SEVILLA, 13 de junio de 2006

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PPLANLANIINTEGRAL de ATENCINTEGRAL de ATENCIÓÓN a lasN a las

CCARDIOPATARDIOPATÍÍAS deAS deAANDALUCNDALUCÍÍA A (2005-2009)

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•• ComplejidadComplejidad organizativa.organizativa.

•• SegmentaciSegmentacióónn Departamental.Departamental.

•• SuperSuper--especializaciespecializacióónn de las tareas.de las tareas.

•• Escasa o nula Escasa o nula coordinacicoordinacióónn interniveles.interniveles.

•• Poca Poca capacidad de adaptacicapacidad de adaptacióónn a demandas cambiantes.a demandas cambiantes.

•• VariabilidadVariabilidad en la ejecucien la ejecucióón de procesos repetitivos.n de procesos repetitivos.

•• Ineficiencias.Ineficiencias.

•• Culturas de las instituciones sanitarias Culturas de las instituciones sanitarias poco centradas en poco centradas en el ciudadano.el ciudadano.

Todo elloTodo ello DIFICULTA DIFICULTA oo IMPIDE IMPIDE la la posibilidad de recibir unaposibilidad de recibir una ASISTENCIA ASISTENCIA SANITARIA INTEGRAL SANITARIA INTEGRAL yy CONTINUADA.CONTINUADA.

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PROCESOS ASISTENCIALES INTEGRADOSPROCESOS ASISTENCIALES INTEGRADOSY PLANES INTEGRALESY PLANES INTEGRALES

CONTEXTOCONTEXTO

CALIDAD TOTAL

GESTIÓN DE PROCESOS

GESTIÓN CLÍNICA ORIENTACIÓN AL CLIENTE MEJORA CONTINUA

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CICLO EVALUATIVOCICLO EVALUATIVO

MONITORIZACIMONITORIZACIÓÓNN GUGUÍÍAS AS PrPr. CL. CLÍÍNICANICA

PROTOCOLOSPROTOCOLOS

ACREDITACIACREDITACIÓÓNN

CERTIFICATIVACERTIFICATIVAMEDICINA B. EVIDENCIAMEDICINA B. EVIDENCIA

GESTIÓN POR PROCESOS

PLANES INTEGRALES:

PILARES FUNDAMENTALES

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ESTANDARESESTANDARESDE SERVICIOSDE SERVICIOS

CLAROSCLAROS

PRESTACIPRESTACIÓÓNN

ADECUADAADECUADA

EVALUACIEVALUACIÓÓNNDEDE

RESULTADOSRESULTADOS

II. SITUACIII. SITUACIÓÓN DE LAS CARDIOPATN DE LAS CARDIOPATÍÍAS EN ANDALUCAS EN ANDALUCÍÍA:A:ATENCIATENCIÓÓN CARDIOLN CARDIOLÓÓGICA EN ANDALUCIA.GICA EN ANDALUCIA.

OPORTUNIDADES DE MEJORAOPORTUNIDADES DE MEJORA

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ANANÁÁLISIS LISIS EPIDEMIOLEPIDEMIOLÓÓGICOGICO

ANANÁÁLISIS LISIS RECURSOSRECURSOS

OPORTUNIDADES DE MEJORAOPORTUNIDADES DE MEJORA

1.1. …………………………. 4. . 4. ……………………....

2.2. …………………………. 5. . 5. ……………………....

3.3. …………………………. 6. . 6. …………………….. etc... etc.

1.1. ACTUACIONES ACTUACIONES QUE QUE NO PRECISAN NO PRECISAN RECURSOSRECURSOS, SINO , SINO

REORGANIZACIREORGANIZACIÓÓNN

2.2. ACTUACIONES ACTUACIONES QUE QUE PRECISAN PRECISAN INVERSIONESINVERSIONES

±±IMPORTANTES.IMPORTANTES.

