PLENO PREFERENTEPlan de Salud Complementario con Prestadores PreferentesClínica Indisa de Santiago

PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO,CESÁREA, ABORTO ESPONTÁNEO Y NEONATOLOGÍA

Plan PLENO PREFERENTEPLINDI 30

ANEXO DE CONTRATODE SALUD PREVISIONAL

COBERTURA INTERNACIONALBONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (3) Y (4).

OTRAS COBERTURAS

TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA (En días corridos)Exámenes e Intervenciones Quirúrgicas 10 días

VAM : VECES ARANCEL MASVIDA

RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALE S COMPENSADOS:De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo Nº 188 del DFL Nº 1 de 2005, modificado por la ley Nº 20.317, Isapre Masvida otorgará a cambio de larenuncia de excedentes los siguientes beneficios adicionales:

Se deja constancia que el aumento en los topes de bonificación regirá siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los excedentes de cotización.

% Bonificación sobreValor real de la

Prestación

Topes de Bonificaciónexpresados en

Unidades de FomentoConsulta Médica 80% 1,13Consulta Oftalmológica 80% 1,24

(•) Ver Notas Explicativas del Plan de Salud, para la aplicación de la Cobertura Preferente.

HOSPITALARIAS Y CIRUGÍAMAYOR AMBULATORIADía Cama 100% 8,50 UFDía Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 100% 14,00 UFDía Cama Cuidados Intermedios 100% 10,00 UFExámenes de Laboratorio 100% 3,40 VAM Imagenología 100% 3,40 VAM Kinesiología y Fisioterapia (b) 100% 3,40 VAM Derecho de Pabellón 100% 8,50 VAM Procedimientos (b) 100% 2,20 VAMHonorarios Médicos Quirúrgicos (b) 100% 6,80 VAMVisita por Médico Tratante (b) 100% 0,50 UFVisita por Médico Interconsultor (b) 100% 0,50 UFMedicamentos (Por evento durante la Hospitalización)(***) 100% 100%100,00 UF de Tope 40,00 UFMateriales e Insumos Clínicos

(Por evento durante la Hospitalización) (***) 100% 100% 45,00 UF de Tope 15,00 UFTraslados Médicos 100% 2,00 UFQuimioterapia 100% 15,30 UFPrótesis y Ortesis y Elementos de Osteosíntesis 100% 10,80 UF

AMBULATORIASConsulta Médica (c) 80% 0,90 UFConsulta Oftalmológica (c) 80% 0,99 UFExámenes de Laboratorio 80% 1,75 VAMImagenología (Excepto RNM ) 80% 1,90 VAM Procedimientos 80% 2,20 VAMKinesiología 80% 2,00 VAM 3,33 UFFonoaudiología 80% 2,00 VAM 3,25 UFRadioterapia (Incluye Insumos) 80% 15,30 UFQuimioterapia 80% 15,30 UFPrótesis y Ortesis 80% 8,00 UFLentes con Fuerza Dióptrica 80% 0,50 UFAtención Integral de Enfermería 80% 0,70 UF 2,10 UFAtención Integral de Nutricionista (****) 80% 0,70 UF 2,10 UFPrestaciones Dentales (PAD) (*****) 80% 1,00 VAMHonorarios Médicos Quirúrgicos (b) 100% 6,80 VAMBox Ambulatorio (por menos de 4 horas) 100% 2,00 UFPabellón Ambulatorio 100% 8,50 VAM

PRESTACIONES RESTRINGIDASDía Cama Sala Cuna 100% 1,00 UFDía Cama Incubadora 100% 3,00 UFDía Cama Psiquiatría 100% 1,00 UF 16,00 UFPsicoterapia y Procedimientos

Psiquiátricos y/o Psicológicos Hospitalarios 100% 2,60 VAM 2,45 UFHonorarios Matrona 100% 1,40 VAMConsulta Psiquiátrica 80% 2,00 VAM 1,90 UFConsulta Psicológica 80% 2,00 VAM 1,90 UFResonancia Nuclear Magnética Ambulatoria 80% 1,90 VAMPsicoterapia y Procedimientos

