PLA D'ASSISTENCIA PSIQUIATRICA

1981

CENTRES D'ASSISTENCIA PRIMARIA

EN

SALUD MENTAL

SISTEMES D'AVALUACIÓN

INTRODUCCIÓN

La importancia que tiene la integración de los distintos equipamientos que configuran un Circuito Asistencial hace preciso analizar en la evaluación de los Centros de Asistencia Primaria en Salud Mental, cuales son la actitudes del Centro en relación con los demás componentes de su circuito: Unidad Terapéutica de Hospitalización (U.T.H.), Unidad Rehabilitadora Residencial (U.R.R.), Centros de Día (C.D.), etc. Se entiende que estas actitudes pueden plantearse como una cuestión de reciprocidad; no obstante, si admitimos la voluntad tanto de la Diputación como de los Centro de Asistencia Primarias de que estos deben constituirse en cabecera del circuito, la responsabilidad de conseguir hacerse con dicho papel báscula más sobre ellos que sobre el resto de equipamientos que pueden tender a resistirse, incluso sin pretenderlo abiertamente.

Dentro de una estrategia de prioridades puede ser mucho más operativa una buena articulación de la totalidad del circuito que una disarmonia o múltiples tensiones como consecuencia de protagonismos estériles fundamentados en purismos técnico-administrativos (el modelo de intervención, por ejemplo).

Con ello no queremos dar a entender que las tensiones o discrepancias puedan ser consideradas como totalmente negativas. En bastantes ocasiones pueden enriquecer y favorecer el cambio y el crecimiento de las partes discrepantes siempre y cuando el dialogo y la colaboración no se rompan o brillen por su ausencia.

Aún y admitiendo que cada equipamiento de un mismo circuito deba tener su "personalidad", muy ligada a sus funciones y objetivos dentro del circuito, es del todo imprescindible que sus particulares no sean fuentes de ausencia de un funcionamiento coordinado.

Aunque dentro de las funciones del Centro de Asistencia Primaria en S.M. esté la evitación del internamiento, ello no quiere decir que deba prescindir de él, ó lo que es más grave que prescinda de su Unidad Terapéutica de Hospitalización en el diseño de estrategias para conseguir dicha evitación. Es más, es preferible un internamiento puntual y breve, como consecuencia de una colaboración estrecha entre el Centro de Asistencia Primaria y la U.T.H. que el resistirse el Centro de Asistencia Primaria A ingresar un paciente que más tarde será ingresado en condiciones mucho menos favorables cara a conseguir una pronta externación (urgencia, ingreso "a espaldas" del Centro de Asistencia Primaria, ingreso en otro equipamiento al margen del circuito, etc.)

Volviendo a una estrategia de prioridades es preciso insistir que consideramos mucho más importante la articulación del circuito y su funcionamiento integrado, que la articulación de cada uno de sus elementos con la Comunidad intentando una relación "personal e intransferible" con ella al margen del resto del circuito.

Esta tenencia, que podría darse de forma más patente (por proximidad geográfica e incluso "afectiva" o "ideológica") en los Centros de Asistencia Primaria, puede resultar no tan solo estéril sino además negativa y contraproducente.

Los "matrimonios fusionales" o coaliciones excluyentes de un tercero (Teoría de sistemas) pueden dar lugar a un "maridaje" Centro de Asistencia Primaria-Comunidad con exclusión de la Unidad Terapéutica de Hospitalización. o del resto del circuito que es visualizado por la Comunidad como "lo malo", "lo desconocido", "lo reproducible" y por tanto lo que debe ser criticado, negado o rechazado por que "nada tiene que ver con una psiquiatría" progresista. En ocasiones este no es un criterio que se genere espontáneamente en la comunidad sino es compartido por el equipo del Centro de Asistencia Primaria en Salud Mental que voluntaria o involuntariamente transmite o "inocula" estas creencias y actitudes en los usuarios, dificultando de este modo no únicamente su articulación al resto del circuito sino también una utilización racional y provechosa del resto de sus equipamientos.

La fortaleza de la Red viene condicionada por la solidez de los lazos que unen a cada equipamiento con el resto de su circuito y a este con la totalidad de circuitos que integran la red.

