plan nursing psihologie
TRANSCRIPT
PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI A.A CU SCHIZOFRENIE GREFATA
PLAN DE INGRIJIRE1 CULEGEREA DATELOR SURSA DE DATE : mama A.M 1.1 METODE DE CULEGERE A DATELORDATE RELATIV STABILENume – APrenume – AVarsta – 25 aniSex – masculinReligie – ortodoxaNationalitate – romanaStare civila – necasatoritOcupatie – pensionar boalaDATE VARIABILEDomiciliul: Ploiesti, PrahovaConditi de viata: Pacientul locuieste impreuna cu mama intr-un
apartament cu doua camera, bine incalzite, salubre. Dispune de venituri material decente. A efectuat 4 clase primare la o scoala ajutatoare.
Gusturi personale si obiceiuri: Pacientul prefer dulciurile, nu consuma alcool, tutun, tigari.
Mod de petrecere a timpului liber: Pacientul prefer sa asculte muzica.
1.2 DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA
1.2.a Date antopometrice : greutate – 70 kg Inaltime – 172cm Grup sanguin – 01 Rh(-)1.2.b Limite senzoriale: alergii – oxacilina Proteze – nu prezinta Acuitate vizuala si auditiva – buna Somn – linistit Mobilitate – integra Alimentatie – satisfacatoare (3mese/zi) Eliminari – urini normacrome 1 scaun/zi1.2.c Antecedente heredo colaterale – nesemnificative1.2.d Antecedente personale fiziologice -epilepsie cronica -encefalita 1.3 INFORMATII DESPRE BOALA1.3.a MOTIVELE INTERNARII
- Stare de agitatie psihomotorie- Delir de prejuditiu, de persecutie- Interpretivitate- Deficit intelectual MEDICATIE DE FOND: Rispolept cp. 2mg (1cp/zi)1.3.b ISTORICUL BOLIIPacient in varsta de 25 de ani se interneaza pentru agitatie
psihomotorie, delir de prejudiciu, de persecutie, interpretativitate, deficit intelectual.
Debutul fenomenologiei psihopatologice a fost in copilarie, avand repetate internari in serviciul de psihiatrie.
1.3.c DiAGNOSTIC LA INTERNARESchizofrenie grefata pe epilepsie cronica.Sechele encefalitice1.3.d DATA INTERNARII 11.10.2006 ora 9ºº1.3.e EXAMEN CLINIC GENERALTegumente si mucoase – palideSistem limfoganglionar – nepalpabilSistem asteo-articular – integruApart respirator – torace normal conformat cu sonoritate
pulmonara bilateral. Murmur vezicular present R=19/minAparat cardio-vascular – TA=120/80 mmHg AV=79p/min Cord in limite normale, zgomote
cardiace ritmice , bine batute.Aparat digestive – dentitie incomplete. Limba de aspect normal.
Abdomen suplu, nedureros la palpare, participa spontan la miscarile respirator Transit intestinal present. Mictiuni fiziologice. Nu prezinta greturi, varsaturi.
Ficat,cai biliare, splina – in limite normaleAparat uro-genital – lojele renale libere, nedureroase. Urini
normacrome.Sistemul nervos – ROT prezente bilateral. Dezorientat temporo-
spatial.Stare de agitatie psihomotorie. Delir de prejudiciu, de persecutie.
Interpretativitate. Deficit intelectual. 2 ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR2.1
ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALENevo
ia Manifestari
de independentaManifes
tari S
ursa de
fundamentala
de dependenta
dificultate
1.A respira, a avea o buna circulatie.
Frecventa respiratorie normala varstei 19r/min. Respiratii ritmice fara sgomote patologice. Miscari rspiratorii libere, amplitudine normala, egala de ambele hemitorace. Respiratie bun ape nas de tip costal inferior.TA=120/80mm Hg, AV=79p/min
2.A bea, a manca.
Limba de aspect normal, reflex la deglutitie present, greutate 70kg, inaltime 1.72cm
3.A elimina
Lojele renale libere, mictiuni fiziologice, urini normacome, scaun normal 1/zi
4.A se misca, a avea o buna postura
Postura adecvata
Miscari adecvate
5.A dormi,a se odihni
Pacientul doarme ore suficiente de somn (~8 ore) si are somn calm, fara cosmaruri, adoarme cu usurinta si se trezeste odihnit.
6.A se imbraca, a se dezbraca.
Neindemanarea de a-si alege hainele potrivite
Dezinteres fata de tinuta vestimentala
Deficit intelectual
7. A mentine temperatura in limite normale
Temperatura corporala 36.7ºC masurata in axila.
