plan fÖr ordnande av social- och ......samordningen av utvecklingsverksamheten. finansieringen av...
TRANSCRIPT
PLAN FÖR ORDNANDE AV SOCIAL- OCH
HÄLSOVÅRDSTJÄNSTER I LANDSKAPET ÖSTERBOTTEN
VERSION 0.5/Beredningsgruppen för social- och hälsovården
2
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1. Inledning ........................................................................................................................................................ 4
2. Plan för ordnande av social- och hälsovårdstjänster i landskapet Österbotten ........................................... 4
2.1 Centrala begrepp ............................................................................................................................... 5
3 Målet för social- och hälsovårdstjänsterna i landskapet Österbotten ...................................................... 7
3.1 Vision ....................................................................................................................................................... 9
3.2. Servicelöftet ur kundens perspektiv ....................................................................................................... 9
3.3. Servicestrategi ...................................................................................................................................... 10
3.4 De viktigaste frågorna som styr social- och hälsovårdstjänsterna i Österbotten ................................. 10
3.4.1 Finlands mest högklassiga, tvåspråkiga social- och hälsovårdstjänster ......................................... 11
3.4.2 Täckande närtjänster som kompletteras med hjälp av digitalisering ............................................ 11
3.4.3 Servicekontinuiteten är tryggad genom kundplanen och vid behov får kunden en egen
kontaktperson ......................................................................................................................................... 12
3.4.4 Kundorientering är utgångspunkten för varje kundmöte .............................................................. 13
3.4.5. Servicen ordnas tryggt och kostnadseffektivt ............................................................................... 13
3.4.6 Den offentliga, privata och tredje sektorn bildar en fungerande helhet för kunden .................... 13
4 En bra arbetsplats för personalen ........................................................................................................... 13
4.1 Gott ledarskap ....................................................................................................................................... 14
4.2 Trygg arbetsgemenskap......................................................................................................................... 14
4.3 Kompetens ............................................................................................................................................. 14
4.4 Framtida möjligheter och utmaningar .................................................................................................. 14
5 Anordnande inom social- och hälsovården ............................................................................................. 14
5.1. Anordnarens definition av servicehelheter per kundgrupp ................................................................. 16
5.1.1. Servicehelhet för barn, unga och familjer ..................................................................................... 17
5.1.2. Servicehelhet för personer i arbetsför .......................................................................................... 18
5.1.3 Servicehelheten för seniorer .......................................................................................................... 20
5.2. Kvalitetsledning och utvärdering .......................................................................................................... 22
5.3 Servicehantering .................................................................................................................................... 22
5.4 Serviceupphandling ............................................................................................................................... 22
5.5 Forsknings-, utbildnings- och innovationstjänster ................................................................................ 23
3
6 Produktion av social- och hälsovårdstjänster .......................................................................................... 23
6.1 Definition av social- och hälsovårdens servicehelheter ........................................................................ 23
6.2 Definition av serviceproduktion enligt servicegrupp ............................................................................ 24
6.2.1 Hälso- och sjukvårdstjänster .......................................................................................................... 25
6.2.2 Medicinska stödtjänster ................................................................................................................. 27
6.2.3 Munhälsovårdstjänster ................................................................................................................... 30
6.2.4 Rehabiliteringstjänster ................................................................................................................... 33
6.2.5 Socialvårdstjänster ......................................................................................................................... 36
6.2.6 Mental- och missbrukarvårdstjänster ............................................................................................ 38
6.2.7 Handikappservice ........................................................................................................................... 40
6.3 Gemensamma funktioner för produktionen av social- och hälsovårdstjänster .................................... 44
6.3.1 Beredning och säkerställande av kundcentrerad verksamhet ....................................................... 44
6.3.2 Tjänster för främjande av hälsa och välbefinnande ....................................................................... 44
6.3.3 Digitala tjänster .............................................................................................................................. 44
6.3.4 Servicehandledning, bedömning av servicebehov och kundplan .................................................. 44
6.4 Beredning av kundsedeltjänster ............................................................................................................ 44
6.5 Beredning av tjänster inom ramen för personlig budget ...................................................................... 44
6.6 Beredning av läkartjänster .................................................................................................................... 44
7 Beredning av affärsverk för social- och hälsovårdsservice ...................................................................... 44
8 Beredning av direktvalstjänster ............................................................................................................... 44
8.1 Beredning av social- och hälsovårdscentralsverksamhet ...................................................................... 44
4
1. Inledning
Den här planen om ordnande av social- och hälsovårdstjänster i landskapet Österbotten inrymmer en
sammanställning över de viktigaste frågor som berör de uppgifter och tjänster som ska ordnas och
förverkligas under landskapets ansvar.
Den här planen som är den första integrerade och omfattande planen för social- och hälsovården inrymmer
också den anordnandeplan om vilken det stadgas i hälso- och sjukvårdslagen. Den har redan från början
uppgjorts i tätt samarbete med sakkunniga inom social- och hälsovården i regionen och genom hörande av
landskapets invånare, politiker och kommundirektörer. Vid uppgörandet av planen har man också
tillgodogjort sig av den rapport som färdigställdes år 2017 i samband med beredningen. Rapporten finns på
webbplatsen för landskapsreformen
Lagen om ordnande av social- och hälsovård inrymmer bestämmelser om social- och hälsovårdstjänster och
tillgången till tjänster. Social- och hälsovårdstjänsterna ska till innehåll, omfattning och kvalitet motsvara
kundernas behov. Tjänsterna ska vara samordnade helheter, som ordnas enligt befolkningens behov nära
kunderna. Vid tillhandahållande av social- och hälsovårdstjänster ska tillgänglighet främjas. Social- och
hälsovården ska ordnas på både finska och svenska om det i ett landskap finns kommuner med olika språk
eller åtminstone en tvåspråkig kommun. Kommunerna ansvarar fortfarande för främjandet av invånarnas
hälsa och välfärd. Landskapen har till uppgift att med hjälp av sin sakkunskap stödja det arbete som utförs i
kommunerna för att främja välmående och hälsa.
Landskapen ska ordna social- och hälsovårdstjänsterna så att en kund har möjlighet att välja
tjänsteproducent på det sätt som det särskilt föreskrivs i lagstiftningen om valfrihet. Landskapet gör upp en
servicestrategi och avger ett servicelöfte. Landskapet ska göra upp ett program för egenuppföljning för att
säkerställa verksamheten och tjänsterna som hör till ansvaret för att ordna social- och hälsovård.
Landskapet ska inom sitt område följa befolkningens välfärd och hälsa, kvaliteten och effektiviteten samt
kostnaderna och produktiviteten i den social- och hälsovård landskapet ordnar och hur tjänsterna för
kunderna har samordnats. Landskapet ska främja invånarnas deltagande och möjligheter att påverka.
Invånarnas åsikter ska beaktas när landskapet bereder servicelöftet, samarbetsavtalet mellan landskapen
och samarbetsområdets förslag till social- och hälsovårdsministeriet om de rikstäckande målen.
Landskapet svarar för utvecklingen av social- och hälsovårdstjänsterna inom sitt område.
Samarbetsområdena kommer överens om gemensamma riktlinjer för utvecklingen och den ömsesidiga
samordningen av utvecklingsverksamheten. Finansieringen av den social- och hälsovård som landskapet
ordnar fastställs på grundval av lagen om landskapens finansiering. Den social- och hälsovård som ordnas
av landskapen övervakas av statens tillstånds- och tillsynsmyndighet. Landskapet ska i samarbete med
kommunerna i sitt område se till att det finns beredskap inför störningar och undantagsförhållanden.
2. Plan för ordnande av social- och hälsovårdstjänster i landskapet
Österbotten
Det viktigaste målet med planen om ordnande av social- och hälsovårdstjänster är att den ska fungera som en handbok för planeringen av landskapets social- och hälsovårdstjänster. I planen bildar visionen, servicestrategin och servicelöftet ett gemensamt mål för hur social- och hälsovårdstjänsterna i landskapet
5
Österbotten ska ordnas. Dessa måste iakttas av samtliga producenter då de utvecklar och utvärderar sina egna tjänster.
2.1 Centrala begrepp
Landskapet som organisatör. Enligt regeringens utkast som berör vård- och landskapsreformen ska landskapen ordna de offentligt finansierade social- och hälsovårdstjänsterna från och med den 1.1.2020. Det innebär att landskapet inom sitt område planerar, leder och finansierar den helhet som social- och hälsotjänsterna bildar.
Bild 1. Landskapets organiseringsansvar.
Landskapet svarar för att tjänsterna utformas till smidiga helheter och vård- och servicekedjor för kunderna. Kommunerna ska längre varken ordna eller finansiera social- och hälsotjänsterna. Till kommunernas uppgifter kommer dock fortfarande att höra att främja välfärd och hälsa.
Producent. Produktion av tjänster innebär att tjänsteproducenten och dess personal rent konkret tillhandahåller människorna social- och hälsovårdstjänster. Från och med den 1 januari 2020 är det landskapet som svarar för ordnandet av tjänsterna, till skillnad från nuläget när kommunerna och samkommunerna har ansvaret för ordnandet. Landskapet ska i sin servicestrategi tala om vilka tjänster invånarna erbjuds och hur de tjänster som omfattas av valfriheten och de övriga social- och hälsovårdstjänsterna samordnas. Landskapets affärsverk, bolag, sammanslutningar, sammanslutningar, föreningar, andelslag, stiftelser eller självständiga yrkesutövare kan producera offentligt finansierade.
6
Landskapet har en skyldighet att också själv producera social- och hälsovårdstjänster för att tillräcklig tillgång till förmånliga tjänster ska kunna säkerställas. Landskapets tjänsteproduktion ska ske separat i dess affärsverks regi.
Närtjänster. Med närtjänster avses tjänster som används ofta och som de flesta människor behöver under sitt liv. Social- och hälsovårdens närtjänster tillhandahålls i kundens vardag och är relativt lätta att nå. I och med social- och hälsovårdsreformen får landskapen till uppgift att se till att människorna har tillgång till social- och hälsovårdstjänster på ett skäligt avstånd. Närtjänsterna är viktiga i synnerhet för kunder som behöver tjänster ofta och under en lång tid och för sådana som har svårt att ta sig till tjänster längre bort. Efter att social- och hälsovårdsreformen genomförts kommer människorna att få de social- och hälsovårdstjänster som behövs mest vid social- och hälsocentralerna. I glest bebyggda områden ska tillgången till tjänster även säkerställas med elektroniska och ambulerande tjänster.
Med kund avses invånarna i ett landskap och andra för vilka landskapet enligt lag ska ordna social- och
hälsovårdstjänster.
Med bedömning av servicebehovet avses bedömning av servicebehovet enligt 36 och 37 § i
socialvårdslagen (1301/2014) och enligt 15 och 15 a § i lagen om stödjande av den äldre befolkningens
funktionsförmåga och om social- och hälsovårdstjänster för äldre (980/2012), nedan äldreomsorgslagen,
samt bedömning av vårdbehovet enligt hälso- och sjukvårdslagen (1326/2010).
Med kundplan avses en plan för undersökning, vård eller medicinsk rehabilitering enligt 4 a § i lagen om
patientens ställning och rättigheter (785/1992), nedan patientlagen, en service- och vårdplan enligt 7 § i
lagen om klientens ställning och rättigheter inom socialvården (812/2000), nedan klientlagen, en klientplan
enligt 39 § i socialvårdslagen, en serviceplan enligt 16 § i äldreomsorgslagen, en serviceplan enligt 3 a § 2
mom. i lagen om service och stöd på grund av handikapp (380/1987), nedan handikappservicelagen, samt
en klientplan enligt 30 § i barnskyddslagen (417/2007).
Med tjänsteproducent avses landskapets affärsverk (nedan affärsverk) enligt 52 § i landskapslagen ( / )
samt aktiebolag och andra bolag, sammanslutningar, föreningar, andelslag, stiftelser och självständiga
yrkesutövare som producerar social- och hälsovårdstjänster som omfattas av valfriheten enligt denna lag.
Med privat tjänsteproducent avses annat än offentligt ägt aktiebolag och andra än offentligt ägda bolag,
sammanslutningar, föreningar, andelslag, stiftelser och självständiga yrkesutövare som producerar social-
och hälsovårdstjänster som omfattas av valfriheten enligt denna lag.
Med tjänsteenhet avses en tjänsteproducents administrativt organiserade helhet där det produceras
social- och hälsovårdstjänster som omfattas av valfriheten enligt denna lag; en tjänstenhet kan ha flera
verksamhetsställen.
Med direktvalstjänster avses tjänster för vilka kunden själv kan välja tjänsteproducent direkt, utan att
landskapet anvisat honom eller henne en sådan och utan att affärsverket gjort en bedömning av
servicebehovet.
Med social- och hälsocentral avses en tjänsteproducents tjänsteenhet där det produceras
direktvalstjänster inom social- och hälsovård.
Med mun- och tandvårdsenhet avses en tjänsteproducents tjänsteenhet där det produceras
direktvalstjänster inom mun- och tandvård.
Med kundsedel avses en förbindelse av ett affärsverk till en kund att ersätta kostnaderna för en tjänst som
tillhandahålls av en annan av kunden vald tjänsteproducent, upp till ett värde som framgår av kundsedeln.
7
Med personlig budget avses en förbindelse av ett affärsverk till en kund att, utifrån kundens servicebehov
samt kostnaderna för servicen, ersätta kostnaderna för tjänster som produceras av andra av kunden valda
tjänsteproducenter, upp till ett värde som affärsverket har bestämt på förhand.
