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PLACE DU MEDECIN GENERALISTE DANS LA PREVENTION ET LE DEPISTAGE CHEZ L’ENFANT
DEPISTAGE NEONATALLE CARNET DE SANTE
LES EXAMENS OBLIGATOIRES ET FACULTATIFSLA SURVEILLANCE DE LA CROISSANCE
L’ALIMENTATION
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DEPISTAGE ET PREVENTION CHEZ L’ENFANT
Un garçon de 10 mois vous est présenté en consultation car sa maman s’inquiète : il ne marche pas alors que la fille de ma voisine qui a 9 mois fait déjà des pas !
C’est le premier enfant d’une famille , d’origine tunisienne , que vous ne connaissez pas .
La maman , très angoissée , vous dit que son garçon n’a jamais été malade et que , pour s’en occuper , elle a arrêté son travail .
Vous lui demandez le carnet de santé << il est presque vide docteur ,notre médecin préférait remplir son dossier informatique >>.Vous constatez sur le carnet que seuls les vaccins suivants sont consignés : Infanrix quinta : 3 injections ( 2éme , 3éme et 4éme mois ) . ______________________________________1 . Quels renseignements devez-vous rechercher dans le carnet de santé ?2 . Quels sont les examens obligatoires chez l’enfant ?3 . L’examen clinique : la préoccupation principale de la maman est-elle
justifiée ? Citez les principales étapes du développement moteur de la naissance à 18 mois . Quels tests simples sont à pratiquer ?
•
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La maman demande si elle doit continuer le lait 2éme âge et les repas entièrement mixés .
1 . Quel menu type entre 9 et 10 mois ?2. Les conseils alimentaires au 12éme mois ?
La maman doit reprendre un travail dans 15 jours et va mettre son garçon en crèche . Elle vous demande un certificat de bonne santé pour son fils .
1 . Quels conseils donnerez-vous ?2 . Argumentez à propos des vaccins obligatoires et recommandés chez
l’enfant .
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CORRECTION DU CAS CLINIQUE .
1 . Avant l’examen clinique : Période anténatale : le carnet de maternité ( antécédents personnels
facteurs de risque généraux et gynécologiques , suivi de la grossesse …) Période néo-natale : le carnet de santé ( déroulement de l’accouchement ,
examen a la naissance , tests de dépistage faits et interprétés , consultations de la naissance à ce jour )
Les consultations obligatoires : avec les 3 certificats prévus . L’examen du 8éme jour : le plus souvent fait à la maternité ; peut être
pratiqué par tout médecin ; examen complet selon les différents items avec établissement du premier certificat obligatoire .
L’examen du 9éme mois ( entre 8 et 10 mois : deuxième certificat obligatoire ( rempli selon les items , au cabinet , en centre PMI ) .
L’examen du 24éme mois : troisième et dernier certificat obligatoire .
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-
2. L’examen clinique , les questions et les réponses aux préoccupations de la maman .
A . L’examen --au calme , au chaud avec des jouets ; examen « expliqué « en parlant et
en regardant l’enfant ( sourire , babillage préhension) ; -- suivre les items du certificat du 9éme mois : examen complet , même
s’il a été pratiqué par vous ( ou d’autres ! ) avec inscription sur le carnet de santé ++
- poids , taille , pc - cœur poumons , pouls fémoraux , - abdomen et fosses lombaires - organes génitaux externes - appareil locomoteur ( à plat ventre , assis en équilibre « parachute » debout en appui , marche … ) - la vue et l’audition - la peau - examen ORL
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B . LES QUESTIONS A POSER A LA MAMAN A propos de son enfant ( questions biomédicales ) - comportement , acquisitions , alimentation ( allaitement ) vaccins , mode de garde … A propos de son environnement - structure de la famille ( père , niveau socio-économique , lieu de vie relations familiales ) - désirs de la mère vis-à-vis de l’alimentation , des vaccins , de la garde; - projets de la famille par rapport à l’enfant . C . LES PREOCCUPATIONS DE LA MAMAN Il est normal que la marche ne soit pas acquise à 10 mois . - l’âge normal est 12 mois ; - vérifier si des troubles ont été dépistés à la naissance ( malposition des
pieds , ressaut de hanche ) en tenant compte des antécédents familiaux , de problèmes obstétricaux ( présentation , oligoamnios ..)
- en cas de doute à la naissance , demander une échographie des hanches au 1er mois .
