ridurre i costi sanitari nel sistema olandese
1.5 Riforme per i mercati farmaceutici
Su questo versante due esempi di successo citati nello studio riguardano
l’introduzione del consumo dei farmaci generici e gli acquisti centralizzati
1.6 Riforme per introdurre tetti di spesa
Possono riguardare singoli segmenti dei servizi sanitari e in questo caso
indurre variazioni nella composizione della spesa o riferirsi in generale al
sistema sanitario, ma in quest’ultimo caso le esperienze sono più limitate.
Nell’esperienza tedesca incentivi alla riduzione della spesa farmaceutica
hanno indotto maggiori ricoveri, con costi complessivi però inferiori
1.7 Riforme tese a ridurre gli aspetti di negligenza in sanità
PER APPROFONDIRE:
Moreno Serra Rodrigo (2014), The impact of cost containment policies on health expenditure. Evidence from recent OECD experiences, OECD Journal on budgeting, Vol. 13/3
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Oltre a tagli di personale, questa tipologia di misure contempla incentivi per i
medici ad essere “prudenti” nelle loro scelte: si tratta di misure controverse,
che rischiano di incentivare la medicina difensiva
2. Politiche di contenimento dei costi dal lato della domanda 2.1 Riforme per estendere la ripartizione dei costi
Includono misure quali co-payment e pagamento di rate di assicurazione,
messe in atto al fine di calmierare i consumi e ridurre i budget destinati alla
sanità. Gli studi evidenziano, al contempo, riduzioni nei costi sia nel breve
sia nel medio periodo, nei Paesi Ocse che hanno applicato tali misure,
contestualmente a una maggior difficoltà nell’accesso ai servizi sanitari
2.2 Riforme per incoraggiare il ruolo delle assicurazioni private
Assicurazioni private come supporto ai meccanismi assicurativi universali
pubblici: ma l’esperienza di Paesi che le hanno applicate (Irlanda, Australia),
evidenzia come i costi tendano a superare i risparmi
2.3 Riforme per contenere la domanda attraverso il ruolo di “gatekeeping”
delle Cure Primarie
Cure Primarie come porta di accesso ai servizi sanitari: gli studi condotti
evidenziano una relazione tra tali misure e il contenimento dei costi, ma i
numeri osservati sono ancora pochi per indurre a conclusioni definitive
3. Politiche di contenimento dei costi attraverso management pubblico, coordinamento e riforme finanziarie 3.1 Riforme dei mercati farmaceutici
Il controllo del prezzo dei farmaci conduce a costi unitari più bassi, ma ha in
sé insita l’insidia dell’aumento del consumo delle quantità di questi
3.2 Decentrare o riaccentrare funzioni sanitarie
I Paesi Ocse si sono alternati, negli ultimi decenni, tra riforme di
decentramento e accentramento dei servizi sanitari, le prime tese a un più
diretto controllo dei costi e dell’efficienza, le seconde tendenti a un maggior
coordinamento e a impedire la duplicazione dei servizi
3.3 Riforme che modificano il mix di finanziamento sanitari
Assicurazione sociale o forme mutualistiche? Nel primo caso le evidenze
confermano l’insidia del ruolo delle spese degli Enti di governo
3.4 Riforme per espandere il ruolo dell’ Health Technology Assessment
nell’allocazione delle risorse
La valutazione dei costi e dei benefici delle nuove tecnologie si è diffusa in
tutti i Paesi Ocse, che hanno in alcuni casi avviato Agenzie specializzate,
ma le evidenze sul contenimento dei costi risultano scarse: forse perché
l’HTA viene utilizzata più come fine che come mezzo?
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IL PIEMONTE PROMOSSO NEL CONSEGUIMENTO DEI LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA
NEGLI ULTIMI TRE ANNI IL PIEMONTE IN BUONA POSIZIONE PER
QUANTO RIGUARDA IL CONSEGUIMENTO DEI LEA
Gli obiettivi di efficienza (contenimento della spesa) sono subordinati al
conseguimento degli obiettivi di efficacia (conseguimento dei risultati di
salute) e di qualità (appropriata erogazione dei livelli di assistenza).
Il conseguimento degli obiettivi di qualità viene misurato a livello centrale
(Ministero della Salute, 2012-13-14) con riferimento ai tre macro-ambiti in
cui si articola il Servizio sanitario regionale – Prevenzione, Assistenza
distrettuale e Assistenza ospedaliera - attraverso un set di 28 indicatori: 11
indicatori sono riferiti al Macrolivello Prevenzione, 10 al Macrolivello
Assistenza distrettuale e 8 al Macrolivello Assistenza ospedaliera. Di
seguito la situazione relativa al conseguimento dei singoli indicatori, tratta
dalla pubblicazione del Ministero della Salute citata, riferita al Piemonte, nei
tre anni in cui l’indagine ministeriale è stata effettuata.
Nel triennio 2010-12 il Piemonte si è sempre collocato in buona posizione per quanto riguarda i valori degli indicatori relativi al conseguimento dei Livelli Essenziali di Assistenza, evidenziando una buona performance del sistema sanità regionale.
Le criticità residue del Piemonte si collocano nei due Macrolivelli
Prevenzione e Assistenza distrettuale (il macrolivello Assistenza
ospedaliera non fa mai rilevare nei tre anni elementi di criticità, evidenziati
con le caselle rosse e viola) e riguardano la copertura vaccinale anti
influenzale e la disponibilità di Assistenza Domiciliare Integrata per gli
anziani: quest’ultimo indicatore è particolarmente delicato, poiché si riferisce
alla copertura di un servizio cruciale per rispondere ai bisogni di pazienti
fragili e non autosufficienti3. Si evidenziano ampi margini di miglioramento
anche per quanto riguarda la dotazione di posti letto in strutture residenziali
per disabili e in hospice.