Psiquiátricos y/o Psicológicos Ambulatorios 80% 2,00 VAM 2,55 UF

Consulta Institucional de Urgencia (a) COPAGO MÁXIMO: 0,12 UF Consulta de urgencia Libre Elección seen Clínica INDISA de Santiago. bonificará de acuerdo a modalidad Libre Elección

AMPLIACIÓN DECOBERTURA EN CLÍNICA

INDISA DE SANTIAGO(1)

PRESTACIONESTOPE MAXIMO

DE BONIFICACIONU.F. por

Beneficiario/año(2)

COBERTURA PREFERENTE (•)%

Bonificaciónsobre

valor real(o valor factura)

TOPE DEBONIFICACION

U.F.o Veces Arancel

(3)

TOPE MAXIMODE BONIFICACION

U.F. porBeneficiario/año

(4)

COBERTURA LIBRE ELECCION

PRESTADOR DERIVADO: CLÍNICA LAS LILAS DE SANTIAGO, (Hospitalización en Habitación Individual).

100% SIN TOPEen Clínica Indisa de Santiago

(Hospitalización enHabitación Individual Estándar). (**)

b) Staff Clínica INDISA

(Hospitalizaciónen habitaciónIndividual.(**)

85% Sin Tope en Staff de Centros MédicosClínica INDISA e INTEGRAMÉDICA (c)

85% Sin Tope en Staff de Centros MédicosClínica INDISA e INTEGRAMÉDICA (*)

100 % SIN TOPE,Clínica. INDISA de Santiago

b) Staff Clínica INDISA

Plan PLENO PREFERENTEPLINDI 30

5622

Plan con Cobertura Reducida de Parto, Cesárea, Aborto Espontaneo y Neonatología

SINTOPE

SinCoberturaPreferente

SinCoberturaPreferente

SINTOPE

Sin Cobertura Preferente

SINTOPE

SINTOPE

SINTOPE

SIN TOPE

SIN TOPE

SIN TOPE

SIN TOPE

COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO:La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Masvida.El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantenganconvenio vigente con la Isapre Masvida. El listado de prestadores y Arancel están disponibles en las oficinas de atención de público de la Isapre.

PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:(Según composición del grupo familiar)

PRECIO BASE Unidades de Fomento *

PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.

COBERTURA

25% DE LA COBERTURA

DEL PLANCOMPLEMENTARIO

DE SALUD

LAS PRESTACIONES OBSTÉTRICAS (PARTO, CÉSAREA O ABORTO) Y DE NEONATOLOGÍA TENDRÁN UNA COBERTURA REDUCIDA TAL COMO SE INDICA A CONTINUACIÓN.

- Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional deSalud en su modalidad libre elección, la Isapre otorgará dicha cobertura mínima. Para el cálculo de la Cobertura Reducida, no rige laCobertura Preferente expresada en la columna 1 del Plan complementario de salud.

- No será aplicable a este tipo de planes la cobertura proporcional a la que alude el Artículo 189, letra (g) del DFL Nº 1 de Salud de 2005.CLAUSULA ESPECIAL PARA PLANES CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESAREA O ABORTO

Durante la vigencia del presente Plan, ISAPRE MASVIDA S.A. estará obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite, acondición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este solo objetivo, se consigne que la cotizante obeneficiaria, según sea el caso, NO se encuentre embarazada.El(la) cotizante tendrá derecho a optar, al menos entre los siguientes planes de salud:a) Un Plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida,caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.b) Un Plan de salud que mantenga los beneficios del Plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en elcual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.