Puede darse, u de hecho se está dando, una tendencia a un mejor entendimiento y una mejor coordinación entre elementos de un mismo nivel (Coordinadora de Centros de Asistencia Primaria, reuniones a nivel gerencial o de dirección de hospitales psiquiátricos, etc.) que a nivel de un circuito. El juego de intereses puede pasar por intereses homólogos u homogéneos que les facilita la unión "ante la Administración". Ello si bien puede entenderse e incluso ser admisible al analizar la dialéctica que genera una política de excesiva concertación (defensa de intereses comunes ante las exigencias de la Administración) puede a su vez con una buena integración del circuito y con la atención que este debe tener frente a las necesidades de su zona geodemográfica.

A nuestro entender es mucho más interesante desde el punto de vista de optimizar la asistencia, el que cada equipamiento intente adaptarse a las características del resto de su circuito y de su zona que el que intente asimilarse y entenderse con el

resto de equipamientos de su mismo nivel (Coordinadora de Centros de Asistencia Primaria), sin que ello deba descartarse.

El hecho que esto no sea así puede atribuirse además de al juego de algunos intereses ya apuntados, a las ganancias secundarias que proporciona a cada cual el participar en esta dinámica. Ganancias que por otra parte no son en ocasiones equiparables, comparables u homologables. Por ejemplo, no son idénticas las de un Centro de Asistencia Primaria ( o su responsable) dependiente de un hospital psiquiátrico o un municipio, que las de un CAP (o su responsable), o unos CAPs, no ligados a este tipo de estructuras y que plantean además de una mayor independencia una mayor "debilidad" (ante el futuro, la Administración, etc.). De igual manera tampoco son idénticos los intereses de un hospital psiquiátrico pequeño y concertado en su totalidad que los de otro mucho mayor y con un concierto distinto.

FITXES DE CONTROL ASSISTENCIAL

1981

DIRECTRIUS TECNIQUES DE

FUNCIONAMENT

OCTUBRE 1982

DIRECTRIUS TECNIQUES DE FUNCIONAMENT DELS CENTRES D'ASSISTENCIA PRIMARIA

EN SALUD MENTAL

1.-La xarxa assistencial psiquiàtrica impulsada per la Diputació de Barcelona, ve configurada per un conjunt de circuits assistencials per atendre als residents de la zona geodemografica assignada que ho requereixin.

2.-El Centre d'Assistència Primària en Salut Mental té com finalitat la prevenció, diagnòstic dels transtorns psíquics i tractament ambulatori de les persones afectades de la zona geodemografica assignada. Es considera fundamental l'aspecte de prevenció de l'internament del malalt psíquic e intentar la reinserció social dels internats, dins de l'àmbit de les competències legals de la Diputació.

3.- L'equip del Centre d'Assistència Primària en Salut Mental seguirà al malalt en les diferents etapes del seu tractament, donant-li continuïtat, evitant les seves ruptures i recollint les dades fonamentals de la globalitat del procés terapèutic.

4.-Quan un pacient requereixi ser atès a críteri del responsable tècnic d'un Centre d'Assistència Primària en Salut Mental en una Unitat Terapèutica d'Hospitalització poden donar-se les següents modalitats:

4.1.-Ingrés no urgent: el responsable del Centre d'Assistència Primària el proposarà al Servei de Psiquiatria, mitjançant un informe raonat del cas, i aquest el remetrà a la Unitat Terapèutica d'Hospitalització corresponent.

4.2.-Ingrés urgent: el responsable tècnic del Centre d'Assistència Primària en Salut Mental el proposarà al responsable tècnic de la Unitat Terapèutica d'Hospitalització, mitjançant un informe raonat del cas i si es possible prèvia conversa telefònica per evitar desplaçaments inútils per discrepància de criteris.

Si el pacient requereix assistència urgent immediata podrà ingressar directament a la Unitat Terapèutica d'Hospitalització corresponent, a criteri

del seu responsable. L'equip del C.A.P. es desplaçarà a la mateixa per recollir totes les dades del cas i posteriorment emitirà un informe al Servei de Psiquiatria indicant l'estat i tractament del malalt.

