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Plano Nacional de Saúde 2012-2016


Roteiro de Intervenção em

Cuidados de Saúde Primários

(Setembro de 2014)

Roteiro de Intervenção em Cuidados de Saúde Primários Pág. 2


Cuidados de Saúde Primários

Vítor Ramos e Patrícia Barbosa (ENSP/UNL)

Com contributos recolhidos no Workshop sobre Cuidados de Saúde Primários realizado no dia

26.06.2014 durante o 4.º Fórum Nacional de Saúde (Lisboa – 26 e 27 de junho de 2014) – Em ANEXO


Índice

1. ENQUADRAMENTO HISTÓRICO E MODELO CONCEPTUAL ....................................................................... 4

2. PONTO DE SITUAÇÃO ATUAL .................................................................................................................... 8

3. ANÁLISE CRÍTICA ..................................................................................................................................... 10

4. RECOMENDAÇÕES .................................................................................................................................. 13

REFERÊNCIAS ................................................................................................................................................... 17


1. Enquadramento histórico e modelo conceptual

De 1975 a 1977, nas 28.ª, 29.ª e 30.ª Assembleias Mundiais da Saúde, o tema cuidados de saúde

primários foi ganhando contornos e conteúdo quer técnicos, quer políticos. Este processo foi

decisivamente influenciado pela visão e liderança do médico dinamarquês Dr. Halfdan Mahler, que

foi Diretor-Geral da OMS durante três mandatos sucessivos, entre 1973 e 1988. Em 1976, na 29.ª

Assembleia Mundial da Saúde o Dr. Mahler lançou o slogan “Saúde para Todos até ao ano 2000”. Na

30.ª Assembleia Mundial da Saúde, em 1977, foi colocado a todos os sistemas de saúde do Mundo o

desafio e compromisso de garantirem, em primeiro lugar, que todas as pessoas, famílias e

comunidades pudessem aceder de modo equitativo e participativo aos cuidados de saúde mais

essenciais e importantes para proteger e promover a sua saúde.1-4

A definição e aprofundamento detalhado dos conceitos, dos princípios, das implicações práticas e de

um conjunto de recomendações foram magistralmente explicitadas em 1978 na histórica Declaração

e Recomendações da Conferência Internacional sobre os Cuidados de Saúde Primários, promovida

conjuntamente pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pela UNICEF. Este documento ficou

conhecido por “Declaração de Alma-Ata”. 5

Em Portugal, entre 1971 e 1973, aproveitando o período designado por alguns como “primavera

marcelista”, foi delineada e impulsionada, com grande pioneirismo, a primeira rede de centros de

saúde. Esta iniciativa antecipou muitos dos conceitos, dos princípios e das práticas que foram

posteriormente consagrados na “Declaração de Alma-Ata”. Arnaldo Sampaio, Gonçalves Ferreira e

Baltazar Rebelo de Sousa, entre outros, marcaram com a sua visão e ação esta viragem decisiva e de

muito longo alcance na evolução do sistema de saúde português. Os centros de saúde cresceram,

fortaleceram-se e qualificaram-se continuamente desde 1971 até aos dias de hoje. Isto, apesar das

mudanças sociais, socioeconómicas e dos ciclos políticos dos últimos 40 anos. Tal pode ser

compreendido pela sua adequação ao contexto e às necessidades de saúde das populações, apesar

de fragilidades e insuficiências que têm vindo a ser progressivamente atenuadas e superadas. 6-10

De 1974 a 1979 viveram-se os tempos pós-revolução de abril, que incluíram o projeto de criação do

Serviço Nacional de Saúde (SNS). Neste período, os centros de saúde foram uma base essencial para

que a população sentisse a presença concreta e diária do SNS, tanto pela cobertura de todo o

território nacional, como pelo acesso e cuidados oferecidos. Isto foi possível através dos turnos de

jovens médicos do Serviço Médico à Periferia (SMP), que vigorou entre 1975 e 1982.9-13

Em 1982 foi criada a carreira médica de clínica geral e implementada a figura do médico de família.