ACCIONES o LÍNEAS DE ACTUACIÓN

PAI PAI ““DOLOR TORDOLOR TORÁÁCICOCICO””PL

AN

INTE

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PATÍ

AS

DE

AN

DA

LUC

ÍA 2

005-

2009

http://www.juntadeandalucia.es/salud/procesos

EL PROBLEMA DEL TIEMPO EN EL SCAEL PROBLEMA DEL TIEMPO EN EL SCA

•• LOS RETRASOS ESTAN SIENDO CONTEMPLADOS LOS RETRASOS ESTAN SIENDO CONTEMPLADOS YA CON IMPLICACIYA CON IMPLICACIÓÓN MEDICON MEDICO--LEGAL. UN JUZGADO LEGAL. UN JUZGADO DE ILLINOIS (USA) DE ILLINOIS (USA) HA CONSIDERADO HOMICIDIOHA CONSIDERADO HOMICIDIO LA LA MUERTE DE UNA PACIENTE CON SCA TRMUERTE DE UNA PACIENTE CON SCA TRÁÁS UNA S UNA DEMORA DE 2 HORAS EN URGENCIAS EN ESPERA DEMORA DE 2 HORAS EN URGENCIAS EN ESPERA DE DIAGNDE DIAGNÓÓSTICO Y STICO Y TRATTRATºº ADECUADO. ADECUADO.

CHICAGO TRIBUNE. September 15, 2006:8.

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•• ““LA MAGNITUD DEL BENEFICIO DE LA ADMINISTRALA MAGNITUD DEL BENEFICIO DE LA ADMINISTRA--CICIÓÓN MN MÁÁS PRECOZ POSIBLE DE FIBRINOLS PRECOZ POSIBLE DE FIBRINOLÍÍTICOS ES TICOS ES TAL QUE SU ADMINISTRACITAL QUE SU ADMINISTRACIÓÓN A UN PACIENTE CON N A UN PACIENTE CON IAM DEBERIAM DEBERÍÍA SER CONSIDERADA A SER CONSIDERADA EN EL MISMO EN EL MISMO GRADO DE URGENCIA QUE EL GRADO DE URGENCIA QUE EL TRATTRATºº DE LA PCRDE LA PCR””..

RAWLES J. BMJ 1996; 312: 211-215

DISMINUIR LA MORBIMORTALIDAD DE DISMINUIR LA MORBIMORTALIDAD DE LOS PACIENTES CON SCA.LOS PACIENTES CON SCA.

MEJORAR LA MEJORAR LA ACCESIBILIDADACCESIBILIDAD A LOS MEDIOS A LOS MEDIOS DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO--TERAPEUTICOS NECESARIOS TERAPEUTICOS NECESARIOS

EN EL SCA, EN EL SCA, EVITANDO INEQUIDADES.EVITANDO INEQUIDADES.

PLAN DE REPERFUSIPLAN DE REPERFUSIÓÓN PRECOZ PICAN PRECOZ PICAOBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES

DISMINUIR LA DISMINUIR LA VARIABILIDADVARIABILIDAD EN LA EN LA UTILIZACIUTILIZACIÓÓN DE MEDIOS DIAGNN DE MEDIOS DIAGNÓÓSTICOSTICO--

TERAPEUTICOS EN EL SCA .TERAPEUTICOS EN EL SCA .PLA

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SISTEMA DE GESTISISTEMA DE GESTIÓÓN DE CALIDADN DE CALIDADCICLO DEMING (PDCA o PHVA)CICLO DEMING (PDCA o PHVA)

ACTUAR VERIFICAR

HACERPLANIFICAR

PROMOVIENDO LA MEJORA CONTINUA DEL SISTEMAPROMOVIENDO LA MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA

MEDIRMEDIR

DESARROLLAR Y MANTENER CIRCULO DE DESARROLLAR Y MANTENER CIRCULO DE MEJORA CONTINUA.MEJORA CONTINUA.44

PLAN DE REPERFUSIPLAN DE REPERFUSIÓÓN PRECOZ PICAN PRECOZ PICAOBJETIVOS ESPECOBJETIVOS ESPECÍÍFICOSFICOS

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II. SITUACIII. SITUACIÓÓN DE LAS CARDIOPATN DE LAS CARDIOPATÍÍAS EN ANDALUCAS EN ANDALUCÍÍA:A:

ANANÁÁLISIS EPIDEMIOLLISIS EPIDEMIOLÓÓGICO.GICO.CARDIOPATCARDIOPATÍÍA ISQUA ISQUÉÉMICA.MICA.