Amdos equipaments Centre d'Assistència Primària en Salut Mental i Unitat Terapèutica d'Hospitalització es mantindran amb contacte continuat per poder seguir el procés terapèutic dels pacients ingressats. El Centre d'Assistència Primària en Salut Mental es vincularà amb el grup sociofamiliar del pacient per anar preparant la seva externació i posteriorment el seu seguiment ambulatori.

5.-L'ingrés d'un malalt a un Centre de Dia dels depenents del Servei de Psiquiatria de la Diputació haurà de ser proposat mitjançant un informe tècnic a l'esmentat Servei, no serà possible l'accés directe a aquests Centres.

6.-El Centre d'Assistència Primària en Salut Mental haurà de coordinar-se amb tots els recursos assistèncials comunitaris de la seva zona. (Hospitals Generals, Residències, etc. a l'objecte de:

A.-Col.laborar amb ells quan sigui requerit evitant derivacions directes a la Unitat Terapèutica d'Hospitalització

b.-Per recabar el seu ajut en casos que requereixin aquestes modalitats assistencials.

7.-El Centre d'Assistència Primària en Salut Mental a més d'assumir el tractament del pacient designat, es farà càrrec del seu grup socio-familiar per treballar els aspectes de prevenció de la malaltia i potenciació de la salut.

8.-L'acció comunitària en S.M. s'efectuarà a partir de casos concrets que hagin requerit assistència i a traves del treball amb la xarxa interpersonal del seu entorn.

9.- Es portarà un control de les activitats assistencials (fitxes per mecanització) que deuran ésser entregades al Servei de Psiquiatria dintre dels deu primers dies del mes següent al avaluat.

10.-Igualment i en el mateix termini es deurà entregar un qüestionari (annex 1) amb les activitats realitzades en el mes transcorregut.

11.-Tota l'assistència que es presti al CAP en SM serà pública i gratuïta estant el Centre obert dotze mesos a l'any a l'horari i dedicació que l'annex del concert precisa. Es donarà habitualment en el locals fixats per l'organisme de qui depengui legalment o al domicili del pacient quan el cas ho requereixi.

12.-El CAP en SM farà l'estudi de la problemàtica de tots aquells malalts que procedents de la seva zona geodemogràfica, en l'actualitat es troben internats en Hospitals Psiquiàtrics preparant per aquells casos que sigui possible la seva reinserció social.

13.-El CAP en SM efectuarà un estudi de la problemàtica socio-cultural de la seva zona que pugui influir amb aspectes psiquiàtrics, presentant-lo anualment a la Diputació, junt amb la recollida de les dades de morbilitat que permeti una aproximació a l'estudi epidemiològic de la població.

14.-Es considera prioritaria l'assistència que els professionals del CAP en SM ha de donar als malalts que:

1.-Son sonats d'alta en la resta d'equipaments de la xarxa i es menester el seu seguiment.

2.-Es troben en situació de crisi per aspectes d'intensitat de les manifestacions psicopatològiques o el rebuig social que comporten.

3.-Han après previament, a resoldre les situacions que precisant assistència mitjançant ingressos i que admeten ser reformulades evitant-lo.

COST ECONOMIC DE L'ASSISTENCIA PRIMARIA EN SALUT MENTAL

ANY 1982

CENTRE D'ASSISTENCIA

PRIMARIA HABITANTS COST

Barcelona ciutat C.A.P. en S.M. de Les Corts 169.373 13.591.089 C.A.P. en S.M. del Carmel 134.285 14.801.010 C.A.P. en S.M. de Nou Barris 142.574 15.100.621 C.A.P. en S.M. de St Andreu 119.433 12.488.890 C.A.P. en S.M. del Raval 156.472 13.696.918 C.A.P. en S.M. de Poble Sec 91.216 11.005.254 Total ciutat 813.353 80.683.782

Barcelona comarques C.A.P. en S.M. de L'Hospitalet 295.074 11.443.611 C.A.P. en S.M. de Cornellà 256.545 10.419.948 C.A.P. en S.M. de Martorell 84.301 5.187.152 C.A.P. en S.M. de Berga 41.426 5.328.111 C.A.P. en S.M. de Calella 75.588 0 Total comarques 752.934 32.378.822

TOTAL C.A.P. en S.M. 1.566.287 113.062.604 CONSULTES EXTERNES

C.E. de Sabadell 398.328 6.464.677 C.E. de Vic 110.044 5.183.004 C.E. de Vilafranca-Vilanova 133.482 6.033.921 Total C.E. 641.854 17.681.602