Sådana direktvalstjänster inom social- och hälsovården som produceras av en social- och hälsocentral är:
1) hälsorådgivning och hälsoundersökningar enligt 13 § i hälso- och sjukvårdslagen,
2) rådgivning och handledning inom hälso- och sjukvård,
3) undersökning, konstaterande och behandling av kunders symtom, funktionsförmåga och sjukdomar som
inom området allmänmedicin utförs av en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården vid öppen
mottagning, hembesök eller distanskontakt,
4) i 29 § 2 mom. 1 punkten i hälso- och sjukvårdslagen avsedd rådgivning och handledning som gäller
rehabilitering och i 2 punkten i det momentet avsedd utredning av patientens funktions- och
arbetsförmåga och rehabiliteringsbehov som hör samman med de tjänster som avses ovan i 3 punkten,
5) utfärdande av intyg enligt 22 § i hälso- och sjukvårdslagen när intygen har samband med tjänster som
avses i 1–4 punkten,
6) laboratorietjänster och bilddiagnostik i samband med de tjänster som avses ovan, samt
7) rådgivning och handledning enligt 6 § i socialvårdslagen som tillhandahålls av en yrkesutbildad person
inom socialvården.
Dessutom ska landskapet i de direktvalstjänster som produceras vid en social- och hälsocentral inkludera
sådana konsultationer och mottagningstjänster i anslutning till i 1 mom. avsedda tjänster som tillhandahålls
av andra yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården än sådana som är yrkesutbildade inom
området allmänmedicin. Utöver tjänster inom allmänmedicin ska det vid varje social- och hälsocentral
erbjudas tjänster inom minst två medicinska specialiteter. Landskapet ska med beaktande av behovet av
behandling utav sjukdomar som har en stor inverkan på invånarnas hälsa fatta beslut om innehållet och
omfattningen av de konsultationer och tjänster i samband med öppen mottagning som tillhandahålls inom
de olika specialiteterna så att de motsvarar landskapsinvånarnas servicebehov.
Samarbetsområde. Landskapet svarar för ordnandet av social- och hälsovårdstjänster inom sitt område.
För samarbetet mellan landskapen finns det fem samarbetsområden. I samtliga samarbetsområden finns
ett universitetssjukhus, Landskapet Österbotten hör till Åbo samarbetsområde. Social- och
hälsovårdstjänsterna i de landskap som hör till ett samarbetsområde samordnas genom ett samarbetsavtal.
Inom samarbetsområdena avtalar man också om gemensamma principer för utveckling av verksamheten
och om hur utvecklingsverksamheten ska samordnas.
3 Målet för social- och hälsovårdstjänsterna i landskapet
Österbotten
Med social- och hälsovårdstjänsterna i landskapet Österbotten vill man uppnå ett gemensamt mål. Målet
har här beskrivits i form av en vision, en servicestrategi och ett servicelöfte. Målet bygger på en omfattande
involvering av intressegrupper och workshopar som arrangerats för att man ska få reda på vad invånarna
anser är det viktigaste då det gäller social- och hälsovårdstjänsterna. Dessa evenemang lockade nära nog
8
400 personer. Deltagarna bestod av invånare, social- och hälsovårdsexperter, kommundirektörer, regionala
politiker och anställda. De frågor som lyftes fram vid workshoparna har analyserats med hjälp av en
innehållsanalys som sedan använts för att skapa ett gemensamt mål. I bild 2 visas de ord som nämndes
oftast i diskussionerna.
Bild 2. Ord som nämndes oftast i diskussionerna
Före beredningen av målet förde man också en diskussion om de trender som kommer att påverka
organiseringen och produktionen av social- och hälsovårdstjänsterna. Dessa har beskrivit i bild 3
som megatrender i Österbotten.
Bild 4. Megatrender i Österbotten
9
3.1 Vision
Vardagen för invånarna i Österbotten är trygg och för att bistå välbefinnandet ska man tillhandahålla de
högklassigaste social- och hälsovårdstjänsterna i landet. Invånarna i Österbotten får sina tjänster nära
hemmet eller i nära anslutning av någon annan boningsort. Med hjälp av digitalisering kan avstånden
förkortas. Tjänsterna täcker till ytan ett omfattande landskap och goda rutiner har spritts över hela
landskapet. I landskapet Österbotten utgör den genuina tvåspråkigheten en rikedom. Med en omfattande,
sakkunnig och sektorövergripande servicehandledning kan man trygga att kunden har tillgång till
ändamålsenliga, mångsidiga och förebyggande tjänster.
Bild 4. Österbottens vision för social- och hälsovården (bilden kommer att uppdateras)
3.2. Servicelöftet ur kundens perspektiv
Som invånare i landskapet Österbotten får du högklassiga och tvåspråkiga tjänster i rätt tid enligt en
sektorövergripande bedömning som gjorts tillsammans med dig för att kartlägga ditt service- och
vårdbehov. Vid behov får du hjälp av en sakkunnig kontaktperson, ansvarig arbetstagare eller ett team som
ansvarar för din vård. Våra sakkunniga lyssnar på dig och arbetar tillsammans med dig för ditt
välbefinnande. Med hjälp av det stöd samt den upplysning, vård och service som du får kan du klara dig i
vardagen så självständigt och tryggt som möjligt. Din situation och ditt behov förstås och iakttas på ett
heltäckande sätt. Utgående från behoven sammanställer man en vård- eller kundplan för dig.
Med hjälp av handledning, rådgivning och servicehandledning får du förståelig information om landskapets
social- och hälsovårdstjänster men också om det stöd som finns till förfogande i din livssituation. Du har
också tillgång till egenvårdtjänster och elektroniska tjänster. Delaktighet är något som är viktigt för oss,
därför får du medverka i din service och vård. Du kan delta i bedömningen och utvecklingen av vården och
servicen. Nödvändiga tjänster fås smidigt och tillgängligt. Dessutom sörjer vi för att du har tillgång till
mångsidiga närtjänster som tillhandahålls med låg tröskel. Tjänsterna bistår dig som kund i frågor som
berör ditt liv, din hälsa och ditt välbefinnande. Du bemöts väl, Och upplever kvaliteten som god. Vi tummar
10
inte på din kund- och patientsäkerhet. Din vård och service bygger på den bästa, tillgängliga informationen.
Du lämnas inte ensam.
3.3. Servicestrategi
Landskapet ska utarbeta en servicestrategi i synnerhet för social- och hälsovårdstjänsterna och inkludera den i landskapsstrategin. I servicestrategin anges de centrala målen för social- och hälsovårdstjänsternas del. I servicestrategin beslutar landskapet om de långsiktiga målen för den social- och hälsovård som är på dess ansvar.
I servicestrategin fastställer landskapet i egenskap av anordnare också mål för kvaliteten och minimimängden på de tjänster som ska upphandlas av privata producenter av social- och hälsovårdstjänster. Dessutom ska det i servicestrategin fastställas vilken del av upphandlingarna som konkurrensutsätts i syfte att utveckla nya lösningar som förbättrar den innovativa verksamheten och kostnadseffektiviteten i fråga om tjänsterna. Landskapet omsätter de mål som fastställts i servicestrategin i praktiken i den operativa verksamheten. Måluppfyllelsen beträffande de strategiska målen uppföljs och mäts med hjälp av indikatorer som fastställts av landskapet. I servicestrategin ska landskapet bl.a.
- besluta om långsiktiga mål för den social- och hälsovård som omfattas av dess organiseringsansvar och i samband med detta beakta även de riksomfattande målen för social- och hälsovården
- besluta om riktlinjer för när valfrihetslagstiftningen ska införas
- besluta om riktlinjer för utbudet av direktvalstjänster
- fastställa de landskapsspecifika målen och riktlinjerna i fråga om flerproducentmodellen med hänsyn till de riksomfattande målen, exempelvis vilken del av upphandlingarna som ska läggas ut på ett innovativt sätt samt i vilken omfattning och i vilka tjänster kundsedel och personlig budget ska användas
- besluta om den egna serviceverksamhetens omfattning och roll i tjänsteproduktionen
- sätta upp mål för de centrala tjänstehelheterna i fråga om integrationen av tjänsterna
- sätta upp de centrala målen för servicestrukturen och kvaliteten
- fastställa de centrala grundprinciperna för det fysiska och det digitala servicenätet
- fastställa principerna för kundernas deltagande i arbetet med att utveckla tjänsterna
- för social- och hälsovårdstjänsternas del fastställa de centrala riktlinjerna för det utvecklingsarbete som gäller främjandet av välfärd och hälsa.
3.4 De viktigaste frågorna som styr social- och hälsovårdstjänsterna i
Österbotten
I servicestrategin lyftes det fram många olika teman, men de viktigaste frågorna behandlas noggrannare i
de följande kapitlen. I bild 6 syns de viktigaste temaområdena.
11
Bild 5. De viktigaste aspekterna som styr social- och hälsovårdstjänsterna i Österbotten
3.4.1 Finlands mest högklassiga, tvåspråkiga social- och hälsovårdstjänster
Landskapet Österbotten har de högklassigaste tjänsterna i Finland, både betraktat från ett kundperspektiv
och ett kliniskt perspektiv. Den bästa praxisen lanseras i landskapet som helhet. En hög kvalitet och
fungerande tjänster tryggas med hjälp av en kompetent personal och smidiga servicehelheter som
tillhandahålls i rätt tid. Den personal som arbetar inom social- och hälsovårdstjänsterna i Österbotten är
kompetent, vilket gör att patienter och kunder kan känna en tillit till den. Vi erbjuder en attraktiv och
modern arbetsplats, där personalen kan påverka verksamheten och utvecklas som yrkesperson.
Tjänsterna tillhandahålls på de bägge inhemska språken. I mötet med kunden beaktas även flerspråkighet
och specialgrupper. Goda språkkunskaper garanterar att kunden ges en förståelig information och
servicehandledning. I landskapet strävar man efter att kontinuerligt utveckla verksamheten, där målet är
att se till att vi tar lärdom av den bästa praxisen, upprätthåller ett smidigt samarbete mellan olika aktörer,
följer ett kundorienterat verksamhetssätt och mäter våra resultat. De bästa experterna är de människor
som använder sig av och tillhandhåller våra tjänster. De måste fås med i det arbete som syftar till att
utveckla landskapets tjänster och få dem att bli högklassiga.
I Österbotten använder man sig av fungerande och användarvänliga responssystem inom social- och
hälsovårdstjänsterna. Kundrespons är en viktig del av verksamhetsutvärderingen och den ständiga
utvecklingsverksamheten.
3.4.2 Täckande närtjänster som kompletteras med hjälp av digitalisering
12
I det nya landskapet utgår man från att servicenivån hålls åtminstone på samma nivå som för tillfället
och att den i mån av möjlighet vidareutvecklas. De sätt som tjänsterna tillhandahålls på kan ändra i och
med utvecklingen. Tjänsterna tillhandahålls i hela landskapet enligt enhetliga kriterier och utgående från
kundens behov. De tjänster som social- och hälsocentralen tillhandahåller kommer att vara närtjänster,
varför alla kommer att ha tillgång till de tjänster som krävs enligt lag. De täckande närtjänsterna stöds i
olika bostadsområden med bland annat digitaliserade tjänster och ambulerande tjänster för att man ska
kunna tillhandahålla till och med bättre tjänster än för närvarande i kommunerna.
Vi kommer att tillgodogöra oss av digitalisering både i kundservicen och verksamhetsutvecklingen.
Digitaliseringen kompletterar närtjänsterna och gör dem mångsidigare. I och med digitaliseringen
möjliggörs också det mångprofessionella samarbetet och möjligheterna till snabba konsultationer,
samtidigt som den tar tjänsterna närmare människan. Tjänsterna är inte bundna till tid och plats och kan
därför användas flexiblare av kunden. Fungerande och pålitliga datasystem säkerställer att informationen
hålls uppdaterad, vilket främjar säkerheten. Digitaliseringen bidrar till att skapa en trygg vardag för kunden.
Tillsammans skapar vi digitala tjänster och erbjuder stöd vid användning.
3.4.3 Servicekontinuiteten är tryggad genom kundplanen och vid behov får
kunden en egen kontaktperson
Välfärdstjänster samt hälsofrämjande och förebyggande tjänster planeras och förverkligas i samarbete med
aktörer inom social- och hälsovården, det nya landskapet och kommunerna samt invånarna.
Välfärdsverksamheten och den hälsofrämjande verksamheten är ett omfattande paket som består av
varierande helheter med vilka man kan skapa en fungerande vardag, välbefinnande och trygghet för
kunderna.
I Österbotten tillhandahåller man samordnade och obrutna social- och hälsovårdstjänster från början till
slut. Enhetliga kund- och patientdatasystem i Österbotten tryggar att samtliga aktörer som deltar i
ordnande och producering av tjänster för kunder/patienter har tillgång till aktuella och korrekta uppgifter.
Omsorgen för i synnerhet personer som är i behov av många varierande vårdtjänster och ett fortlöpande
kundförhållande sköts av ett mångprofessionellt team. Varje kund får vid behov en egen sakkunnig
kontaktperson eller ansvarig arbetstagare. Olika aktörer och yrkesgrupper samarbetar tätt med varandra.
Utgångspunkten för servicen och vården utgörs av människornas behov, en adekvat vårdstrukturering samt
tjänster som fås i rätt tid och utan att köa. Människan får alltid kontakt då hon behöver det.
Vård- och servicebehovet bedöms professionellt och med hjälp av kundplanen så att samtliga
serviceproducenter är medvetna om helheten. Kunden involveras i uppgörandet av planen. På så sätt kan
man förebygga att kunden bollas från en plats till en annan. Kunden ses alltid som en fysisk, psykisk och
social helhet. Servicenivån i landskapet är klart och tydligt definierad.