Este novo passo permitiu descontinuar o SMP e integrar a vasta rede de postos dos Serviços Médico-

Sociais das Caixas de Previdência nos centros de saúde. Assim, a partir de 1983, os centros de saúde

assumiram o figurino de “centros de saúde integrados” ampliando a natureza e a abrangência de

cuidados preventivos e curativos oferecidos à população.13-15

O processo evolutivo dos centros de saúde decorreu com grande sensibilidade, persistência e

coerência, apesar de muitos obstáculos. Resistiram bem às tentativas desintegradoras dos primeiros


anos do século XXI quando, por exemplo, parte dos hospitais foram transformados em sociedades

anónimas (hospitais SA), passo entretanto revertido.16,17

A solidez evolutiva dos centros de saúde pode ter-se devido ao facto de, em Portugal, se ter

construído e consolidado nos cuidados de saúde primários, desde 1971, uma forte cultura de serviço

público à comunidade, universal e solidário, e de ter sido tecido um fio conceptual condutor,

baseado em princípios e valores claramente em sintonia com os da “Declaração de Alma Ata”. Um

outro factor que parece ter tido influência neste processo foi o de uma parte importante da geração

de médicos que participaram no SMP ter ingressado na carreira de clínica geral – foram a maior parte

dos médicos de família dos últimos 30 anos – neles emergiram fortes lideranças organizadas na

Associação Portuguesa dos Médicos de Clínica Geral (APMCG), agora designada APMGF (Associação

Portuguesa de Medicina Geral e Familiar), que elaboraram documentos reflexivos que foram

consolidando e abrindo perspetivas para o desenvolvimento dos CSP em Portugal.18,19

Os factores atrás identificados, provavelmente conjugados com outros a investigar, permitiram uma

evolução coerente dos cuidados de saúde primários, baseados num conjunto de valores, de

princípios e de uma cultura e práticas profissionais de cariz holístico, abrangente e integrador – com

uma cobertura comunitária por centros de saúde, praticamente universal. As várias fases que alguns

autores têm identificado nesta evolução, ainda que com diferentes “separadores” cronológicos,

representam um percurso de aprimoramento e de sofisticação organizacional que já é considerado

um “case study” tanto a nível nacional como internacional (Figura 1).10, 20, 21


Figura 1 – Períodos marcantes na evolução dos cuidados de saúde primários em Portugal.

Fonte - Adaptado de [Ministério da Saúde. Grupo Técnico para o Desenvolvimento dos Cuidados de Saúde Primários.

Quadro de Orientação Estratégica para o Desenvolvimento dos Cuidados de Saúde Primários. Lisboa: Ministério da Saúde,

Setembro de 2012.21

]

USF – unidades de saúde familiar; RRE – regime remuneratório experimental; CS3G – centros de saúde de terceira geração;

MCSP – Missão para os Cuidados de Saúde Primários; ACES – agrupamentos de centros de saúde.

No plano internacional, apesar da aparente clareza da “Declaração de Alma-Ata” (1978) e do relativo

consenso na sua adoção formal, proliferaram por todo o mundo incompreensões e interpretações

díspares, por vezes contraditórias, sobre o que eram os cuidados de saúde primários e sobre como

implementá-los na situação concreta de cada país. Surgiram múltiplas polémicas e numerosas

resistências à inovação preconizada. Frequentemente, os cuidados de saúde primários foram vistos

como algo a “adicionar” ou como “substitutos” dos dispositivos técnico-profissionais pré-existentes,

frequentemente poderosos e lucrativos. Isto, apesar de o Dr. Mahler e de a sua equipa se terem

esforçado por múltiplas formas para explicar que, para além dos aspectos conceptuais e técnicos

inerentes aos CSP, estava sobretudo em causa a reorganização e a reorientação estratégicas dos

sistemas de saúde, no seu todo – em cada país e no Mundo.1, 22, 23

Hoje, é-se levado a reconhecer que a visão do Dr. Mahler e de outros líderes de então era de muito

1971-1983

Primeira

geração de

centros de

saúde

Ênfase na saúde

pública, positiva,

preventiva e comunitária

Marco:

Dec-lei n.º 413/1971

1983-1995

Segunda

geração de

centros de

saúde

Centros de saúde

integrados e

médicos de família

Marco:

Despacho normativo n.º 97/1983

1995-2007

Gestação e

início de USF

Organização por equipas

multiprofissionais

(Projectos Alfa, grupos

RRE, tentativa CS3G,

greve 2003, início da

reforma 2005 e MCSP)

Marco: Delineamento do

Projecto Alfa (1995/96)

2007-2019

ACES e suas

unidades funcionais

Desenvolvimento

organizacional dos

CSP - “Agora, mais

do que nunca”

Marco:

Dec-lei n.º 298/2007 e

Dec-lei n.º 28/2008

12 anos 12 anos 12 anos 12 anos


longo alcance e, apesar de clara e inspiradora, tinha pela frente um longo caminho a percorrer, com

muitos escolhos no percurso e com algo para amadurecer. Entretanto, muitas transformações foram

ocorrendo em diversos países, incluindo em Portugal. Muitas destas transformações foram

inspiradas, influenciadas e guiadas, pelo espírito e conteúdo da “Declaração de Alma Ata”.

Concomitantemente, vários investigadores e académicos foram, laboriosamente, comprovando as

vantagens e benefícios de desenvolver os cuidados de saúde primários e de basear e reorganizar os

sistemas de saúde em torno deles. 22-29

Os estudos dos últimos anos confirmam e comprovam novos benefícios mensuráveis, quando os

sistemas de saúde se alicerçam em cuidados de saúde primários altamente qualificados. Sobretudo

quando estes atuam como base e pilar central de todo o sistema, sendo o “core” organizador e

coordenador da atuação dos restantes elementos do sistema. Nesta arquitetura, os hospitais, o

subsistema de urgência e emergência, as unidades de internamento de cuidados continuados (long

term care) e outros prestadores subespecializados, tendem a atuar como “fornecedores” na

retaguarda dos CSP, quando necessário. Em termos gerais, quando os CSP são serviços de

proximidade altamente qualificados têm capacidades resolutivas da ordem dos 80 a 85%,

necessitando de mobilizar o apoio daqueles outros serviços apenas para cerca de 15 a 20% da

totalidade de necessidades de saúde das pessoas, famílias e comunidades, em cada ano. 30, 31

Trinta anos após a histórica Conferência Internacional de 1978 e após os desenvolvimentos e

resultados verificados em diversos países, a OMS editou o seu Relatório Mundial de Saúde de 2008

intitulado “Cuidados de Saúde Primários – Agora mais do que nunca”. Este documento faz um

balanço de três décadas (1978-2008) mas, sobretudo, sublinha alguns dos melhores exemplos

ocorridos neste período, que incluem o caso português, e avança novas perspetivas para o futuro. 20

A abordagem e o desenvolvimento dos cuidados de saúde primários são indissociáveis da abordagem

e de intervenções concertadas sobre todo o sistema de saúde. Uma reorganização racional de cada

sistema tenderá a fazer dos CSP o polo de coordenação e de integração dos cuidados, dada a sua

vocação de proximidade, abrangência, globalidade e continuidade dos cuidados. Um desafio atual

essencial é o de garantir que cada sistema de saúde esteja centrado nas pessoas e nas famílias, tenha

em conta os seus contextos sociocomunitários - e garanta, de modo equitativo, respostas acessíveis,

adequadas, custo-efetivas, com qualidade e segurança às necessidades de saúde de todos os

cidadãos.31-37

Esta questão dos cuidados centrados na pessoa, tendo em atenção as famílias, grupos, contexto e

orientação comunitários, bem como a participação e responsabilização dos cidadãos e das

comunidades surge como o eixo central para a reorganização e evolução de todo o SNS e do sistema

de saúde. Ao mesmo tempo, o envolvimento intersectorial, a integração de cuidados, a equidade e a

qualidade, são - como já o eram há 30 anos atrás – aspectos a ter em conta na pilotagem da

mudança e do aperfeiçoamento organizacional do conjunto do SNS e das suas instituições. Muito em