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PROBLEMASPROBLEMAS::

1.1. Casi ausencia de Registros (ARIAM, PEFEX).Casi ausencia de Registros (ARIAM, PEFEX).

2.2. CCóódigos CIEdigos CIE--99 no se adaptan bien a los nuevos no se adaptan bien a los nuevos conceptos y definiciones de SCA.conceptos y definiciones de SCA.

3.3. Nomenclatura NUEVA vs ANTIGUA:Nomenclatura NUEVA vs ANTIGUA:

+ 25 % de + 25 % de IAMsIAMs..

-- 25 % DE A. INESTABLES.25 % DE A. INESTABLES.

MORTALIDAD en MORTALIDAD en ptesptes. ingresados por SCA.. ingresados por SCA.

Profesionales: interés implícito en calidad, básicamente por razones éticas

NO EMPEZAMOS DE NO EMPEZAMOS DE ““00”” ........

REGISTROS DE DATOS COMO REGISTROS DE DATOS COMO HERRAMIENTA DE CALIDADHERRAMIENTA DE CALIDAD

ARIAMARIAM--ANDALUCIA:ANDALUCIA:

•• AUDITORIA EXTERNA (AUDITORIA EXTERNA (D.GD.G. de CALIDAD, . de CALIDAD, INNOVACION y G. del CONOCIMIENTO).INNOVACION y G. del CONOCIMIENTO).

•• UN NUEVO SISTEMA DE ACUERDO A LAS UN NUEVO SISTEMA DE ACUERDO A LAS INDICACIONES DE LA AUDITORIA.INDICACIONES DE LA AUDITORIA.

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09 •• Responder a confianza del paciente.Responder a confianza del paciente.

•• Ser consecuentes con el conocimiento cientSer consecuentes con el conocimiento cientíífico.fico.

•• Mantener la competencia profesional.Mantener la competencia profesional.

Comité técnologico1. Creación de sistemas2. Servicios Web - DIRAYA3. Niveles usuarios/ámbito

Internet entorno segurouniversal, compatible

HH061061DCCUAP

DCCUAP

DCCUH

DCCUH

Flujos de pacientesConsumo/DemorasSistema de alertaInformes

SCASEST + SCASTEResultados-Informes ICP CCV, ICC,...Sistema de alerta

BD1ID

Flujos de pacientesFactores de riesgoEducaciónControl interno

ResultadosFormaciónControl internoSistemas de alerta

BD2ID

BD3ID

BD4ID

Valor añadido local

Comité técnico

1. Items (CARDS ampliado)2. Cuadro de mandos (items)3. Visibilidad (aporte / recepción)

Sistemas de InformaciónConsejeríade Salud

Consejeríade Salud

Servidorde Información SCA

Algoritmo

ID ID ID ID ID

ServiciosWeb

ServiciosWeb

1. Informes, análisis2. Secretaría

Comité informativo

ProyectoProyecto Desarrollo a 4 años

fecha

fecha

fecha

fecha

fecha

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09MAPA SANITARIO DE ANDALUCMAPA SANITARIO DE ANDALUCÍÍAA

RED HOSPITALARIA BASE DATOS ARIAMRED HOSPITALARIA BASE DATOS ARIAM

ARIAM Y HEMODINAMICA ARIAM / NO HEMODINAM. BASE D. PROPIA Y HEMODIN.

SCASTE:SCASTE:OPCIONES DE REPERFUSIOPCIONES DE REPERFUSIÓÓNN

6 %6 %4 %4 %ICP 1ario

10 %10 %7 %7 %FIBRINOL.

20 %20 %15 %15 %SIN TRATAR

POBLACION POBLACION GENERALGENERALENSAYOSENSAYOS

NINGUNAFIBRINOLISISFIBRINOLISIS

ICP 1ICP 1arioario

ESTRATEGIA GLOBALESTRATEGIA GLOBAL

NºPACIENTES TRATADOS

REPERFUSIÓN PRECOZ

ESTANDARESDISPONIBILIDAD

MORTALIDAD

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Mortalidad a los 30-35 días

0

2

4

6

8

10

12

14

1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h

tiempo inicio-dolor a tratamiento

Trombolisis

ICP 1ª

NRMI-2EuropeanEuropean HeartHeart JournalJournal (2005) 26, 2063(2005) 26, 2063--20742074

FIBRINOLISISFIBRINOLISIS ACTP 1ACTP 1ariaaria

ESTRATEGIA LOCAL

Modificada del Dr. M.ALVAREZ (GRUPO ARIAM)

El objetivo prioritario es lograr una El objetivo prioritario es lograr una REPERFUSIREPERFUSIÓÓN LO MN LO MÁÁS PRECOZS PRECOZPOSIBLEPOSIBLE y en el y en el MAYOR NMAYOR Nºº DE PACIENTES.DE PACIENTES.

