plasenta akreta meli
TRANSCRIPT
PLASENTA AKRETA
I. DEFINISI
Plasenta akreta adalah plasenta yang melekat secara abnormal pada uterus,
dimana villi korionik berhubungan langsung dengan miometrium tanpa desidua
diantaranya. Desidua endometrium merupakan barier atau sawar untuk mencegah
invasi villi plasental ke miometrium uterus. Pada plasenta akreta, tidak terdapat
desidua basalis atau perkembangan tidak sempurna dari lapisan fibrinoid. 1
Jaringan ikat pada endometrium dapat merusak barier desidual, misalnya
skar uterus sebelumnya, kuretase traumatik, riwayat infeksi sebelumnya dan
multiparitas.
Ketika plasenta menginvasi hingga miometrium maka disebut sebagai
plasenta inkreta. Jika plasenta menginvasi melewati miometrium dan serosa dan
dapat menginvasi organ terdekat seperti kandung kemih maka disebut sebagai
plasenta perkreta. 1-4
II. IMPLANTASI PLASENTA
Plasenta adalah bagian yang penting dari kehamilan. Dimana plasenta
memiliki peranan berupa transport zat dari ibu ke janin, penghasil hormon yang
berguna selama kehamilan, serta berbagai barier.
Setelah terjadinya fertilisasi ovum oleh sperma maka sel yang dihasilkan
disebut zygote. Kemudian terjadi pembelahan pada zygote sehingga menghasilkan
apa yang disebut sebagai blastomers, kemudian morula dan blastokist. Pada tahap-
1
tahap perkermbangan ini, zona pelucida masih mengelilingi. Sebelum terjadinya
implantasi, zona pellucida menghilang sehingga blastosit menempel pada
permukaan endometrium. Dengan menempelnya blastokist pada permukaan
endometrium maka blastosit menyatu dengan epitel endometrium. Setelah terjadi
erosi pada sel epitel endometrium, trofoblas masuk lebih dalam ke dalam
emndometrium dan segera blastokist terkurun di dalam endometrium.`Implantasi
ini terjadi pada daerah endometrium atas terutama pada dinding posterior dari
uterus.
Endometrium sendiri sebelum terjadinya proses di atas terjadi peruibahan
untuk menyiapkan diri sebagai tempat implantasi dan memberi makan kepada
blastokist yang disebut sebagai desidua.
Setelah terjadi implantasi desidua akan dibedakan menjadi:
1. Desidua basalis: desidua yang terletak antara blastokist dan miometrium
2. Desidua kapsularis:desidua yang terletak di antara blastokist dan kavum
uteri.
3. Desidua vera: desidua sisa yang tidak mengandung blastokist.
Bersamaan dengan hal ini pada daerah desidua basalis terjadi suatu
degenerasi fibrinoid yang terletak di antara desidua dan trofoblast untuk
menghalangi serbuan trofoblast lebih dalam lagi. Lapisan dengan degenerasi
fibrinoid ini disebut sebagai lapisan Nitabuch.
Pada perkembangan selanjutnya, saat terjadi persalinan, plasenta akan
terlepas dari endometrium pada lapisan Nitabuch tersebut.5
2
III. INSIDEN DAN FAKTOR RESIKO
Plasenta akreta menimbulkan komplikasi sekitar 0,9% dari seluruh
kehamilan. Miller dkk, melakukan analisa terhadap 155.670 persalinan di Rumah
Sakitnya pada tahun 1985 hingga 1994, menemukan adanya 62 persalinan ( satu
diantara 2.510) mengalami komplikasi plasenta akreta.1,6
Peningkatan kejadian plasenta akreta meningkat pada riwayat persalinan
sectio cesaria. Data terbaru dari California menunjukkan bahwa 31% dari seluruh
persalinan dilakukan secara sectio cesar.