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Chez ce garçon , si l’examen clinique est normal et les acquisitions présentes, l’imagerie du bassin n’est pas indiquée .
RAPPEL DES PRINCIPALES ACQUISITIONS PSYCHOMOTRICES
- à plat ventre , tête relevée vers 4 mois - à plat ventre en appui sur les avant-bras vers 4-5 mois- assis de façon durable entre 6 et 8 mois- la pince ( pouce-index ) vers 9 mois- « parachute « vers 7 à 8 mois- préhension des deux mains vers 9 à 10 mois- premiers pas vers 12 à 15 mois
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• A l’entrée en crêche : le vaccin Rougeole – Oreillons – Rubéole est recommandé à 9 mois
( dans les autres cas à 12 mois )
Penser au rappel Infanrix quinta ( 1 an après les 3 premières injections ) et proposer l’hexa avec 2 injections Hb vax pro pour ratrapper .
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L’ALIMENTATION : INFORMATION ET CONSEILS Diversification à partir du 4éme , passage progressif du mixé aux
morceaux , différencier les goûts et les assaisonnements . Attention au sel et au sucre . Apport de lait essentiel ( 500 ml / jour jusqu’à 2 ans ) Tenir compte des doses , des connaissances , des possibilités
économiques et du mode de garde . Penser à prescrire la Vitamine D et le Fluor CONSEILS Passage au lait croissance entre 10 et 12 mois Une protéine par jour ( surcharge rénale ! ) Apport de légumes , fruits et féculents : progressif et varié Apport d’eau
IMPORTANCE DU CARNET DE SANTE ( événements médicaux , vaccins , courbe de croissance , accidents domestiques … )
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DEPISTAGE TRISOMIE 21
En France :1000 enfants par an ; ¾ des femmes ont – de 38 ans
Depuis le 30.09.07 tout médecin a l’obligation d’informer
puis de proposer à toutes les femmes enceintes un dépistage du risque de trisomie 21 et de non fermeture du tube neural ( dosage des marqueurs remboursé à 100% ; caryotype fœtal remboursé à partir de 38 ans ou si risque égal ou supérieur à 1/250 )
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LE CARNET DE SANTE
Le médecin généraliste doit le connaître et savoir le remplir POUR SUIVRE le développement physique et psychomoteur courbes de croissance ; acquisitions neurosensorielles
REALISER les obligations légales certificats de santé ; vaccinations
CONSEILLER sur le mode de vie hygiène ; sports ; loisirs ; dangers domestiques et addictions
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2O EXAMENS PREVUS JUSQU’À 6 ANS( remboursés à 100% )
3 sont obligatoires et donnent lieu à l’établissement d’un certificat de santé le premier dans les 8 jours qui suivent la naissance ( 10 % réalisés par le MG ) le deuxième au 9ème mois (54 % réalisés par le MG ) le troisième au 24ème mois ( 68 % réalisés par le MG )
17 sont recommandés 1 par mois jusqu’à 6 mois 6 1 les 12 ; 16 et 20émes mois 3 1 tous les 6 mois de 2 à 6 ans 8
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LE NOUVEAU CARNET DE SANTE( délivré le 01.01.2006 ; il est opposable médicalement )
depuis le 05.12.2005 la loi prévoit son actualisation tous les 10 ans
Présentarion plus détaillée sur : les sérologies maternelles et néonatales les médicaments pris pendant la grossesse les modalités de l’accouchementNouvelles rubriques sur : les pathologies chroniques les allergies les antécédents familiaux les examens bucco-dentaires la sortie de la maternité ( alimentation ; vitamines D , K ; fluor )Messages de prévention et conduite à tenir ( fièvre , diarrhée , accidents
domestiques , alimentation …)Prévention de l’obésité par le suivi de l’IMC dès le 9éme moisCalendrier des vaccinations présenté dans un tableau
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DEPISTAGE NEONATAL
NOUVEAU-NE : enfant de moins de 2mois Dépistages biologiques (1 goutte de sang du talon sur papier
buvard ) 1 : Phénylcétonurie 2 : Hypothyroïdie 3 : Hyperplasie congénitale des surrénales 4 : Drépanocytose 5 : Mucoviscidose
