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Place de la radiologie conventionnelle à l’ ère des
nouvelles technologies
Imagerie de l’enfant
Dr N.MEJEAN, Radiologie Hôpital d’EnfantsChalôn 27-01-11
Radiologie conventionnelle
Exploration des structures anatomiques par une image fournie par un faisceau de rayons X
- la radiologie standard- les examens avec « produit de contraste »
Approche particulière chez l’enfant
Place de la radiologie conventionnelle à l’ère des
nouvelles technologies
Place de la radiologie conventionnelle à l’ère des
nouvelles technologiesPourquoi?
1- question de l’apport diagnostique
1- question de l’apport diagnostique
2- dangers des rayons X
Radioprotection = obligation légale
• HAS : « un examen d’imagerie, quel qu’il soit, n’est indiqué qu’après un bilan clinique permettant une prise de décision argumentée »
• Directive Euratom 97/43 décret du 24 mars 2003
• Radiosensibilité plus grande des enfants
– Justification des actes:• Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale
http://www.sfrnet.org• Décret du 24 mars 2003: « toute demande d’acte exposant
aux rayonnements ionisants ne peut se faire sans un échange préalable d’informations écrites entre le demandeur et le réalisateur de l’acte. Le radiologue est in fine celui qui décide ou non de la justification de l’acte et de sa réalisation »
– Optimisation de leur réalisation: principe ALARA
• Expression de la dose délivrée (décret du 24 mars 2003)
Réglementation française, contrôle de l’irradiation en radiologie conventionnelle chez l’enfant, Archives de Pédiatrie 13 (2006), 787-797
2 principes fondamentaux
Réglementation française, contrôle de l’irradiation en radiologie conventionnelle chez l’enfant, archives de pédiatrie 2006
Tableau: niveaux de référence de la dose à l’entrée du patient (De) en radiopédiatrie
Examen Âge (ans) DE en mGy pour une exposition
Thorax (postéroantérieur) 0-1 0,08
Thorax (postéroantérieur) 5 0,1
Thorax (latéral) 5 0,2
Crâne (PA ou AP) 5 1,5
Crâne (latéral) 5 1
Pelvis (antéropostérieur) 0-1 0,2
Pelvis (antéropostérieur) 5 0,9
ASP (PA ou AP) 5 1Recommandations européennes, Commission européenne, Luxembourg 1996
Quels risques dans la réalité?
Radiations ionisantes risques biologiques potentiels Cancers? Hémopathies? Risque génétique? Controversé ++
D’après B.Wall, Rad Prot Dosim, 2004: 109(4); 409-419
Quels risques dans la réalité?
Radiations ionisantes risques biologiques potentiels Cancers? Hémopathies? Controversé ++
Balance bénéfice diagnostique / risque potentiel
Quels risques dans la réalité?
Radiations ionisantes risques biologiques potentiels Cancers? Hémopathies? Controversé ++
Balance bénéfice diagnostique / risque potentiel
L’examen est-il nécessaire?Existe-t’ il une imagerie alternative non irradiante?
• Précautions élémentaires:
– Principe de justification des examens
– Tenter de substituer au maximum par des techniques non irradiante
– Optimisation des doses
– Limitations des clichés inutiles
– Refus du comparatif systématique
Nouveauté: numérisation
• Points négatifs– Résolution spatiale moins bonne– Coûts supérieurs
• 4 bonnes raisons– Post traitement de l’image– Transfert de l’image (réseau)– Stockage – Diminution de l’irradiation
I- Ce qui existe déjà…
LES RECOMMANDATIONS OFFICIELLES
Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale http://www.sfrnet.org
HAS : révision des indications des radiographies conventionnelles, publication du 11 mars 2008
3 fiches du bon usage des technologies médicales:
principales « non-indications » des RP et ASP chez l’enfant
radio standard du bassin chez l’enfant
radiographies du crâne, de la face, des sinus
http://www.has-sante.fr
RADIOGRAPHIE DU THORAX
RP
• pneumologie, cardiologie
• Non indiquée:
– Infections des voies aériennes hautes
– Bilans préopératoires