Invånarna i Österbotten får i hela landskapet tillgång till trygga och smidiga transportstjänster som
motsvarar det befintliga servicebehovet. Transporterna kan till sin natur vara planerade och icke-
brådskande eller akuta och brådskande. Kund- och patienttransporterna tillhandahålls på olika sätt,
inklusive de transporter som kräver specialtransportmedel. Invånarna i Österbotten bör få tillgång till
likvärdiga, nationella läkarhelikoptertjänster.
13
3.4.4 Kundorientering är utgångspunkten för varje kundmöte
Inom social- och hälsovården i Österbotten upplever kunderna att de bemöts väl som individer och holistiskt på deras eget modersmål. Individen ses som en helhet genom hela servicekedjan i hennes egen omgivning. Tjänster tillhandahålls i rätt tid och i mötet med kunden förmedlas en känsla av rofylldhet och servicesmidighet. Kunderna och patienterna involveras i uppgörandet av service- och vårdplanen.
Information finns att tillgå i en användarvänlig och förståelig form. Informationen stöder de val som ska
fattas inom ramen för valfriheten och hjälper kunden att orientera sig bland de social- och
hälsovårdstjänster som finns till förfogande. Samtliga aktörer i servicekedjan kan lätt få tillgång till den
information som de behöver. Invånarna i landskapet klarar sig självständigt så gott det går med hjälp av den
information och de tjänster och det stöd som de behöver.
3.4.5. Servicen ordnas tryggt och kostnadseffektivt
Med trygghet avser man att invånarna i landskapet får de tjänster som de behöver av en kompetent
personal då de behöver dem. Invånarna kan lita på att de inte lämnas ensamma. Trygghet innebär också att
det inte inträffar några negativa händelser som kunde ha förebyggts inom landskapets social- och
hälsovård.
Social- och hälsovårdstjänsterna i Österbotten är ekonomiskt hållbara. Servicen är verkningsfull och
mätbar. För att uppnå en kostnadseffektivitet förutsätts det att verksamheten håller en hög kvalitet och är
patientsäker. Tjänster tillhandahålls för kunder i rätt tid och i en tillräcklig omfattning på basis av
bedömningen och planeringen av vård- och servicebehovet. Kostnadseffektiviteten kommer att gynnas av
den tilltagna användningen av digitala system, verksamhetssätt och tjänster.
3.4.6 Den offentliga, privata och tredje sektorn bildar en fungerande helhet för
kunden
4 En bra arbetsplats för personalen
I samband med beredningen av målsättningarna förde vi en diskussion med personalen om vilka frågor som
är viktiga för dem. I bilden nedan kan du se de ord som ofta nämndes i diskussionen.
14
Bild 6. Ord som användes ofta i diskussionen med personalen
I landskapet Österbotten vill vi att vår personal är kompetent och mår bra. Därför erbjuder vi en arbetsplats
där man kan påverka arbetet och utvecklas som yrkesperson. Informationen i arbetsgemenskapen löper
smidigt, finns lätt att tillgå och de anställda kan delta i diskussionen och i verksamhetsutvecklingen.
4.1 Gott ledarskap
En bra arbetsgemenskap har en klar och gemensam målsättning och vision. Ett gott ledarskap innebär att
personalen ges en möjlighet att växelverka och påverka det egna arbetet. En öppen, sporrande och trygg
arbetskultur kan skapas i arbetsgemenskapen genom ett rättvist och likvärdigt ledarskap.
4.2 Trygg arbetsgemenskap
Man ser till att personalen mår bra och att det råder en öppen atmosfär i arbetsgemenskapen. De fysiska
arbetsomständigheterna och arbetsredskapen är ändamålsenliga.
4.3 Kompetens
Personalens sakkunnighet och kompetens gör det möjligt att tillhandahålla en trygg och kundorienterad
service på de bägge inhemska språken. Lanskapet satsar på personalens professionella utveckling och en
högklassig kompetens.
4.4 Framtida möjligheter och utmaningar
Digitaliseringen och den tekniska utvecklingen bidrar till att det mångprofessionella arbetet och de
mångprofessionella arbetssätten kan utvecklas. Förändringsbehoven ses som en möjlighet.
5 Anordnande inom social- och hälsovården
15
Anordnandet av social- och hälsovården utgör en del av landskapet Österbottens hela anordnandekoncern.
Utgångspunkten är en stark anordnare, men som fokuserar sig på uppföljning och på att dra upp
huvudlinjer för verksamheten.
Bild 7. Landskapet Österbottens anordnarorganisation
Då det gäller anordnandet av social- och hälsovården så har befolkningen i landskapet delats in i tre
kundsegment. Barn, unga och familjer; personer i arbetsför ålder samt seniorer. Uppföljningen och
huvudlinjerna görs via dessa segment. I bilden nedan beskrivs anordnandefunktionen, där dessa tre
kundsegment intar den viktigaste rollen, men där man också har lyft fram viktiga funktioner som
anordnaren måste ta i beaktande.
Bild 8. Anordnarfunktioner för social- och hälsovårdstjänsterna
I anordnandet av social- och hälsovården kommer i synnerhet funktionerna i bilden nedan att betonas.
Genom kvalitetsledning, utvärdering och övervakning kan anordnaren säkerställa kvaliteten och säkerheten
på tjänsterna. Via upphandlingen av tjänster drar man upp viktiga riktlinjer för valfriheten, medan man
genom hanteringen av tjänster säkerställer avtalsstyrningen. Via FUI-tjänsterna, dvs. forsknings-,
16
utvecklings- och innovationstjänsterna kan man trygga utvecklingsrutinerna och samtidigt erbjuda ut dem
så att de kan tas i bruk i hela landskapet, samtidigt som man bedriver ett tätt samarbete med
samarbetsområdet.
Förväntad effekt (verkningsfullhet)
Anordnarens servicemål för Österbottens ”kundgrupp”
Uppföljningsmätare för verkningsfullhet och servicemål
Tjänster (hurdana tjänster behöver kundgruppen)
Kunder (definition av kundgruppen)
Kundgruppens huvudprocess
Samarbete och kontaktytor
Personal och anslag
FUI-TJÄNSTERHantering och uppgörande av upplysning som anknyter till forskning, utveckling och innovationer (FUI), FUI-samarbete, samarbetsnätverk, samarbetsområden, Landskapets praxis angående intern utveckling, Landskapets praxis angående extern utveckling, Nationell hjälp och samordning
SERVICEHANTERINGKriterier för och ersättning till producenter, villkoren för serviceproducenterna, avtalsstyrning och uppföljning
SERVICEUPPHANDLINGStrategisk hantering, hantering av valfrihet, kartläggning av marknaderna och dialog
KVALITETSLEDNING, UTVÄRDERING OCH ÖVERVAKNINGDe krav som ställs på kvalitetssystemet i hela landskapetDefiniering, utvärdering och implementering av ett program för egenkontrollImplementering av övervakningen i samråd med tillsynsmyndigheterBestämmelser och inskrivningar som behövs för ordnande och övervakning av serviceproduktionenDe inskrivningar som med tanke på övervakningen måste skrivas in i serviceproduktionsavtalen
ORDNANDE AV SOCIAL- OCH HÄLSOVÅRDSTJÄNSTER
MYNDIGHETSTJÄNSTERMyndighetsuppgifter
Bild 9. Uppgifter inom anordnandet av social- och hälsovårdstjänster
5.1. Anordnarens definition av servicehelheter per kundgrupp
I landskapet Österbotten antogs kundorientering som ett mål för definieringen av servicehelheten. För att
kartlägga servicehelheterna indelades invånarna i landskapet i tre grupper på basis av i vilket skede av
livscykeln de befann sig: 1) barn, unga och familjer; 2) personer i arbetsför ålder 3) seniorer. I den första
fasen tog man fasta på följande frågor utgående från det perspektiv som utkristalliserades genom dessa tre
kundgrupper:
17
5.1.1. Servicehelhet för barn, unga och familjer
Målet för förväntad effekten inom servicehelheten för barn, unga och familjer
Hälsan och välbefinnandet hos barn, unga och familjer ökar samtidigt som deras egna resurser stärks.
Välbefinnandeindikatorerna och kundnöjdheten bland barnen, ungdomarna och familjerna i Österbotten är
de bästa i landet. Servicetyngdpunkten flyttar över till preventiva och tidiga tjänster. Behovet av tjänster på
krävande nivå minskar.
Denna servicehelhet begränsas till barn i åldern 0-17 år, ungdomar i åldern 18–24 år och familjer med barn
under 18 år. I och med de varierande åldersgränserna i lagstiftningen, men även för att man ska kunna
trygga smidigheten inom servicekedjan så kan servicen omfatta även personer som är äldre. De tjänster
som denna kundgrupp behöver har indelats i bastjänster som främjar hälsan och välbefinnandet, tjänster
som stöder hälsan och välbefinnandet samt specialtjänster som stärker och rättar till hälsan och
välbefinnandet. Den första gruppen inrymmer exempelvis mödra- och barnrådgivning och hemservice, den
andra t.ex. familjerådgivning samt den tredje barnskydd och barnpsykiatri.
De tjänster som blir kvar i kommunerna, varav de viktigaste är småbarnsfostran och den grundläggande
undervisningen, utgör en viktig samarbets- och kontaktyta för den social- och hälsovård som är till för barn,
unga och familjer. De tjänster som tillhandahålls för vuxna, såsom akut- och sjukvård samt mentalvårds-
och missbrukstjänster, utgör en samarbets- och kontaktyta inom själva social- och hälsovården. Övriga
viktiga kontaktytor är exempelvis föreningar och församlingar.
Servicemål
Följande servicemål fastställdes för barn, unga och familjer:
1) Barn, unga, familjer och vuxna i familjer erbjuds bra övergripande stöd, service och vård i rätt tid och i
samarbete med olika aktörer.
2) Servicen ordnas utgående från kundens behov i samarbete med barnet och barnets familj.
3) Servicen tillhandahålls lättillgängligt med låg tröskel nära vardagsmiljön samt digitalt.
4) Integrerad handledning och rådgivning kan fås smidigt
5) En gemensam vård- och kundplan uppgörs för kunden i samarbete med kunden. Service- och
vårdprocesserna är smidiga.
Uppföljningsmätare för förväntad effekt och servicemål
Uppföljningsmätare för den förväntade effekten (KUVA-indikatorer eller annan förklaring)
1) Hälsan och välbefinnandet hos barn, unga och familjer ökar och de egna resurserna stärks
Känner sig ensam (4816, 4712, 4713, 4714)
Livskvalitet (4271)
Nöjd med livet för närvarande (4811, 4700, 4701, 4702)
Andelen kvinnor som rökt under graviditeten, % av alla föderskor (3069)
2) Välbefinnandeindikatorerna och kundnöjdheten bland barnen, ungdomarna och familjerna i Österbotten
är de bästa i landet
Hälsotillstånd (4817, 286, 3931)
Barnfamiljer som fått utkomststöd (423)
18
NPS (net promotor score) landskapets affärsverk, kundnöjdhet
3) Servicetyngdpunkten flyttar över till preventiva och tidiga tjänster. Behovet av tjänster på krävande nivå
minskar.
Nettodriftskostnaderna för övriga öppenvårdstjänster för barn och familjer, (3795)
Antalet omhändertagna barn (1077)
Öppenvårdsbesök inom den specialiserade sjukvården, barnpsykiatri och ungdomspsykiatri (2483,
2484)
Möjlighet att diskutera med en vuxen på skolan om saker som tynger en, % (skolhälsoenkät)
5.1.2. Servicehelhet för personer i arbetsför
Målet för förväntad effekten inom servicehelheten för personer i arbetsför ålder
Den arbetsföra befolkningen förblir arbets- och funktionsförmögen samt reder sig så självständigt som
möjligt med hjälp av de egna resurserna. Kunden stöds och bistås i samarbete för att hon eller han ska
kunna ansvara för hanteringen av vardagen och en aktiv egenvård. Servicen är smidig och ges i rätt tid.
Denna servicehelhet begränsas till vuxna i åldern 25–64 år. Kunderna grupperas enligt servicebehov på
följande sätt:
1) Kunder i behov av sporadisk rådgivning, handledning och/eller andra tjänster.
2) Kunder med upprepat och/eller vittomfattande vård- och servicebehov som kräver samordning
3) Kunder med specialiserat och/eller ständigt stöd- och servicebehov
Målet för förväntad effekt och tjänster inom servicehelheten för personer i arbetsför ålder
Målet för den förväntade effekten och tjänsterna bygger på den servicestrategi, vision och det servicelöfte
som uppställts för social- och hälsovården i landskapet Österbotten. De mål som uppställts för förväntad
effekten beskriver vad man strategiskt vill uppnå med tjänsterna.
Följande servicemål har uppställts för servicehelheten för personer i arbetsför ålder i landskapet
Österbotten
1) Kundgruppen har tillit till att behövliga tjänster finns att fås smidigt, utan att köa och tillgängligt i hela
landskapet. Sammanjämkade serviceprocesser som ger ett värde så att det inte uppstår onödigt väntande i
de olika faserna av processen.
2) Kunden deltar aktivt i egenvården samt i planeringen, utvecklingen och förverkligandet av de egna
tjänsterna genom att utnyttja ny teknik.
3) Lättanvändbara flerkanaliga digitala tjänster används för att stöda egenvården samt tillfälliga och
långvariga behov.
4) Tidig identifiering och bedömning av ett sektorövergripande service- och vårdbehov.