8.A fi curat,ingrijit
Par curat, ingrijit. Urechi de conformatie normala, curate. Cavitate bucala, nas, cu mucoasa umeda si roz. Unghi taiate scurt, ingrijite. Nu prezinta desprinderi igienice
Dezinteres fata de masurile de igiena, fata de infatisarea sa.
Deficit intelectual.
Nevoia fundamentala
Manifestari de independenta
Manifestari de dependenta
Sursa de dificultate
9.A comunica
Comunicarea inadecvata la nivel intelectual, afectiv si la nivel senzomotor
Limbaj incoerent
Deficit intelectual. Sechele encefalitice
10.A evita pericolele
Nu prezinta abilitatea de a evita pericolele
Afectarea integritatii fizice, vulnerabilitate fata de pericole. Risc de accidente, ranire, cadere.
Deficit intelectual.
11.A actiona dupa
Nu prezinta
Incapacitatea de a-si
Deficit
credintele si valorile sale
convingeri personale fata de realitate. Nu foloseste obiecte religioase.
practica religia. Frustrare.
intelectual.
12.A fi preocupat in vederea realizari
Pacientul nu prezinta capacitatea de a lua singur decizii
Neputinta.
Deficit intelectual.
13.A se recrea.
Incapabil de a indeplini activitati recreative
Dificultate de a se concentra.
Deficit intelectual.
14.A invata
Pacientul nu prezinta dorinta si interes in acumularea de cunostinte
Incapacitatea de a intelege si a memora informat
Deficit intelectual.
2.2 PROBLEME DE DEPENDENTA- Dezinteres fata de tinuta vestimentara- Cerinte de igiena- Comunicare inadecvata la nivel intelectual, afectiv,
senzomotor- Vulnerabilitate fata de pericole- Alterarea integritatii fizice si psihice- Perturbarea comunicarii familial- Dificultate de a actiona dupa crdinte si valori- Incapacitatea de a-si asuma rolul- Intoleranta la activitati recreative- Incetinirea ritmului de gandire.2.3 DIAGNOSTIC DE NURSING- Incapacitatea de a-si allege vestimentatia adecvata datorita
intelectului limitat manifestata prin dezinteres- Carente de igiena datorita deficitului intelectual
manifestate prin dezinteres fata de infatisarea sa.- Comunicare inadecvata la nivel intelectual, afectiv si
senzomotor din cauza deficitului intelectual, sechele encefalitice, vorbire incoerenta
- Vulnerabilitatea fata de pericole din cauza intelectului limitat, manifestata prin risc de accidente- ranire, cadere – violent potentiala
- Alterarea integritatii fizice si psihice datorita deficitului intelectual manifestata prin agitatii punctii motorize, neincrederea, frica
- Incapacitatea de a-si practica religia din cauza deficitului intelectual manifestata prin frustrare
- Incapacitatea de a lua singur decizii datorita intelectului limitat manifestata prin neputinta
- Intoleranta la activitati de recreere datorita deficitului intelectual manifestata prin dificultate in a se concenta
- Deficit in mentinerea sanantatii din cauza intelectului limitat manifestata prin incapazitate de a intelege si memora informatii
3 PLANIFICAREA INGRIJIRILOR 3.1 OBIECTIVE- Pacientul sa beneficieze de conditii optime de spitalizare- Pacientul sa beneficieze de repaos fizic si psihic pe tot
parcursul internarii- Pacientul sa beneficieze de alimentatia corespunzatoare- Pacientul sa fie supravegheat atent pe tot parcursul
spitalizarii- Pacientul sa fie informat asupra oricarei tehnici interprinse- Pacientul sa beneficieze de medicatie adecvata prescrisa de
medic- Pacientul sa-si satisfaca autonom nevoile fundamentale in
decurs de 3-4 zile- Pacientul sa acumuleze cunostinte medicale si sa prezinte
intelegerea lor in termen de 3-4 zile 3.2 PLANIFICAREA INGRIJIRILOR Interventii- Am asigurat conditiile de microclimate si mediu securizat
prin plasarea pacientului intr-un salon luminous bine aerisit cu temperatura si umiditate optima(22ºC), lipsa curentilor de aer, pat confortabil si cu lemjerie curate
- Am schimbat lenjeria de corp si de pat a pacientului- A supravegheat, masurat si notat in foaia de temperatura
functiile vitale ale pacientului- Am administrat la indicatia medicului tratamentul
neuroleptic asociat cu sedative, tranchilizant, hipnotice si vitamine- Am colaborat cu echipa de ingrijire- Am asigurat regimul alimentar al pacientului- Am planific impreuna cu pacientul un program de odihna
- Am pregatit fizic si psihic pacientul in vederea recoltarii de produse biologice si patologice pentru examene de laborator
- Am pregatit materialele necesare (seringi, ace, vacutainere, perfuzoare, tampoane, solutii dezinfectante, stativ, etc.