FIBRINOLISIS vs ACTP 1FIBRINOLISIS vs ACTP 1ariaaria EN EL IAMSTEEN EL IAMSTEEFICACIA Y APLICABILIDADEFICACIA Y APLICABILIDAD

RIBICHINI F y WIJNS W, Heart 2002; 88:298-305

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0%0%

100%100%

75%75%

50%50%

25%25%

REOCLUSIÓN

ACV

OCLUSIÓN TARDIA

TIMI 3

<50% tratados

54%

10%

1%

FIBRINOLISISFIBRINOLISIS

25%

DISPONIBILIDAD

>90% tratados

>90%100%100%

75%75%

50%50%

25%25%

0%0%DISPONIBILIDAD

REOCLUSIÓN

ACV

ACTP 1ACTP 1ariaaria

10%

5%0,1%

TIMI 3

> 90 % TRATADOS

> 90 %

SUP.: 87.591 kmSUP.: 87.591 km22

HABIT.: 7.849.799HABIT.: 7.849.799

DENS.POBLDENS.POBL.: 89,62.: 89,62

ANDALUCANDALUCÍÍA ES:A ES:

• 1/6 del total de la superficie española.

• 10 veces la superficie de Navarra.

• 11 veces la superficie de Madrid.

• Navarra y Madrid tienen una superficie < que Córdoba, Granada, Huelva, Jaén o Sevilla.

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D.PD.P.: 2,84 hab./km.: 2,84 hab./km22

D.PD.P.: 10.716 hab./km.: 10.716 hab./km22PLA

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DISPOSITIVOS DE URGENCIAS Y DISPOSITIVOS DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS SANITARIAS DEL SSPAEMERGENCIAS SANITARIAS DEL SSPA

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¿QUE HACEMOS?¿¿QUE HACEMOS?QUE HACEMOS?

¿COMO LO HACEMOS?¿¿COMO LO HACEMOS?COMO LO HACEMOS?

COMPARACIÓN ENTRE HOSPITALESCOMPARACICOMPARACIÓÓN ENTRE HOSPITALESN ENTRE HOSPITALES

INDUCIR A LA MEJORAINDUCIR A LA MEJORAINDUCIR A LA MEJORA

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Opción Revascular.

9318 (100%)

Tto Combinado35 (0%)

Fibrinolisis 5604 (60%)

Flsis + Tto Comb. 5639 (61%

¿Reperfusión?

< 3 2937 (52%)

No 2122 (72%)

≥ 3 2184 (39%)

¿ACTP Rescate?.

Sí353 (12%)

Rev.Qca1 (0%)

ACTP 1ª377 (4%)

Ninguna Revasc.3242 (35%)

POBLACIPOBLACIÓÓN ARIAM 2001N ARIAM 2001--0404Diagrama de actuaciDiagrama de actuacióón en el SCA con ST elevado en el ECG de ingreso.n en el SCA con ST elevado en el ECG de ingreso.

Criterios de inclusión: 1 --> ST elevado >= 2 mm en más de dos derivaciones.2 --> ST elevado < 2 mm ó en menos de dos derivaciones.

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SCASTE

SituaciónSituación % Fibrinolisis en las 2 primeras horas

5,7 5,5 5,2 5,6 11,1 11,9

32,3 28,9 30,3 36 39,9 39,6

01020304050

2002 2003 2004 2005 2006 2007

IF1ª IF2ª

1. ↑ Fbl Prehospitalaria2. Formación/Educación3. Sistemas de Control

Posibilidades de Mejora

Indicadores de calidad

CORTESÍA DEL DR. M.ALVAREZ (GRUPO ARIAM)

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134 36136 35143 34

136 33135 15141 15

0 50 100 150 200mediana en minutos

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Retrasos Síntomas-Hospital Hospital-Fibrinolisis