5) En kundplan uppgörs för kunden med iakttagande av anhöriga och stödnätverket, och en ansvarsperson
utses.
6) Tjänsterna är kostnadseffektiva och effektfulla.
19
Tjänster som personer i arbetsför ålder behöver
För att uppnå de mål som uppställts för förväntad effekten och tjänsterna måste landskapet ordna följande
tjänster för personer i arbetsför ålder:
Preventiva tjänster (t.ex. hälsogranskningar, hälsovård för arbetslösa, screeningar, förebyggande av
smittsamma sjukdomar och folksjukdomar)
Rådgivnings- och handledningstjänster med låg tröskel (tillgodogörande av också digitala tjänster)
Socialarbete och socialhandledning
Öppenvårdstjänster (bl.a. poliklinikverksamhet, mottagningstjänster, dagsjukhus, mobila tjänster,
brådskande mottagning, tjänster tillhandahållna av specialarbetare, stödtjänster för hanteringen av
vardagen)
Mun- och tandvård (brådskande och icke-brådskande vård)
Jour (somatik, triage inom psykiatrin och missbrukarvården, social- och samjour, kris- och tandjour)
Prehospital akutsjukvård
Diagnostiska enheter och åtgärdsenheter, dagkirurgi, operationer
Avdelningsvårds-/vårdavdelningstjänster (dygnet runt vård)
Sluten vård (i huvudsak mentalvårds- och missbruksklienter, specialomsorg för personer med
handikapp och funktionsnedsättning)
Tjänster som tillhandahålls hemma (hemservice, hemsjukvård, hemsjukhus, hemrehabilitering)
Rehabiliteringstjänster (inkl. medicinsk och social rehabilitering) och hjälpmedelsverksamhet
Tjänster som stöder rörlighet (tidigare transporttjänster)
Stöd för närståendevård, ordnande av ledigt för närståendevårdare
Rehabiliterande arbetsverksamhet och arbetslivstjänster (inkl. uppgörande av aktiveringsplan,
sektorövergripande samservice (Typ, Ohjaamo), dagverksamhet
Social- och hälsovårdstjänster som främjar integration
Stödpersons- och kamratstödsverksamhet
Boendeservice (inkl. serviceboende, skyddshem, tillfälligt boende, stödboende)
Ekonomiskt stöd och ekonomisk rådgivning (förebyggande och kompletterande utkomstskydd, social
kreditgivning)
Tjänster som tillhandahålls av patient- och socialombudsmän
Det finns flera samarbets- och kontaktytor, varav de viktigaste är de övriga tjänster som erbjuds inom
social- och hälsovården, såsom företagshälsovård och övriga sjukhus och centraliserade kompetenscentrum
samt den service som blir kvar i kommunerna och de myndighetstjänster som stöder personer i arbetsför
ålder.
Uppföljningsmätare för förväntad effekt och servicemål
De mål som uppställts för förväntad effekt och tjänsterna uppföljs och bedöms delvis med hjälp av de
nationella s.k. KUVA-indikatorerna, men också med hjälp av andra nationellt överenskomna nyckeltal.
Personer i åldern 25–64 år som beviljats utkomststöd i en längre tid (personer som FPA beviljat
förmåner)
Andelen långtidsarbetslösa
Hur många återvänder i arbete efter rehabilitering (exempelvis efter psykoterapi) och å andra sidan hur
stort servicebehov har kunden då intensiva åtgärder vidtagits (t.ex. strokerehabilitering)
Nyckeltal för vård- och servicetillgång samt genomströmningstider och handläggningstider
20
Icke-planerade besök, icke-planerat behov av vård/service av samma orsak
Olika sjuklighetsindex (framförallt folksjukdomar)
Antalet kontakter med rådgivnings- och handledningsservice
Uppföljningsuppgifter över egenvårdsprogram
Mätarpaket för större folksjukdomsgrupper, sjukpensioner, rehabiliteringspenningar/sjukpenningar i
anknytning till dessa och hur stor andel av personer i arbetsför ålder deltar i arbetslivet
Förverkligade kundplaner och också i förhållande till mätaren av funktionsförmåga
Mätningar av kundupplevelser: Kundnöjdhetsmätningar, rekommendationsmätningar, vidtagna
åtgärder i förhållande till resultatet av kundmätningar
Antalet anmärkningar samt godkända klagomål och patientskador
Netto- och bruttopriset på servicen i förhållande till övriga landskap
Mätning av helhetskostnaderna för nyckelkunder i förhållande till den uppnådda hälsonyttan
Användningsgraden av tjänsterna
5.1.3 Servicehelheten för seniorer
Målet för förväntad effekten inom servicehelheten för seniorer: Så många seniorer som möjligt är
funktionsförmögna, bor hemma och reder sig i vardagen.
Servicehelheten begränsas till personer i åldern 65 + år. Merparten av seniorerna använder sig av samma
social- och hälsovårdstjänster som den övriga befolkningen, exempelvis mottagningstjänster,
sjukhustjänster och jourtjänster.
Tjänster som är riktade till seniorer:
Servicehandledningscentral och de tjänster som tillhandahålls vid denna central (upplysning, rådgivning
och handledning)
Tjänster som är till för att stöda hemmaboende
Boendeservice
Minnespoliklinik, geriatrisk poliklinik, rehabiliteringstjänster
Servicemål
Fastställda servicemål för seniorer:
1) En bra och trygg vardag där hemma
Servicehandledningscentralen står till förfogande med upplysning, rådgivning och handledning som
stöder seniorers egenvård och vardag
Föregripande, tidigt stöd och stöd av funktionsförmågan utgör ett genomgående tema för samtliga
tjänster till tillhandahålls för seniorer
2) Tjänsterna är lättillgängliga och ligger nära
Kunden har tillgång till ett elektroniskt serviceregister
Flera kontaktmöjligheter/-alternativ
Enhetligt serviceutbud i hela landskapet
Tjänster tillhandahålls 24/7h: Akuta sjukvårdstjänster, socialjour, digitala tjänster
3) Det digitala serviceutbudet utvidgas och möjligheten att välja olika tjänster blir bättre
21
Seniorer erbjuds möjlighet till digital självbedömning, som stöd för egenvården erbjuds digital omsorg
digital aktivering i grupp och distansrehabilitering
Sakkunnigtjänster
4) Mobila sakkunnigtjänster ökar
Bedömningar av servicebehov genomförs t.ex. som hembesök eller så tillhandahålls sakkunnigtjänster
med hjälp av elektroniska system
Den prehospitala akutsjukvården deltar som en del av hälso- och sjukvården 24/7 i de
bedömningsuppdrag som genomförs inom hälso- och sjukvården
5) Tjänster av god kvalitet (De bästa i Finland)
Tvåspråkiga och tillgängliga
Bemötande och kundinvolvering
Användning av kvalitetsmätare
6) En kund/tjänst/vårdplan
Uppföljningsmätare för förväntad effekt och servicemål
Mätare ska användas för uppföljning av egen (= landskapets) verksamhet och framförallt för uppföljning
och bedömning av förändringen/måluppfyllelsen. Dessutom ska mätare användas för riktmärkning
(benchmarking). De utsedda mätarna bör vara tillförlitliga och bör också mäta den förändring som man vill
uppnå. Bakomliggande faktorer (mätare som beskriver landskapets befolkningsunderlag, struktur, hälsa och
välbefinnande)
Nyckeltal utgående från seniorer
Livskvalitet (65+) (Kuva mätarpaketet)
EURO his-8, andelen som känner sig ensam, stora svårigheter i vardagshantering (egen upplevelse)
Hälsotillstånd och sjukdomar (65+) (Kuva mätarpaketet)
Höftfrakturer, fall, olyckor, gång 500 meter
Upplevelse av det egna hälsotillståndet
Servicestruktur (75+) (Kuva mätare + andra mätare)
Effektiverat serviceboende, hemvård- klienter, vårddagar, besöksantal
Användning av hälso- och sjukvårdens tjänster
Jourtjänsternas användning
Klienter inom ramen för regelbunden hemvård, besök och klientstruktur
Närståendevård, antal och klientstruktur
Servicehandledningens mätare (övriga mätare)
Mängden kontakter och erhållen service (information, rådgivning och handledning)
Klientstruktur (RAI nyckeltal)
Mätare som ger bild av förändring
22
Vårddygn (vårddygn inom specialsjukvårdens psykiatri och somatik, vårddygn inom primärhälsovårdens bäddavdelningsvård)
Användning av digitala tjänster (mängd, kvalitet och påverkan till servicestrukturen)
Mätare för rehabilitering, hemrehabilitering och hemförlovning
Kundresponsmätare
Kundnöjdhet
Kostnader
Kostnader, nettoanvändning: hemvård, effektiverat serviceboende, övriga tjänster för seniorer
Kostnadsutveckling
Samarbete och gränssnitt:
Mental- och missbrukarvårdstjänster
Handikappservicetjänster
Rehabiliteringstjänster
Akut- och sjukvårdstjänster
Mottagningstjänster
Vuxensocialarbete
Tjänster för främjande av hälsa och välbefinnande/ kommuner
5.2. Kvalitetsledning och utvärdering
De krav som ställs på kvalitetssystemet i hela landskapet
Definiering, utvärdering och implementering av ett program för egenuppföljning
Implementering av övervakningen i samråd med tillsynsmyndigheter
Bestämmelser och inskrivningar som behövs för ordnande och övervakning av serviceproduktionen
De inskrivningar som med tanke på övervakningen måste skrivas in i serviceproduktionsavtalen
5.3 Servicehantering
Strategisk hantering, hantering av valfrihet, kartläggning av marknaderna och dialog
5.4 Serviceupphandling
Kriterier för och ersättningar till producenter
Villkor som gäller för serviceproducenter
Avtalsstyrning och uppföljning
23
5.5 Forsknings-, utbildnings- och innovationstjänster
Hantering och skapande av FUI-information
FUI-samarbete
Samarbetsnätverk
Samarbetsområden
Lanskapets interna utvecklingspraxis
Landskapets externa utvecklingspraxis
Nationellt stöd och nationell samordning
6 Produktion av social- och hälsovårdstjänster Produktionen av social- och hälsovårdstjänsterna sköts både av landskapets affärsverk och av privata
serviceproducenter. I nedan varande bild har man beskrivit strukturen och upplägget för
serviceproduktionen. Även samarbetet med kommunerna intar en synnerligen viktig roll och betonas
framförallt inom de tjänster som är till för att främja hälsan och välfärden (HYTE).
Bild 10. Modell för produktion av social- och hälsovårdstjänster
6.1 Definition av social- och hälsovårdens servicehelheter
I den första fasen då servicehelheterna fastställdes i februari 2018 i landskapet Österbotten indelades
invånarna i tre olika kundgrupper enligt ålder. I mars 2018 indelades landskapets tjänster i följande
servicehelheter;
Hälsotjänster
Rehabiliteringstjänster
Sociala tjänster
24
Mentalvårds- och missbrukartjänster
Handikappservice
För såväl de klient- som servicespecifika helheterna har ställts mål för den effekt man förväntar av
tjänsterna inom de olika servicehelheterna. Servicehelheterna definierades i samarbete med
förändringsledarna och den beredningsgrupp som tillsatts för social- och hälsovården. Utöver ovanstående
servicehelheter ska följande helheter tas i beaktande i produktionsberedningen
Bild 11. Övrig beredning i anslutning till serviceproduktion
6.2 Definition av serviceproduktion enligt servicegrupp
Efter att man definierat servicehelheterna enligt kundgrupp gick man över till att definiera
servicehelheterna enligt servicegrupp.
Bild 12. Kunden serviceprocess
Kunden styrs i serviceprocessen utgående från hur intensivt service- och vårdbehov kunden har. Tjänsterna
uppföljs och anpassas enligt kundens behov under den pågående processen. Målet är att tjänsterna ska
bemöta kundens behov och göra det möjligt för kunden att klara sig självständigt i vardagen.
Kundprocessen inom social- och hälsovården beskrivs i bilden nedan i enlighet med intensitet.
25
Bild 13. Kundprocessen inom social- och hälsovården (bilden ovan kommer att översättas)
6.2.1 Hälso- och sjukvårdstjänster
Målet för förväntad effekten inom hälso- och sjukvården
Invånarnas hälsa och välfärd tilltar, kundernas egna resurser bevaras och stärks.
Invånarna klarar sig så självständigt och så länge som möjligt med hjälp av sina egna resurser och
med en tilltro till att service finns att fås vid behov.
De centrala sjuklighetsindikatorer som används för att mäta välbefinnandet och kundnöjdheten är de
bästa i landet.
Tjänsterna är kostnadseffektiva och förväntad effektiga.
Servicegrupp och tjänster
Invånarna i landskapet Österbotten erbjuds följande hälsotjänster som integrerar de närvarande tjänsterna
inom primärvården och den specialiserade sjukvården.