- Am recoltat sange pentru examene de laborator- Am recoltat materii fecale pentru examene de laborator- Am informat familia despre starea pacientului mentinand
legatura in permanenta cu aceasta.- Am incurajat pacientului ori de cate ori a fost nevoie- Am supravegheat comportamentul pacientului pe tot
parcursul spitalizarii si am raportat medicului orice schimbare intervenita
- Am indepartat obiectele, dure, ascutite din preajma pacientului pentru a prevenii ranirea sa, cat si a persoanelor din jur
- Am sustinut educatia pentru sanatate si am verificat gradul de luare la cunostinta al pacientului precum si al familiei
- Am insotit pacientul pe tot parcursul procesului de externare pana la redarea acestuia familiei.
4 APLICAREA UNGRIJIRILORP
roblema
Obiective
Interventii Autonome si Delegate
Evaluare
11.10.2006
Anxietate
Pacientul sa beneficieze de un mediu confortabil si securizat. Paicentul sa beneficieze de alimentatia si igiena corespunzatoare
Pacientul sa-si
Am plasat pacientul intr-un salon luminous, bine aerisit, fara factori perturbatori, prevazut cu pat confortabil, lenjerie curata. Am asigurat integrarea pacientului facandu-I cunostinta cu ceilalti pacienti si cu personalul de ingrijire. Am linistit pacientul comunicand permanent cu el. Am pregatit fizic si psihic pacientul in vederea tehnicilor interprinse. Am pregatit materialele necesare. Am recoltat sange,
11.10T.A-
110/60mmHg
R. -19/min
Colesterol-1419%
VSH-10mm/1h
Glicemie 0.95mg%
Creatinina-1.18mg%
Uree-0.31%
Calcemie-7.0mg%
TGP-
exprime diminuarea anxietatii in decurs de 3-4 zile. Pacientul sa fie supravegheat atent
urina, scaun pentru examene de laborator. Am asigurat igiena corporala. Am administrat la indicatia medicului:
Rispolept cp 2mg 0+0+1
Diazepam fiola I.M 0+0+1
Ca Gluconic 1 fiola I.M
Glucoza 33% perfuzie I.V
Carbamazepina cp 200mg 1+0+1
17.6 UITGO-
19.50 UIFibrino
gen-240mg%TQ-
12``TH-
160``Coproc
ultura-negativa
Examen urina-
Densitate-1015
Ph-5Rare
epiteliiRare
leucocitePigme
nti absenti;Pacient
ul se face greu inteles, este receptiv. Apetit present
12.10 Comportament retras, labilitate emotionala.
13.10Comun
icant, linistit, dispozitie spre ameliorare
14.10Starea
sufleteasca
buna, linistit.Probl
emaObi
ectiveInterventii
Autonome si Delegate
Evaluare
11.10.2006
Dezinteres fata de tinuta vestimentara
Pacientul sa cunoasca impotanta satisfacerii nevoii de a se imbraca si dezbraca in decurs de 3-4 zile.
Am educat pacientul privind importanta vestimetatiei in identificarea personalitat Am supravegheat zilnic interesul pacientului pentru a se imbraca si dezbraca. Am evaluat gradul de confuzie si am aobservat schimbarile de comportament, orientandu-l in timp si spatiu.
14.10Avan
d in vedere intelectul limitat al pacientului am suplinit pacientul in satisfacerea acestei nevoi ori de cate ori a fost necesar. Are nevoie de o persoana care sa se ocupe permanent de el.
11.10.2006
Carente de igiena
Pacientul sa prezinte tegumente si mucoase curate in decurs de cateva ore
Am ajutat pacientul isi faca baie, sa se pieptene, sa-si taie unghiile, sa-si faca toaleta cavitatii bucale.
11.10Pacie
ntul a fost igienizat. Pe tot parcursul igienizarii a fost cooperant, chiar a simtit placere in a face baie. Necesita permanent o persoana sa-l indrume.
14.10Curat
, ingrijit9.10.2
006Comu
nicare inadecvata la nivel intelectual
Pacientul sa fie orientat in timp, spatiu si la propia peroana in decurs de 3-4 zile
Am ajutat pacientul sa se orienteze in timp si spatiu si la propia persoana
11.10Intell
ect limitat.Pacie
ntul stie ca se afla la spital, dar nu poate preciza ziua, anul, ce varsta are.