Resiko terjadinya plasenta akreta meningkat pada baik pada pasien dengan
riwayat persalinan cesar dan plasenta previa ( plasenta previa juga meningkat pada
riwayat persalinan cesar). Silver,dkk melaporkan peningkatan resiko plasenta
akreta sesuai dengan peningkatan jumlah riwayat persalinan cesar pada wanita
dengan dan tanpa plasenta previa.7 Lihat tabel 1
Plasenta Previa dan Plasenta Akreta berdasarkan riwayat Persalinan Cesar
Persalinan Cesar Plasenta previa Previa* : Akreta†
N(%)Tidak Previa‡ : Akreta†
N(%)
Pertama § 398 13(3,3%) 2(0.03%)
Kedua 211 23(11%) 26(0.2%)
Ketiga 72 29(40%) 7(0,1%)
Keempat 33 20(61%) 11(0,8%)
Kelima 6 4(67%) 2(0,8%)
≥6 3 2(67%) 4(4,7%)
*persentase Akreta pada wanita dengan plasenta previa. †resiko meningkat dengan peningkatan jumlah persalinan cesar; P< .001. ‡persentase plasenta akreta pada wanita tanpa plasenta previa. §seksio cesar yang pertama.
Telah diduga bahwa abnormalitas permukaan plasenta dan uterus pada
wanita dengan plasenta akreta akan memicu pelepasan alpha-fetoprotein fetus
3
kedalam sirkulasi maternal, mengakibatkan peningkatan serum alpha-fetoprotein
maternal (MSAFP).1
Kupferminc dkk, menganalisa 44 kasus wanita yang menjalani
histerektomi cesarian, menemukan 9 dari 20 (45%) dengan plasenta akreta
mengalami peningkatan level MSAFP (antara 2.7 dan 40.3 multiples of the
median [MoMs]). Dimana seluruh kontrol memiliki level MSAFP dalam batas
normal (2.0 MoMs). Penelitian serupa oleh Zenop dkk menemukan peningkatan
level MSAFP pada trimester kedua (antara 2,3 dan 5,5 MoMs) pada 45% dari 11
wanita dengan plasenta akreta, dimana tidak ada satupun kontrol yang mengalami
plasenta previa tanpa plasenta akreta yang mengalami peningkatan level MSAFP.1
Walaupun penelitian ini dalam lingkup yang kecil, mereka menyarankan
agar wanita yang mengalami peningkatan level MSAFPdengan atau tanpa
penyebab lainnya harus diingatkan akan peningkatan resiko plasenta akreta.1
IV. GEJALA KLINIK
Pada kala III persalinan plasenta belum lahir setelah 30 menit dan
perdarahan banyak, atau jika dibutuhkan manual plasenta dan terkadang sulit
untuk dilakukan.Plasenta akreta dapat menimbulkan terjadinya perdarahan
obsterik yang masif, sehingga dapat menimbulkan komplikasi seperti
dissaminated intravascular coagulopathy, memerlukan tindakan histerektomi,
cedera operasi pada ureter, kandung kemih, dan organ visera lainnya, adult
respiratory distress syndrome, gagal ginjal, hingga kematian. Jumlah darah yang
hilang saat persalinan pada wanita dengan plasenta akreta rata-rata 3000 – 5000
4
ml. Dibeberapa senter, plasenta akreta menjadi penyebab utama dilakukannya
histerektomi cesarian.1,2
Terkadang plasenta akreta dapat menyebabkan ruptura uteri spontan pada
trimester kedua dan ketiga, menyebabkan terjadinya perdarahan intraperitoneal,
yang bisa menimbulkan kematian. Plasenta akreta derajat ringan dapat terjadi dan
dapat menimbulkan perdarahan postpartum hebat, tetapi tidak membutuhkan
manajemen yang agresif yang diperlukan pada plasenta akreta derajat berat.1
Gambar 1. Spesimen histerektomi yang menunjukkan plasenta akreta. Diagnosis plasenta akreta ini ditegakkan saat antenatal. Plasenta (p) telah menginvasi myometrium (tanda panah) dan setelah histerektomi tidak dapat dipisahkan dari uterus. Tidak ada batas antara plasenta dan myometrium. Cx, serviks,; f, fundus uteri; c, tali pusatOyelese, plasenta Previa, Akreta, dan Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006
V. DIAGNOSIS
Diagnosis pasti dari plasenta akreta, inkreta dan perkreta hanya didapatkan
dari hasil pemeriksaan histopatologi, dengan demikian dapat terlihat sedalam apa
invasi dari jonjot korion. 1
Namun diagnosis prenatal dari plasenta akreta dapat membantu
meminimalkan derajat komplikasi dimana dokter dapat merencanakan
5
penanganan dan alat yang dibutuhkan pada saat persalinan. Persiapannya meliputi
penanganan anastesi, alat pembedahan yang sesuai, ketersediaan darah untuk
transfusi, dan teknologi yang dibutuhkan, kemungkinan intervensi radiologi untuk
embolisasi arteri uterina, dan perawatan intensif pascabedah. 6
Diagnosis plasenta akreta biasanya ditegakkan dengan ultrasonografi atau
magnetic resonance imaging (MRI). Kejadian plasenta akreta perlu dicurigai pada
wanita dengan plasenta previa dan riwayat persalinan cesar atau operasi uterus
lainnya.1
Akurasi diagnosis plasenta akreta dengan menggunakan Ultrasonografi
dibandingkan dengan MRI masih diperdebatkan. Akurasi Ultrasonografi
menggunakan teknik gray scale dan color Doppler untuk diagnosis prenatal
plasenta akreta memiliki variasi yang sangat luas untuk tiap penelitian.
