placenta percreta, vasa praevia und placenta praevia marginalis

Dr. B. Ladendorf | Geburtszentrum im Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau | 10. Mai 2010

Akademisches Lehrkrankenhaus der Charité – Universitätsmedizin Berlin

Placenta percreta, Vasa praevia und Placenta praevia marginalisManagement bei Placenta PathologienEin Fallbericht

Dr. B. Ladendorf | Geburtszentrum im Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau | 10. Mai 2010 Seite 2

Geburtshilfe im Wandel

ansteigende Sectiofrequenz

– und damit verbundenen Komplikationen wie Placentapathologien bei folgenden

Schwangerschaften

Anstreben von Organerhalt

Erhalt der Fertilität


Pathologie der Placentalokalisation

Placenta praevia:

– Placenta praevia totalis:

vollständiges Bedecken des inneren Muttermundes durch Placentagewebe

– Placenta praevia partialis: innerer Muttermund teilweise durch Placenta bedeckt

– Placenta praevia marginalis: die Placenta erreicht den Rand des inneren Muttermundes

Vorkommen:

– im Abhängigkeit vom Gestationsalter, im III. Trimenon 0,1-0,4% (Faiz AS et al, 2003)


Placentaimplantationsstörung

Placenta accreta:

Invasion der Placenta bis an die myometrane Wand des Uterus

Placenta increta:

Invasion der Placenta bis in das Myometrium des Uterus

Placenta percreta:

Invasion der Placenta bis zur Uterusserosa oder über die Uterusgrenzen hinweg

Vorkommen: 1:1000 Geburten, 20% kombiniert mit Placenta praevia

(Courbiere B et al, 2003; Timmermans et al, 2007)


Pathologie des Nabelschnuransatzes

Insertio velamentosa:

häutige Einpflanzung der Nabelschnur, frei verlaufend auf den Eihäuten,

bei fehlender Whartonscher Sulze

– Vorkommen: 1% (Francois K et al, 2003)

Vasa praevia:

Gefäße unmittelbar in Nähe des inneren Muttermundes, z.B. bei Insertio velamentosa, bei

Placenta bipartita oder bei marginalem Nabelschnuransatz

– Vorkommen: 0,4% (Francois K et al, 2003)


Placenta PathologieRisikofaktoren

Uterusvoroperationen:

– Sectio caesarea

– Curettagen, Abrasiones

– Myomenukleation, submukösen Myome

Placentalösungsstörung bei vorangegangenen Schwangerschaften

Endometritis

erhöhtes mütterliches Alter

Multiparität

Mehrlingsschwangerschaften

(Oyelese Y et al, 2007)


Placenta praeviaDiagnostik und Therapie

Ultraschall :

2D Sonographie, farbcodierter Doppler:

II. Trimenon: Placenta erreicht CK oder Overlapping des CK

Overlapping <15mm: 20% Persistenz Placenta praevia am ET

Overlapping >25mm: 40% Persistenz Placenta praevia am ET

(Becker RH et al, 2001)

Prim. Sectio ca.36+0 und 37+0 SSW


Placenta percretaDiagnostik und Therapie

Ultraschall

2D und 3D-Sonographie, farbcodierter Doppler:

• 1. fehlende Abgrenzung zwischen Placenta und Myometrium

• 2. Lakunen

• 3. Hypervaskularisierung des subplacentaren Raumes

Operatives Management, ggf. Hysterektomie

Konservatives Management in ausgesuchten Fällen, mit Erhalt der Fertiliät

• Methotrexat-Therapie (Henrich et al, 2002)

• Embolisation der A. uterina


Vasa praeviaDiagnostik und Therapie

Vaginalsonographie und farbcodierter Doppler:

-Beurteilung des inneren Muttermundes

RDS Prophylaxe

Hospitalisation ab ca. 30.SSW

Prim. Sectio ca. 34+0-35+0 SSW (Fuchs I et al, 2008)


Ultraschall oder MRI?Pränatale Diagnose Placenta accreta (Dwyer B.K. et al; J Ultrasound Med. 2008 9: 1275-1281)

Ultraschall:

14 von 15 korrekte Diagnose

(93%Sensitivität; 71% Spezifität)

MRI:

12 von 15 korrekte Diagnose

(80% Sensitivität, 65% Spezifität)

Unterschiedliche Diagnose in 7 von 32 Fällen. US korrekt in 5 Fällen, MRI korrekt in 2 Fällen

Fazit: Beide Verfahren haben eine gute Sensitivität. Beide Verfahren können sich bei unklaren

Diagnosen besonders bei Beurteilung der Uterus-Hinterwand ergänzen.


Placenta percreta bei Placenta praevia marginalis und Vasa praeviaFallbericht

28jährige III.Gravida/O. Para

– Z.n. 2x Abruptio (2001/2002)

– LR: 07.07.2007 ET: 13.04.2008

– Schwangerschaftsverlauf bislang unauffällig

– Feindiagnostik bei 22/1SSW in domo: Placenta praevia partialis


Feindiagnostik bei 22/1 SSW


Placenta percretaFallbericht

Ultraschall Kontrolle 28/1 SSW:

– Placenta praevia marginalis der Vorderwand

– V.a. Placenta bipartita der Hinter- und der Vorderwand

– Vasa praevia mit venösem Flow

– Reichlich Lakunen: Placenta percreta der Vorderwand

mit V. a. Cervixinvasion und vermehrter Gefäßvaskularisation

– Zeitgerechte Biometrie

– Unaufällige fetomaternale Dopplersonographie


28/1 SSW


Placenta percretaFallbericht

Stationäre Aufnahme

Vaginale Untersuchung: Portio im Scheidenniveau, aufgebraucht. Unteres Uterinsegment

belastet, Portio palpatorisch 1cm lang

RDS Prophylaxe

MRI 28/6 SSW: Die Cervix ist trichterförmig aufgeweitet.

