PLACENTA PERCRETA

Mika NuutilaGKSBiomedicum, Helsinki22.9.2005

Epänormaalin plasentaation muotoja

• Alkuraskauden epäonnistunut implantaatio, plasentaatio: pre-eklampsia, ovum abortivum ...

• Ablatio placentae• Placenta praevia• Placenta accreta, increta, percreta• Placenta circumvallata• Placenta bilobalis• Vasa praevia

Placenta accreta, increta, percreta

• Määritelmä: Istukan epänormaali kiinnittyminen/”tunkeutuminen” kohdun seinämään (kliininen + histologinen)

• Insidenssi: riippuu määritelmästä (kliininen vs. histologinen); kirjallisuus 1:540 -1:93000; HYKS, Nkl: 2-3/vuosi (4700)

• Riskitekijöitä: placenta praevia, kohtuarpi (sektio, myomektomia …), kaavinnat, multipariteetti, äidin ikä, tyttösikiö (?) ...

Ongelmat keisarileikkauksen jälkeisessä raskaudessa (Saisto & Halmesmäki 2003) Seuraavanraskaudenongelma

Esiintyvyys, jos eiaiempiakeisarileikkauksia

Riskisuhde

__________ ______________ ____________Placentapraevia

0.26% 1 sektio: 1.4 -4.52 sektiota: 7.43 sektiota: 6.5≥ 4 sektiota: 44.9

Placentaaccreta

0.01% 1 sektio: 1622 sektiota: 803 sektiota: 100≥ 4 sektiota 690

Ablatioplacentae

0.2-1.6% 1.3 - 3.9

Placenta accreta...

• Määrittely– 1. Huomattava vaikeus irrottaa istukkaa tai istukka irtoaa paloina…

– 2. Ultraäänitutkimuksessa istukkaretentiota, joka vaatii kaavintaa …

– 3. Voimakas verenvuoto istukkapedistä …– 4. Histologia (hysterectomia-preparaatti)

Placenta accreta, increta, percreta: syitä?

• Teorioita:– paikallinen inflammaatio, trauma (leikkaus)...

– alkuraskauden vuoto verihyytymän organisoituminen paikallinen fibroosi

– placenta praevia, ”tilan puute”– progestiinin puute (?)

Placenta accreta, increta, percreta:histopatologiaa ja patogeneesiä

• decidua basaliksen ja Nitabuchin kerroksen puuttuminen chorionvillusten suora tunkeutuminen/kiinnittyminen myometriumiin (accreta)

• … kohdun seinämään (increta)• … perforoi kohdun seinämän … (percreta)• takana?: paikallinen trauma, progressiivinen

verisuonten endoteelivaurio (ikä), epänormaali alasegmentin deciduaalireaktio, geneettiset tekijät ...

Placenta accreta, increta, percreta: diagnostiikka

• Anamneesi!• Ultraääni:

– placenta praevia– (normaalin) niukkakaikuisen retroplasentaarisen myometrium-linjan häviäminen

– kohdun serosan ja rakon välisen runsaskaikuisen alueen ohentuminen / häviäminen

– fokaalista eksofyyttistä massaa istukassa

• (Väri-)Doppler:– lisääntynyt istukan ja kohdun seinämän välinen

verisuonitus ja virtaus, ”storm flow”• MRI (?)

• Selvät kriteerit puuttuvat vielä• Sisimmän matalasignaalisen kerroksen puuttuminen

diagnostista accretalle • Istukan alaisen myometriumin oheneminen,

epäsäännöllisyys tai häviäminen paikallisesti• Istukka invasoi lihaskerrokseen tai rakkoon häivyttäen

kudosrajoja

• Levine ym. Radiology, 1997: accreta-diagnoosin sensitiviteetti 86% ja spesifisiteetti 92% ultraäänellä (+ Doppler); MRI:lla sensitiviteetti nousee ad 100% (?)