Sensitivitasnya dilaporkan berkisar 33% dan 100% dan spesifitasnya juga
memiliki variasi yang luas. Saat ini, MRI dengan dan tanpa gadolinium, telah
diteliti sebagai modalitas untuk meningkatkan diagnosis prenatal dari plasenta
previa.
Penemuan pada ultrasonografi yang menunjukkan adanya plasenta akreta
jika didapatkan hilangnya zona hipoekoik pada retroplasenta, hilangnya batas
antara dinding kandung kemih dan uterus, didapatkanya lakuna plasenta (vascular
space), dan adanya hipervaskularisasi pada batas antara lapisan serosa uterus dan
dinding kandung kemih pada pemeriksaan dopler.6
6
Gambar 2. Sonogram grayscale dari plasenta perkreta. Menunjukkan plasenta lakuna
( tanda panah) memberi gambaran “moth-eaten” appearance. Diagnosis dikonfirmasi
setelah persalinan. p, plasenta; h, kepala fetus; b, kandung kemih. Oyelese. Placenta
Previa, Accreta, and Vasa Previa. ObstetGynecol 2006.
Penemuan pada MRI yang menunjukkan kecurigaan adanya plasenta
akreta meliputi penipisan lokal atau absennya miometrium pada tempat implantasi
plasenta, adanya nodul pada permukaan antara plasenta dan uterus, adanya mass
effect dari plasenta pada uterus yang menyebabkan rahim tampak menonjol
keluar, adanya intensitas signal yang heterogen didalam plasenta, adanya daerah
kegelapan intraplasenta pada gambar T2-weighted, dan hilangnya batas jaringan
antara plasenta dan dinding kandung kemih.
Dwyer BK et all menemukan bahwa pemeriksaan USG dan MRI prenatal
untuk mendiagnosis plasenta akreta dengan USG sensitivitasnya 93% sedangkan
spesifisitasnya 71% sedangkan dengan MRI sensitivitasnya 80% sedangkan
spesifitasnya 65%. Tidak ada perbedaan bermakna sensitivitas dan spesifitas
antara USG dan MRI.
7
Jika pada kedua pemeriksaan baik dengan menggunakan ultrasonografi
dan MRI tidak didapatkan atau memiliki kemungkinan yang rendah akan adanya
plasenta akreta, maka diyakini hasilnya negatif.6
Gambar 3. Penemuan positif adanya plasenta akreta dengan menggunakan ultrasonografi dan MRI pada pasien yang sama. A, sonogram grayscale. Menunjukkan hilangnya batas permukaan kandung kemih dan penonjolan plasenta kedalam kandung kemih. B. sonogram color Doppler. Menunjukkan hipervaskularisasi pada batas permukaan antara lapisan serosa uterus dan dinding kandung kemih. Juga terlihat adanya plasenta lakuna. C, T2-weighted MRI. Menunjukkan hilangnya myometrium pada tempat implantasi plasenta, permukaan noduler antara plasenta dan uterus. Dan gambaran gelap pada bantalan plasenta.
VI. PENATALAKSANAAN
Plasenta akreta idealnya diterapi dengan histerektomi total perabdominal.
Sebagai tambahan, sebagai konsensus universal beranggapan bahwa plasenta
sebaiknya dibiarkan pada tempatnya, usaha untuk melepaskan plasenta sering
mengakibatkan perdarahan masif. Akan tetapi, dokter harus menyadari bahwa
plasenta akreta yang bersifat fokal dapat terjadi dan tidak membutuhkan terapi
yang agresif. Operasi plasenta akreta lebih baik dilakukan secara elektif dengan
8
persiapan yang baik dibandingkan dengan operasi darurat. Terminasi kehamilan
direncanakan pada usia kehamilan 36-37 minggu, setalah dilakukan pemeriksaan
kematangan paru dengan amniosintesis. 1
Jika amniosintesis gagal menunjukkan paru-paru telah matang, jika pasien
stabil bisa dilakukan persalinan pada usia kehamilan 38 minggu, atau lebih cepat,
jika pasien perdarahan atau sudah dalam proses persalinan.