Tjänster med låg tröskel, där man även tillgodogör sig av digitala tjänster
Preventiva tjänster, t.ex. hälsogranskningar, hälsovård för arbetslösa, hälsogranskningar för invandrare,
hälsocentralernas andel av företagshälsovården, sjömanshälsovård, screeningar, förebyggande av
smittsamma sjukdomar och folksjukdomar
Barn- och mödrarådgivning
Skol- ja studenthälsovård (tillhandahålls av affärsverket för grundskolor och läroinrättningar på andra
stadiet)
Öppenvårdstjänster, bl.a. poliklinikverksamhet, mottagningstjänster, dagsjukhus, mobila tjänster,
brådskande mottagning, tjänster tillhandahållna av specialarbetare
Hemsjukvård och hemsjukhus
Åtgärdsenheter, dagkirurgi, operationer
Förlossningsvård
26
Vårdavdelningstjänster/dygnet runt vård
Prehospital akutsjukvård
Jour; somatik, psykiatri och krisjour
Rådgivning, handledning samt bedömning av vård- och servicebehov samt
patientombudsmannaservice erbjuds inom servicekedjan i sin helhet
Anordnarens servicemål för hälsotjänstgruppen i Österbotten Tyngdpunkten i servicen ligger på förebyggande och tidiga tjänster. Kunden deltar aktivt i egenvården samt i planeringen, utvecklingen och förverkligandet av de egna tjänsterna genom att utnyttja ny teknik. Kundens egen roll i servicekedjan stärks. De mål som uppställts för ordnandet av hälsotjänsterna i Österbotten:
Hälsotjänster erbjuds i rätt tid, jämlikt, genuint tvåspråkigt, kostnadseffektivt och förväntad effektigt.
Kunden kan smidigt ta kontakt och uträtta sina ärenden. Frekventa tjänster tillhandahålls nära
vardagsmiljön genom att dra nytta av teknologi och mobila tjänster.
De som är i behov av tillfälligt och sporadiskt stöd får service smidigt och utan dröjsmål.
De som är i behov av vittomfattande stöd/vård identifieras och bedöms i ett tidigt skede. En vård- och
kundplan uppgörs i samarbete med kunden.
Samarbetet mellan producenter och olika nivåer i servicekedjan löper smidigt och tillförlitligt så att
vården av kunden bildar en obruten helhet.
Vården baserar sig rekommendationerna om god medicinsk praxis och enhetligt överenskomna
vårdprinciper.
Landskapet och serviceproducenterna har en tillräckligt rask beredskap att reagera och ändra på
serviceutbudet då invånarnas vårdbehov förändras.
För att uppnå den bästa kvaliteten och patientsäkerheten behövs det välmående och kompetent
personal.
Uppföljningsmätare för förväntad effekt och servicemål
Mätningar av kundupplevelser, bl.a. upplevd kvalitet, delaktighet, NPS rekommendationsindex
(Sotkanet och egenuppföljning)
Mätare för hälsofrämjande åtgärder
Vård- och servicetillgång samt genomströmningstider och handläggningstider (Hilmo, avohilmo och
egenuppföljning)
Användningsgraden av digitala och mobila tjänster (egenuppföljning)
Uppföljningsuppgifter om egenvårdsprogram, antalet kontakter (egenuppföljning)
Olika sjuklighetsindex, mätarpaket för större sjukdomsgrupper, sjukpensioner,
rehabiliteringspenningar/sjukpenningar, hur stor andel av personer i arbetsför ålder är i arbetslivet
(Sotkanet)
Vilka serviceproducenter tyr sig kunden sig till för sin service (egenuppföljning, förutsätter utveckling)
Icke-planerade besök, icke-planerat behov av vård/service av samma orsak (egenuppföljning, Hilmo,
avohilmo)
Kostnader i förhållande till diagnoser och vård, också i jämförelse med övriga landskap (THL, nationell
benchmarking-statistik)
Uppföljning av besök, kontakter, vårddagar, vårdperioder, åtgärder och köer (Hilmo, avohilmo och
egenuppföljning)
27
Mätare för funktionsförmåga och andelen personer som bor hemma av invånarna (THL t.ex. RAI,
Sotkanet, egenuppföljning)
Andelen uppgjorda och uppdaterade vård/kundplaner i förhållande till antalet som är i behov av dem
(egenuppföljning)
Användningsgraden av tjänster, över- eller underanvändning (egenuppföljning)
Uppföljning av kvalitetsindikatorer och nyckeltal (egenuppföljning, mätare för kvalitetssystem)
Sjukfrånvaron och sjukpensioner angivet per diagnos och åldersgrupp (Sotkanet,
sjukhusundersökning/Arbetshälsoinstitutet, Keva)
Antalet anmärkningar samt godkända klagomål och patientskador (egenuppföljning)
Mätning av ändamålsenligheten hos servicekedjan (egenuppföljning, förutsätter utveckling)
Personalens välbefinnande och sjukfrånvaron, NPS rekommendationsindex (egenuppföljning,
sjukhusundersökning/Arbetshälsoinstitutet)
Kompetenskartläggning (egenuppföljning, förutsätter utveckling)
6.2.2 Medicinska stödtjänster
6.2.2.1 Apotekstjänster
Servicegrupp
Apoteket tillhandahåller inom ramen för lagen tjänster för Vasa centralsjukhus, Jakobstads sjukhus samt
samtliga enheter som tillhandahåller social- och hälsovårdstjänster i landskapet. Tjänsterna omfattar IKT-
tjänster, systemunderhåll, instrumentvårdstjänster (sterilisering, tvättning av transportlådor) samt
transporttjänster inom sjukhusen och landskapet. Då robotiken utvecklas så omfattar tjänsterna också
robotikunderhåll. Servicegruppens viktigaste samarbetsparter är: Kundenheter, transportföretag, TeeSe
Botnia Ab, varuleverantörer, andra sjukhusapotek, öppenvårdsapotek i regionen, anskaffningsringen för
Åbo universitetssjukhus specialansvarsområde samt leverantörer av underhålls- och mättjänster.
Anordnarens servicemål
Läkemedelsförsörjningen ansvarar för kundenheternas behov samt för att leveranserna sker korrekt, i rätt
tid och tillräckligt tätt. Dessutom tillhandahåller man farmaceutiska sakkunnigtjänster, avdelningsfarmaci
och bedömning av läkemedelsbehandlingar både för enheter inom den specialiserade sjukvården och inom
primärvården. Samtliga enheter som producerar social- och hälsovårdstjänster som ordnas av landskapet
får sin läkemedelsförsörjning via Vasa centralsjukhus sjukhusapotek eller den självständiga
läkemedelscentralen i Jakobstad.
Läkemedelsförsörjningsenheterna sköter sina lagstadgade tillsynsuppgifter och lagringsuppgifter i enlighet
med lagen om obligatorisk lagring av läkemedel. Läkemedelsförsörjningsenheterna framställer läkemedel
för specialgruppers behov samt för situationer där läkemedel inte finns kommersiellt att tillgå i lämplig
form. Vasa centralsjukhus sjukhusapotek sörjer så omfattande som möjligt och genom tillgodogörande av
teknik för upprätthållande av avdelningsspecifika läkemedelslager. Auditering av läkemedelssäkerheten
utvidgas att omfatta förutom den specialiserade sjukvården även primärvården och socialvården.
Uppföljningsmätare för förväntad effekt och servicemål
Värdet på läkemedelsförsäljning - Budget, bokslut och verksamhetsberättelse
28
Antalet prestationer
Antalet bedömningar av läkemedelsbehandlingar – verksamheten inom avdelningsfarmacin följer de
interna linjer som uppställts för auditeringen
Avdelningsbesök, granskningar av läkemedelsskåp
Huvudprocessen för servicegruppen
Bild 14. Huvudprocess för apotekstjänster
6.2.2.2 Laboratorietjänster
Målet är att erbjuda laboratorietjänster för samtliga offentliga aktörer, oklart ännu i det här skedet vilka
verksamhetsförutsättningar det kommande Mlab har att betjäna aktörer utanför den specialiserade
sjukvården.
Anordnarens servicemål
Laboratorietjänsterna är av god kvalitet, bemöter kundens behov, tillhandahålls i rätt tid, stöder den
lokala vårdkedjan samt skapar ett mervärde för vårdprocesser och det kliniska beslutsfattandet.
Servicegrupp
Laboratorietjänsterna har som mål att provtagningen ska ske nära kunden, att provlogistiken ska vara
snabb och omfattande samt att svaren ska ges via snabba dataförbindelser.
Aktuell laboratoriehandbok (Internet)
Snabba dataförbindelser för beställningar, patient-kundrådgivning
Analysverksamhet av god kvalitet som erbjuds inom ett lovat tidsfönster
Ordnande av sällsynta analyser
Stödtjänster för analytik som görs nära patienten
Beställar-kundrådgivning
Substanskompetens och utbildning genom tillgodogörande av digitalisering i alla faser av processen
Betjäning av hela sektorn (landskapslaboratorium samt eventuellt tillsammans med Mlab)
Uppföljningsmätare för förväntad effekt och servicemål
Planering av serviceproduktionsstrukturen (egen produktion, köptjänst, samarbete med framförallt
laboratorier inom specialansvarsområdet och det eventuellt kommande Mlab, tillgodogörande av
synergifördelar)
29
Kvalitetsarbete, intern och extern kvalitetskontroll, auditering samt självutvärdering
Kundmöten och -enkäter
Kundrespons (Qpro)
Haipro
budget, verksamhetsberättelse samt bokslut
Huvudprocessen för servicegruppen
En webbaserad handbok som betjänar både kunden och personalen. Kundservice, rådgivning och
konsultationer fungerar som en ständig dialog mellan laboratoriet och kliniken.
Huvudprocessen för kundservicen
Kuva 15. Laboratorieservicens huvudprocess för kundservicen
6.2.2.3 Röntgentjänster
Målet är att tillhandahålls röntgentjänster för samtliga kunder i landskapet inom ramen för de juridiska
förutsättningarna. Kunden kan vara en kund hos den specialiserade sjukvården, primärvården eller
företagshälsovården
Kunder och remitterande enheter har tillgång till en lättläst handbok. IT-lösningarna är smidiga, och en
webbaserad tidsbeställning, bilddiagnostiska program och remissprogram möjliggör ett smidigt arbete och
ett smidigt tillgodogörande av data. De bilddiagnostiska tjänsterna och terapeutiska åtgärderna är
omfattande. Utbildningar och uppföljningsmöten/respons till remitterande enheter. De viktigaste
kontaktytorna är bl.a. remitterande enheter/läkare, kommuner (Screening), myndigheter (STUK), Åucs och
universitet.
Anordnarens servicemål
Ett servicekoncept av god kvalitet inrymmer en högklassig bilddiagnostik som är korrekt och erbjuds i rätt
tid. Servicen är lättillgänglig och kan nås lätt.
Uppföljningsmätare för förväntad effekt och servicemål
Tillgänglighet, remissfördröjning
Qpro (verktyg för kundrespons)
30
Haipro (verktyg för rapportering av händelser och farliga situationer som kan äventyra
patientsäkerheten inom social- och hälsovården)
SHQS, klinisk auditering
Kundråd
Remitterande enheters respons
Strålsäkerhetsrapporter
Huvudprocessen för servicegruppen
Kunden får en remiss till en undersökning, röntgen meddelar när kunden ska komma in för åtgärden. En
läkare ger ett utlåtande av bilderna och kunden får höra svaret på den remitterande läkarens mottagning.
Bild 17. Röntgentjänsternas huvudprocess
6.2.3 Munhälsovårdstjänster
Målet för förväntad effekt: Upprätthålla och förbättra invånarnas munhälsa.
Servicegrupp och tjänster
Serviceanvändare är landskapets invånare och studerande som vistas på området. Servicen tillhandahålls efter konstaterat behov med hjälp av följande arbetsfördelning: Bastandvård som omfattar behandling av munsjukdomar samt hårdvävnads- och mjukvävnadssjukdomar i käken, såsom t.ex.
förebyggande munhälsovård och främjande av munhälsa
tandvårdsjour
pedodonti (barntandvård)
kariologi
parodontologi (tandköttssjukdomar)
endodonti (rotbehandling)
bettfysiologi
gerodontologi (tandvård för äldre)
tandreglering, protetik och munkirurgi på basnivå
anestesitandvård i samarbete med sjukhus som har dygnet runt jour Specialtandvård innehållande konsultationer, uppgörande av vårdplaner och nödvändiga åtgärder
jourtjänster
bettrehabilitering med hjälp av korrigerande behandling
specialtandvård för barn (bl.a. varierande syndrompatienter, patienter med gomklyvning osv.)
mun- och käkkirurgiska ingrepp
protetiska och bettfysiologiska ingrepp
parodontologiska ingrepp
31
endodonti
tandreglering
gerodontologi
radiologiska tjänster
munpatologiska åtgärder i samarbete med övriga
anestesitandvård enligt specialsjukvårdens kriterier
Servicemål
Högklassiga, rätt anvisade, effektfulla och likvärdiga mun- och tandvårdstjänster som tillhandahålls
kostnadseffektivt. Lättillgänglig service som kan fås åtminstone inom ramen för det som krävs enligt lag.
Uppföljningsmätare för förväntad effekt och servicemål
Livskvalitet i anslutning till munhälsa (OHIP)
Tandborstning två gånger/dag
Andelen personer som röker dagligen
Matvanor: antal måltids- och mellanmålsintag per dag
Kvalitetsmätare:
o Befintliga mätare och mätare som används i benchmarkingsyfte
o Mun- och tandvårdens indexmätare, bl.a. d/D, dmf/DMF, CPI
Andelen långtidssjukas (t.ex. diabetes- och hjärtpatienter) och patienter som besökt smärtjour som
hänvisats till tandvårdens tjänster och deras förverkligade besök inom tandvården
Nationella mätare inom strukturerad dokumentation gällande väntetider för vårdåtgärder och
hänvisning/ förverkligande till eftervård.
32
Huvudprocess för servicegruppen
Bild 18. Processkarta
33
Bild 19. Produktion av mun- och tandvårdstjänster
6.2.4 Rehabiliteringstjänster
Följande mål har fastställts för förväntad effekt av rehabiliteringstjänsterna i Österbotten: Målet är att
skapa ett servicesystem som är likvärdigt, genomskinligt, kostnadseffektivt och styrbart, samt som stöder
och stärker personens förmåga att ta ansvar för sig själv i alla livssituationer.