especial da sua governação e da governação para a saúde.37-41


2. Ponto de situação atual

De 2005-2006 até ao momento presente, a arquitetura organizacional dos centros de saúde combina

duas transformações complementares:

a) Organização descentralizada em equipas de carácter estrutural permanente - para melhorar a

prestação de cuidados, os centros de saúde organizam-se em pequenas unidades baseadas no

trabalho em equipa multiprofissional, mais próximas das pessoas e das comunidades, com missões

específicas e com serviços detalhadamente definidos, com autonomia técnica e organizacional, com

responsabilização e avaliação;42-44

b) Capacitar os CSP para a autonomia e responsabilização pela gestão - para melhorar a gestão e a

participação executiva da comunidade, os centros de saúde foram agregados em “Agrupamentos de

Centros de Saúde”, para poderem desenvolver órgãos e instrumentos de governação e de gestão

comuns e obter diversas economias de escala relativamente aos centros de saúde isolados. Porém, a

concentração anómala e excessiva de capacidades e competências de decisão e gestão nas cinco

administrações regionais de saúde (ARS), em sentido inverso ao previsto, tem comprometido o

desenvolvimento da segunda transformação chave da reforma dos CSP delineada em 2005-2006.42,44

A situação atual dos centros de saúde e dos seus resultados, comparativamente à situação em 2004,

evidencia crescimentos qualitativos e quantitativos associados à implementação das transformações

previstas. Existem hoje séries de dados disponíveis sobre a evolução de um conjunto de cerca de 50

indicadores, que cobrem várias dimensões. Isto, apesar de, ao fim de oito anos apenas cerca de 50%

da população poder testemunhar diferenças no tipo e qualidade dos cuidados que recebe.45-48

Várias organizações, profissionais, cívicas e políticas, têm sinalizado as dificuldades, os obstáculos e a

lentidão com que a transformação dos cuidados de saúde primários está a decorrer e apontam

diversos factores para explicar este fenómeno.48,49 Bernardo Vilas Boas, no encerramento do 6º

Encontro Nacional das USF, em maio de 2014, resume alguns dos aspetos que reúnem o consenso da

generalidade das organizações profissionais ligadas aos CSP:

“Relativamente aos sistemas de informação, as principais razões de descontentamento são a largura

de banda, os computadores, a interoperabilidade e o novo software “PEM”. Temos programas e

sistemas de informação desenvolvidos e aplicados, mais em função da administração, e menos do

utilizador, dos cuidados de saúde e do cidadão. Relativamente à contratualização, o motivo principal

pelo qual este processo gera insatisfação é porque não acontece um processo negocial inteligente,

motivador, com metas exigentes e alcançáveis. Sendo positiva a informação sobre os “clusters”, os

intervalos de metas propostos não integraram os fatores de contexto e foram apenas baseados nos

resultados anteriores, com aumentos de 10 a 20 pontos percentuais; estes aumentos arbitrários

significam para as equipas metas muitas vezes inatingíveis ou apenas alcançáveis com risco de

exaustão para os profissionais e sem que isso signifique ganhos em saúde. Relativamente aos

incentivos, 77% das equipas têm incentivos institucionais em dívida, o que é inaceitável. Considerando

ainda os resultados do estudo do “Momento Atual”, 85% das USF modelo A querem evoluir para B;


sendo assim, os bons resultados destas unidades são motivados por essa perspetiva de evolução. É

fundamental que as legítimas expectativas destes profissionais não sejam defraudadas nem adiadas

por tempo indeterminado! São estes problemas que explicam esta grande insatisfação relativamente

à atuação das diferentes estruturas do Ministério da Saúde.

Podemos afirmar que os CSP e as USF não tiveram e não têm tido o apoio e o investimento

necessários. Este desinvestimento é bem notório (…) mostra uma diminuição do número de USF,

número que devia ter continuado a aumentar. Presentemente, temos um contexto nacional com 52

candidaturas a USF a aguardar abertura, além de muitas outras das atuais UCSP na expectativa. A

título de exemplo, há na região norte 18 USF modelo A para abrir e 15 a aguardar homologação para

modelo B; no Algarve existe uma USF que há 2 anos aguarda homologação para modelo B.”