– Bilans systématiques d’entrée aux urgences, en réanimation (patient stable, non ventilé)
RP uniquement de face en 1ere intention
ASP
Rapport HAS, janvier 2009
RADIOGRAPHIE DU CRANE, MASSIF FACIAL, SINUS
RADIOGRAPHIE DU BASSIN
Enfant de 3 ans et 10 mois• Boiterie droite depuis plus d’1 mois. • A eu plusieurs échographies : « rhume de hanche »
D G
Persistance des douleursClichés à 6 semaines
Axial T2 Fat Sat
T1 Gado Fat Sat
II- En pratique courante…
ATTITUDE ACTUELLE
Pathologie thoracique
Toux fébrile, anomalies auscultatoires
• Indication radiographie thoracique de face
• Cas particulier du profil:– Peut être utile (Pnp basale ou rétrocardiaque)– Non en systématique
Exemple: intérêt du profil
Fille, 5 ans, toux fébrile
Exemple: intérêt du profil
Fille, 5 ans, toux fébrile
Symptomatologie traînante ou récidivante
• Stop radiographie de contrôle
Symptomatologie traînante ou récidivante
• Stop radiographie de contrôle
• Intérêt TDM:– Malformations bronchiques,– Diagnostics différentiels…
Exemple 1
exemple 2
exemple 2
Épanchement pleural
• Échographie++
– Non irradiant– Facile– Non coûteuse– Renseignements sur épanchement libre ou
cloisonné, épais, présence de brides– Repérage avant ponction
exemple
Thymus / masses médiastinales
• échographie
Pathologie digestive
Pathologie du tractus digestif haut• Reflux, vomissements persistants, stridor laryngé:
– TOGD indiqué– Alternative possible pour recherche RGO: échographie
• Vomissements bilieux, syndrome occlusif haut:– TOGD indiqué pour éliminer volvulus du mésentère– Alternative: échographie (radiopédiatre)
• Sténose du pylore:– Plus de TOGD– échographie
exemple
SHP Pylore normal
exemple
Exploration de vomissements bilieux
Pathologie du tractus digestif bas• IIA: échographie en première intention
– Alternative thérapeutique au lavement: réduction sous échographie à l’eau
• Constipation: pas d’indication sauf suspicion Hirsprung, ou cas particuliers
• MICI: plus de transit du grêle!– Échographie sonde haute fréquence (+ endoscopie),
entéroIRM
• Douleurs abdominales ou pelviennes: échographie en première intention
Pathologie urinaire
Exemple : URO IRM
Bilan d’un méga-uretère
Étude morphologique
Exemple : URO IRM
Bilan d’un méga-uretère
Étude fonctionnelle
Exemple : URO IRM
Bilan d’un méga-uretère
Étude vasculaire
Exemple : URO IRM
Bilan d’un méga-uretère
Étude anatomiqueBilan étiologique
Exemple : URO IRM
Bilan d’un méga-uretère
Étude dynamiqueobstruction
• Recherche de RVU
Pathologie urétrale
Pathologie traumatique
• Polytrauma = TDM• Trauma abdominal isolé: TDM
• Traumatisme osseux:– Radiographie standard– 2 incidences– Pas de cliché comparatif systématique!– Cas des radio normales
exemple
Cas particulier des boiteries
• Radiographies centrées sur la région douloureuse, • Petit enfant: tout le membre inférieur et bassin
face et Lauenstein• Suspicion rhume de hanche: échographie et
radiographies du bassin (F+P)• Symptomatologie traînante: refaire Rx voire IRM,
+/- TDM
Boiterie depuis plusieurs jours
Boiterie depuis plusieurs jours
Fracture de fatigue…
Cas particulier de recherche de LCH
• Échographie 6 semaines en présence de facteurs de risque
• Échographie précoce si anomalie clinique
• Pas d’indication bassin de face à 4 mois– Sauf anomalie clinique constatée à distance– Asymétrie plis, défaut d’abduction– Connaître les critères de bonne réalisation
L’ AVENIR…
III- L’ avenir…
• Uro-IRM: déjà actuel• EntéroIRM: exploration des MICI• IRM corps entier: en évaluation pour bilan
d’extension néo, histiocytose, maltraitance…• Échographie de contraste: fin de la cystographie?• Lavement à l’eau (IIA)
entéroIRM
Écho de contraste
IRM corps entier
CONCLUSION
• La radiographie conventionnelle a toujours sa place– Mais raisonnée…
• ? Examen utile?• ?? Imagerie alternative?
• DIALOGUE clinicien / radiologue• Dvt de nouvelles techniques, non irradiantes
Merci de votre attention