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PLACE DE L’ARTHROSCOPIE DANS LE TRAITEMENT DE LA
GONARTHROSE
Nicolas HUMMERSerge DOJCINOVIC
GECO 2008
� Nombreuses études de qualité variable et d’interprétation souvent difficile car :
� Critères d’inclusion et d’exclusion différents� Critères de mesure différents� Études souvent rétrospectives
� Résultats mesurés suivant plusieurs critères
Historique
� 1934 : Burman (1ères séries)� 1940 : procédures à ciel ouvert
(Haggart)� 1941 : Magnuson (débridement
articulaire)� 1959 : Pridie (perforation transosseuse)
Historique
� Après 1970 : développement des procédures arthroscopiques (Jackson, O’Connor)
� 1979 : Johnson (chondroplastieabrasive)
� 1981 : Sprague rapporte une série de 69 genoux avec 74% de bons résultats
� 1994 : Steadman (microfractures)
Historique
� Après 1995 : nombreuses études entraînant une certaine confusion car difficulté de standardisation des différentes variables
Gestes réalisables
� Lavage articulaire (retirer les cytokines + métallo-protéases + débris cartilagineux + cristaux de pyrophosphate de Ca)
� Méniscectomie plus ou moins totale (surtout si lésion instable traumatique)
Gestes réalisables
� Chondrectomie ou shaving (clapets, bords d’une chondropathie ouverte)
� Ostéophytectomie (échancrure, surface préspinale)
� Ablation de corps étrangers libres (IRM)� Synovectomie partielle antérieure
Gestes réalisables
� Perforations de Pridie� Chondroplastie abrasive : technique
abandonnée� Microfractures� Débridement = méniscectomie partielle ,
chondrectomie, ablation d’ostéophytes, ablation de corps étrangers voire chondroplastie
Résultats
5592,445,318Débridement+perforation chondrale
5788,446,814débridementSU 1995
6511,764105Débridement+perforation chondrale
YANG et NISSOSON
1995
3945,66328Débridement+chondropla
stie
776063131débridementRAND 1991
652554171débridementMAC LAREN 1991
40336349débridementBAUMGAERTNER 1990
% BONS RESULTATS
RECUL MOYEN
AGE MOYENNB PATIENTS
PROCEDURE
AUTEUR
Résultats
6534110débridementAARON 2006
12 à 10050121Débridement+lavage
JACKSON 2003
702565257débridementSFA 2000
6388,862,1220débridementHARWIN 1999
684962,556débridementJOHNSON 1997
1251,65236lavage
59544840débridementHUBBARD 1996
% BONS RESULTATS
RECUL MOYEN
AGE MOYENNB PATIENTS
PROCEDURE
AUTEUR
Résultat si lavage
� Lavage + kiné > kiné à 3 et 6 mois (Livesley 1991)
� Lavage + infiltration > placebo (Chang1993)
� 86% bons résultats à 1 an 81% à 2 ans (Edelson 1995)
Résultat si méniscectomie
� Meilleur pronostic si lésion instable (Dervin 2003) et si lésion traumatique (Baumgaertner 1993)
Résultat si ostéophytectomie
� But = limiter le flexum et améliorer la course rotulienne
� Meilleur résultat si flexum < 10° ( Fond)� Stewart 2006 : intérêt exceptionnel
Résultat si perforations
� Série de Mac Ginley en 1999 : 2/3 des patients (Ahlbäck grade 2 ou 3) n’ont pas eu de PTG à 10 ans de recul
Résultat si microfractures
� Steadman 1997 : 298 cas dont 75% améliorés avec un recul de 7 ans
� Spahn 2006 : 156 patients avec 71,7% de mauvais résultats à 49 mois
Résultat si débridement
� Bons résultats variant de 32% (Del Pizzo) à 78% (MacLaren) à 1 an
� > lavage seul (Hubbard)� > débridement + abrasion (Bert)
� !!! Possibilité d’aggravation clinique après débridement : 11 à 32% (Ayral)