Dépistages somatiques ( examen clinique complet )
Dépistages psychomoteurs
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LA SURVEILLANCE DE LA CROISSANCEnormalité ou anomalie du développement somatique , psychomoteur , intellectuel et affectif :
se référer au carnet de santé CDS
Le développement somatique : examen clinique complet +++ courbes de croissance ( p.76 à 81 ) , examens bucco-dentaires ( p.82 à 83 ) anomalies orthopédiques Le développement psychomoteur : rechercher la présence , le retard ou l’absence : 1 : des acquisitions tonus , équilibre , marche , coordination , sommeil , contrôles sphinctériens , sommeil , langage 2 : des troubles visuels et auditifs ET LES NOTER DANS LE CDS Le développement intellectuel et affectif : troubles du comportement et de l’apprentissage contact avec la collectivité ( assistante maternelle , crèche , école )
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DEPISTAGE DES TROUBLES SENSORIELS
1. LA VUE : La fonction visuelle n’est pas achevée à la naissance , mais une sensibilité à la lumière est décelable par le réflexe photomoteur ( clignement des paupières , attraction du regard à la lumière ) Examen à la naissance : œil ‘’gros ’’ , écoulement , reflet blanc pupillaire + Au 1er mois : réflexe de fixation ( déplacement œil / à stimulation ) Au 2ème mois : fixation durable sur cible en mouvement Au 3ème mois : réflexe de fusion les 2 yeux se dirigent sur la cible Au 4ème mois : réflexe de convergence : bonne accommodation Strabisme : Avant 4 mois ; si intermittent : physiologique ; si constant : pathologique . Après 4 mois ; toujours pathologique ( à traiter )
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2. L’audition
Chez le nouveau-né : - qui ne réagit pas au bruit ( auto-émissions acoustiques ) - qui a les oreilles mal ourlées ( polymalformations ) - examen du conduit auditif externe difficile .
De 3 à 9 mois : - réflexe d’orientation ( tourne la tête vers source sonore placée à 2 mètres boite de Moati …
A 2 ans : répond à un ordre , entend voix chuchotée à 1 mètre .
A 5 ans : audiométrie au casque réalisable
Difficultés d’apprentissage : à 2ans : ne parle pas ; à 3 ou 4 ans : fait fait répéter , augmente sources sonores , devient agressif , se renferme…
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LES TROUBLES DU LANGAGEToute préoccupation exprimée concernant le langagede l’enfant doit être prise en compte qu’elle vienne des parents , des enseignants ou des professionnels de
santé . Un bilan doit éliminer une étiologie secondaire : -
- tr. Sensoriel : visuel ou auditif ; - tr. Neurologique et /ou psychologique - retard mental - problème socioculturel ou affectifBilan orthophonique et rééducation si nécessaire età renouveler après nouveau bilan .
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L’ALIMENTATION DU NOURRISSON ET ENFANT
ANAES : recommandations professionnelles MAI 2002
L’ALLAITEMENT MATERNEL EXCLUSIF EST RECOMMANDE PENDANT LES 6 PREMIERS MOIS REVOLUS
EXCLUSIF : uniquement le lait maternel , à l’exclusion de tout autre ingestat solide ou liquide , y compris de l’eau ( sauf vitamines et sels minéraux La prise passive de lait maternel exprimé ( par le moyen d’une tasse , d’une cuiller ou d’un biberon ) est considéré comme un allaitement maternel même s’il n’est pas au sein
PARTIEL : associé à autre aliments : substituts lait , céréales eau , sucrée ou non .
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LES VACCINATIONSBEH calendrier vaccinal 22.04.2008 . Avis du haut conseil de la santé publique
Questions que se posent les parents
Trop de vaccins surchargent-ils le système immunitaire ? Non ; les études sur la diversité des récepteurs antigéniques suggèrent que le système immunitaire a une capacité de répondre simultanément à 1 million d’antigènes soit environ 10.000 vaccins différents !
Actuellement , pas plus de 3.000 antigènes sont proposés par le calendrier vaccinal .