Atualmente os centros de saúde estão agregados, no Continente, em 45 agrupamentos (ACES).

Todos têm diretores executivos, conselhos clínicos e de saúde e unidades de apoio à gestão (UAG) e

gabinetes do cidadão, estes últimos com desenvolvimento e dinâmicas muito variáveis. Porém, em

menos de metade dos ACES existem conselhos da comunidade funcionantes e apenas

excepcionalmente existe conselho executivo com envolvimento e participação ativa do presidente do

conselho da comunidade, como a lei determina. A autonomia de gestão dos ACES e a

correspondente responsabilização são, em geral inexistentes, mantendo-se em direta e estreita

dependência das ARS.46, 48,49

No que respeita às unidades funcionais dos ACES e ao seu desenvolvimento organizacional e às suas

equipas multiprofissionais, existem atualmente cerca de 400 unidades de saúde familiar (USF), para

um objetivo a atingir de cerca de 800 a 850. As UCSP (unidades de cuidados de saúde personalizados)

tendem a evoluir ou a ser substituídas por USF, mas esta dinâmica é relatada pelas organizações

profissionais como muito lentificada. Em todos os ACES existem unidades de cuidados na

comunidade (UCC), ainda que com recursos e desenvolvimentos muito desequilibrados. As unidades

de saúde pública (USP) são, em geral, extremamente frágeis tendo em conta as suas funções

essenciais e o que delas se espera para a intervenção em saúde coletiva e ambiental, na função de

observatório local de saúde e na participação e apoio ao processo de governação para a saúde.

Quanto às URAP (unidades de recursos assistenciais partilhados), existe uma enorme disparidade, de

ACES para ACES quanto às disciplinas e quantidade de recursos disponíveis. 46,48


3. Análise crítica

As mudanças em sistemas sociais complexos, abertos, sujeitos a numerosas influências, em

sociedades democráticas, são habitualmente, muito mais lentos e tortuosos do que o previsto. Vão

acontecendo com ritmos e com nuances que os “planos” iniciais não poderiam prever. No entanto a

experiência portuguesa no domínio dos CSP é bem ilustrativa da importância de haver debates e

documentos orientadores que ajudem a dar um sentido e a manter um rumo numa direção

desejada. A situação atual dos CSP em Portugal é reflexo e resultado da consistência de muitas

ideias, oriundas de fontes diversas que, pela sua coincidência e convergência, ajudam a configurar o

futuro, embora de modo aberto, flexível e adaptativo.18, 21, 50-56 Este mesmo fenómeno aconteceu

com a “Declaração de Alma Ata” e com a evolução dos cuidados de saúde primários e dos sistemas

de saúde nos diversos países e no mundo desde a década de 70 até ao momento atual.

Em Portugal, os CSP têm sido repetidamente referidos e considerados por decisores políticos e por

responsáveis académicos como a componente essencial e basilar do Serviço Nacional de Saúde e do

sistema de saúde. A promessa política mais mediatizada do Governo atual, na área da saúde, é a

garantia que cada cidadão terá o seu médico de família até ao fim da legislatura. Isto significa atingir

uma cobertura e ligação continuada, universal, de toda a população aos cuidados de saúde primários

– uma assistência de proximidade, com qualidade e continuidade. Assim sendo, a reorganização de

todas as componentes do SNS tem de estar bem sintonizada com este polo central, integrador e

coordenador, que envolverá de modo crescente o papel do enfermeiro de família. Porém, para as

partes do “puzzle” do SNS encaixem harmonicamente entre si, com sentido, coerência e

funcionalidade, deve haver uma coordenação comum e harmonizadora de todos os processos de

reforma ou de reorganização que decorrem em separado: CSP, hospitais, cuidados continuados,

urgência e emergência médica, sistemas de informação e aplicações, entre outros.