Servicegrupp och tjänster Servicehelheten som omfattar samtliga åldersgrupper består av handledning förknippad med funktionsförmåga och rehabilitering, bedömning av rehabiliteringsbehov, olika rehabiliteringsnivåer, hantering och styrning av olika kundförhållanden samt säkerställande av kundorientering. Rehabiliteringssystemet igen består av många, separata och delvis självständiga delsystem och således också av olika finansieringsaktörer. Servicestrukturen består av fyra olika servicenivåer som är till för samtliga åldersgrupper. Servicenivåerna är:
1. Service som tillhandahålls med låg tröskel (inrymmer preventiva åtgärder samt service som tillhandahålls av den tredje och privata sektorn)
2. Öppen rehabilitering I: Kunden har smärre problem i funktionsförmågan, tidigt och rättidigt stöd.
34
II: Kunden har ett mera omfattande, sektorövergripande servicebehov, varför kunden anvisas till serviceenheten på landskapets affärsverk för bedömning och uppföljning. Vid behov görs en sektorövergripande bedömning av servicebehovet.
3. Centraliserad service/tjänster på specialiserad nivå 4. Krävande tjänster
Rehabiliteringstjänsterna i Österbotten har i sin helhet sammanställts och beskrivits närmare i den tabell som anslutits som bilaga (bilaga 2). Rehabiliteringsservicens kunder
Vuxna kunder i behov av stöd som främjar arbetsförmågan och/eller funktionsförmågan, och som är i behov av smidiga och ändamålsenliga vård- och rehabiliteringstjänster som tillhandahålls i en så rätt tid som möjligt.
Handikappade och sjuka barn samt barn med särskilda svårigheter i utvecklingen (särskilda svårigheter i bland annat motoriken, uppmärksamhetsförmågan, tal- och språkutvecklingen, inlärningsfärdigheterna samt de sociala färdigheterna och interaktionsfärdigheterna)
Anordnarens servicemål för gruppen för hälsotjänster i Österbotten Det huvudsakliga målet för rehabiliteringstjänsterna är att bibehålla och förbättra arbets-, studie- och/eller funktionsförmågan hos rehabiliteringsklienten. Det väsentligaste är att få tyngdpunkten att flytta från en anstaltsmässig vård mot en mera öppenvårdsbetonad verksamhet, så att verksamheten blir en del av människans vardag. Rehabiliteringen ska primärt ges nära individens egen verksamhetsmiljö och målet är att individen ska klara sig i den egna verksamhetsmiljön. Då man dryftat frågan om rehabiliteringstjänster har man tagit ställning till den rapport som en kommitté som dryftat en reform av rehabiliteringen publicerade år 2017 (Förslag till reform av rehabiliteringssystemet från kommittén som dryftar rehabiliteringsreformen, Social- och hälsovårdsministeriet, 2017). Rapporten inrymmer olika utvecklingsförslag och merparten av dem berör rehabiliteringsprocessen och hur rehabilitering bör ordnas. Centrala servicemål som fastställts för rehabiliteringstjänsterna i landskapet Österbotten:
Klienten får en individuell bedömning med låg tröskel
Planerna uppgörs tillsammans med den som behöver rehabilitering
En enhetlig tillgång till tjänster tryggas
Rehabiliteringsklientens eget ansvar stärks
Varierande digitala tjänster och teknologiska lösningar får en större roll i serviceproduktionen än för närvarande
Enhetliga terapikriterier uppgörs (inom specialansvarsområdet) Därutöver betonas styrbarhet, genomskinlighet och utvärderbarhet mellan olika ansvariga aktörer, samt en bästa praxis som tas fram genom jämförelse. Uppföljningsmätare för förväntad effekt och servicemål Uppföljningsmätare har fastställts för både klient- och anordnarnivåerna utgående från de mål som fastställts och definierats för förväntad effekten och servicemålen: Kundnivå Vid bedömning av förväntad effekten av rehabiliteringstjänsterna är det viktigt att utnyttja både mätbar och klientens egen bedömning om funktions- och/eller arbetsförmågan samt de förändringar som skett i den.
35
Bland de nationella mätarna som används för att bedöma arbets- och funktionsförmågan används följande på kundnivån (mätarna nedan kommer att översättas)
ICF klassificering (internationellt klassificeringssystem av funktionsförmåga, funktionstillstånd och
hälsa)
RAI- baserade mätare av funktionsförmåga
FIM (mätare för funktionsförmåga och hjälpbehov, med hjälp av vilken nivån på funktionsförmågan och
hjälpbehovet hos vuxna bedöms, samt om det skett ändringar i dessa)
GAS (metod för uppgörandet och utvärdering av rehabiliteringsmålsättningar)
15D – livskvalitetsmätare (effekt av vård och rehabilitering)
Landskapsnivå (landskapet som anordnare) De aktörer som ordnar rehabilitering följer med förväntad effekten av rehabiliteringen med hjälp av nationellt enhetliga indikatorer som fastställs senare. Huvudprocessen för servicegruppen Serviceprocessen bör vara målinriktad och involvera rehabiliteringsklienten. Rehabiliteringen bör basera sig
på en allmän serviceprocess, med samma principer för samtliga klienter och olika åldersgrupper. Avsikten
är att rehabiliteringsklienten ska få det stöd och de tjänster som hon eller han behöver i rätt tid.
Rehabiliteringsklientens serviceprocess omfattar identifiering och bedömning av behov, en plan, beslut,
tjänster och förmåner, åtgärder som berör rehabiliteringsklientens omgivning, uppföljning och bedömning
samt de åtgärder som måste vidtas utgående från dessa.
Bild 20. Rehabiliteringsprocessen och de aktörer som medverkar i processen i de olika skedena av
rehabiliteringen (Källa: SHM 2017, Förslag till reform av rehabiliteringssystemet från kommittén som
dryftar rehabiliteringsreformen)
36
6.2.5 Socialvårdstjänster
Målet för förväntad effekt inom socialvårdstjänsterna
Med korrekt dimensionerade tjänster som ges i rätt tid förebygger man sociala problem, utslagning
och olikvärdighet
Klienten blir motiverad att ta ansvar för det egna välbefinnandet och de närståendes välbefinnande
Klienten får tillräckligt med information, rådgivning och stöd för att hon eller han utgående från de
egna resurserna förmår välja bland de tjänster som finns till förfogande
Socialvårdstjänsterna planeras, ordnas och produceras kostnadseffektivt och förväntad effektigt
Klientens funktionsförmåga och resurser förstärks eller hålls åtminstone på samma nivå som för
närvarande.
Klientens delaktighet och självbestämmanderätt i skötseln av de egna ärendena och i de samfund
som stöder henne eller honom i vardagen stärks
Tjänster
Det stöd som klienten erbjuds inom socialvården beskrivs i form av serviceuppgifter och socialvårdstjänster
som tillhandahålls inom ramen för dessa serviceuppgifter. Socialvårdens serviceuppgifter omfattar:
äldreservice, service för barnfamiljer, barnskydd, familjerättslig service, missbrukarvård, service för
personer i arbetsför ålder samt handikappservice.
Syftet med den serviceuppgift som anknyter till personer i arbetsför ålder är stödja klienter i arbetsför ålder i frågor i anslutning till livshantering, arbete, utkomst och studier samt att minska ojämlikhet
Syftet med den familjerättsliga servicen är att trygga barns rätt till omvårdnad och försörjning, trygga makars rätt till försörjning samt stödja familjer i adoptionsfrågor och konfliktsituationer
Syftet med handikappservicen är att främja delaktigheten och jämlikheten i samhället för personer med funktionsnedsättning samt att förebygga och undanröja hinder som beror på funktionsnedsättningar
Syftet med den service som erbjuds barnfamiljer är att stödja barnfamiljer och föräldraskapet samt främja barns individuella uppväxt och positiva utveckling
Syftet med barnskyddet är att trygga rätten till en trygg uppväxtmiljö samt en balanserad och mångsidig utveckling för barn och unga i behov av särskilt skydd
Syftet med äldreservicen är att främja och stödja äldre personers funktionsförmåga och förmåga att klara sig på egen hand samt deras sociala välbefinnande och trygghet
Syftet med missbrukarvården är att förebygga och minska drogmissbruk och olägenheter i anslutning därtill samt förbättra funktionsförmågan och tryggheten för personer med missbruksproblem och deras närstående. Socialvårdstjänsterna omfattar handledning och rådgivning i frågor som stöder den psykiska hälsan. Tjänster som förebygger och lindrar störningar i den psykiska hälsan samt psykosocialt stöd för individer och familjer erbjuds genom olika sociala tjänster samt i samarbete med övriga tjänster.
Socialvårdstjänsterna (sammanlagt 44 stycken) har sammanställts noggrannare i en tabell där tjänsterna
indelas enligt livscykeln (bilaga 1). Tabellen baserar sig den föreskrift som Institutet för hälsa och välfärd
(THL 1419/4.00.00/2015) uppgjort utgående från socialvårdslagen.
37
Tjänsterna tillhandahålls med beaktande av klientens och familjens individuella behov utgående från en
bedömning av servicebehovet och en klientplan. Socialvården har fem allmänna serviceprocesser: inträde
av ärendets anhängighet och behandling av ärendet, bedömning av servicebehov (vid behov
sektorövergripande), planering av klientförhållandet, ordnande av service och tillhandahållande av service.
Det sociala arbetet intar en central roll i bedömningen och planeringen av klientens, familjens och
samfundets behov i främjandet av det sociala stödet och välbefinnandet samt i sammanjämkningen av
servicen. Servicehandledning och social handledning intar en viktig roll i sammanjämkningen av stödformer,
i främjandet av individens och familjens välbefinnande och delaktighet samt i stödjandet av användningen
av servicen.
En del av tjänsterna inom socialvården är subjektiva rättigheter eller behovsprövade tjänster som måste
ordnas då de fastställda servicekriterierna uppfylls. Tjänsterna tillhandahålls i samarbete med landskapets
affärsverk och privata serviceproducenter.
Anordnarens servicemål
Behövliga tjänster ordnas för kunden i rätt tid utgående från en sektorövergripande bedömning av
servicebehovet och en gemensam klientplan som uppgörs tillsammans med klienten
Klienten har vid behov med sig sin egen kontaktperson under hela serviceprocessen. En egen
socialarbetare ska alltid utses för en klient som är i behov av särskilt stöd och för barn ska man alltid
utse en socialarbetare som ansvarar för barnets ärenden
Tjänsterna sammanjämkas så att de bildar en obruten service- och vårdkedja
Vid bedömning och planering av servicebehovet samt vid tillhandahållande av tjänster tas klientens
individuella, språkliga och kulturella behov i beaktande
Information finns att tillgå i klarspråk och i alternativa kommunikationsformer. Servicehandledning
erbjuds i digital form och som personlig service
Klienter
Klienter som använder social service som fastställts i socialvårdslagen. Klienterna kan indelas på basis av
servicebehov enligt följande:
Klienter i behov av sporadisk rådgivning, handledning och/eller andra tjänster.
Klienter med upprepat och/eller vittomfattande vård- och servicebehov som kräver samordning
Klienter med specialiserat och/eller ständigt stöd- och servicebehov
Uppföljningsmätare för förväntad effekt och servicemål
Klientrespons/-nöjdhetsmätare
Valda mätare för mätning av funktionsförmåga, t.ex. ICF, KYLY, RAI, TUVA och självutvärderingsmätare
som ansluter sig till dessa
Bedömning av hur den fortsatta vården ordnas efter den specialiserade sjukvården, tillgång till och
varaktigheten av servicen
Mätare som används för att uppgöra den nationella verksamhetsstatistiken
KUVA-indikatorerna täcker inte de tjänster som ska tillhandahållas enligt den nuvarande socialvårdslagen.
De indikatorer som valts bland KUVA-indikatorerna (indikatorerna nedan kommer att översättas):
Psyykkisesti merkittävästi kuormittuneiden osuus (%) i
Alkoholia liikaa käyttävien osuus (AUDIT-C) (%), 20 - 64-vuotiaat
Toimeentulotukea saaneet lapsiperheet, % lapsiperheistä
38
Kodin ulkopuolelle sijoitetut 0 - 17-vuotiaat, joiden sijoituspaikkana laitos, % kaikista kodin ulkopuolelle
sijoitetuista lapsista ja nuorista (THL)
Työkykynsä heikentyneeksi arvioivien osuus (%), 20 - 64-vuotiaat
Koulutuksen ulkopuolelle jääneet 17 - 24-vuotiaat, % vastaavan ikäisestä väestöstä
Ehkäisevää toimeentulotukea vuoden aikana saaneet kotitaloudet
Arkiaskareissa suuria vaikeuksia kokevien osuus (%), 75 vuotta täyttäneet
Itsestä huolehtimisessa vähintään suuria vaikeuksia kokevien osuus (%), 75 vuotta täyttäneet
Elämänlaatunsa (EuroHIS-8) hyväksi tuntevien osuus (%), 65 vuotta täyttäneet
6.2.6 Mental- och missbrukarvårdstjänster
Målet för förväntad effekten inom mental- och missbrukarvårdstjänsterna
Det psykiska välbefinnandet bland samtliga invånare i landskapet Österbotten blir bättre, samtidigt som
användningen av rusmedel och övrigt funktionellt beroende minskar samt delaktigheten i samhället
stärks. Mental- och missbrukarvårdstjänster med låg tröskel hjälper individer och familjer att identifiera
de egna resurserna och vid behov söka hjälp i rätt tid i lägen som äventyrar deras välbefinnande, så att
deras resurser, förmåga att hantera vardagen och hälsa stärks, och så att de kan leva ett så självständigt
och lyckligt liv som möjligt.