GRUPOS COTIZANTE CARGADE EDAD HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER

0 a menos de 2 Años 1,90 1,90 1,80 1,80 2 a menos de 5 Años 0,90 0,90 0,80 0,80 5 a menos de 10 Años 0,70 0,70 0,60 0,6010 a menos de 15 Años 0,70 0,70 0,60 0,6015 a menos de 20 Años 0,70 1,20 0,60 0,7020 a menos de 25 Años 0,80 2,00 0,70 1,4025 a menos de 30 Años 0,85 2,60 0,80 1,6030 a menos de 35 Años 1,00 2,80 1,00 1,8535 a menos de 40 Años 1,05 2,80 1,00 1,8540 a menos de 45 Años 1,25 2,80 1,20 1,8545 a menos de 50 Años 1,40 2,80 1,40 1,8550 a menos de 55 Años 1,90 3,00 1,80 2,0055 a menos de 60 Años 2,40 3,30 2,20 2,2060 a menos de 65 Años 3,20 3,30 3,00 3,0065 a menos de 70 Años 4,00 4,00 4,00 4,0070 a menos de 75 Años 4,00 4,00 4,00 4,0075 a menos de 80 Años 4,00 4,00 4,00 4,0080 y más Años 4,00 4,00 4,00 4,00

IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 35

ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE CLINICA INDISA DE SANTIAGONOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD

1.- COBERTURAS- (*) La Cobertura preferente de Exámenes de Laboratorios e Imagenologia Ambulatorios, excepto Resonancia Nuclear Magnética,

será otorgada única y exclusivamente en Centros Médicos de Clínica Indisa e Integramedica.- (**) Cobertura Preferente: Será otorgada única y exclusivamente en Clínica INDISA de Santiago. La atención hospitalizada sin

tope, se aplicara en Pieza Individual Estándar de Clínica INDISA de Santiago. En caso de utilizar una Habitación de MayorValor se bonificará según los Topes expresados en la Modalidad Libre Elección.

- (a) Consulta Institucional de Urgencia: Es aquella consulta médica otorgada en el servicio de urgencia de la institución respectiva,en este caso Clínica INDISA de Santiago, efectuada por el médico residente de turno. No contempla las interconsultas deespecialistas o médicos de llamado que eventualmente se requieran.

- (b) Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente en Clínica Indisa de Santiago, serán sin tope, sólo con médicosstaff del establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando bonos. En caso contrario, se bonificará de acuerdo a los topesindicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem.

- (c) La Cobertura Preferente de Consulta Médica Electiva y/o Especialidades será otorgada en Centros Médicos de Clínica Indisae Integramédica , sólo con médicos staff del establecimiento en convenio con la Isapre y utilizando bonos. En caso contrario,se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem.Médico Staff es el médico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al ArancelMédico pactado entre dicho prestador y la Isapre. Es obligación del afiliado cerciorarse de la calidad de staff del médicotratante, para tener derecho a esta cobertura preferente.

IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel MVPC#3 UNIDAD: PESOS

TOPE GENERALPOR BENEFICIARIO

3.000 U.F.Año/Contrato

Firma Representante Isapre Firma y Huella Dactilar del AfiliadoNombre: Nombre:RUT: RUT:Fecha:

PLINDI30_P3

El Listado de médicos de staff estará disponible en la página web de Isapre Masvida, Clínica INDISA e Integramédica- Quimioterapia: El Tope de Bonificación para Quimioterapia Hospitalaria y Ambulatoria comprende la cobertura de: Honorarios

Médicos, administración y preparación de la droga y Drogas Antineoplásicas.- Cobertura Internacional: La bonificación opera contra reembolso. Los documentos originales deben ser presentados dentro del plazo

de 90 días de la emisión. El tipo de cambio que se utilice será el del día de la emisión de las respectivas boletas.- (***) Para la Bonificación de la Prestación Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos se considerará como “EVENTO” al período

contemplado desde el ingreso al recinto hospitalario hasta el alta. La cobertura de los Medicamentos y Materiales Clínicos se darásolamente a aquellos administrados durante la Hospitalización en el Centro Asistencial.

- (****) Estas atenciones están destinadas a pacientes entre 15 y 35 años, con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidado sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal (I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (Diabetes Mellitus Tipo II o Pre-Diabetes).Por el carácter integral de la atención de nutricionista, se entiende que la prestación incluye en su valor una evaluación al inicio, cuatro controlesy una evaluación al término.