5050

4545

4545

Síntomas–ContactoSS Prehospitalario.45454646

5050

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PROV.8: 2006 PROV.8: 2007

ANDALUCÍA 2006 ANDALUCÍA 20072007: SOLO DATOS DEL 1º SEMESTRE

DEMORA HOSPITAL-ECG

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PROV.8: 2006 PROV.8: 2007

ANDALUCÍA 2006 ANDALUCÍA 20072007: SOLO DATOS DEL 1º SEMESTRE

DEMORA HOSPITAL-FIBRINOLISIS

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PROV.8: 2006 PROV.8: 2007

ANDALUCÍA 2006 ANDALUCÍA 20072007: SOLO DATOS DEL 1º SEMESTRE DE

MODO DE ACCESO AL HOSPITAL

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PROV.8: 2006 PROV.8: 2007

ANDALUCÍA 2006 ANDALUCÍA 20072007: SOLO DATOS DEL 1º SEMESTRE

PORCENTAJE DE ENFERMOS ATENDIDOS EN 2 PRIMERAS HORAS

102 95115

9064

155140

165133

87

240

210

260 270

121

0

50

100

150

200

250

300

Global Urgencias UCI OtroCentro

Prehosp.

Percentil 25 Mediana Percentil 75

Retrasos SRetrasos Sííntomasntomas--FxFx segsegúún lugar de n lugar de FxFxPOBLACIPOBLACIÓÓN ARIAMN ARIAM

Periodo 2.001/2.004Mn Año 2.001

100 100 105

60 60

150 140160 155

95

240

210

255240

146

0

50

100

150

200

250

300

Global Urgencias UCI OtroCentro

Prehosp.

Percentil 25 Mediana Percentil 75Min Año 2.002

N: 1298 N: 1394

105 105 115135

60

155 150170

210

105

245219

269

315

160

0

50

100

150

200

250

300

350

Global Urgencias UCI OtroCentro

Prehosp.

Percentil 25 Mediana Percentil 75

Mn Año 2.003N: 1620

100 95115 123

70

150 140180 180

110

236

200

275

315

154

0

50

100

150

200

250

300

350

Global Urgencias UCI OtroCentro

Prehosp.

Percentil 25 Mediana Percentil 75Min

Año 2.004N: 1297

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--20 a 20 a --40 min.40 min. --30 a 30 a --80 min.80 min.

UCIUCIURGURG PREH.PREH.

Opción Revascular.

9318 (100%)

Tto Combinado35 (0%)

Fibrinolisis 5604 (60%)

Flsis + Tto Comb. 5639 (61%

¿Reperfusión?

< 3 2937 (52%)

No 2122 (72%)

≥ 3 2184 (39%)

¿ACTP Rescate?.

Sí353 (12%)

Rev.Qca1 (0%)

ACTP 1ª377 (4%)

Ninguna Revasc.3242 (35%)

POBLACIPOBLACIÓÓN ARIAM 2001N ARIAM 2001--0404Diagrama de actuaciDiagrama de actuacióón en el SCA con ST elevado en el ECG de ingreso.n en el SCA con ST elevado en el ECG de ingreso.

Criterios de inclusión: 1 --> ST elevado >= 2 mm en más de dos derivaciones.2 --> ST elevado < 2 mm ó en menos de dos derivaciones.

UCIUCI

URG.URG.PREH.PREH.

NO NO REVASCREVASC

..

ACTP ACTP 11ariaaria

NONOSISIPLA

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LUGAR DE LA FIBRINOLISISLUGAR DE LA FIBRINOLISISPOBLACIÓN ARIAM 2001-2004

Periodo 2.001/2.004

Lugar de fibrinolisis por provincias

0 15 30 45 60 75 90

PROV. 8

PROV. 7

PROV. 6

PROV. 5

PROV. 4

PROV. 3

PROV. 2

PROV. 1

2005

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%

Urgencias UCI Prehospital

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Lugar de fibrinolisis por provincias

0 15 30 45 60 75 90

PROV. 8

PROV. 7

PROV. 6

PROV. 5

PROV. 4

PROV. 3

PROV. 2

PROV. 1

2006

2007

%

Urgencias UCI Prehospital

Periodo 2.007 (9 meses)