Considera-se, também, necessário analisar se a arquitetura inicialmente delineada para a reforma

dos CSP permanece adequada. Conviria ainda apoiar e desenvolver estudos sobre a relação entre os

desenvolvimentos planeados, os resultados esperados e o que vai sendo conseguido, com especial

atenção ao acesso, à efetividade, à qualidade e à eficiência dos CSP, tanto na perspetiva dos utentes,

como dos serviços.

Da análise realizada decorrem algumas linhas de ação para o futuro próximo, tais como:

Rever os “produtos” dos grupos e unidades de missão dos últimos anos (CSP; hospitais; urgências;

cuidados continuados; sistemas de informação; dossier clínico eletrónico, entre outros), para que

formem um “puzzle” sistémico minimamente coerente e inteligível;

Ter em conta e incorporar nas decisões sobre a evolução dos CSP e do SNS a produção técnica e

científica útil produzida nos últimos anos;

Avaliar e rever a arquitetura da reforma dos CSP delineada em 2005 e identificar necessidades de

ajustamentos (ver sugestão no Quadro I);


Eleger os Planos Locais de Saúde, sobretudo, os processos da sua elaboração, gestão de execução e

avaliação como factores críticos para o desenvolvimento dos CSP, com adequação às necessidades

de saúde das pessoas, das famílias, e de cada comunidade local concreta;

Conceder a máxima prioridade ao(s) sistema(s) de informação de saúde do SNS, das suas

instituições e equipas, com uma lógica de se estruturarem, em primeiro lugar, em torno das

necessidades do cidadão e da sua gestão de saúde. As necessidades da administração e dos

profissionais devem secundar e seguir esta perspetiva, e não o contrário. A melhoria da “articulação”

e da integração de cuidados decorrerá em grande parte dos avanços nos sistemas de informação e

das suas aplicações (e respetiva interoperabilidade) e menos de fusões organizacionais, de gestores

ou de órgãos de gestão comuns a organizações diversas;

Aperfeiçoar o modelo de monitorização e de avaliação de desempenho das diversas unidades

funcionais dos ACES, e os respetivos painéis de indicadores, de forma a conferir-lhes uma lógica de

comparabilidade e sentido em função dos respectivos contextos;

Desenvolver os processos de contratualização, enquanto compromissos explícitos entre partes, com

consequências tangíveis para ambas e não apenas para uma delas. Este processo deve também ser

feito entre organizações que funcionem numa lógica de “fornecedor-cliente”, como na relação entre

CSP – hospitais - cuidados continuados, por exemplo;

Rever a coexistência de ACSS, ARS, ULS, ACES e os seus papéis atuais e, eventualmente, reduzir

camadas administrativas de “poder” de decisão, aproximando-as do ponto onde ocorrem as

interações que dão sentido ao sistema de saúde;

Instituir uma efetiva governação e gestão do SNS enquanto entidade orgânica com identidade,

valores, princípios e um Estatuto revisto e renovado – provavelmente a questão da desaceleração do

ritmo da reforma dos CSP pode também depender deste aspeto.


Quadro I

Vertentes a ter em conta para reatualizar a reforma dos CSP (sugestão)

1. Abordagem sistémica

Nota: A reforma dos CSP deve

enquadrar-se na transformação

articulada das diversas

componentes do SNS e da sua

governação, bem como de

projetos intersectoriais e do

envolvimento comunitário

A centralidade do cidadão no sistema de saúde deve ter como

consequências práticas:

a) Equilíbrio entre duas abordagens complementares:

- Abordagem populacional, de saúde pública e intersectorial;

- Abordagem assistencial personalizada (centrada na pessoa e nos

seus contextos)

b) Sistema de custeio, responsabilização e prestação de contas

centrado nas necessidades de cada cidadão

c) Orçamentação e financiamento associados às necessidades e às

respostas de saúde, quer populacionais, quer personalizadas.