- (*****) Estas prestaciones estan destinadas a pacientes entre 12 y 17 años, que requieran algunas de las prestaciones dentales que estánincorporadas en el Arancel de Prestaciones. Sólo se otorgan en la red de prestadores habilitados por la isapre, la que está disponible en la páginaweb de Isapre Masvida.

2.- DEFINICIONES- Prestaciones Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria: Cuando exista un ingreso hospitalario, la utilización de un día cama en

un establecimiento asistencial por, a lo menos, cuatro horas o cuando se realice una prestación asociada a un guarismo de un pabellón5 o superior, se entenderá que se trata de una prestación de este grupo y recibirá cobertura hospitalaria.

- Box Ambulatorio: La lsapre podrá bonificar bajo este concepto aquellos cobros que haga el prestador, por la utilización de cualquiertipo de acomodación dentro del establecimiento asistencial -cama, sillón, camilla u otro- con fines de diagnóstico o tratamiento, quese utilice por menos de 4 horas.

- Cirugía Ambulatoria: Corresponde a aquellas Intervenciones Quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o menos.3.- CONDICIONES Y CARACTERÍSTICAS DE PLAN PREFERENTE CLINICA INDISA(A) Derivación: Los Prestadores Derivados brindarán atenciones de salud, cuando se configure una INSUFICIENCIA del o los prestadores

individualizados en la Columna COBERTURA PREFERENTE, es decir, cuando por falta de profesionales o medios, aquellos se encuentranimposibilitados temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la Oferta Preferente y han transcurrido losTiempos de Espera definidos en este Plan de Salud. Las prestaciones que se otorguen con ocasión de la Derivación a que alude elpunto precedente, ISAPRE MASVIDA las bonificará manteniendo el monto que habría correspondido Copagar al afiliado en el prestadorque dio origen a la derivación.En todo caso, ISAPRE MASVIDA será responsable de que la atención de salud sea efectiva y oportunamente otorgada por los PrestadoresDerivados.

(B) En caso de Urgencia o Emergencia, es decir, toda condición de salud o cuadro clínico que involucre estado de riesgo vital o riesgode secuela funcional grave para una persona y, por ende, requiere atención médica inmediata e impostergable, el afiliado deberáacudir a CLÍNICA INDISA de Santiago. En caso de no poder dirigirse al prestador señalado en la Oferta Preferente, el afiliadopersonalmente o por medio de un familiar, deberá dar aviso dentro de las 48 horas siguientes del evento a Isapre MASVIDA S.A. paraque tome conocimiento, oriente y gestione el caso.Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, además de avisar en el plazo antes referido, el beneficiario debe ingresarefectivamente al prestador preferente y en el tipo de habitación que indica el cuadro de beneficios de la oferta preferente, fecha acontar de la cual tendrá acceso a esta cobertura.Si el plazo de 48 horas se cumple un día sábado, domingo o festivo, se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente.En todo caso, la cobertura y/o bonificación en un prestador ajeno a la oferta preferente será siempre según los topes y porcentajesexpresados en la Modalidad Libre Elección del Plan Complementario de Salud al igual que los correspondientes gastos de traslado.

(C) Tiempos Máximos de Espera (En días corridos): Los Tiempos Máximos de Espera definidos en el Presente Plan de Salud comenzarána regir desde el Día Hábil siguiente a la Solicitud de Atención con los Prestadores Individualizados en este Plan.Transcurridos los Plazos estipulados en el Cuadro Tiempos Máximos de Espera, el afiliado tendrá el derecho de solicitar a la Isapresu derivación a un prestador de similar calidad, que la Isapre, en conjunto con CLINICA INDISA de Santiago designen según eldiagnóstico y manteniendo los valores pactados para este Plan complementario de Salud.