3 gli interventi di ADI si riferiscono ad attività al domicilio dei pazienti erogate da professionalità prevalentemente
sanitarie (medici di medicina generale, infermieri professionali); gli interventi a sostegno della domiciliarità degli anziani cronici non autosufficienti e dei soggetti disabili (interventi economici quali gli assegni di cura o interventi al domicilio degli operatori socio sanitari) non sono inclusi in quest’indicatore
Soglie indicatori (su base di doc. programmatici e distribuzioni dati), in classi:
1) verde: valore normale 2) giallo: scost. minimo 3) viola: scost. rilievo ma migliora 4) rosso: scost. non accettabile (bianco: ind. non utilizzato)
PER APPROFONDIRE:
Ministero della Salute (vari anni), Mantenimento dell’erogazioe dei LEA, Roma
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Gli indicatori relativi al conseguimento dei Livelli Essenziali di Assistenza in Piemonte nell’ultimo triennio
Fonte: ns. elaborazioni su Ministero della Salute, vari anni
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5. … MA IL GOVERNO REGIONALE DEI LEA RISULTA CARENTE
GLI ADEMPIMENTI REGIONALI RIFERITI AI LIVELLI DI ASSISTENZA:
“BOCCIATI” IN BEN CINQUE MATERIE
La valutazione relativa alla governance del servizio sanitario regionale,
come evidenzia il Rapporto recentemente diffuso (Ministero della Salute,
2014) relativo agli adempimenti riferiti ai Livelli Essenziali di Assistenza fa
rilevare parecchie criticità.
Sono ben cinque le “materie” sulle quali il Piemonte è stato considerato
inadempiente, evidenziate in rosa nello Schema che segue, con riferimento
in particolare:
- alla disponibilità/coerenza dei sistemi contabili,
- agli obblighi informativi
- ad alcune tipologie di interventi di prevenzione
- all’indicazione dei Livelli di Assistenza aggiuntivi erogati a livello regionale
- ai tempi di attesa.
I risultati del Rapporto sono sintetizzati nella tabella riportata nella pagina
che segue.
PER APPROFONDIRE:
Ministero della Salute (2014), Verifica Adempimenti LEA anno 2012, Roma
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Gli adempimenti relativi ai Livelli Essenziali di As sistenza
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6. I RICOVERI DEI PIEMONTESI SONO APPROPRIATI …
L’ATTIVITA’ DI RICOVERO SI EVIDENZIA APPROPRIATA IN PIEMONTE NELL’ULTIMO DECENNIO, SEGNALE DI UN BUON FILTRO DA PARTE DIE SERVIZI TERRITORIALI
Un recente Rapporto diffuso dal Ministero della Salute descrive l’andamento
temporale, per il periodo 2001-12, in ciascuna Regione, degli indicatori della
Griglia LEA già introdotti al Punto 4.
L’approfondimento relativo all’ attività di ricovero, attraverso i due indicatori
relativi rispettivamente al tasso di ricovero complessivo e al tasso di ricovero
per patologie evitabili in ricovero ordinario, evidenzia:
. per il primo indicatore, valori in diminuzione nel decennio e costantemente
inferiori rispetto al gruppo di regioni in Piano di rientro;
- per il secondo indicatore, inoltre, valori, oltre che in diminuzione, sempre
costantemente inferiori anche rispetto a quelli delle Regioni benchmark.
L’attività ospedaliera si evidenzia quindi appropriata nella nostra Regione.
PER APPROFONDIRE:
Ministero della Salute (2014), Analisi spazio-temporale degli indicatori della Griglia LEA relativi all’adempimento sul mantenimento dell’erogazione dei LEA, Roma
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Tasso di ospedalizzazione standardizzato per età per 1.000 residenti – Piemonte e Regioni in Piano di Rientro
Tasso di ospedalizzazione standardizzato per età per 1.000 residenti – Piemonte e Regioni benchmark
Somma ponderata di tassi specifici normalizzati per alcune patologie evitabili in ricovero ordinario: asma pediatrico, complicanze del diabete, scompenso cardiaco, infezioni delle vie urinarie, polmonite batterica nell'anziano, BPCO – Piemonte e Regioni benchmark
Fonte: ns. elaborazioni su Ministero della Salute, 2014
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7. … MA ALCUNE ATTIVITÀ DI PREVENZIONE RISULTANO ANCORA INSODDISFACENTI
NODI CRITICI DELLA VALUTAZIONE DELLE ATTIVITA’ DI PREVENZIONE
Il Rapporto ministeriale citato al punto precedente, contenente l’andamento
degli indicatori della griglia LEA nell’ultimo decennio, consente alcune
riflessioni sulle attività relative al Macrolivello Assistenza Collettiva, pur nella
consapevolezza della difficoltà nella valutazione di queste.
Il macrolivello riferito alle attività di Prevenzione, nel dpcm 29.11.01 istitutivo
dei Livelli Essenziali di Assistenza, è declinato nei seguenti Livelli di
Assistenza:
Gli 11 indicatori della Griglia LEA selezionati per la valutazione delle attività
di Prevenzione comprendono in realtà, oltre a un indicatore generale relativo
alla spesa complessiva per il Macrolivello Assistenza Collettiva, 3 indicatori
relativi al copertura vaccinale e 6 indicatori riferiti a controlli del Livello
Assistenza Veterinaria.
Residua un indicatore relativo all’attività di screening, che viene esaminato
nella pagina che segue: rispetto a tale indicatore il Piemonte pare
evidenziare una copertura medio-bassa
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Proporzione di persone che hanno effettuato test di screening di primo livello, in un programma organizzato, per: cervice uterina, mammella e colon retto (score) – Piemonte e Regioni in Piano di Rientro
Proporzione di persone che hanno effettuato test di screening di primo livello, in un programma organizzato, per: cervice uterina, mammella e colon retto (score) – Piemonte e Regioni benchmark
Fonte: ns. elaborazioni su Ministero della Salute, vari anni
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8. UN’ALTRA AREA CRITICA: L’ASSISTENZA AGLI ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI
LE CURE DOMICILIARI IN PIEMONTE:BUONA TRADIZIONE E BUONA
DIFFUSIONE, MA RICHIEDONO MANUTENZIONE
Le cure domiciliari, forma di assistenza rivolta a soddisfare le esigenze di
anziani, disabili e pazienti affetti da malattie cronico-degenerative, non
autosufficienti, cui si associ la necessità di un’assistenza continuativa, si
pongono l’obiettivo di consentire ai pazienti di rimanere il più a lungo
possibile all’interno del proprio ambiente di vita domestico.