Penelitian yang membandingkan histerektomi peripartum yang emergensi
dan elektif menemukan bahwa wanita dengan histerektomi emergensi memiliki
angka perdarahan intraoperatif yang lebih tinggi, yang menyebabkan terjadinya
hipotensi intraoperatif, dan lebih membutuhkan transfusi dibandingkan wanita
yang melakukan histerektomi obstetrik elektif.
Pencegahan komplikasi idealnya membutuhkan pendekatan
multidisipliner. Pasien sebaiknya dikonsul sebelum operasi dan disediakan darah
untuk persiapan transfusi.
Walaupun persalinan yang direncanakan merupakan pilihan terbaik,
namun harus dibuat perencanaan akan kemungkinana adanya persalinan
emergensi jika dibutuhkan. Hal yang penting bahwa persalinan dilakukan oleh
dokter kandungan yang berpengalaman dengan spesialis bedah lainnya seperti
urolog, dan spesialis onkologi ginekologi jika tersedia.
Penting untuk meminimalkan jumlah perdarahan dan yakin bahwa
perdarahan yang terjadi diganti secara benar dan adekuat. Karena perdarahan yang
terjadi sering dalam jumlah yang banyak, penggantian dengan packed red blood
9
cells, beresiko menimbulkan disseminated intravascular coagulopathy. Oleh
karenanya faktor koagulasi harus diberikan secara adekuat dan cepat. Transfusi
darah segar dan penggunaan sel darah yang disimpan sebelumnya dapat
mengurangi kebutuhan transfusi dengan menggunakan donor lainnya.
Beberapa senter melakukan hemodilusi normovolemik akut untuk
mengurangi kebutuhan darah. Anastesi regional menunjukkan lebih aman didalam
manajemen plasenta akreta.
Oklusi balon kateter dan embolisasi oklusi balon kateter atau embolisasi
pembuluh darah pelvik menurunkan aliran darah ke rahim dan berpotensi
mengurangi perdarahan dan memungkinkan melakukan operasi lebih mudah,
lebih terkontrol, dan mengurangi perdarahan masif.
Dua cara yang berbeda telah dideskripsikan. Cara pertama, preoperatif
dilakukan pemasangan balon kateter untuk menyumbat arteri iliaka interna.
Kateter ini diinflasi setelah bayi lahir, dan dikontrol selama opersi berlangsung,
dan dideflasikan setelah operasi selesai. Cara lainnya kateter dengan atau tanpa
balon diletakkan preoperasi pada arteri iliaka interna, dan embolisasi pembuluh
darah dilakukan setelah bayi lahir dan sebelum dilakukannya histerektomi.1
Penanganan tanpa Histerektomi
Histerektomi menyebabkan hilangnya fertilitas seseorang, dan dihubungkan
dengan morbiditas dan kemungkinan mortalitas, termasuk cedera operasi,
menyebabkan distorsi jaringan dan terkadang membutuhkan transfusi darah.
Untuk meminimalkan komplikasi ini dan manjaga fertilitas seseorang, saat ini
10
beberapa orang lebih senang untuk mempertahankan unterus dan mencegah
histerektomi.1,8
Umumnya pada kasus ini, plasenta dibiarkan in situ dan tidak diambil pada
saat dilepas. Prosedur tambahan meliputi embolisasi pembuluh darah iliaka
interna. Terapi dengan methotreksat, reseksi segmen utrus yang terlibat,
penggunaan jahitan kompresi uterus, dan penjahitan plasental bed.