Sie wird komplett durch Placenta bedeckt.

Diagnose: Placenta praevia totalis

Keine vaginale Blutung

Ultraschallkontrollen: zeitgerechtes Wachstum.


Placenta percreta 28/6 SSW


Placenta percreta Fallbericht

Primäre Sectio bei 34/4 SSW

Pfannenstielschnitt

J-förmige Uterotomie unter Umgehung der Placenta

Entwicklung eines Mädchens, 2300g, 47cm, Apgar 4/7/8

Belassung der Placenta in toto

Blutverlust ca. 1200ml

Gabe von 3 Erythrozyten- und 4 FFP-Konzentraten intra- und postoperativ


Placenta percretaFallbericht Verlauf

Antibiotische Abschirmung mit Cefuroxim/Clont i.v.

Methotrexat/Folinsäure ( Chorion-Ca low risk Schema): postoperativ 2 Zyklen

ßHCG Abfall: von 26.845 U/ml auf 0 U/ml in der 16. Woche postoperativ.

Endomyometritis: 2x, antibiotisch behandelt in der 6. und 8. Woche postop

Digitale Austastung des Cavum uteri mit Gewinnung von nekrotischem Material (Nabelschnur)

in der 8. Woche postop

Dopplersonographie: Sistieren der Perfusion der Placentagefäße ab der 14. postoperativen

Woche


zeitlicher VerlaufFallbericht


3 Tage postoperativ


1 Woche postoperativ


2 Wochen postoperativ


3 Monate postoperativ


Placenta percretaFallbericht Verlauf

Erste Menstruation 6 Monate postoperativ

Placenta intrauterin in toto

Ultraschall: Darstellung einer echoreichen Zone im Bereich der Uterusvorderwand im Sinne

einer sich resorbierenden Placenta

Patientin äußert den Wunsch nach erneuter Schwangerschaft

Zunächst Ovulationshemmer für ein Jahr empfohlen

Patientin würde gleiche Behandlung wieder wagen


Konservatives Management bei invasiver Implantationsstörung (Timmermans S et al, Obstet Gynecol Surv, 2007)

Medline und Embase Search (1985-2006):

– 48 Veröffentlichungen

– 60 Fälle, konservativ behandelt

– 26 Pat.: z.T. mit partieller Entfernung: 7 ohne Erfolg

– 22 Pat.: Methotrexat Behandlung: 5 ohne Erfolg

– 12 Pat.: Arterienembolisation: 3 ohne Erfolg

– Komplikationen:

– Infektion (18,3%)

– Blutung (35%)

– Intravasale Gerinnungsstörung (6,7%)

– Erneute Schwangerschaft: bei 8 Pat.

– Spontaner Placentaabgang: bei 16 Pat.


Diagnose, Therapie und Stellenwertder farbkodierten Dopplersonographie bei abnorm

adhärenter Placenta

(Merz W. et al, Ultraschall in Med 2008; 29:571-576)

5227 Geburten im Zeitraum von 3 Jahren (2004-2007) 15 Fälle mit Placenta

accreta/increta/percreta

– 73,3% kombiniert mit Placenta praevia

– 66% hatten eine oder mehrere Voroperationen am Uterus

5/15 präoperative Diagnose: Blutverlust und Komplikationsrate deutlich geringer

– 8/15 Pat.: Hysterektomie

– 7/15 Pat.: konservativ behandelt (n=4 Placenta gesamt oder teilweise belassen mit MTX

Schema, n=3 vollständige Entfernung der Placenta)

Placenta:Resorption:n=1, Spontanexpulsion:n=1, Cuerettage:n=2

Farbdoppler: Sistieren der Perfusion der Placenta zwischen 9-13 Wochen postop

Fazit: Bei Sistieren der Perfusion in der Placenta ist der Blutverlust bei Cuerettage deutlich

geringer


Konservatives Management bei Placenta percretaFazit

Fertilitätserhaltendes Verfahren

Nur möglich bei ausgesuchtem Kollektiv

Risiken bedenken und aufklären (Sepsis, intravasale Gerinnungsstörung, Blutung, ggf.

Hysterektomie)

Nur möglich durch antepartale Diagnosestellung (Ultraschall/MRT) und optimale Planung

an einem Geburtszentrum


PlacentapathologienDiagnostik

Ultraschall:

2D und 3D-Sonographie, farbcodierter Doppler:

-Implantationsstörung:

1. fehlende Abgrenzung zwischen Placenta und Myometrium

2.Lakunen

3. Vermehrte Vaskularisation

-Placenta praevia:

II. Trimenon: Placenta erreicht CK oder Overlapping des CK: Kontrolle im III. Trimenon

1.Overlapping von 20mm und mehr im III. Trimenon hohe Inzidenz für Sectio

MRI:

placenta percreta, vasa praevia und placenta praevia marginalis

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