Molti studi a livello internazionale confermano la convenienza economica
dell’Assistenza Domiciliare: ad es. il recente Dementia 2012 Report
dell’Alzheimer’s Society del Regno Unito (www.alzheimers.org), evidenzia
come i costi dell’assistenza a domicilio per un anziano con demenza
oscillino tra i 17.300 euro annui per la patologia in fase iniziale e i 24.200
euro per la fase intermedia, fino ai 34.000 euro per la fase terminale. Tale
costo si attesta, nelle strutture residenziali, attorno ai 37.200 euro l’anno.
Le cure domiciliari prevedono differenti setting assistenziali, suddivisi, in
Piemonte, tra cure domiciliari a prevalente contenuto sanitario (ADI e Cure
Palliative) e cure domiciliari in lungoassistenza per pazienti cronici
(Lungoassistenza e Interventi Economici a sostegno della domiciliarità),
come evidenzia lo Schema della pagina che segue.
Un confronto condotto tra il Piemonte e il gruppo di Regioni medio grandi
del centro nord circa la copertura dei servizi di ADI (riferito quindi alle cure
domiciliari a prevalente contenuto sanitario) evidenzia un basso tasso di
interventi, più basso di tutte le altre Regioni medio grandi del Centro nord e
del valore medio nazionale. Il numero degli interventi, peraltro, è diminuito
nel passaggio dal 2010 al 2011. Quello che stupisce è il fatto che,
trattandosi di interventi “pesanti”, a valenza sanitaria, il numero di ore/anno
risulti ben più basso del valore medio nazionale: 14 ore a fronte di 20 media
nazionale: leggendo quindi congiuntamente la copertura degli anziani
beneficiari con l’intensità del servizio il Piemonte si evidenza come Regione
ancora insufficiente per quanto riguarda questa tipologia di attività
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L’evoluzione delle Cure domiciliari in Piemonte
1993-2003: CURE DOMICILIARI SANITARIE
2003-2013: CURE DOMICILIARI SOCIO SANITARIE
Cure domiciliari Lungoassistenza (LA)servizi a forte integrazione socio sanitaria, vaalutazione multidimensionale e Progetto Asistenziale (dgr n. 51/03)Interventi Economici a sostegno della domiciliarità erogazione monetaria erogata al beneficiario di un PAI che copre servizi di assistenza tutelare socio sanitaria
Assistenza Domiciliare Integrata ( ADI)servizio a rilievo sanitario, intervento del medico di medicina generale, infermieri, riabilitazione, aiuto domestico (dgr 41/02)Assistenza Domiciliare Programmata (ADP)insieme di visite del mmg a domicilioPrest. Infermieristiche Estemporanee (PIE) e Servizio Infermieristico Domiciliare (SID)interventi occasionali a favore di soggetti per i quaii non è prevista una presa in carico continuativa
Copertura dei servizi di ADI (Interventi/100 anziani)
Fonte: elaborazioni Network Non Autosufficienza (edizione 2013) su dati Ministero della Salute
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B. COSTI, COSTI STANDARD E SPESA SANITARIA
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9. I FLUSSI INFORMATIVI CHE CONSENTONO DI LEGGERE LA SPESA SANITARIA
PER L’ANALISI DELLA SPESA SANITARIA: PIU’ FLUSSI INFORMATIVI, ALCUNI SCARSAMENTE COMPLETI E ATTENDIBILI
I dati relativi alla spesa sanitaria sono rilevabili: dai flussi nazionali: - Conti Economici delle Asl - modelli riferiti ai Livelli Essenziali di Assistenza (modelli LA) - modelli Costo dei Presidi dal flusso regionale: - dai Piani di Attività I flussi nazionali I Conti Economici (CE) rilevano la spesa delle Asl/AO disaggregata per i fattori produttivi utilizzati per la produzione di beni e servizi sanitari: personale, beni, altri costi. La rilevazione è a preventivo, per ciascun trimestre e a consuntivo. La strutturazione dei CE permette di rilevare il valore della gestione corrente, della gestione finanziaria e della gestione straordinaria I modelli Livelli di Assistenza (LA) rilevano i costi sanitari per le “Linee di Attività” (i Livelli di Assistenza definiti nel DPCM del 29.11.2001) delle Asl. La rilevazione è a consuntivo. La rilevazione dei costi per livelli di Assistenza ha come presupposto l’esistenza di un sistema regionale di contabilità analitica (CoAn), che preveda la raccolta, a livello aziendale, dei dati di costo analitici secondo Schemi predefiniti e omogenei a livello regionale (l’obbligo, inizialmente previsto nel D.lgs 502/92, è stato successivamente ribadito dalle Intese Stato-Regione succedutesi. Le informazioni raccolte con i modelli LA consentono di valutare la destinazione funzionale dei costi del Servizio sanitario nazionale e dei Servizi sanitari regionali, e sono alla base della costruzione degli indicatori di costo sui LEA utilizzati per la definizione dei costi standard.
Per approfondire: www.ires.piemonte.it/sanita/economia-sanitaria
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Peraltro, in mancanza di una contabilità analitica che articoli la spesa per Centri di Costo e Responsabilità, i dati contenuti nei modelli LA presentano, allo stato attuale, alcune criticità. I Modelli Costi dei Presidi (CP) rilevano Costi e Ricavi delle singole strutture ospedaliere del Piemonte a gestione diretta (di Asl e Aziende Ospedaliere), i cui costi confluiscono nel Conto Economico dell’Azienda di appartenenza. La rilevazione è a consuntivo. Il flusso regionale I Piani di Attività contengono dati relativi ad attività, costi e spese sostenute per i Livelli di Assistenza erogati dalle Asl piemontesi (produzione e consumo).
Per approfondire: www.ires.piemonte.it/sanita/economia-sanitaria
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10. OGGI IL PIEMONTE NON SPENDE PIU’ DELLE ALTRE REGIONI PER EROGARE I SERVIZI SANITARI
VALORI PRO CAPITE DI SPESA SANITARIA E INCREMENTI BASSI IN PIEMONTE NELL’ULTIMO BIENNIO
La governance sperimentata in materia sanitaria ha consentito di
conseguire negli anni un significativo rallentamento della dinamica della
spesa. Infatti a fronte di una variazione della spesa pro capite nel Servizio
sanitario regionale piemontese, nel periodo 2002-2005, del 22,9 %,
nell’ultimo quadriennio, 2010-13, la variazione della spesa è risultata
addirittura negativa, - 3,6 %.
