pks trauma un arstesana
TRANSCRIPT
Priekšējās krusteniskās saites
trauma un ārstēšanas metodes
Reinis Skujiņš, MF V, 9. grupa
Prezentācijas saturs
PKS anatomija
PKS biomehānika
Trauma
Anamnēze, fizikālā, radioloģiskā izmeklēšana
Ārstēšana
Pēcoperācijas periods
Anatomija I
Priekšējā krusteniskā saite (PKS) sastāv no
longitudināli orientētiem kolagēna kūlīšiem, kuri
ietverti fascijā
Ekstrasinoviāla
Lig. transversum genus
Anatomija II
Mugurējais artikulārais nervs,
zars no tibiālā nerva, inervē
PKS
Nervu šķiedras starp kūlīšiem
sāpju pārvadei
Mehanoreceptori
piestiprināšanās vietās (īpaši
pie femorālā gala)
N. tibialis
Biomehānisms
Primāra pretestību priekšējai
tībijas dislokācijai
Vismazākais spriegums 30-40▫fleksijā
Sekundāri ierobežo tībijas
rotāciju un varus-valgus
deformāciju pie pilnas
ekstenzijas
Propriorecepcija
Posterolaterālais kūlītis
nodrošina galveno
pretestību hiperektenzijai
Anteromediālais kūlītis
stingrāks fleksijā
Anamnēze
Klasiski – bezkontakta palēnināšanās, lēkšana vai
«atspoles» kustība
Aksiāla rotācija, hiperfleksija, varus vai valgus
pārslodze un rotācija
Parasti celis hiperekstenzijā vai «izlecis» no nocītavas
un tad reponējies
Klikšķis
Ārēji spēki
Nespēj piecelties, lielas sāpes
Dažās stundās tūska
Aspirējot hemartroze (Dg 70%)
Fizikāla izmeklēšana
Labāk pirms tūskas, sāpēm, hemartrozes, muskuļu
rezistences
Lachman tests (95% sensitivitāte)
Pivot shift tests (atslābis pacients, intakta med. saite)
Priekšējais atvilknes tests
[https://www.youtube.com/watch?v=vEQw-G1Vr18]
Artrometrs (KT-1000/2000)
Pārbauda arī MKS ar Godfrey testu
Pārbauda mediālo kolaterālo saiti
Radioloģiskā atradne
Rtg
Eminentia tibialis atrāvums
Segond lūzums patognoms
MR
15 abdukcija
Saites sastiepuma pakāpes
Grade 1 Sprains. Mazliet sastiepta, spēj saglabāt
locītavas stabilitāti
Grade 2 Sprains. Sastiepta tā, ka pēc tam ir
vaļīgāka
Grade 3 Sprains. Pilns pārrāvums, ceļgala
nestabilitāte
Daļēji pārrāvumi ir reti!
Pavadošās traumas
Mediālās kolaterālās saites bojājums
parasti menedžē konservatīvi līdz pilnai MCL sadzīšanai
un tikai tad var domāt par PKS rekonstrukciju.
Meniska bojājumus - ja meniska plīsuma veids, tips
to pieļauj menisks ir jāšuj obligāti
Sīki tibijas plato mugurēji margināli lūzumi un vai
kaulu tūska jeb trabekulāri lūzumi menedžējami
konservatīvi - pacients uz kruķiem
Gonartroze
Nestabils celis
Meniska bojājumi
Konservatīvi?