Longitudinal scan of lower uterus demonstrating absence of myometrium (arrow)and distortion of uterine serosa (arrowhead). Blood flow was detected in lacunar vascularspaces (open arrow) From: Jaffe: Am J Obstet Gynecol 1994; 171: 558-9

storm flow

tyhjä rakko

Placenta accreta, increta, percreta

• Hoito (1)– massiivisen vuodon hoito– kirurgia: hysterectomia, verisuoniligaatiot– embolisaatio:

• sektion/hysterectomian yhteydessä• embolisaatio + istukan jättäminen paikalleen

Synnyttäjän massiivin vuodon hoito

KunnonIV-reitit

Veri-näytteet

Verituotteidenanto

Etiologianmääritys

Vuodon tunn istaminen

Istukka-retentioAtonia

Repeämät ,uterusruptuura

Supistavatlääkkeet,hieronta

Käsin irrotus ,kaavinta

Alatie ja/tailaparotomia

Vuodontamponaatio,embolisaatio

A. iliaca int.ligaatio

A. uterinan lig. Kohdunpoisto

Kirurgia

++

+++

(+ = harkitse NovoSeven®)

Placenta accreta, increta, percreta• Hoito (2)

– konservatiivinen hoito:• istukan jättäminen paikalleen (tapausselostuksia)

• metotreksaatti (tapausselostuksia): annos?, esim. 50 -100 mg kerta-annos perioperatiivisesti tai 1 mg/kg/vko ...

Pyritään

• Mahdollisimman tarkkaan antenataaliseen diagnoosiin

– anamneesi (sektiot, muu kohtukirurgia, placenta praevia…)

– ultraääni, MRI

• Elektiiviseen keisarileikkaukseen– hybridisali– embolisaatiovalmius– hysterectomia

Potilastapaus• 33-v. terve GVII / PVI• 1. synnytys sektiolla viisto-poikkitilan vuoksi• tämän jälkeen 4 säännöllistä alatiesynnytystä• v. 2003 sektio H 33+ (lapsiveden meno)

viistopoikkitilan vuoksi; vaikea ulosautto; herttamainen kohtu, pieni vasen puoli

• 7. raskaus: alkuraskaudesta lähtien verenvuotoja: placenta praevia totalis

• UÄ: lakuunoita, ei selvää storm flow´ta• MRI: ”ohut myometrium, ei selvää istukan

läpikasvua”• Kystoskopia: ”… pääosin normaali rakon

limakalvo, rakon funduksessa oikeavoittoisesti alue, jossa hentoa sinertävää verisuonitusta limakalvon alla, ei läpikasvua …”

• Elektiivinen sektio H 35+1, hybridisali, Meilahti– iliaca-suonten katetrointi ( 2 angioradiologia)– 10 yksikön verivaraus– istukan läpikasvu– pitkittäinen viilto kohtuun– poika, 2865 g, Apgar 9, pH 7.28, BE -1.1– iliaca interna-suonten sulku

– napanuora ligeraataan ja työnnetään takaisin kohtuonteloon, kohtuhaava suljetaan– hysterektomia– vasemmalla istukka ja rakko nousevat ylös, rakko

aukeaa– rakon sulkemisen jälkeen rakon metyleenisinitäyttö:

funduksen takaosassa laajalla alueella pelkkä rakon limakalvo näkyvissä; rakon lihas ommellaan päälle; rakko vesitiivis

– runsasta venaplexusvuotoa– kokonaisvuoto 8000 ml korvattu– kontrolliangiografia: ei vuotoa

• Post op

– seuraavana yönä voimakas hengenahdistus: oikeanpuoleinen alalohkon valtimon embolia:

Fragmin - Marevan

– vasempaan nivustaipeseen kookas hematooma: konservatiivinen hoito

– kotiin 11. post operatiivisena päivänä– jälkitarkastuksessa kuukauden kuluttua vointi ok,

Marevan jatkuu

Kiitos!

Slide 1Slide 2Slide 3Slide 4Slide 5Slide 6Slide 7Slide 8Slide 9Slide 10Slide 11Slide 12Slide 13Slide 14Slide 15Slide 16Slide 17Slide 18Slide 19Slide 20Slide 21Slide 22Slide 23Slide 24Slide 25Slide 26Slide 27Slide 28