La spesa sanitaria sostenuta nel 2013 in Piemonte per l’erogazione dei servizi sanitari, al netto della mobilità4 , ammonta a 8 miliardi 165 milioni e 647 mila euro, per un valore di 1.829 euro pro capite5 , un valore in linea con la spesa pro capite delle Regioni con cui il Piemonte è stato messo a confronto, le tre Regioni benchmark per l’applicazione dei costi standard e le Regioni in piano di Rientro:
- valori medi di spesa pro capite nettizzati delle tre Regioni benchmark Veneto, Emilia Romagna e Umbria): 1.866 euro
- valori medi di spesa pro capite nettizzati delle due Regioni in Piano di rientro leggero (Piemonte e Puglia): 1.795 euro
- valori medi di spesa pro capite nettizzati delle cinque Regioni in piano di Rientro (Lazio, Abruzzo, Molise, Campania e Calabria): 1.804 euro.
Nel passaggio dal 2010 al 2013 le regioni in Piano di Rientro hanno fatto registrare i decrementi più cospicui di spesa, come risulta dalla Figura della pagina che segue.
Le due regioni in Piano di rientro “leggero”, Puglia e Piemonte, fanno registrare valori di spesa pro capite che le collocano nel quadrante in basso a sinistra del grafico della pagina che segue, caratterizzato da spesa e incrementi bassi.
4 il saldo della mobilità dei ricoveri (viene inclusa la spesa per ricoveri di non residenti in strutture della regione e sottratta
la spesa di ricoveri di residenti in Piemonte in strutture ospedaliere fuori regione) è quello, riferito al 2010, applicato dalla Relazione Generale della Situazione Economica del Paese sul 2012
5 la popolazione è ponderata secondo i criteri utilizzati dal Ministero della Salute ai fini del riparto 2013
PER APPROFONDIRE:
MEF (2014), Il Monitoraggio della Spesa Sanitaria, n. 1, Roma
Per approfondire: www.ires.piemonte.it/sanita/economia-sanitaria
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Spesa pro capite complessiva e incrementi 2002/2013
Figura 4 – Incrementi di spesa e spesa pro capite 2010-13
Fonte: ns. elaborazioni su dati MEF, 2014
Per approfondire: www.ires.piemonte.it/sanita/economia-sanitaria
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11. IL PESO E LA VARIABILITA’ NEGLI ANNI DEI DIVERSI FATTORI PRODUTTIVI UTILIZZATI DAL SERVIZIO SANITARIO REGIONALE
CRESCE IL PESO DELLA SPESA PER BENI E SERVIZI E PER CONVENZIONI
I dati di spesa dal Conto Economico consentono di leggere i costi con riferimento ai fattori produttivi utilizzati. Con questo riferimento, nell’ultimo decennio è leggermente diminuita, in Piemonte, l’incidenza della spesa per il personale, da 38 a 35 % sul totale della spesa E’ diminuita in misura consistente la spesa sostenuta per l’assistenza farmaceutica convenzionata, da 13 a 7,7 %, in particolare nell’ultimo triennio. Con riferimento al valore di spesa pro capite, tale voce di spesa si mantiene comunque nel range medio-alto se confrontato con i valori pro capite delle Regioni benchmark A tale diminuzione fa da contraltare l’aumento della spesa per beni e servizi farmaceutici (farmaci consumati in degenza ospedaliera o in distribuzione diretta), passata, nel periodo 2002-13, dal 3,4 a 7,8 % del totale Cresce anche la spesa per altri beni altri beni (da 18,4 a 20,6), e per l’acquisto di prestazioni da privato (da 17,5 a 18,8 %). Quindi la tendenza riguarda prestazioni a sempre minor utilizzo di capitale umano, anche in sanità, e l’aumento del ricorso alle convenzioni con il privato. Si è infine mantenuta pressoché invariata la spesa sostenuta per medicina di base (da 5,5 a 5,8 %).
PER APPROFONDIRE:
MEF (2014), Il Monitoraggio della Spesa Sanitaria, n. 1, Roma
Per approfondire: www.ires.piemonte.it/sanita/economia-sanitaria
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Incidenza delle diverse categorie economiche di spesa – 2002 e 2013
Categorie economiche di spesa – Spesa pro capite e incrementi 2002-13 – Piemonte e Regioni Benchmark
Per approfondire: www.ires.piemonte.it/sanita/economia-sanitaria
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12. DETERMINANTI DELLA CRESCITA DELLA SPESA SANITARIA E INTERVENTI CORRETTIVI
LE INDICAZIONI TRATTE DALLA LETTERATURA
Per ciascuno dei fattori di costo esaminati nel punto precedente è possibile individuare le determinanti di crescita più significative, unitamente alle principali azioni correttive intraprese
Determinanti della crescita Interventi correttivi
Personale
- Crescita delle unità di personale - Dinamica dei rinnovi contrattuali
superiore all’inflazione programmata
- Mancato controllo sui Fondi contrattuali
- Blocco del turn over - Obbligo di accantonamenti relativi
ai rinnovi contrattuali - Blocco dei rinnovi contrattuali - Rideterminazione dei Fondi
contrattuali
Beni e servizi
- Mancanza di controllo sugli ordinatori di spesa
- Mancanza di acquisti centralizzati e/o attraverso commercio elettronico
- Mancanza di collegamento tra fabbisogno effettivo e quantità acquistate
- Inappropriatezza nell’utilizzo delle risorse
- Analisi dei fabbisogni - Prezzi di riferimento - Ricorso a forme di unioni di
acquisto o gare centralizzate - Ricorso a CONSIP - Rinegoziazione contratti - Riduzione 10 % importi e
prestazioni contratti in vigore
PER APPROFONDIRE:
MEF (2014), Il Monitoraggio della Spesa Sanitaria, n. 1, Roma
Per approfondire: www.ires.piemonte.it/sanita/economia-sanitaria
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Prestazioni da privato
- Mancanza di programmazione in molte regioni
- -Mancanza di controlli relativi all’appropriatezza delle prestazione erogate
- Incrementi tariffari non governati
- Programmazione e definizione del budget entro la prima metà dell’anno di riferimento
- Definizione del fabbisogno - Definizione del sistema tariffario - Implementazione di adeguati
sistemi di controllo