(D) Prestaciones Específicas que no se Otorgan en Clínica Indisa de Santiago:• Cirugía Cardiaca Pediátrica • Cualquier Tipo de Transplantes de Órganos.• Instalación de Estimuladores Modulares. • Mapeo Epicardico durante Intervención Quirúrgica.• Puvaterapia Total en Cabina • Radio cirugía• Radioterapia • Trastornos Psiquiátricos que requieran hospitalización.

La Bonificación de dichas Prestaciones será según lo expresado en la Modalidad Libre Elección del Plan Complementario de Salud.(E) Derecho a Traslado: En caso de que un afiliado ingrese a un prestador distinto de CLINICA INDISA de Santiago podrá ejercer el

Derecho a Traslado para el cual, es condición esencial, la autorización expresa del Médico tratante. Obtenida esta autorización, laotra parte deberá acceder al traslado solicitado. No obstante lo anterior, el afiliado podrá optar por permanecer en el Prestador en elque se encuentra, en cuyo caso no podrá requerir la Cobertura prevista en la Oferta Preferente para las atenciones realizadas a travésde los prestadores individualizados en este Plan. Los gastos derivados del ejercicio del Derecho a Traslado se bonificarán conformea la Cobertura pactada en este Plan de Salud en la Modalidad Libre Elección.

(F) Término o Modificación de los Convenios Preferentes: En caso de término o modificación de los convenios con el Prestador preferenteNO se verá afectado el Monto de Copago que en virtud del Plan le corresponde copagar al Beneficiario, hasta la siguiente anualidad;en cualquiera de estos casos Isapre MASVIDA S.A. comunicará por escrito a cada uno de los Cotizantes afectados y le ofrecerá PlanesAlternativos.

(G)Modificación del Plan de Salud Preferente con Clínica Indisa de Santiago: Sin perjuicio de lo dispuesto en el DFL Nº 1 de Salud, deSeptiembre de 2005, ISAPRE MASVIDA ofrecerá un nuevo plan si este es requerido por el afiliado y se fundamente en cualquiera delas siguientes condiciones: (1) Si se modifica el domicilio consignado por el afiliado al incorporarse a este Plan y se acredita que dichocambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios a los prestadores individualizados en este Plan. Se presumirá quese configura esa dificultad, cuando el cambio de domicilio importe el traslado del cotizante a otra región; (2) Incumplimiento de laobligación de derivación prevista en este plan de salud; derivación a un prestador o prestadores distintos de los indicados en el Plano falta de atención efectiva y oportuna por parte del prestador derivado; (3) Si Isapre MASVIDA S.A. incurre en la falta de otorgamientode la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los procedimientos de acceso y derivación definidos en estePlan. Dicha oferta deberá contemplar, como mínimo, un plan de salud, entre los planes en comercialización, que tenga el precioque más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse elcontrato.

(H)Término de la Existencia Legal del Prestador, Pérdida Total de su Infraestructura, Paralización Permanente de sus Actividades, PérdidaParcial y Permanente de la Infraestructura, Sustitución de la Especialidad a que estaba orientado el Prestador al momento del Convenio.En cualquiera de estos casos, Isapre MASVIDA S.A. comunicará por escrito a cada uno de los Cotizantes Afectados y le ofrecerá PlanesAlternativos.

4.- VALOR DE CONVERSIÓN DE LA UNIDAD DE FOMENTO A UTILIZAR- La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estén pactadas en dicha unidad, será el valor correspondiente

al último día del mes anterior al otorgamiento de la prestación.- La Cotización de Salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga

la remuneración.5.- REAJUSTE DEL ARANCEL DE PRESTACIONES- Para efecto de reajustar el valor de las prestaciones del Arancel en Pesos ($), la Isapre considerará un valor entre 10% y 100% de la

variación que haya experimentado el IPC. el año calendario anterior al cual se está aplicando el reajuste y será aplicable 30 díasdespués de que el Arancel del Fondo Nacional de Salud sea publicado en el Diario Oficial.

Plan PLENO PREFERENTEPLINDI 30