14.10Nece
sita ajutor pentru indrumare.
Problema
Obiective
Interventii Autonome si Delegate
Evaluare
9.10.2006
Comunicarea la nivel senzoromotor
Pacientul sa fie echilibrat psihic in urmatoarele zile. Pacientul sa foloseasca mijloace de comunicare adecvata starii sale in decurs de 3-4 zile
Am linistit pacientul, asigurandu-i un mediu de securitate linistit. Am cercetat posibilitatile de comunicare ale pacientului. Am administrat la indicatia medicului:
Depakine Chrono cp 500mg 1+0+1
Rispolept 2mg cp 0+0+1
Ca Lactic cp 1+1+1
Fenobarbital cp 0+0+1
Diazepam fiola 2ml 0+0+1
11.10
Pacientul prezinta disfazie, vorbire incoerenta rezultatul unei encefalite suferita in copilarie
12.10
Pacientul se face
inteles cu greutate
Comunica cu echipa de ingrijire acceptand cu usurinta ce i se cere
13.10
Disfazie, vorbire incoerenta
9.10.2006
Comunicare inadecvata la nivel afectiv
Pacientul sa aiba o perceptive pozitiva de sine in decurs de 3-4 zile
Am dat posibilitatea pacientului sa-si exprime nevoile, sentimentele, emotiile sis a ia singur deciz Am ajutat pacientul sa identifice posibilitatile de a asculta, de a schimba idei cu altii, de a creea legaturi semnificative. Am antrenat pacientul in activitati care sa-i dea sentimentul de utilitate. Am asigurat legatura pacientului cu familia prin vizite fecvente.
11.10
Pacientul are intellect limitat. Nu comunica cu semeni decat daca i se cere. Nu poate sa ia singuri decizii motiv pentru care are nevoie de o persoana care sa il indrume.
14.10
Nici o Schimbare
Problema
Obiective
Interventii Autonome si Delegate
Evaluare
9.10.2006
Vulnerabilitate fata de pericole
Pacientul sa beneficieze de un mediu de siguranta, fara accidente si infectii pe toata perioada internarii
Am asigurat conditiile de mediu adecvate, pentru a evita pericolele prin accidentare sau transmiterea
11.10
Deficit intelectual. Pacientul incearca sa se adapteze la noul mediu.
12.10
Pacientul s-a adaptat foarte usor la noul mediu.
14.10
Linistit, ascultator, executa tot ceea ce i se cere sa faca
9.10.2006
Incapacitate de a-si practica religia
Pacientul sa-si recapete increderea in sine in decurs de 3-4 zile. Pacientul
Am ajutat pacientul sa identifice cauza frustrar Am cautat modalitati de practicare a religiei dandu-i chiar o cruciulita
11.09
Deficit intelectual. Nu intelege necesitatea practicarii
sa aiba o stare psihica buna in decurs de 3-4 zile
pe care sa o poarte
religiei. Are nevoie de o persoana pentru a-si satisface aceasta nevoie
9.10.2006
Incapacitate de a lua singur decizii
Pacientul sa-si recapete increderea in sine in urmatoarele zile
Pacientul sa poata realize si aprecia obiectiv activitatile sale in urmatoarele zile
Am identificat prin observatii cauza neputintei pacientului
11.09
Intelect limitat
12.09
Intelect limitat
13.09
Intelect limitat
14.09
Nici o schimbare
Problema
Obiective
Interventii Autonome si Delegate
Evaluare
9.10.2006
Intolerant la activitati de recreere
Pacientul sa prezinte o stare de buna dispozitie in urmatoarele zile
Am explorat ce activitati recreative ii produc placer pacientului. Am antrenat pacientul in activitati recreative amenajand camera de recreere: vizionare TV, auditi musicale, etc. Am notat reactiile si manifestarile pacientului cu referire directa la
11.09Pacie
ntul nu prezinta interes pentru a se recrea.
12.09Pacie
ntul se uita la TV, dar numai la imagini fara a intelege. Ii place totusi
starea de intolerant. sa alculte muzica la casti.
13.09Pacie
ntul a descoperit auditiile musicale ca fiinf placate, chiar incerca sa fredoneze
14.10Dispo
zitie buna spre ameliorare
9.10.2006
Deficit in mentinerea sanatatii
Pacientul sa poata sa inteleaga si memorize informatiile primate in decurs de 3-4 zile
Am evaluat gradul de luare la cunostinta de catre pacient a informatiilor primate dupa explorarea nivelului de cunostinte a acestuia privind boala.