Wanita yang akan memilih penanganan konservatif harus diberi penjelasan
secara intensif bahwa hasil akhirnya tidak dapat diprediksi dan memiliki resiko
komplikasi yang cukup tinggi termasuk kematian. Hal ini memungkinkan dimasa
mendatang pananganan konservatif memegang peranan penting didalam
penanganan plasenta akreta. Akan tetapi, pada saat ini pilihan ini tidak
direkomendasikan sebagai terapi utama. 1
Terapi Methotreksat
Methotreksat, antagonis folat, telah direkomendasikan untuk pananganan
plasenta akreta. Methotreksat bekerja terutama dalam memcegah secara cepat
dalam pembelahan sel dan efektif mencegah proliferasi trofoblas. Akan tetapi
pada saat ini beberapa berpendapat bahwa setelah bayi lahir, plasenta tidak lagi
membelah dan pemberian methotreksat tidak berguna.1
Invasi ke Kandung kemih
Kandung kemih merupakan organ ekstrauterin yang paling sering terinvasi
pada plasenta perkreta. Invasi pada kandung kemih berhubungan dengan
peningkatan morbiditas. Washecka dan Behling melakukan metaanalisis pada 54
11
kasus plasenta perkreta dengan invasi ke kandung kemih. Mereka menemukan
gejala hematuria sebelum persalinan hanya terjadi pada 17 kasus (31%).
Walaupun sistoskopi telah dilakukan pada 12 pasien, tetapi tidak
membantu didalam menegakkan diagnosis. Dalam 33% kasus, diagnosis telah
ditegakkan prenatal denga ultrasonografi atau MRI. Morbiditas maternal sangat
tinggi, dengan 39 komplikasi urologik. Meliputi laserasi kandung kemih (26%),
fistula traktus urinarius (13%), gross hematuria (9%), ureteral transaction (6%),
dan mengecilnya kapasitas kandung kemih (4%). Parsial sistektomi dilakukan
pada 24 kasus (44%). Dimana terjadi tiga kematian ibu (5,6%) dan 14 kematian
bayi (25,9%). Penanganan pasien dengan invasi ke kandung kemih membutuhkan
perencanaan perioperative dan sebaiknya melibatkan ahli uroginekologik, urolog,
dan onkolog ginekologik. Sistoskopi preoperative dan penempatan stent ureter
dapat dijadikan alat untuk mengidentifikasi ureter, sehingga mengurangi resiko
kerusakan atau cedera ureter. Invasi pada kandung kemih kadang membutuhkan
reseksi kandung kemih dan terkadang uretere. Sistostomi intensif dapat membantu
untuk mengidentifikasi seberapa jauh invasi ke kandung kemih dan lokasi dari
ureter.
12
Gambar 4. Color Doppler plasenta perkreta . menunjukkan vaskularisasi dinding kandung kemih (b). pada saat operasi, kandung kemih terinvasi. P, plasenta; f, fetus.Oyelese. Placenta Previa, Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006.
13
Indonesia RayaCiptaan : W.R. Supratman / Wage Rudolf Supratman
Indonesia tanah airkuTanah tumpah darahkuDisanalah aku berdiriJadi pandu ibukuIndonesia kebangsaankuBangsa dan Tanah AirkuMarilah kita berseruIndonesia bersatu
Hiduplah tanahkuHiduplah negrikuBangsaku Rakyatku semuanyaBangunlah jiwanyaBangunlah badannyaUntuk Indonesia Raya
Indonesia RayaMerdeka MerdekaTanahku negriku yang kucinta
Indonesia RayaMerdeka MerdekaHiduplah Indonesia Raya
Indonesia Tanah yang muliaTanah kita yang kayaDi sanalah aku berdiri Untuk slama-lamanyaIndonesia Tanah pusaka Pusaka Kita semuanyaMarilah kita mendoa Indonesia bahagia
Suburlah Tanahnya Suburlah jiwanyaBangsanya Rakyatnya semuanyaSadarlah hatinya Sadarlah budinyaUntuk Indonesia Raya Indonesia RayaMerdeka MerdekaTanahku negriku yang kucinta
Indonesia RayaMerdeka MerdekaHiduplah Indonesia Raya
Indonesia Tanah yang suci Tanah kita yang sakti
14
Disanalah aku berdiri 'njaga ibu sejatiIndonesia! Tanah berseri Tanah yang aku sayangiMarilah kita berjanji Indonesia abadi
Slamatlah Rakyatnya Slamatlah putranyaPulaunya lautnya semuanyaMajulah Negrinya Majulah PandunyaUntuk Indonesia Raya
Indonesia RayaMerdeka MerdekaTanahku negriku yang kucinta
Indonesia RayaMerdeka MerdekaHiduplah Indonesia Raya
Indonesia RayaMerdeka MerdekaTanahku negriku yang kucinta
Indonesia RayaMerdeka MerdekaHiduplah Indonesia Raya
15