Servicegrupper och tjänster
Servicegruppen omfattar landskapets invånare med varierande behov som anknyter till förebyggande,
behandling och rehabilitering av varierande störningar i den psykiska hälsan, missbruk av rusmedel och
annat beroende. Mentalvårds- och missbrukarvårdstjänsterna är avsedda för samtliga åldersgrupper och
specialgrupper, såsom utvecklingsstörda, invandrare med neuropsykiatriska symtom och trauman.
Tjänsterna har klassificerats utgående från intensiteten av behovet hos klienten i tre segment:
Klienter i behov av sporadisk rådgivning, handledning, kortvarig vård och/eller andra tjänster.
Klienter med upprepat och/eller vittomfattande vård- och servicebehov som kräver samordning
Klienter med specialiserat och/eller ständigt stöd- och servicebehov
Tjänster som hör till servicegruppen:
Förebyggande verksamhet inom mentalvårds- och missbruksarbetet
Interventioner (t.ex. Föra barnen på tal, AUDIT och mini interventioner)
Handledning och rådgivning (närservice och centraliserad service 24/7, digitala rådgivningstjänster)
Hälsotjänster för barnfamiljer på familjecentret (mödra- och barnrådgivning) och social service (hemtjänst, familjearbete, uppfostrings- och familjerådgivning)
Tredje sektorns tjänster
Klient- och servicehandledning (omfattar vård- och kundplaner och servicebeslut)
Öppenvård och rehabilitering inom mentalvårds- och missbruksarbetet
Polikliniska vård- och rehabiliteringstjänster (barn, ungar, personer i arbetsför ålder, seniorer) på primär- och specialnivå
Jour- och konsultationstjänster inom mentalvårds- och missbruksarbetet
Digitala (t.ex. nätterapier, webbtjänst för kamratstöd)
39
Mobila tjänster och team som tar sig till klienterna, specialarbetare
Hälsorådgivning och service som minskar olägenheter (byte av sprutor och nålar)
Rehabiliterande arbetsverksamhet
Dag- och arbetsverksamhet Sluten vård och rehabilitering inom mentalvårds- och missbruksarbetet
Psykiatrisk avdelningsvård (barn, unga, personer i arbetsför ålder och seniorer)
Beroendepsykiatrisk avdelningsvård (och rehabilitering)
Missbrukarrehabilitering
Boendeservice och service som tillhandahålls hemma inom mentalvårds- och missbruksarbetet
Serviceboende med heldygnsomsorg, serviceboende och stödboende
Hemrehabilitering, stöd för självständigt boende och stöd för att klara av vardagen (t.ex. hemrehabiliteringsteam)
Tjänster på krävande specialnivå
Tjänster som tillhandahålls av staten och de nuvarande specialansvarsområdena
Akut krisarbete, (defusing)
Socialjour
De servicemål som anordnaren uppställt för mental- och missbrukarvårdstjänsterna i Österbotten
Personalen inom social- och hälsovården har en tillräcklig kompetens för att identifiera mentalvårds- och beroendeproblem och föra dem på tal.
Invånarna i landskapet kan identifiera det egna vård- och servicebehovet samt kan få hjälp även genom digitala tjänster
Klienten behöver inte känna till servicesystemet, utan den som fångar upp klienten i samband med den första kontakten som tillhandahålls med låg tröskel (främsta linjen) känner till servicesystemet och kan anvisa honom/henne till den korrekta servicestigen. Tjänsterna formas smidigt utgående från klientens behov.
Bedömningarna av service- och vårdbehoven samt kundplanerna är målinriktade, resultaten är tidsbundna och mätbara. Planen uppgörs tillsammans med klienten. Klienten får den servicehandledning som hon eller han behöver och servicen verkställs samordnat i ett sektorövergripande samarbete. Mål och metoder utvärderas och uppdateras efter behov.
Mental- och missbrukarvårdstjänsterna tillhandahålls i hela landskapet enligt en enhetlig modell. Invånarnas individuella behov och behov som anknyter till språk, kultur, boningsort tas i beaktande vid tillhandahållandet av tjänsterna som formas så väl som möjligt utgående från invånarnas behov. En enhetlig referensram för utvärdering av mentalvården och missbrukarvården: PPC-2R
Uppföljningsmätare för förväntad effekt och servicemål
(nedanstående indikatorer kommer att översättas)
Mielenterveyssyistä johtuvat avohoitokäynnit Psykiatristen sairaalapalveluiden käyttö
40
Psykiatrian kuntoutuskodit
Psykoterapia Itsemurhakuolleisuus / 100 000 asukasta Itsemurhat 0 - 17-vuotiailla / 100 000 vastaavan ikäistä Päihdehuollon laitoksissa hoidossa olleet asiakkaat / 1 000 asukasta
Päihdehuollon avopalveluissa asiakkaita / 1 000 asukasta Alkoholin käyttö C-hepatiitti-infektioita (tartuntatapa ruiskuhuumeet) / 100 000 asukasta Päihdeongelmasta johtuvat sairaalavuorokaudet (oma tilastoseuranta)
Lastensuojelun toimenpiteet jotka liittyvät mielenterveys ja päihdeasioihin (oma tilastoseuranta)
Päihdekuolemat ja päihteistä tai mielenterveyssyistä johtuvat ennenaikaiset eläköitymiset (Sotkanet)
Neuvolan laajoissa terveystarkastuksissa mitatut tulokset (oma tilastoseuranta) o esim. äitien tupakan ja päihteiden käyttö, perheen hyvinvointi
Kouluterveyskysely (Sotkanet/Kuva-mittaristo): o Kohtalainen tai vaikea ahdistuneisuus, % 8. ja 9. luokan oppilaista o Tupakoi päivittäin, % 8. ja 9. luokan oppilaista o On kokeillut kannabista 8. ja 9. luokkalaiset o Tosi humalassa vähintään kerran kuukaudessa, % 8. ja 9. luokan oppilaista
Asiakkaiden osuus tiettyjä ammattiryhmiä kohden (oma tilastoseuranta)
Palvelutarpeen arvioon uudelleen saapuvien osuus (oma tilastoseuranta)
Asiakassuunnitelmien määrä suhteessa asiakkuuksiin, tarkistettujen asiakassuunnitelmien määrä (oma tilastoseuranta)
Mini-interventioiden määrä (oma tilastoseuranta)
Matalan kynnyksen lähipalveluiden osuus käytetyistä palveluista. Avohoidon ja laitoshoidon käytön suhde. (oma tilastoseuranta)
Puhelinneuvonnan ja digitaalisten yhteydenottojen vastauksien seuranta (oma tilastoseuranta ja Avohilmo)
Hoidon saatavuuden mittaripaketti (Avohilmo ja Hilmo)
AHT tutkimukset
Osaamiskartoitukset (oma tilastoseuranta)
asiakaskysely (oma tilastoseuranta)
6.2.7 Handikappservice
Målet för förväntad effekten inom handikappservicen
En jämlik och belåten klient
Klienten får en så bra funktionsförmåga och fungerande vardag som möjligt med stöd av ett multiprofessionellt stöd
Tvåspråkiga, lättförståeliga, likvärdiga och sammanjämkade tjänster som möjliggör ett så självständigt, tryggt och meningsfullt liv som möjligt där man utgår från de egna resurserna
Ett tidigt stöd och tillräckliga tjänster som planeras tillsammans med klienten och erbjuds i rätt tid bibehåller och stärker välbefinnandet och hälsan
Klienter
1) Klienter i behov av sporadisk rådgivning, handledning, vård och/eller andra tjänster.
”En vanlig klient”, en klient med ett allmänt omsorgsbehov. Merparten av klienterna får transportservice i
enlighet med handikapplagen, och merparten av dem är äldre personer. På grund av det stora klientantalet
41
så krävs det synnerligen omfattande resurser bara för att utreda transportservicen. Klientgruppen har
många kontaktytor till äldreomsorgen.
Klienten har ett ringa eller tillfälligt behov av social service, socialarbete eller social handledning.
Klienten har ett konkret behov av service inom någon enskild sektor, t.ex. transportservice, service som
stöder rörlighet, personlig assistent (fåtal timmar), anpassningsarbeten, t.ex. avlägsning av tröskel,
larmsystem för synskadade/blinda eller hörselskadade, installation av stödledstänger.
Klienten har sällan krävande bakomliggande primära sjukdomar eller beteendestörningar som är
förknippade med någon psykisk eller neuropsykisk sjukdom.
Klienter med en närståendevårdare. Klienter berättigade till kundsedlar.
2) Kunder med upprepat och/eller vittomfattande vård- och servicebehov som kräver samordning
”Aktiv klient” med utmaningar inom en eller flera sektorer: fysiska, psykiska, kognitiva och/eller sociala.
Multiprofessionella team är vanliga. Tydliga kontaktytor med processer som är till för personer i olika ålder:
barn, unga, vuxna och seniorer.
Klienten har en personlig assistent, klienten bor i ett servicehem, klienten behöver dagligen service,
förändringsarbeten i bostad och bil.
Klienten behöver mycket handledning och hjälp i vardagen och kan delvis behöva övervakas.
Klienten behöver ofta socialt arbete, som stöder klienten i hennes eller hans vardag och hjälper
klienten att lösa situationer som kan uppstå då livssituationen eller funktionsförmågan förändras.
Sjukdomar som kan kräva olika slag av vårdåtgärder (klienten har en förhöjt vårdbidrag).
Klienter med en närståendevårdare. Klienter som är berättigade till kundsedlar eller en personlig
budget.
3) Kunder med specialiserat och/eller ständigt stöd- och servicebehov
En klient med utmaningar inom en eller flera sektorer: fysiska, psykiska, kognitiva och/eller sociala.
Utmaningarna i denna grupp kan öka i omfattning på grund av störningar i den psykiska hälsan eller
missbruk. Arbetet görs i multiprofessionella team och har många kontaktytor med olika serviceformer,
såsom fysio- och ergoterapeuter, omsorgen, rehabiliteringsavdelningen, hemvården, specialiserade
sjukvården och hjälpmedelscentralen. Därutöver tillkommer utmaningar som förorsakas av
neuropsykiatriska orsaker och som påverkar klientens sociala kontakter. Tyngdpunkten ligger på att
servicen fås i rätt tid och att servicebehovet utvärderas regelbundet. Raderar det överlappande sociala
arbetet. Gemensamma processer som primärt säkerställer basservicen.
En klient som är i behov av särskild vård, omsorg, övervakning och handledning.
Förutsätter specialkompetens av personalen.
Krävande vård eller beteende.
Klienten behöver stöd i vardagen.
Sjukdomar som kan kräva olika slag av vårdåtgärder (klienten har ett förhöjt vårdbidrag).
Klienten är ofta i behov av ett omfattande socialt arbete som stöder klienten och familjen, ifall klienten
bor i sitt barndomshem. Problematiskt att hitta lösningar i nya lägen som kan uppstå då det sker
förändringar i livssituationen eller funktionsförmågan.
42
Tjänster
Målet med handikappservicen är att främja delaktigheten och jämlikheten i samhället för personer med
funktionsnedsättning samt att förebygga och undanröja hinder som beror på funktionsnedsättningar.
Utgångspunkten är att personer med funktionsnedsättningar primärt ska få sin service på basis den
allmänna lagstiftningen. Den föreslagna lagen är en speciallag som tillämpas när en i lagen definierad
person med funktionsnedsättning inte får lämplig och tillräcklig service med stöd av den övriga, allmänna
lagstiftningen. Utgångspunkten för ordnandet av servicen är uttryckligen att personen har ett behov av den
särskilda servicen. De som använder servicen har ett behov av handikappservice som i allmänhet är stort samt
bestående och kontinuerligt.
Utgångspunkten för ordnande av handikappservice är att trygga att personer med funktionsnedsättning får
den nödvändiga omsorg som de behöver för att klara sig i vardagen. Bedömningen av servicebehovet ska
oberoende av personens ålder basera sig på hur och på vilket sätt stödet och servicen ska tillhandahålls för
att det bäst ska gagna den person som har en funktionsnedsättning. I fråga om stöd för boende ska boendet i
första hand ordnas i en bostad och på en bostadsort som har valts av personen med funktionsnedsättning.
Utgångspunkten är de behov och önskemål som personen med funktionsnedsättning har. Tillgänglig
kollektivtrafik och det stöd för rörligheten som det föreskrivs om i socialvårdslagen ska användas i första hand
även av personer med funktionsnedsättning.