11.10Intele
ct limitatPacie
ntul nu prezinta cunostinte despre boala.
12.10-14.10
Pacientul nu intelege si nu memoreaza informatiile. Are nevoie de o persoana pentru a satisface aceasta nevoie
EXAMENE PARACLINICE
NumeleProble
mei
Tehnica de
Recoltare
ValoriNorm
ale
ValoriObtin
ute
Timp Quik
Punctie venoasa 9ml sange + 1ml azotat de potasiu
T.Q =12-14``
12``
Timp Howell
Punctie venoasa 9ml sange + 1ml azotat de potasiu
T.H=1`30``-2`30``
1`60``
Colesterolemie
Punctie nevoasa vacutainer cu dop rosu
1.80-2.80g%
1.40g%
VSH Punctie venoasa 1.6mg sange + 0.4 ml citrat de Na Fara staza
1-10mm/1ora
7-13mm/2ore
10mm/1ora
Glicemie
Punctie Venoasa 5ml sange sau 2ml sange + 4mg florura de Na uscat
0.80-1.20mg%
94mg%
Creatinina
Punctie venoasa 5-10 ml sange simplu
0.6-1.20mg%
1.19mg%
Uree Sanguina
Punctie venoasa 5-10 ml sange simplu
0.20-0.40g%
0.30g%
Calcemie
Punctie venoasa 10ml sange
9-11mg%
7.0mg%
simpluTransam
inazePuncti
e venoasa 5-10ml sange
TGO=2-20 U.I
TGP=2-16 U.I
17.8 U.I
19.60 U.I
Fibrinogen
Punctie venoasa 4,5ml sange +0.5 ml citrate de Na
200-400mg%
241mg%
Timp Quik
Punctie venoasa
9ml sange+1ml oxalate de potasiu
Tq=12-14``
12``
Timp Howell
Punctie venoasa
9ml sange+1ml oxalate de potasiu
TH=1`30``-2`30``
1`60``
Examen coprocultura
Se recolteaza scaun in recipient steril din 3 locuri diferite
Negative
Negative
Examen urina
Sumar urina 150-200ml urina din prima mictiune
Culoare galben citrin. Densitate 1010-1025
Densitate 1015
Ph=5
TRATAMENTDenu
mire medicament
Forma de ADM
Actiune
Doza zilnica
Doza unica
Rispolept cp.
2mg
Oral
Antipsihotic
Antipa
2mg
2mg
rkinsomianFenob
arbitalCp.
100mg
I.M
Anticonvulsivant
Antiepilectic
Hypnotic-sedativ
100mg
100mg
Ca gluconic f.
I.V
Recalcitiant
10ml
10ml
Diazepam
10mg(2ml)
I.M
Anxiolitic
Tranchilizant
Miorelaxant
Anticonvulsivant
20mg(20ml)
10mg(2ml)
CA. Lactic
Cp
Oral
Recalcefiant
50 mg
250 mg
Carbamazepina cp 200mg
Oral
Timostabilizator
400mg
200mg
Depakine Chrono 500mg
Oral
Timostabilizator
1gr
500mg
Glucoza 33%
Perfuzie I.V
Hidratant
500ml
500ml
5 EXTERNAREA PACIENTULUIDATA EXTERNARII 15.XI.2006DIAGNOSTIC LA EXTERNARE
– SCHIZOFRENIE GREFATASTAREA PACIENTULUI LA EXTERNAREPacientul A.A in varsta de 25 de ani internat in serviciul psihitrie
pentru agitatie psihomotorie, delir de prejudiciu, interpretativitate, deficit intelectual, se externeaza in stare ameliorate.
BILANTUL AUTONOMIEI- In timpul spitalizarii au fost asigurate pacientului conditii
optime se microclimate si mediu precum si de igiena se alimentatie corespunzatoare
- Starea de neliniste psihomotorie a fost diminuata la minimum
- Avand in vedere intelectul limitat al pacientului necesita o persoana pentru a-l ajuta sa-si satisfaca nevoile fundamental.
RECOMANDARI LA EXTERNARE- Respectarea normelor de viata si alimentatie- Evitarea stresului, emotiilor- Evitarea consumului de alcool, tutun, cafea.- Respectarea tratamentului medicamentelor conform Rp sec
nr…… Rispolept cp 2mg 0+0+1 2luni Fenobarbital cp 100mg 0+0+1 2luni- Control medical periodic prin ambulatorul de specialitate- Prezentarea la medical specialist in cazul recenirii si
acutizarii simptomelor