PLASENTA PREVIAPresentator :Ernest T.B. SianturiPembimbing :dr. Martuani Hutabarat, Sp.OG

dr. Rahmanita Sinaga

TEORI PENGANTAR

Definisi Plasenta Previa

Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada

segmen bawah rahim demikian rupa sehingga menutupi

seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum.

Etiologi

• Umur dan paritas

• Hipoplasia endometrium

• Endometrium cacat pada persalinan berulang-ulang

• Korpus lutem bereaksi lambat

• Tumor

• Kadang-kadang pada malnutrisi

Klasifikasi Plasenta Previa• Menurut de Snoo, berdasarkan pembukaan 4-5 cm

1. Plasenta previa sentralis (totalis ), bila pada pembukaan 4-5 cm teraba plasenta menutupi seluruh ostium uteri internum (OUI).

2. Plasenta previa lateralis; bila mana pembukaan 4-5 cm sebagian pembukaan ditutupi oleh plasenta, dibagi 2 :• 2.1. plasenta previa lateralis posterior, bila sebagian menutupi oui bagian

belakang.

• 2.2. plasenta previa lateralis anterior; bila sebagian menutupi oui bagian depan.

3. Plasenta previa marginalis; bila sebagian kecil atau hanya pinggir OUI yang ditutupi plasenta.

• Menurut penulis buku-buku Amerika Serikat :

• Plasenta previa totalis ; seluruh ostea ditutupi plasenta.

• Plasenta previa partialis ; sebagian ditutupi plasenta.

• Plasenta letak rendah, pinggir plasenta berada 3-4 cm diatas pinggir pembukaan pada periksa dalam tak teraba.

• Menurut Browne :

1. Tingkat I, lateral plasenta previa : Pinggir bawah plasenta berinsersi sampai ke segmen bawah rahim, namun tidak sampai ke pinggir pembukaan.

2. Tingkat II, Marginal plasenta previa: Plasenta mencapai pinggir pembukaan ( ostea ).

3. Tingkat III : complete placenta previa: Plasenta menutupi ostium sewaktu tertutup dan tidak menutupi bila pembukaan hampir lengkap

4. Tingkat IV : central plasenta previa: Plasenta menutupi seluruhnya pada pembukaan hampir lengkap.

Diagnosis

• Anamnesis

• Berdasarkan tanda dan gejala6,7

1. Umur kehamilan saat terjadinya perdarahan. Biasanya terjadi pada kehamilan setelah

22 minggu terutama pada kehamilan multigravida.

2. Perdarahan yang khas tanpa nyeri, tanpa sebab, berulang kali.

3. Warna dan kapan saja munculnya perdarahan, frekuensi serta banyaknya perdarahan.

4. Mungkin sekali terjadi perdarahan postpartum karena : kadang –kadang placenta lebih

erat melekat pada dinding rahim (plasenta akreta), daerah perlekatan luas dan daya

berkontraksi segmen bawah rahim kurang.

• Inspeksi

1. Anemia.

2. Perdarahan yang keluar pervaginam. Biasanya perdarahan tersebut tidak terlalu

banyak dan berwarna merah segar.

• Palpasi

1. Kepala anak sangat tinggi : karena plasenta terletak pada kutub bawah rahim, kepala

tidak dapat mendekati pintu atas panggul.

2. Janin sering belum cukup bulan, fundus uteri masih rendah, sering dijumpai kesalahan

letak janin, dan bagian terbawah janin tidak bisa berkedudukan tepat diatas pintu atas

panggul, mengolak atau goyang atau terapung (floating) di atas pintu atas panggul.

• Ultrasonografi

Ultrasonografi berguna untuk menetapkan maturitas serta letak janin

disamping menetapkan lokasi plasenta, semuanya mempermudah bila

seksio sesarea diperlukan kelak.

• Pemeriksaan Inspekulo

Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal

dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina

Penatalaksanaan

a. Penatalaksanaan Ekspetatif

• Kriteria :

1. Umur kehamilan kurang dari 37 minggu

2. Perdarahan sedikit

3. Belum ada tanda-tanda persalinan

4. Keadaan umum pasien baik, kadar Hb 8gr % atau lebih

• Rencana Penanganan :

1. Istirahat baring mutlak

2. Infus NaCl 0,9%/RL

3. Tokolitik (Nifedipin) jika dijumpai kontraksi, roborantia

4. Periksa Hb, HCT, CT, golongan darah

5. Periksa USG

6. Awasi perdarahan terus menerus, tekanan darah, nadi dan denyut jantung janin

7. Pematangan paru jika usia kehamilan <37 minggu dengan pemberian dexamethason 6mg/12 jam sebanyak 4 kali IM atau bethamethasone 12mg/24jam sebanyak 2 kali IM