2. Concluir o desenvolvimento

da rede descentralizada de

equipas / unidades funcionais

nos centros de saúde/ACES

Equipas multiprofissionais de tipo estrutural permanente, com missões

específicas:

Cuidados à pessoa e à família – unidades de saúde familiar (USF) e

UCSP (unidades de cuidados de saúde personalizados)

Cuidados a grupos com necessidades especiais e intervenções na

comunidade – unidades de cuidados na comunidade (UCC);

Diagnóstico e vigilância do estado de saúde da população

(observatório local de saúde, planeamento em saúde e gestão de

programas de saúde de base populacional; vigilância

epidemiológica; autoridade de saúde); proteção e promoção da

saúde da população, de grupos, e intervenção comunitária –

unidades de saúde pública (USP).

3. Concentração de recursos e

partilha de serviços

(Atenção especial às URAP)

URAP (unidade de recursos assistenciais partilhados) - equipa

multiprofissional que assegura e rentabiliza serviços específicos,

assistenciais e de consultadoria às unidades funcionais e a projetos

de saúde de unidades e do ACES.

4. Descentralização da gestão

para o nível local

Dotar os ACES de capacidade executiva efetiva - diretores executivos e

conselhos executivos - e desenvolver competências para a gestão de

recursos - unidades de apoio à gestão (UAG) – para obter economias

de escala.

5. Governação clínica e de saúde

e governação para a saúde

Desenvolver um sistema de pilotagem técnico-científica envolvendo

os conselhos clínicos e de saúde, os conselhos técnicos das unidades,

todos os profissionais e os parceiros da comunidade – importância

dos Planos Locais de Saúde.


6. Participação da comunidade Ênfase na participação da comunidade através de órgãos como os

gabinetes do cidadão e os conselhos da comunidade.

7. Aperfeiçoar os processos de

contratualização

Nota: Centrados nas

necessidades dos cidadãos, da

comunidade e nos planos locais

de saúde

Os processos de contratualização devem passar a estar intimamente

ligado às necessidades, às respostas esperadas e realizadas. Devem

representar compromissos bidirecionais, quer “verticais” (entre

quem financia e os prestadores), quer “horizontais”, dos prestadores

entre si, quando estes convergem para prestar cuidados

complementares, sem fragmentações nem descontinuidades aos

cidadãos que deles necessitam (contratualização entre CSP e

hospitais, por exemplo).

4. Recomendações

Tendo em conta os pontos anteriores deste documento e os trabalhos do Workshop sobre os CSP

realizado em 26.06.2014, em Lisboa, durante o 4.º Fórum Nacional de Saúde, propõe-se:

a) Planos Locais de Saúde

Conceder prioridade e valorizar os Planos Locais de Saúde (PLS) como o instrumento-guia

estratégico para o conhecimento e ação em saúde, a nível local, evitando decisões e ações

por vezes “à deriva”, dispersas, reativas, fragmentadas e muitas vezes desconexas de

diversos atores e protagonistas.

Fazer com que estes planos representem verdadeiros compromissos de ação, sejam simples,

claros, harmonizadores e mobilizadores da vontade e da ação dos vários atores a nível local.

Os PLS devem contemplar três vectores ou componentes interligados e com objetivos

específicos para cada uma deles, a curto, médio e longo prazo, sugerindo-se:

Saúde / objetivos de saúde (decorrentes de necessidades e prioridades identificadas);

Transformação e desenvolvimento de serviços de saúde (incluindo a reforma dos CSP e

inspirando e motivando uma força exigente “de baixo para cima” que ajude a superar inércias

cristalizadas em vários níveis do processo decisional);

Cooperação intersectorial e participação da comunidade a nível local, com especial

protagonismo e envolvimento do poder autárquico.


b) Sistemas de Informação

Desenvolver uma “info-estrutura” de saúde a nível local, da qual os Observatórios Locais de

Saúde podem ser motores essenciais – a partir da ação das unidades de saúde pública (USP).