TOTAL C.A.P. en S.M. 1.566.287 113.062.604 TOTAL C.E. 641.854 17.681.602 TOTAL ATENCIó PRIMARIA 2.208.141 130.744.206

AVALUACIO DE LA XARXA ASSISTENCIAL

Aquest objectius varen definir-se en la reunió celebrada el dia 30 de maig de 1982, en el Servei de Psiquiatria de la Diputació de Barcelona, en el carrer de Sant Honorat n1 7, en la que hi eren la Sra. Roser Maluquer (Coordinadora de l'Àrea de Sanitat i Serveis Socials), el Sr. Lluís Cabrero (Cap del Servei de Psiquiatria), el Sr. Josep Maria Sala (Cap de la Secció Tècnica), la Sra. Pilar Córdoba (Cap de la Secció Administrativa), la Sra. Mercè Jeremias (Tècnica del Servei) i el Sr. Lluís Burró (Tècnic del Servei).

OBJECTIUS

Recuperar la iniciativa. Recuperar:

Criteris - Estrategies Força o voluntat política.

CRITERIS DE PARTIDA 1.- Atendre tota la població.

(No a les llistes d'espera). 2.- Evitar l'internament.

(Disminuir els ingressos). 3.- Facilitar les Altes (reinsertar als malalts crònics). 4.- Fer el seguiment dels pacients ingressats. (Relació amb la Unitat Terapèutica d'Hospitalització). 5.- Prioritzar l'assistència per sobre de la prevenció (Realitzar una prevenció secundaria).

El Servei de Psiquiatria de la Diputació, ha perdut iniciativa?

1.- Cara a l'estructura dels equips, S'ha estat tolerants?. 2.- hi han hagut dificultats en el seguiment, la avaluació i la incidència sobre la dinàmica de treball dels equips.

Recobrar l'iniciativa.

a).- Rescatar criteris. b).- Muntar una estratègia.

Criteris de partida (Concerts dels C.A.P.en S.M.) 1.- Evitar l'internament. 2.- Facilitar les altes. 3.- Prevenció secundaria i assistència. 4.- Atendre a tota la població adulta.

AVALUACIO EN FUNCIO DELS CRITERIS DE PARTIDA

Aquest criteris varen ser donats per els Servei de Psiquiatria de la Diputació de Barcelona en el moment de signar el concert.

11..-- EEVVIITTAARR LL''IINNTTEERRNNAAMMEENNTT..

1.1.-Dels casos que habitualment venien ingressant per problemes d'inèrcia i costum.

1.2.- Període de latencia per constatar que l'actuació del C.A.P. en S.M. es tradueix en la disminució dels ingressos.

(Veure que el tipus de pacients que actualment estan sent tractats estan diagnosticats de psicòtics, neuròtics, etc.)

Qüestions:

� Perquè ingressen tants pacients sense passar per els C.A.P en S.M.?

� Es perquè ingressen per urgències?.

� es per manca d'informació?.

22..-- FFAACCIILLIITTAARR LLEESS AALLTTEESS..

2.1.-En els nous ingressos escurçar les estades.

2.2.-De l'Unitat Rehabilitadora Residencial, existeix un gran desgast dels C.A.P. en S.M.. Es constata que a l'U.R.R. hi han menys ingressos, però sorprèn que no s'ha incrementat l'índex de rotació. Al contindré determinats ingressos els que ho fan, son pacients amb major tinença a la cronicitat?. (Major gravetat, major rebutj familiar, carencia d'una xarxa social de suport, etc.)

Qüestions que es plantegen.

� Es fan sessions clíniques conjuntes?. Quina es la periodicitat?

� El C.A.P. en S.M. està informat en tot moment dels ingressos que es produeixen en l'U.T.H.?

� Es informat per l'U.T.H.?

� Es preocupa el C.A.P. en S.M. per aconseguir-la?

� Se la proporciona la Diputació? (En aquest cas serà necessari un informe posterior).

3.-REALITZAR FUNCIONS ASSISTENCIALS I DE PREVENCIO SECUNDARIA.