Farmaceutica convenzionata
- Mancanza di controllo sui consumi
- Inappropriatezza nell’utilizzo del farmaco
- Induzione dei consumi
- Introduzione di forme di compartecipazione alla spesa
- Monitoraggio attivo delle prescrizioni
- Controlli esenzione ticket e eventuali sanzioni
Investimenti
- Politica degli investimenti sostenuta senza effettive risorse a disposizione
- Armonizzazione sistemi contabili # enti
- Responsabilizzazione regioni su investimenti senza risorse preordinate
- Monitoraggio oneri scaturenti da investimento
Livelli di assistenza
- Mancata definizione fino al 2001 delle prestazioni da erogare
- Monitoraggio dell’effettiva erogazione di prestazioni appropriate
- Implementazione servizi territoriali alternativi al ricovero
Per approfondire: www.ires.piemonte.it/sanita/economia-sanitaria
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13. COSTI – COSTI STANDARD (DI PRODUZIONE E DI EROGAZIONE) E SPESA SANITARIA
NELL’ANALISI DEI COSTI E DELLA SPESA SANITARIA I TERMINI
COSTI, COSTI STANDARD E SPESA VENGONO SPESSO UTILIZZATI
CON SIGNIFICATO IMPROPRIO. ALCUNE PRECISAZIONI
Diverse categorie di costi Innanzitutto è opportuno sbarrare il campo da un equivoco: i costi standard
non coincidono con i prezzi dei fattori produttivi
All’origine della filiera produttiva ed erogativa dei servizi sanitari c’è
l’acquisto dei fattori produttivi sotto forma di beni, lavoro, servizi …: il
volume degli acquisti, la distanza dal fornitore, la diversificazione delle
qualità, producono prezzi (e quindi costi) differenti.
La centralizzazione delle funzioni di acquisto ha permesso in molte realtà
organizzate in aree vaste di ottimizzare i costi di acquisto, sia ottenendo
prezzi favorevoli sia riducendo l’apparato burocratico addetto agli acquisti
stessi. Ancora oggi però gli Osservatori Prezzi registrano prezzi e qualità
molto differenti dei prodotti acquisiti e destinati alle stesse funzioni. Anche il
costo del lavoro, che ha un contratto nazionale, può differenziarsi per
diverse anzianità di servizio, presenza di contratti atipici …
Un altro equivoco frequente quando si ragiona di costi standard riguarda la
distinzione tra costi di produzione e i costi di erogazione
Il Ssn svolge una duplice funzione:
- Produce prestazioni (costi di produzione, legati all’efficienza tecnica) e
- Garantisce la loro distribuzione alla popolazione che ne ha bisogno
assumendosi gli oneri finanziari (costi di erogazione, dipendono dai
bisogni e dalla domanda della popolazione).
I costi di produzione e i costi di erogazione non coincidono, per la presenza
di produttori privati (beni acquistati) e mobilità territoriale: di fatto i costi di
produzione sono legati agli elementi dell’efficienza tecnica, mentre i costi di
erogazione dipendono dai bisogni.
Costo di un bene o servizio: - in ambito economico - insieme delle risorse da consumare per acquisire, producendolo o acquistandolo, il bene o il servizio stesso. Standard : misura convenzionale di riferimento stabilita in modo normativo.
PER APPROFONDIRE
Cesare Cislaghi (2009), Chiacchierando di costi standard, in Tendenze Nuove, n. 4, Milano
Per approfondire: www.ires.piemonte.it/sanita/economia-sanitaria
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I costi di produzione (valutazione dell’efficienza)
I prezzi dei fattori produttivi e le modalità di esecuzione dei processi
determinano i costi di produzione di beni e servizi: a parità di qualità e di
condizioni produttive il livello dei costi di produzione è funzione
dell’efficienza tecnica delle diverse unità produttive. Occorre considerare
che situazioni ambientali particolari come realtà montane o insulari non
consentono a volte di migliorare l’efficienza tecnica (non permettono di
raggiungere la dimensione ottimale dell’unità produttiva, bassa flessibilità
nell’utilizzo del personale sanitario…).
I costi di erogazione (valutazione dell’appropriatezza)
Nelle Asl il costo vero è il costo di erogazione, cioè la distribuzione dei
servizi agli assistibili in un regime para assicurativo e non sul mercato dei
servizi. In un’azienda i costi di produzione sono compensati dai ricavi delle
vendite; ma nelle Asl il costo vero dei servizi è il costo di erogazione, cioè la
distribuzione dei servizi agli assicurati.
I costi di erogazione sono difficili da controllare e contenere: modificare i
bisogni è quasi impossibile nel breve periodo, qualcosa si può ottenere
controllando i costi di erogazione con politiche di prevenzione e di cure
anticipate. L’unico intervento possibile è sull’appropriatezza, intervenendo
sui soggetti prescrittori e sui cittadini stessi che devono responsabilizzarsi. I
problemi scaturiscono quindi dalle difficoltà di valutazione
dell’appropriatezza in presenza di bisogni differenziati, nonchè dal fatto che
non esiste un unico mix di prestazioni per soddisfare i bisogni: in un settore
in cui l’offerta induce la domanda un più alto tasso di ricovero può derivare
da una presenza più massiccia di posti letto ospedalieri.
I costi di erogazione sono perlopiù calcolati come costi unitari per soggetto
con diritto all’erogazione
Per approfondire: www.ires.piemonte.it/sanita/economia-sanitaria
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14. LA SPESA SANITARIA E IL SUO GOVERNO
LA SPESA SANITARIA, INFINE …
La spesa sanitaria
rappresenta l’insieme di tutti i costi sostenuti da una Asl e coincide con la
spesa sanitaria pubblica della popolazione assistita dall’Asl.
La spesa sanitaria dipende innanzitutto dall’ampiezza della popolazione
assistibile e poi dalle condizioni di salute della stessa. Non potendo
facilmente stimare quest’ultima si utilizzano proxy quali l’età della
popolazione o meno frequentemente la condizione socio economica.