Facteurs prédictifs
� Très controversés� Pour certains inexistants� Moseley (1996) : résultat fonctionnel
identique entre incision cutanée, lavage articulaire et débridement chirurgical
( = fort placebo)
Facteurs prédictifs
� Symptômes mécaniques
+ si lésion méniscale instable (Dervin, Goldman, SFA, Baumgaertner…)
= (Aaron 2006)
Facteurs prédictifs� Défaut d’axe
- si valgus (Aaron 2006)
+ si déformation < 5°( Harwin)
+ si genou normoaxé / genou en varus (Baumgaertner)
Facteurs prédictifs� Sévérité des lésions Rx préop
= (Edelson, Rand, Wouters, Yang…)
- (Aaron) : meilleur résultat si atteinte peu sévère
Facteurs prédictifs� Âge
= (Goldman, Wouters, Spahn, Harwin)
- si > 70 ans : 4,7 fois plus de chance d’avoir une PTG dans l’année qui suit un débridement (Wai)
- si > 60 ans (Bernard 2003)
Facteurs prédictifs� Durée des douleurs
- si > 1 an (Goldman, Wouters …)
- si > 2 ans (Spahn)
Cas idéal = < 3 mois (David 2000)
� Sexe
= (Spahn)
Facteurs prédictifs� ATCD chirurgical local
Si absent � + Harwin 1999
Si présent � - Wouters 1993
� Laxité associée
- (Salisbury 1985, Harwin 1999, SFA 2000)
Facteurs prédictifs
� Sévérité des lésions arthroscopiques
- Si lésions condyliennes > 50% (SFA)- Si stade IV (Goldman)
- Si atteinte du compartiment interne (Linschoten)
- Si défect cartilagineux tibial profond (Spahn)
- Si atteinte 3 compartiments (Aaron)
Examens complémentaires
� Bilan Rx debout + Schuss + grand axe� Classification de Kellgren -Lawrence
stade 1 = ostéophytes mineurs
stade 2 : ostéophytes sans pincement articulaire
stade 3 : pincement articulaire modéréstade 4 : condensation sous chondrale
� Aaron (2006) : 110 patientsAmélioration = 84% si stade 2
53% si stade 325% si stade 4
90% de bons résultats si arthrose modérée, normoaxé, espace interligne > 3 mm
25% de bons résultats si arthrose sévère, défaut d’axe, espace < 2 mm
Apport de l’IRM
� Corps étrangers libres (+/- arthroscanner)
� Impaction osseuse sous chondrale
� Hypertrophie synoviale
� !!! Car tendance à majorer les lésions
Arbre décisionnelJackson 2003
Stade 1 : douleur + épanchement minimesRadio = quasi normaleArthro = ramollissementTtt = pas de chirurgie
Stade 2 : douleur si activité inhabituelleRx = pincementArthro = fibrillaireTtt = lavage + débridement
Arbre décisionnelStade 3 : épanchement + perte de mobilité + douleur
aux activités régulièresRx = pincement + ostéophytes + déformationArthro = fragmentationTtt = lavage + débridement
Stade 4 : douleur au repos + épanchement + chaleur + perte de mobilités
Rx = ostéophytes + pincement completArthro = os sous chondral à nuTtt = ostéotomie ou prothèse
Situation favorable
� Gonarthrose interne
� Patient actif < 60 ans� Signes méniscaux avec accrochage, blocage
� Début brutal, traumatique� Pincement < 50%, genou normo-axé
� Lésions condyliennes < 50%
Situation défavorable� Gonarthrose externe� Patient sédentaire 70-80 ans� Signes purement mécaniques sans
accrochage� Douleurs anciennes� Pincement > 50%, défaut d’axe > 5°� Laxité associée� Lésions condyliennes > 50%
Conclusions 1
� Geste qui reste peu agressif� Stratégie thérapeutique d’attente (kiné,
viscosupplémentation …)� Amélioration fonctionnelle temporaire
(dans 65% des cas)� Valeur de l’analyse clinique et du bilan
radio +/- IRM