La línia d'atenció que s'ha d'establir es la de atendre a tota la població adulta de la zona, en el mateix moment en que la demanda sigui sol.licitada. Les tasques de prevenció expressades en el concert cal entendre-la en el sentit de prevenció secundaria.

4.-ATENDRE A TOTA LA POBLACIO ADULTA.

Qüestions que es plantegen:

� Ingressos que no han passat per el C.A.P. en S.M.

� Existeix llista d'espera?

� Es realitza el seguiment de les altes de la U.T.H.?

En cas de que existeixi llista d'espera, es segueixen criteris de prioritat? Es deriven els casos lleus? (o per el contrari s'entretenen entre l'acollida i la decisió de primera visita?)

PREMISES IDEOLOGIQUES PER L'AVALUACIO DELS C.A.P.EN S.M.

1. Servei públic i comunitari.

2. Un circuit assistèncial per a cada zona assistèncial.

3. C.A.P.en S.M. ha d'estar lligat al context social de la seva comunitat.

3.1.-Contextualitzar els problemes.

3.2.-Aprofitar altres recursos existents en la zona.

3.3.-Incidir ideologicament (S'ha de redefinir el concepte d'enmaleltir com a primera acció de prevenció).

3.4.-Evitar la psiquiatrització i hospitalització arbitraria de pacients que donen desassosecs en el seu marc social i familiar.

3.5.- Possibilitar l'externació i el seguiment amb l'adequat suport, de pacients anteriorment ingressats.

4.-Les tendència de les U.T.H. ha de ser, unitats petites i lligades als C.A.P.en S.M.

4.1.-Conceptualitzar l'ingrés com una perllongació de l'enfoc contextualitzador del C.A.P.en S.M. Quedant justificat més per necessitats del procés terapèutic, entès en un sentit ampli, que per la gravetat clínica del pacient, fins i tot quan es tracta d'una urgència.

4.2.-Estades breus no tant per l'elevada eficàcia del tractament utilitzat, com per l'eficàcia de la col.laboració amb el C.A.P. en S.M. i la resolució per part de ambdós de la crisi familiar y social que van precipitar l'ingrés per dificultats situacionals i rebuig.

5.-Equipaments intermitjos (Centres de Dia, Pisos Assistencials, etc)

A utilitzar per el C.A.P.en S.M. com sol.lució intermitja. Mai con a recurs terapèutic-assistencial específic, amb entitat pròpia generadora de demandes desordenades i elitistes.

6.- U.R.R. lligades a uns serveis socials sectoritzats.

6.1.-Finançades i gestionades per ells.

6.2.-Mai com a hospitals de crònics.

INDICADORS DEL MODEL D'INTERVENCIó JULIOL 1983

MODEL D'INTERVENCIó EN FUNCIÓ DELS SEGÜENTS PARAMETRES:

Relació:

Segones Visites/Primeres visites

El resultat l'anomenarem Frecuentació Induida.

Sol.licituts d'assistència/versus Primeres Visites.

Psiquiatrització?, Despistatge, pot esser bo o dolent, o en canvi per inassistència. Quin plaç existeix entre la Acollida i la Primera Visita?.

Primeres visites/Acció comunitaria.

Segons el tractament establir les proporcions:

Farmacologics/psicoterapics.

Farmacologics/Total pacients atessos.

Casos indeterminats/Total diagnosticats.

Segons el temps assistèncial establir les relacions:

Temps Assistèncial/Temps Coordinació interna.

Temps Assistèncial/Temps Coordinació externa (circuit).

Temps Coordinació Interna/Temps Coordinació Externa.

Hores psiquiatres/Total hores equip assistencial.

Hores personal assistencial/Hores total de personal.

Hores personal facultatiu/Hores personal assistèncial.

Pacients Atessos any/Total hores equip assistèncial.

Pacients Atessos any/Hores psiquiatre.

Segons la contecció o el filtre relacionar:

Total Ingressos zona/Total ingressos promoguts per el C.A.P. en S.M.

Proporció Diagnosticats de psicosi/Total diagnostics.

Proporció Total de població de referencia/Casos atessos (Les primeres visites més els ingressos produits de la zona).

Proporció Primeres visites/Població total.

Proporció Ingressos/Població Total.

Proporció Primeres visites/Ingressos.