Bild 21. Social- och hälsovårdstjänster som stöder personer med funktionsnedsättning att klara sig i
vardagen
43
Mål som uppställts för handikappservicen:
Individuella tjänster som planerats tillsammans med klienten utgående från dennes resurser gör det möjligt för klienten att leva en så normal och smidig vardag som möjligt
Rådgivning och handledning ges på klarspråk och med hjälp av alternativa kommunikationsmedel samtidigt som tjänsterna ordnas nära klienten och/eller på ett lättillgängligt sätt i rätt tid
Integrerade tjänster ordnas/tillhandahålls utgående från en multiprofessionell bedömning av service- och vårdbehovet samt en klientplan
Undervisning, konsultation och arbetshandledning arrangeras för personalen om funktionsnedsättningar och de behov som klienter med funktionsnedsättning har
Erfarenhetsaktörers sakkunnighet tillgodogörs vid planering, utveckling och ordnande av service
Till stöd för det klientarbete/den service som tillhandahålls nära klienten inom ramen för krävande och särskild service/kompetens kommer man att dra nytta av varierande kanaler
I landskapets service kommer man att använda sig av en gemensamt överenskommen mätare för funktionsförmågan, klientprocesserna och de metoder som används för att utvärdera förväntad effekten
Uppföljningsmätare för förväntad effekt och servicemål
(nedanstående indikatorer kommer att översättas)
Kodinhoitoapua vuoden aikana saaneita vammaistalouksia, kunnan kustantamat palvelut
Vammaisten ympärivuorokautisen hoivan asumispalvelujen nettokäyttökustannukset, euroa / asukas
(2015-)
Muiden vammaisten palvelujen nettokäyttökustannukset, euroa / asukas (2015-)
Omaishoidon tuen asiakkaat vuoden aikana / 1000 asukasta
Vaikeavammaisten kuljetuspalvelujen saajia vuoden aikana / 100 000 asukasta
Henkilökohtaisen avun asiakkaita vuoden aikana / 100 000 asukasta
Vaikeavammaisten palveluasumisen piirissä asiakkaita vuoden aikana / 100 000 asukasta
Asunnon muutostyöt ja asuntoon kuuluvat laitteet ja välineet / 100 000 asukasta
Kehitysvammaisten tuetun, ohjatun ja autetun asumisen asiakkaat 31.12. yhteensä
44
6.3 Gemensamma funktioner för produktionen av social- och
hälsovårdstjänster
6.3.1 Beredning och säkerställande av kundcentrerad verksamhet
6.3.2 Tjänster för främjande av hälsa och välbefinnande
6.3.3 Digitala tjänster
6.3.4 Servicehandledning, bedömning av servicebehov och kundplan
6.4 Beredning av kundsedeltjänster
6.5 Beredning av tjänster inom ramen för personlig budget
6.6 Beredning av läkartjänster
7 Beredning av affärsverk för social- och hälsovårdsservice
8 Beredning av direktvalstjänster
8.1 Beredning av social- och hälsovårdscentralsverksamhet
45
Bilaga 1. Socialvårdens serviceuppgifter och socialvårdstjänster Sosiaalihuollon palvelutehtävät ja sosiaalipalvelut (Källa: Institutet för hälsa och välfärd, THL)
47
Bilaga 2. Servicenivåer och strukturer inom rehabiliteringsservicen (Källa: Slutrapporten för temagrupperna inom social-och hälsovårdsservicens beredning i
Österbotten våren 2017)
Toiminnan taso Lapset ja nuoret Työikäiset Ikäihmiset
Matalan kynnyksen palvelut, myös ennaltaehkäisevät toimenpiteet Digitaaliset palvelut
Kaikkien ikäryhmien omahoitoportaalit, joissa myös seulontatyökalut ja hoitoonohjaus
Terveyttä edistävä kokonaisuus saatavilla olevasta liikunta- ja harrastustoiminnasta kunnan kotisivuilla
Valtakunnallinen tuki omahoitoon esim. www.kuntoutumistalo.fi
Omaisten neuvonta ja senioriharjoittelu
Tukipalvelut kotona asuville
Kolmas sektori Perhekahvilat ja vanhempainkurssit Vanhempi-lapsi -ryhmät (seurakunnat) Yhdistykset Urheilusektori Taide- ja draamakerhot Partiotoiminta tmv. Yksityiset palvelut Yksityiset liikunta- ja leikkipaikat Kuntosalit Kunnan toimintaa Kirjasto ja kulttuuri Esikoulu/ koulu sekä erityispedagogiikka Ulkoliikunta-alueet ja muut liikuntapaikat
Kolmas sektori Järjestöt ja vapaaehtoiset Vertaistuki Toiminta ja kotoutus maahanmuuttajille
Yksityiset palvelut Työterveyshuolto Kuntosalit ja pt-palvelut Kunnan toimintaa Kirjasto ja kulttuuri Avoin koulutus Ulkoliikunta-alueet ja muut liikuntapaikat
Matalan kynnyksen neuvonta-/palvelupisteitä www.mielenterveystalo.fi Toiminta ja kotoutus maahanmuuttajille
Kolmas sektori Ystäväpiirit Senioritreenit ja muu ryhmätoiminta Yhdistystoiminta Diakoniatoiminta Muu harrastustoiminta Yksityiset palvelut Kuntosali- ja erilaiset hyvinvointipalvelut, kuten pt-palvelut
Kunnan toimintaa Kirjasto ja kulttuuri Avoin koulutus Ulkoliikunta-alueet ja muut liikuntapaikat
Matalan kynnyksen neuvonta-/palvelupisteet
Avokuntoutus STEP I Pienempiä toimintakyvyn ongelmia Varhainen ja oikea-aikainen tuki, ”Ajoissa apua ja tukea” riippuen asiakkuudesta Lähipalveluna Sote -keskuksessa ja kevyellä palvelutarpeenarvioinnilla
Lyhytaikaiset, ennaltaehkäisevät sosiaalipalvelut (sosiaaliohjaus) Neuvolat Kouluterveydenhuollon palvelut lapsille ja nuorille Lastensuojelu Kasvatus- ja perheneuvonta) Apuvälineet (ei yksilölliset) Muut konsultaatio- ja vastaanottopalvelut Lääkäri- ja hoitajavastaanotot Päihdetyön ohjaus ja neuvonta Mielenterveystyön ohjaus ja
Terveys- ja liikuntaneuvonta Ammatinvalinnan ohjaus Perheneuvola Työnhakijoiden terveydenhoito yhteistyössä työvoimaviranomaisten kanssa Opiskelijaterveydenhuolto Lääkäri- ja hoitajavastaanotot Lyhytaikaiset, ennaltaehkäisevät sosiaalipalvelut (sosiaaliohjaus, kasvatus- ja perheneuvonta) Apuvälineet (ei yksilölliset) Muut konsultaatio- ja vastaanottopalvelut Matalan kynnyksen palvelut mielenterveys- ja
Palveluohjausta ja etsivää toimintaa asiakkaan, omaisen/ ammattihenkilön aloitteen pohjalta HyTe-käynnit Seniorineuvola Lääkäri- ja hoitajavastaanotot Mielenterveys- ja päihde: ohjaus ja neuvonta Liikuntaneuvonta ja ryhmätoiminta perustuen suppeaan arviointiin unohtamatta muistisairaita, masentuneita ja yksinäisiä
48
neuvonta, psykososiaalinen tuki Perustason arviot ja toimenpiteet Ammattihenkilöiden tekemät toimintakyvyn ja kehityksen arviot Varhaiset tukitoimenpiteet
päihdehoidossa Perustason arviot ja toimenpiteet Työterveyshuolto TYP-toimenpiteet Perheneuvola Digitaaliset palvelut Suoravastaanottotoiminta: Fysioterapia, hoitaja, psyk. hoitaja, neuvonta riippuvuuksista kärsiville, terveydenhoitaja Sosiaaliohjaaja/-työntekijä
Perustason arviot ja toimenpiteet Palvelutarpeen ja kuntoutustoimenpiteiden arviointi RAI-menetelmällä Kotiutusprosessi; Huom! Toimintakyky kartoitettu jo sisääntulovaiheessa. Kuntoutuksen tuki omaishoitajille Alentunut toimintakyky tai riski alentua: suunnatut toimenpidepaketit
Avokuntoutus STEP II Monialainen palvelutarpeen arviointi tarpeen mukaan tehdään tarvittaessa. Asiakkaan laajempi, monialainen palvelutarve ohjaa asiakkaan maakunnan palvelulaitoksen arviointiin ja seurantaan Lisäksi Yhteisesti sovitut seulontatyökalut Arviointi -> Suunnitelma -> Toteutus -> Seuranta Yhteinen asiakasportaali sujuvan prosessin hallinnointiin vrt. www.kunnonsyyni.fi Käyttö ikäryhmissä < 65-vuotiaat Tietojärjestelmä, joka palvelee kaikkia tasoja
Terapiat Kuntoutus ryhmässä ja/tai yksilöllisesti Perhetukikeskuksen tuki ja neuvonta, vanhemmuuden ohjaus /puheeksi ottaminen Ohjaus kotiin ja päiväkotiin/kouluun Ryhmätoiminnat (osallistumisen tukeminen, vertaistuki) Erityishuollon selvitykset ja suunnitelmat (vaikeammat häiriöt, etiologia) toimintakyvyn ja kehityksen arviot Arjessa selviytymisen tuki (vrt. Nepsy-ohjaaja /valmennus)
Seulonta ja moniammatillinen arviointi arvioinnin ja seurannan rutiinit asiakasvastaava-/case manager- /kuntoutusohjaaja mallin mukaan >> kuntoutusprosessin koordinointi Terapiat osittain digitaalisesti, myös ryhmä- ja yksilöterapiat Kotikuntoutus; nopea apu kotiin Tuki elämän taitekohdissa: koulutus/työelämä Liikuntaneuvonta; Yksilö- ja/tai ryhmätoiminta ja -valmennus Moniammatillinen arviointi myös sairaalan poliklinikoilla ja osastohoidossa. Yhteydenotto perushoidon tiimiin kuntoutuksen implementointia varten hoito-/palvelu-/kuntoutussuunnitelman mukaan
Kaatumispoliklinikka murtumien ennaltaehkäisyyn (osana geriatrisen poliklinikan/osaamiskeskuksen ohjaamaa toimintaa) Muut toimenpiteet kuten terapiat, ryhmäkuntoutus, kotikuntoutus, kuntoutus kotihoidon tueksi, veteraanien avokuntoutus, apuvälinepalvelut, asumisen kartoitus ja asunnon muutostöiden suunnittelu Tukitoimenpiteet muistisairaille; muistiharjoitukset ja toiminnanohjauksen harjoittelu ryhmässä tai yksilöllisesti, päivätoiminta Ravitsemusterapeutin konsultaatiot muistisairaille ja raihnaisille
Keskitetyt palvelut /Erityistason palvelut Palvelu kaikille ikäryhmille: Moniammatillinen kuntoutus palvelutarvekokeilun ja kuntoutussuunnitelman mukaisesti (moniammatillinen arviointi)
Lastenneurologia Foniatria Pediatria Lapsi ja nuorisopsykiatria Kehitysvammapoliklinikka
Kuntoutustutkimus ja arviointi ”kunnonsyyni” -mallin mukaan Erikoistuneet hoitotiimit eri diagnoosiryhmille tekevät yksilöllisiä hoitosuunnitelmia moniammatillisesti ja tekevät yhteistyötä
Suunnitellut aktivoivat digitaaliset palvelut Yksilöllinen palveluohjaus ja neuvonta sekä lyhytkestoinen kuntoutus Geriatrinen osaamiskeskus; moniammatillinen
49
Terapiat (oma toiminta) tai Ostopalvelut (arviot maakunnan alueella, kuntoutusmuoto valitaan yhdessä asiakkaan / perheen kanssa)
Apuvälinepalvelut (keskitetty hankinta ja toiminnan ohjaus)
Ympärivuorokautisten palvelujen kriteerit (muut palvelumuodot tulee priorisoida) (Kelan vaativa kuntoutus)
perustason hoitotiimin kanssa. Erikoisosaaminen etulinjassa, yhteistyökanavana esim. videoyhteys Ammattihenkilö, joka vastaa prosessista nimetään hoito-/kuntoutussuunnitelmassa Avokuntoutus erikoisosaavalla henkilökunnalla yhteistyössä kolmannen sektorin kanssa Fysiatrian poliklinikka (osittain mobiili myös perustason palveluissa) Neurologian poliklinikka Kipupoliklinikka (osittain mobiili /alueellinen tiimi)
tutkimus- ja kuntoutusyksikkö geriatrisella erikoisosaamisella Veteraanien laitoskuntoutus Geriatrinen kuntoutus (myös ostopalvelut) Fysiatrian poliklinikka (osittain mobiili myös perustason palveluissa) Neurologian poliklinikka Kipupoliklinikka (osittain mobiili / alueellinen tiimi)
Vaativat palvelut Moniammatillinen, näyttöön perustuva kuntoutus Laitoskuntoutus (valtakunnallisten kriteerien mukaisesti kuten esim. neurokuntoutus ja lonkkamurtumapotilaiden kuntoutus) Apuvälinepalvelut (vaativammat yksilölliset ratkaisut, erikoisapuvälineet)
Erikoistuneen yksikön arvioinnin mukainen toiminta Pediatria Lastenneurologia Koti- ja avokuntoutus priorisoidaan mahdollisuuksien mukaan ennen laitoskuntoutusta. Vaikeasti pitkäaikaissairaan lapsen hoitoringit Lastenpkl ja lastenneurologia Kehitysvammapoliklinikka
Erikoistuneen yksikön arvioinnin mukainen toiminta Kuntoutus, joka vaatii erityisosaamista / neuro- ja lonkkamurtumakuntoutus Kelan järjestämä kuntoutus laitoskuntoutuksena (alueelliset ja valtakunnalliset palveluntuottajat) Vaativa toimintakykykuntoutus Diagnoosiryhmän mukainen vaativa kuntoutus (MS -potilaat, lihastaudit) Erityisterapiat Kehitysvammapoliklinikka
Erikoistuneen yksikön arvioinnin mukainen toiminta Kuntoutus, joka vaatii erityisosaamista / neuro- ja lonkkamurtumakuntoutus Kelan järjestämä kuntoutus laitoskuntoutuksena (alueelliset ja valtakunnalliset palveluntuottajat) Vaativa toimintakykykuntoutus Diagnoosiryhmän mukainen vaativa kuntoutus (MS -potilaat, lihastaudit) Erityisterapiat Kehitysvammapoliklinikka