Planilla de Solicitud de Reembolso Servicio de Óptica

DATOS DEL AFILIADO

Nombres del Titular:

*

Cédula del Titular:

*

Celular:

*

Nombre del Paciente:

*

Cédula del Paciente:

*

Celular:

*

Seguro:

*

Empresa:

*

Dirección:

*

Correo electrónico:

*

Estado:

*

Ciudad:

*

Oftalmólogo Tratante:

*

DATOS DE LA CUENTA BANCARIA DEL TITULAR DEL PLAN, donde se autorizará el Reembolso:

Banco:

*

Tipo de Cuenta:

*

N° Cuenta Bancaria (20 dígitos):

*

NOTA: Debe especificar sólo cuentas personales, no se aceptan cuentas jurídicas.

Fecha de envío:

*

Firma del Paciente:

De no cumplir con los requerimientos del protocolo el Reembolso será NO PROCEDENTE.

*IMPORTANTE: Debe ingresar la información en los campos ya que son Obligatorios

SOLO PARA USO INTERNO DE LA CORPORACION CDI:

Previa clave de atención con oftalmólogo de la Red Venedevisual

Original y fotocopia de informe médico oftalmológico emitido por un oftalmólogo de la Red Venedevisual.

Original y fotocopia de la orden con la fórmula de prescripción del lente del oftalmólogo tratante de la Red Venedevisual.

Fotocopia de la cédula de identidad del afiliado (en caso de ser menor de edad fotocopia de la cédula del titular).

Original y fotocopia de la factura con requerimientos exigidos por el SENIAT, a nombre del paciente y por el monto total.

Fotocopia de un cheque, en caso de cuenta de corriente o fotocopia de la libreta para cuenta de ahorro. Si no tuviese disponible ninguno de estos documentos deberá consignar algún documento emitido por el banco donde se refleje nombre y número de cuenta del titular del Plan.

Planilla de Solicitud de Reembolso para Servicio de Óptica (dos ejemplares).

Fecha de Recepción: - -

Tramitado por:

PUEDE ENVIAR ESTA PLANILLA Y DEMÁS RECAUDOS A TRAVÉS DE LA SIGUIENTE VÍA:

*RRHH de su empresa que facilito su afiliación.

*Corredor de su Compañía de Seguro. Casillero CCS-2581

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