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-20

09

PROV.8: 2006 PROV.8: 2007

ANDALUCÍA 2006 ANDALUCÍA 20072007: SOLO DATOS DEL 1º SEMESTRE DE

LUGAR DE LA FIBRINOLISIS

Registro ARIAMRegistro ARIAM--ANDALUCIA: EstANDALUCIA: Estáándares Calidad PICA 2006ndares Calidad PICA 2006

FIBRINOLISISFIBRINOLISIS ICP 1ICP 1arioario

PLA

N I

NTE

GR

AL

DE

ATE

NC

IÓN

A C

AR

DIO

PA

TÍA

S D

E A

ND

ALU

CÍA

20

05

-20

09 HOSPITAL X

PROVINCIA 6

ANDALUCÍA

Revascularizacion primaria por provincias

0 15 30 45 60 75

PROV. 8

PROV. 7

PROV. 6

PROV. 5

PROV. 4

PROV. 3

PROV. 2

PROV. 1

2006

2007

%

Ninguna Fx ICP 1º Combinada

PLA

N I

NTE

GR

AL

DE

ATE

NC

IÓN

A C

AR

DIO

PA

TÍA

S D

E A

ND

ALU

CÍA

20

05

-20

09

REVASCULARIZACIREVASCULARIZACIÓÓN PRIMARIA POR N PRIMARIA POR PROVINCIASPROVINCIAS

(POBLACI(POBLACIÓÓN ARIAMN ARIAM--ANDALUCIA 2005ANDALUCIA 2005--07 con IAM < 24 HORAS07 con IAM < 24 HORAS

Revascularizacion primaria por provincias

0 15 30 45 60 75

PROV. 8

PROV. 7

PROV. 6

PROV. 5

PROV. 4

PROV. 3

PROV. 2

PROV. 1

2004

2005

%

Ninguna Fx ICP 1º Combinada2005 2007*

PLA

N I

NTE

GR

AL

DE

ATE

NC

IÓN

A C

AR

DIO

PA

TÍA

S D

E A

ND

ALU

CÍA

20

05

-20

09

PROV.8: 2006 PROV.8: 2007

ANDALUCÍA 2006 ANDALUCÍA 20072007: SOLO DATOS DEL 1º SEMESTRE DE

TIPO DE REVASCULARIZACIÓN

POBLACIPOBLACIÓÓN IAM < 24 hN IAM < 24 hReperfusiReperfusióónn

Periodo 2.001/2.004Periodo 2.001/2.004

Revascularizacion primaria

40,543,7

40,7 41,5

3228 28

57,353,2 54 53,4

6158

51

1,9 2,9 4,7 4,97 7

18

63

0,20,60,30,40

10

20

30

40

50

60

70

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007*

%

Ninguna Fx ACTP Tto Combinado

TOTAL DE ANDALUCIA

PLA

N I

NTE

GR

AL

DE

ATE

NC

IÓN

A C

AR

DIO

PA

TÍA

S D

E A

ND

ALU

CÍA

20

05

-20

09

Mediana PTA.Mediana PTA.--BALBALÓÓNN

20052005 = 120 min.= 120 min. 20062006 = 100 min.= 100 min. 2007*2007* = 130 min.= 130 min.

PLA

N I

NTE

GR

AL

DE

ATE

NC

IÓN

A C

AR

DIO

PA

TÍA

S D

E A

ND

ALU

CÍA

20

05

-20

09

PLA

N I

NTE

GR

AL

DE

ATE

NC

IÓN

A C

AR

DIO

PA

TÍA

S D

E A

ND

ALU

CÍA

20

05

-20

09

EXCELENCIAEXCELENCIA

ESTANDARIZACIESTANDARIZACIÓÓNN

MEJORA 2007MEJORA 2007

MEJORA 2008MEJORA 2008

MEJORA 2009MEJORA 2009

MEJORA 2010MEJORA 2010

MEJORA 20MEJORA 20……..

PHPHVAVA

PHPHVAVA

PHPHVAVA

PHPHVAVA

PHPHVAVA

PHPHVAVA

REGISTRO DE REGISTRO DE ESTANDARES DE ESTANDARES DE

CALIDADCALIDAD

RESPONSABLES RESPONSABLES DE DE P.A.IP.A.I..

PLA

N I

NTE

GR

AL

DE

ATE

NC

IÓN

A C

AR

DIO

PA

TÍA

S D

E A

ND

ALU

CÍA

20

05

-20

09