As insuficiências e as disfunções informáticas e dos sistemas de informação são, atualmente,

uma fonte major de insatisfação, de desespero e de desmotivação de grande parte dos

profissionais dos CSP. Por isso, deve ser organizada a participação sistemática dos

profissionais do terreno para permitir uma adequada qualificação e desenvolvimento

tecnológico dos sistemas de informação e das aplicações em uso nos CSP.

c) Modelo de avaliação de desempenho (e respectivos indicadores) das unidades funcionais

dos centros de saúde/ACES

Aperfeiçoar de modo inteligente a avaliação de desempenho das unidades funcionais (tendo

em conta grupos comparáveis de cada tipo de unidade funcional), simplificando e

racionalizando os processos de contratualização.

d) Papel e funções dos ACES e das ARS

Concretizar a autonomia dos ACES, prevista na lei, possibilitando-lhes maior agilidade de

gestão/decisão ao nível local, com rigorosa responsabilização. Isto deve começar a ser feito a

curto prazo, ainda que por fases ou por grupos de ACES. Parece desejável atenuar e eliminar

a prazo a figura intermédia e centralista das ARS no papel que entretanto assumiram.

e) Apoio e intensificação do ritmo da reorganização dos CSP

Constituir uma nova Equipa de âmbito nacional com a missão e suficiente poder de

intervenção e meios para apoiar e intensificar o ritmo de transformação dos CSP, for forma a

concluir a execução qualitativa e quantitativa de todas as componentes previstas até final de

2019 (mandato de 5 anos: 2015-2019).

f) Contratualização com uma lógica local e populacional

Desenvolver modelos de contratualização que representem compromissos com a

comunidade local, bem como compromissos interinstitucionais (CSP-hospitais e cuidados

continuados) decorrentes dos primeiros.


g) Revisão e actualização do conceito de USF modelos A, B e C

Considera-se pertinente rever a distinção estabelecida entre as USF A, B e C. Propõe-se que a

diferença entre as USF A e B seja, essencialmente, uma opção voluntária da equipa pela

assunção ou não de risco de atividade. Para isso, o desenho atual do modelo retributivo deve

ser mais sofisticado e sensível às variações de desempenho.

Por sua vez, dado que as USF modelo C não decorrem de evolução das outras (como o

Despacho erroneamente estabelece), deverão ter um processo de desenvolvimento e de

acompanhamento específico.

h) Sistema de gestão previsional e de apoio aos médicos de família

As funções esperadas e exigíveis aos médicos de família são especialmente sensíveis e

difíceis, nos planos técnico-científico, relacional, de equilíbrio emocional e da necessidade de

uma relação de continuada confiança médico-paciente. Dada a abrangência e complexidade

da atividade clínica destes médicos, bem como a necessidade de atender a aspectos de

qualidade de cuidados e de segurança dos utentes – recomenda-se que seja instituído, com

apoio e participação da Ordem dos Médicos, um sistema de gestão previsional e de apoio aos

médicos de família, em especial em situações críticas de saúde física e mental.

i) Teoria e prático da figura e funções do enfermeiro de família

Recomenda-se que, num conjunto selecionado de USF e UCSP, sejam desenvolvidos,

acompanhados e analisados projetos demonstrativos que permitam ir edificando um espólio

de conhecimentos e de práticas de enfermagem de família, em contexto de equipa

multiprofissional e em interligação estreita com a figura e funções do médico de família.


j) Auditorias clínicas internas

Considera-se necessário desenvolver ações para capacitar e apoiar as equipas das unidades

funcionais para a prática de auditorias clínicas internas – enquanto instrumento para o

desenvolvimento organizacional e uma cultura de melhoria contínua da qualidade dos

cuidados.

k) Desenvolvimento de três linhas culturais e técnico-científicas

Considera-se exequível e relevante desenvolver em paralelo:

Governação e gestão pessoal de saúde – linha inovadora virada para a autonomia,

capacitação e soberania dos utentes/ doentes / cidadão sobre a sua saúde e

problemas de saúde, aumentando o seu nível de exigência para com os serviços de

saúde e a responsabilização dos profissionais na sua relação com os utentes;

Governação clínica e de saúde – por parte das equipas profissionais e do seu

conjunto, a nível dos ACES e centrada na melhoria contínua de processos

assistenciais, esperando-se uma liderança motivadora dos conselhos clínicos e de

saúde dos ACES;

Governação para a saúde – tendo em conta o estado de saúde do todo coletivo e

requerendo o envolvimento intersectorial e a participação ampla da comunidade e

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