In questi ultimi anni il finanziamento della sanità non si è basato sulla spesa
storica ma sulla spesa pro capite standard, valutata come spesa media pro
capite nazionale (ripartizione proporzionale alla somma dei bisogni
regionali).
Indicazioni per il governo della spesa
Il lavoro di Cislaghi citato fornisce alcune indicazioni sul governo della spesa
(come controllare prezzi, costi, volumi di attività), sintetizzate nello schema
che segue.
Per approfondire: www.ires.piemonte.it/sanita/economia-sanitaria
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Azioni per il governo della spesa (cfr. Cislaghi, 2009)
Tema Azioni
Controllo
dei prezzi
Istituzione di Osservatori Prezzi per conoscere la variabilità dei prezzi (finora su
questo versante i confronti tra Regioni sono stati scarsi)
Gare d’acquisto tra i fornitori per rendere concorrenziale il mercato
Accentramento della funzione acquisti
Controllo
dei costi di
produzione
(governo
dell’offerta)
Conoscenza della variabilità del fenomeno: Osservatori costi: funzionano bene se
esistono contabilità analitiche ben impostate e realizzate (non solo controllo di
legittimità degli atti ma verifica dell’efficienza dei processi produttivi).
Scelta outsourcing (costi spesso inferiori a quelli di una produzione inefficiente e
superiori a quelli di una produzione efficiente)
Realizzazione di reti di servizi che prevedono che solo alcuni di loro svolgano per
tutti alcuni compiti specifici
Controllo
dei volumi
di
prestazioni
erogate
(governo
della
domanda)
Monitoraggio dei volumi delle prestazioni erogate e loro adeguatezza ai bisogni:
appropriatezza delle prestazioni, sia sulle singole prestazioni con considerazioni di
tipo clinico, sia su aggregati di prestazioni con criteri di tipo statistico-epidemiologico;
aggregati sia relativi ad aree territoriali sia agli operatori prescrittori sia a sottogruppi
particolari di assistiti quali malati cronici
Governo clinico: linee guida, percorsi assistenziali governati, note di utilizzo di
prestazioni… molto utile per adeguare i volumi delle prestazioni ai bisogni reali
Altri strumenti di governo della domanda impliciti e espliciti: liste di attesa e tetti,
imposti sia sull’offerta che sulla domanda
Per approfondire: www.ires.piemonte.it/sanita/economia-sanitaria
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15. LA DETERMINAZIONE DEI COSTI STANDARD PER IL RIPARTO DEL FONDO SANITARIO
SE I COSTI STANDARD PER GLI ALTRI SETTORI RAPPRESENTANO
UNA NOVITÀ ASSOLUTA, NON LO SONO PER IL SSN
Recentemente un articolo di Vittorio Mapelli ribadisce il concetto di un costo
standard che si colloca nel solco della continuità col metodo di riparto del
Fondo Sanitario Nazionale in uso dal 1997 (l 662/97). A detta di Mapelli, se
i costi standard per gli altri settori rappresentano una novità assoluta, non lo
sono per il Servizio Sanitario Nazionale, “ … che fin dalla sua istituzione ha
attribuito le risorse del Fondo Sanitario Nazionale alle Regionsecondo un
fabbisogno standard: la quota capitaria ponderata…”
La formula allocativa deducibile rappresenta il prodotto di tre variabili:
- la popolazione residente
- un indice di peso rappresentante i bisogni specifici delle popolazioni locali
- una spesa media pro capite
e deve soddisfare due esigenze: di eguaglianza, garantendo a tutti i cittadini
gli stessi diritti, e di efficienza.
L’articolo di Mapelli individua cinque possibili metodi di calcolo del
fabbisogno sanitario regionale:
- la quota capitaria semplice (fabbisogno = popolazione)
- la quota capitaria ponderata (fabbisogno = popolazione x peso)
- la spesa pro capite “virtuosa” (benchmark, costante moltiplicativa della
popolazione pesata)
- la quota capitaria analitica a costi (e quantità) standard (costi standard per
prestazione x quantità pro capite delle varie prestazioni sanitarie). In
questo caso oltre al costo standard servono le quantità standard di
prestazioni (ad esempio tasso di ospedalizzazione per 1.000 abitanti). In
sanità il prodotto finale è la prestazione erogata all’assistito (es. la visita, il
ricovero, la diagnosi), mentre le risorse necessarie alla prestazione
(siringa, pasto ai degenti…) sono semplici input che servono alla
prestazione finale.
- la quota capitaria aggiustata per la diagnosi (prevalenza delle varie
malattie x costo medio nazionale di trattamento delle varie malattie).
Nella Tabella che segue è riportato lo sviluppo dei cinque metodi
considerati, unitamente a tipologia e caratteristiche dei dati necessari
PER APPROFONDIREVittorio Mapelli (2014), Dentro al Patto per la Salute: riflessioni e proposte per definire la quota capitaria, in Monitor, n. 36, Roma
Per approfondire: www.ires.piemonte.it/sanita/economia-sanitaria
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Tabella 9 – Alcuni possibili percorsi per il contenimento della spesa sanitaria
Fabbisogno
sanitario regionale
Tipologia e caratteristiche dei dati
necessari
Difficoltà Fattibilità in
Piemonte
Quota capitaria
semplice
Dati relativi alla spesa per
funzioni/Popolazione: (difficoltà a
reperire dati coerenti relativi alle
funzioni di spesa: i modelli LA sono
considerati inattendibili)
Media -
Dipendente
dall’attendibilità
dei modelli LA
Allo stato attuale
problematica,
derivante dalla
scarsa “pulizia
dei modelli LA
Quota capitaria
ponderata
Dati relativi alla spesa per
funzioni/Popolazione ponderata
(difficoltà a reperire dati coerenti
relativi alle funzioni di spesa e ai
parametri per la ponderazione della
popolazione)
Medio-alta. -
Problemi di
reperimento
parametri per la
ponderazione
della popolazione
I parametri per la
ponderazione
della popolazione
sono forniti dal
SEPI
Spesa regioni
benchmark
Idem precedenti. I valori standard
vengono forniti per via normativa
Idem precedenti Idem precedenti
Quota capitaria
analitica a costi e
quantità standard
Dati relativi alla spesa sanitaria per
funzioni e flussi di attività
Alta - Si richiede
grossa quantità di
informazioni: costi
unitari per
prestazione e
quantità di
prestazioni per
assistito. Servono
standard relativi a
costi e prestazioni
Problemi già
riferiti per i dati di
bilancio. Alcuni
archivi relativi
alle prestazioni
(territoriali in
particolare)
richiedono un
ulteriore
perfezionamento
Quota capitaria
aggiustata per la
diagnosi
Dati relativi ai flussi di attività
individuali e relativi costi
Servono i dati
relativi
all’incidenza della
malattie e ai
consumi di
prestazioni per
queste
Alcuni archivi
individuali relativi
ai consumi (in
particolare territ.)
sono incompleti.