En 2008 3 seulement obligatoires ( D T Polio )
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NOUVEAUTES VACCINALES EN 2008
Le calendrier vaccinal 2008 introduit de nouvelles recommandations pour 1. la COQUELUCHE : rappel entre 11 et 13 ans ( sinon un rattrapage par
dTcaPolio entre 16 et 18 ans est recommandé ; le rappel coqueluche entre 5 et 6 ans n’est pas recommandé ; à partir de 18 ans , chez l’adulte , 1 seule dose de vaccin quadrivalent dTcaPolio , Repevax , est recommandée)
2. la GRIPPE saisonnière : enfant à partir de 6 mois et femme enceinte si pathologies graves : affections pulmonaires dont asthme,dysplasie , mucoviscidose ; cardiopathies mal tolérées ; néphropathies chroniques;
diabète; déficits immunitaires cellulaires ( pour VIH accord équipe soignante) trt prolongé par aspirine(Kawasaki compliqué et arthrite chronique juvénile) - personnes séjournant dans établissement de santé ( à tout âge ) - personnes de 65 ans et plus
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3 . L’ HEPATITE B : avis du Haut Comité de Santé Publique du 14.12.07et de la DGS du 25.09.08 :‘’ il n’y a pas lieu de modifier les recommandations’’
Il est recommandé de vacciner les nourrissons , les sujets à risque et de pratiquer un rattrapage chez les enfants , en priorité les adolescents non antérieurement vaccinés .
4 . Infections à PAPILLOMAVIRUS : avis du HCSP du 14.12.07 : - dès 14 ans et rattrapage de 15 à 23 ans si pas de rapports sexuels ou au plus tard dans l’année qui suit le début de l’activité sexuelle ; - les frottis restent indispensables ; - le vaccin quadrivalent est recommandé ( 6,11,16,18 : GARDASIL IM 0,2, 6 mois)
- le bivalent ( 16 , 18 : CERVARIX IM 0,1,6 mois )
5 . La TUBERCULOSE : obligation vaccinale suspendue le 17.07.07 remplacée par la recommandation de vacciner les enfants à risque élevé dès la naissance .
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CONTRE INDICATIONS DES VACCINS Les recommandations vaccinales sont réévaluées et publiées dans le calendrier vaccinal élaboré par le Comité technique des vaccinations . Elles sont la référence pour tout médecin avant qu’il fasse une vaccination . Calendrier vaccinal
- infection fébrile sévère - hypersensibilité à l’un des constituants - réaction allergique ou générale sévère après vaccination - déficits immunitaires congénitaux ou acquis touchant l’immunité cellulaire ( germes ou virus vivants atténués : ROR , POLIO oral ; BCG ) - encéphalopathie ( COQUELUCHE : fièvre > 40 , cris persistants 48 h ) PAS DE CI pour TETANOS DIPHTERIE POLIO injectable ( les 3 vaccins obligatoires ) ni pour HEPATITE , HAEMOPHILUS
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METHODES D’ADMINISTRATION DES VACCINS
1. Avant la vaccination Informer le vacciné ou son représentant légal ( parent , tuteur ..) rechercher les atcds anaphylactiques ou allergiques graves ( a un des composants éventuels du vaccin ) répondre aux questions obtenir un consentement éclairé 2. La vaccination vérifier la date de péremption , le n°du lot , la suspension … conseiller le bon positionnement ( allongé ou dans les bras …) réduire douleur ( sucette , allaitement , distraire , parler , EMLA ..) nettoyer avec antiseptique adéquat ( alcool , éther …) choisir la voie : ID biseau vers le haut peau d’orange SC à 45 ° tissu sous cutané IM à 90 ° ( vaste externe , face antérolatérale cuisse )
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BIBLIOGRAPHIE1. Le carnet de santé : mis à jour le 01/01/2006 .
Ministère de la santé et des solidarités . www.sante.gouv.fr 2. L’essentiel sur l’information des femmes enceintes . HAS , Avril 2007 www.has-sante.fr 3. Référentiel de formation à l’entretien prénatal . HAS , Décembre 2005 www.has-sante.fr 4. L’allaitement maternel : mise en œuvre et poursuite dans les six premiers mois de vie . Recommandations professionnelles ANAES 2002 5. Développement psychomoteur de l’enfant : cahiers de puériculture de J. Gassier , Masson 1986 . 6. Les activités de PMI . J. Morellec , M. Roussey 02/03/2000 . www.univ-rennes1.fr/etud/pediatrie/PMI-activites.htm 7. Calendrier vaccinal 2009 : www.invs.sante.fr/beh/16 17
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DEPISTAGE PREVENTION CHEZ L ’ENFANTMOTS CLES
Carnet de santé . Dépistages néonataux . Examens de santé obligatoires . Développement psycho-moteur . Anomalies orthopédiques .
Anomalies buccodentaires et maxillo-faciales .
Vaccinations Alimentation . Vitamines K , D et Fluor . Puériculture .