Intensīva rehabilitācija
Dzīvesveida pārmaiņas,
aktivitāšu ierobežošana ar
nestabilitātes risku
• Funkcionālas ceļa ortozes lietošana ir
kontroversāla un nedod vēlamu
rezultātu saistībā ar atkārtotu traumu
pie sporta
Indikācijas operācijai
Simptomātiska ceļgala locītavas nestabilitāte
Nestabils un operējams meniska bojājums
kombinācijā ar PKS nepietiekamību
PKS rekonstrukcija var novērst citu struktūru
bojājumu, kas var rasties nākamo ceļgalu traumu
dēļ
Kontraindikācijas – aktīva infekcija, mīksto audu
abrāzija, pacienta nevēlēšanās piedalīties
kompleksā rehabilitācijā
Neapmierinoši rezultāti
sašujot kopā vidusdaļā plīsušu
PKS
Pie kaula avulsijas kaula
fragmentu var fiksēt ar šuvēm
vai skrūvēm
Izolēta ekstraartikulāra rekonstrukcija dod
neapmierinošus rezultātus
Lieto reti kopā ar intraartikulāro rekonstrukciju pie
lielas varus deformācijas un locītavas kapsulas
elementu funkcionāla trūkuma laterālajā pusē
Artroskopiska rekonstrukcija
Artroskopiskas rekonstrukcijas tehnikas ir ar nelielu
pārākumu salīdzinot ar miniartrotomiju, lielākoties
agrāku postoperatīvo sāpju mazināšanās dēļ
Vēlama pacienta atgūšanās no traumas pirms
operācijas:
mazinās tūska,
atgriežas pilns ROM,
aktīvas kustības,
iespējama pilna ekstenzija
Transplantāta izvēle
Autotransplantātu izvēle – mazs risks nelabvēlīgai
iekaisuma reakcijai, nav slimību transmisijas risks
Nekroze
Revaskularizācija
Šūnu proliferācija
Remodelācija
BTB vs. HAMSTRING
BTB
Bone-tendon-bone
BTB – 8-11mm plats
Vidējā patelārās saites 1/3
Kaula fragmenti
Stingra fiksācija
Ātrāka ieaugšana
Stingrs transplantāts
Sāpes, mm. vājums
Hamstring
Hamstring cīpslu transplantāts kļūst populārāks
relatīvi mazā donora vietas traumatisma dēļ
Trīsdaļīgs vai četrdaļīgs transplantāts
Iespējams bioloģiskāka slodzes sadale pēc
transplantācijas
Trūkumi – iespējama nevēlama dzīšana kaulu
tuneļos un trūkst stingra kaulaina fiksācija
Kvadricepsa cīpsla
Izolēta cīpsla vai ar patellas
daļu
Vājāka biomehāniskā
izturība par iepriekšējiem
Alternatīva izvēle, iespēja
pie revīzijām, traumām ar
multiplu saišu bojājumu
Sintētiski materiāli
Nav daudz pētījumu par ilgtermiņa rezultātiem
Dārgi
Nav donora, ātrāka operācija
Ātrāka rehabilitācija
Leeds-Keio
Allografts
Nav donora vietas bojājums
Īsāks operācijas laiks
Mazāki griezieni
Slimību pārnese!
Vājāks transplantāts
Divkūlīšu metode
Pretrunīgi pētījumu dati
par tehnikas pārākumu
Operācijas etapi
1)Transplantāta iegūšana
2)Apakšstilba(tibia) tunelis
3)Augšstilba(femoris) tunelis
4)Transplantāta sagatavošana
5)Transplatāta ievietošana
6)Femorālā gala fiksācija
7)Tibiālā gala fiksācija
8)Brūces slēgšana
Transplantāta fiksācija
Femorālais gals Tibiālais gals
BTB HAMSTRING BTB HAMSTRING
Inter-
ferences
skrūves
Endo-
button
Transfix
Pēcoperācijas režīms, rehabilitācija
Mērķis – atjaunot normālas locītavas kustības un spēku,
saudzējot transplantātu
Pēc operācijas pretsāpju līdzekļi, aukstuma aplikācijas,
imobilizācija (1 – 4 dienas). TŪLĪTĒJA EKSTENZIJA
Imobilizācija staigāšanas un miega laikā (2 – 4) nedēļas
Pārvietošanās ar kruķiem ar daļēju svara nešanu 2 – 4
nedēļas
Pēcoperācijas spēka treniņi (svara spiešana) pirmajās 2
nedēļās
Ārstnieciskā vingrošana līdz gadam
Parasti atgriežas iepriekšējā aktivitāšu līmenī pēc 4-6
mēn.
Pilnīgi drīkst noslogot operēto celi:
Pilnīgi atjaunojas kustības
KT1000 2-3 mm salīdzinot ar veselo pusi
Vismaz 85% no četrgalvainā muskuļa spēka un
pilnīgs paceles muskuļa spēks
Vismaz 85% muskuļu spēks, salīdzinot ar otru kāju
Paldies par uzmanību!
Avoti:
Sobotta Atlas of Human Anatomy 14th ed.
Orthopedic Principles – a Resident’s Guide 2005
Campbell’s Operative Orthopedics 12th ed.
Current Essentials Orthopedics
«Single- versus Double-bundle ACL Reconstruction:
Is There Any Difference in Stability and Function at
3-year Followup?» Alberto Gobbi, Vivek Mahajan,
Georgios Karnatzikos, Norimasa Nakamura