Problematica in
Piemonte
l’effettuazione dei
link tra gli archivi.
Per approfondire: www.ires.piemonte.it/sanita/economia-sanitaria
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16. L’ARTICOLAZIONE DELLA SPESA DELLE ASL PIEMONTESI NEI LIVELLI DI ASSISTENZA
Delle tre dimensioni di analisi dei costi possibili
- per produzione (analisi dei fattori produttivi utilizzati: personale, beni e servizi, acquisti da privati…)
- per erogazione ( i livelli di assistenza erogati, articolati nei tre Macrolivelli individuati dal Dpcm 29.11.01: Assistenza Collettiva - Prevenzione, Assistenza Distrettuale e Assistenza Ospedaliera)
- per obiettivi (le patologie curate in gestione integrata dalle diverse professionalità del Servizio sanitario: es. gestione integrata dei pazienti diabetici …)
i flussi informativi che forniscono i dati di spesa allo stato attuale disponibili consentono di analizzare la prima e la seconda dimensione, quelle evidenziate in giallo e in azzurro nello Schema che della pagina che segue.
Le funzioni erogate sono articolate nei tre Macrolivelli individuati dalla normativa, che definisce inoltre (dl.gs n. 68 del 2011) il peso sul totale della spesa per ciascuna di esse:
- assistenza collettiva di vita e di lavoro: 5 %
- assistenza distrettuale: 51 %
- assistenza ospedaliera: 44 %.
Il grafico che segue evidenza come negli ultimi 12 anni sia cresciuto il peso della spesa per attività territoriali in Piemonte, a fronte di una contestuale diminuzione del peso dell’assistenza ospedaliera. Nel Punto 19 si analizzeranno meglio le peculiarità di tali modifiche nella composizione della spesa.
Per approfondire: www.ires.piemonte.it/sanita/economia-sanitaria
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Le dimensioni di analisi della spesa sanitaria
Percentuale spesa per i tre Macrolivelli di Assistenza in Piemonte – 2000 e 2013
Fonte: ns. elaborazioni da modelli LA – SIS Regione Piemonte (dati 2013) e dati Agenas (dati 2002)
Per approfondire: www.ires.piemonte.it/sanita/economia-sanitaria
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17. QUALI SERVIZI IN PIEMONTE PER FRONTEGGIARE LA TRANSIZIONE DEMOGRAFICA E EPIDEMIOLOGICA?
INTEGRAZIONE DELLE CURE E MEDICINA PROATTIVA
Il miglioramento della qualità delle cure per i pazienti affetti da patologie
croniche, che rappresentano la fetta prevalente di domanda che si rivolge ai
servizi socio sanitari - il 25 % circa del totale della popolazione consuma l’88
% delle prescrizioni farmaceutiche, il 72 % delle visite mediche ed il 75 %
delle giornate di ospedalizzazione - si ottiene:
- assegnando i pazienti, famiglie e comunità un ruolo attivo nell'alleanza
terapeutica e preventiva con i servizi e i professionisti sanitari;
- costruendo una forte integrazione tra cure primarie e secondarie,
utilizzando un approccio proattivo e valorizzando la necessità del lavoro in
equipe .
CIò richiede un’alleanza tra professionisti del mondo sanitario e sociale e un
approccio proattivo e preventivo nella cura dei malati cronici, che non si
limiti a “riparare” i pazienti quando la malattia si presenta in modo
conclamato ma sia in grado di innescare percorsi virtuosi, intercettando i
bisogni, individuando fattori di rischio e inducendo stili di vita sani.
La Piramide del Chronic Care Model, modello di assistenza medica per i
pazienti affetti da malattie croniche, ci aiuta a visualizzare il concetto:
intercettare la popolazione generale agli esordi delle patologie, attraverso
attività a basso costo unitario, programmate e erogate dai Dipartimenti di
Prevenzione e dai Distretti (il cerchio rosa e verde nella figura che segue),
rappresenta un filtro all’accesso in strutture specialistiche e strutture
ospedaliere (il cerchio verde nella figura che segue), che erogano
prestazioni caratterizzate da un costo unitario elevato.
La diffusione delle forme di associazionismo della medicina generale
rappresenta il miglior veicolo per lo sviluppo dell’integrazione e della
medicina di iniziativa nell’ambito delle Cure Primarie. In particolare il
Piemonte valorizza e incentiva, nei recenti Accordi Integrativi Regionali della
Medicina Generale, la medicina in rete (condivisione di modalità di lavoro
ma non di una sede comune) e in gruppo (condivisione di modalità di lavoro
e sede comune). Le Asl piemontesi fanno rilevare una buona diffusione
delle forme di associazionismo: il 30 % dei medici di medicina generale
piemontesi lavorava in modalità di gruppo nel 2011.
Per approfondire: www.ires.piemonte.it/sanita/economia-sanitaria
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IRES Piemonte – Istituto di Ricerche Economico Sociali
Tali forme di associazionismo rappresentano però, di fatto, modalità di
aggregazione monoprofessionali, nelle quali più medici di medicina generale
mettono insieme risorse e modalità di lavoro.
A livello nazionale la legge n. 189 del 2012 ha sancito, all’articolo 1, la
riorganizzazione dell’assistenza territoriale, prevedendo per la presa in
carico della cronicità diffusione obbligatoria, tra i medici di famiglia, di forme
associative della medicina generale di tipo poliprofessionale. Al fine di
garantire la continuità dell’assistenza e promuovere l’integrazione
multiprofessionale delle professionalità che erogano le cure sul territorio la
legge in questione prevede la riorganizzazione dell’assistenza primaria in:
- forme organizzative funzionali monoprofessionali, denominate
aggregazioni funzionali territoriali (AFT), che condividono, in forma
strutturata, obiettivi e percorsi assistenziali, strumenti di valutazione della
qualità assistenziale, linee guida, audit e strumenti analoghi e
- forme organizzative multi professionali, denominate Unità Complesse di
Cure Primarie (UCCP) che erogano prestazioni assistenziali coordinando
e integrando nella stessa sede le figure professionali dei distretti,
infermieri, personale amministrativo, terapisti della riabilitazione, della
prevenzione e del sociale, medici specialisti…
La piramide del Chronic Care Model
Per approfondire: www.ires.piemonte.it/sanita/economia-sanitaria
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18. L’INTEGRAZIONE SOCIO SANITARIA: UNA POSITIVA PECULIARITA’ PIEMONTESE
RISPOSTE INTEGRATE A BISOGNI COMPLESSI
Anche se i bisogni dei cittadini-pazienti sono difficilmente scindibili, la
complessità di alcuni di questi, che mette insieme condizioni sanitarie, esiti
funzionali di queste e condizioni socio economiche dei cittadini, richiede che
alle cure sanitarie si integri una presa in carico socio sanitaria, peraltro
regolata in modo differente dal punto di vista dell’accesso: mentre le cure
sanitarie sono direttamente esigibili dai cittadini, le seconde sono
commisurate, quota parte, al reddito di questi.
Il confine tra le tipologie di cure sanitarie e socio sanitarie, peraltro, dal
punto di vista organizzativo-gestionale è sostanzialmente rappresentato dai
professionisti coinvolti nella loro erogazione; la reale separazione tra le due
tipologie di attività si può dire sia sfumata, ma di fatto le prestazioni
sanitarie sono rivolte alla cura di una patologia, mentre la risposta socio
sanitaria è volta alla cura dei deficit di autonomia derivanti da eventi
patologici. In questo contesto è cruciale l’integrazione tra i due momenti,
resa opportuna dalla comune matrice del bisogno.
Le cure domiciliari e la residenzialità nelle strutture residenziali socio
sanitarie rappresentano la risposta al bisogno di cure di anziani, dei disabili
e dei pazienti affetti da malattie cronico-degenerative in fase stabilizzata, in
un continuum di cure erogate dalle tre articolazioni del servizio sanitario
deputato all’ìndividuazione e cura delle patologie: prevenzione, cure
territoriali e cure ospedaliere.
La quota spesa per le attività socio sanitarie, in Piemonte, rappresenta il
12,6 % del totale della spesa sostenuta dal servizio sanitario regionale
(include l’ Assistenza Domiciliare Integrata). Tale cifra rappresenta circa un
quarto della spesa sostenuta per l’Assistenza Distrettuale.
La fetta più cospicua di risorse spese per le attività socio sanitarie è
destinata agli anziani (qui la voce include l’ADI)
Per approfondire: www.ires.piemonte.it/sanita/economia-sanitaria
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Percentuale spesa in Piemonte per le attività socio sanitarie
Fonte: ns. elaborazioni da modelli LA – SIS Regione Piemonte
Per approfondire: www.ires.piemonte.it/sanita/economia-sanitaria
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19. LA VARIABILITA’ DELLA SPESA E IL GOVERNO DELLA DOMANDA
LA RIDUZIONE DELLA VARIABILITA’ DELLA SPESA PER AUMENTARE L’APPROPRIATEZZA
L’incremento della spesa per assistenza distrettuale territoriale, nell’ultimo
decennio, è dovuto soprattutto all’aumento della spesa per assistenza
specialistica ambulatoriale, passata dal 14,6 % al 18,9 % del totale della
spesa delle Asl piemontesi, dal 2002 al 2013.
Verso la spesa per assistenza ambulatoriale si sono spostati, negli , episodi
di cura precedentemente configurati come attività di ricovero, ad esempio
molti piccoli interventi chirurgici che richiedevano un ricovero in passato,
oggi si effettuano in attività ambulatoriale.
Le tre voci relative a spesa per assistenza farmaceutica (convenzionata e a
distribuzione diretta) , integrativa e protesica, continuano a mantenere un
peso attorno al 15-16 % sul totale della spesa.
Sicuramente è possibile intervenire sull’entità di tali consumi
responsabilizzando i prescrittori di spesa, medici di medicina generale e
pediatri di libera scelta, con la regia dei Distretti, al fine di ridurre la
variabilità di spesa nelle Asl.
Per approfondire: www.ires.piemonte.it/sanita/economia-sanitaria
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La spesa per Livelli di Assistenza all’interno dell’Assistenza Distrettuale
Fonte: ns. elaborazioni da modelli LA –Regione Piemonte (dat 2013) e dati Agenas (dati 2002)
Per approfondire: www.ires.piemonte.it/sanita/economia-sanitaria
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20 . E PER FINIRE: UNO SGUARDO ALLE FONTI UTILIZZATE
Testi
Cislaghi C. (2009), Chiacchierando di costi standard, in Tendenze Nuove, n. 4, Milano
Mapelli V. (2014), Dentro al Patto per la Salute: riflessioni e proposte per definire la quota
capitaria, in Monitor, n. 36, Roma
MEF (2014), Il Monitoraggio della Spesa Sanitaria, n. 1, Roma
Ministero della Salute (vari anni), Mantenimento dell’erogazione dei LEA, Roma
Ministero della Salute (2014a), Verifica Adempimenti LEA anno 2012, Roma
Ministero della Salute (2014b), Analisi spazio-temporale degli indicatori della Griglia LEA relativi all’adempimento sul mantenimento dell’erogazione dei LEA, Roma
Moreno Serra Rodrigo (2014), The impact of cost containment polizie on health expenditure.
Evidenze from recent OECD experiences, OECD Journal on budgeting, Vol. 13/3
Siti web
http://www.nsis.salute.gov.it (sito relativo al Nuovo Sistema Informativo Sanitario del Ministero della Salute)
http://www. agenas.it (Sito dell’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali)
http://www. regione.piemonte.it/sanita/ep (sito del Servizio di Epidemiologia – Asl To3 – Regione Piemonte)
Per approfondire: www.ires.piemonte.it/sanita/economia-sanitaria
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