8. Pasien dirawat sampai kehamilan 37 minggu, selanjutnya penanganan secara aktif

b. Penatalaksanaan Aktif 6,8

• Kriteria :

1. Umur kehamilan (masa gestasi) ≥ 37 minggu, BB janin ≥ 2500 gr

2. Perdarahan banyak, 500cc atau lebih

3. Ada tanda-tanda persalinan

4. Keadaan umum pasien tidak baik, ibu anemik, Hb < 8 gr%

Persalinan pervaginama. Amniotomi (pemecahan selaput ketuban)

Amniotomi dilakukan dengan indikasi :

• Plasenta previa lateralis atau marginalis atau letak rendah, bila telah ada pembukaan.

• Pada primigravida dengan plasenta previa lateralis atau marginalis dengan pembukaan 4 cm atau lebih.

• Plasenta previa lateralis/marginalis dengan janin yang sudah meninggal

b. Memasang cunam Willet Gausz

• Pemasangan cunam Willet Gausz dapat dilakukan dengan mengklem kulit kepala janin

dengan cunam Willet Gausz. Kemudian cunam diikat dengan menggunakan kain kasa

atau tali yang diikatkan dengan beban kira-kira 50-100 gr atau sebuah batu bata seperti

katrol.

Persalinan perabdominam, dengan seksio cesarea

Persalinan dengan seksio cesarea bertujuan untuk secepatnya mengangkat sumber

perdarahan

• Seksio cesarea dilakukan dengan indikasi :

1. Semua plasenta previa sentralis, janin hidup atau meninggal.

2. Semua plasenta previa lateralis posterior, karena perdarahan yang sulit

dikontrol dengan cara-cara yang ada.

3. Semua plasenta previa dengan perdarahan yang banyak dan tidak berhenti

dengan tindakan-tindakan yang ada.

4. Plasenta previa dengan panggul sempit, letak lintang

Komplikasi• Ada beberapa komplikasi yang bisa terjadi pada ibu hamil yang menderita

plasenta previa, yaitu : 7

1. Komplikasi pada ibu

• a. Dapat terjadi anemia bahkan syok.

• b. Dapat terjadi robekan pada serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh.

• c. Infeksi karena perdarahan yang banyak.

2. Komplikasi pada janin

• a. Kelainan letak janin.

• b. Prematuritas dengan morbiditas dan mortalitas tinggi.

• c. Asfiksia intra uterin sampai dengan kematian.

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien• Nama : Ny. JS

• Umur : 25 tahun

• Pekerjaan : Petani

• Pendidikan : SMP

• Agama : Kristen

• Suku : Batak Toba

• Alamat : Hutagalung Tuan Napitu

• Tanggal masuk : 09 Desember 2013

• Tanggal keluar : 12 Desember 2013

• Status : G3P2A0

Anamnesis Penyakit• KU : Keluar darah dari kemaluan

• Telaah : Hal ini telah dialami pasien sejak tanggal 9 Desember 2013 pukul 08.00 WIB. Darah keluar bewarna merah segar, volume 2x ganti doek. Riwayat keluar darah dari kemaluan sebelumnya (-). Nyeri (-). Riwayat keluar air dari kemaluan (-). BAK (+)N, BAB (+)N .

• RPT : tidak ada.

• RPO : Obat penambah darah.

• Riwayat Haid• HPHT : 17/03/2013

• TTP : 24/12/2013

• Lama siklus : 28 hari

• Siklus : Teratur

• Antenatal Care• Periksa kehamilan kepada bidan.

• Trimester I : -

• Trimester II : 1 kali.

• Trimester III : 1 kali.

• Riwayat Persalinan• Laki-laki, aterm, lahir normal, 6 tahun.

• Laki-laki, aterm, lahir normal, 2 tahun.

• Hamil ini.

Pemeriksaan Umum• Keadaan umum : Baik

• Kesadaran : Compos Mentis

• Anemia : Tidak ada

• Ikterus : Tidak ada

• Sianosis : Tidak ada

• Dispnoe : Tidak ada

• Edema : Tidak ada

• Tanda dehidrasi : Tidak ada

• Pernafasan per menit : 23 x/menit

• Tekanan darah : 130/80 mmHg

• Nadi per menit : 82 x/menit

• Suhu : 36.5ºC

Pemeriksaan ObsetrikusPemeriksaan Hasil

Abdomen Membesar simetris, peritaltik (+) N

Tinggi fundus uteri 36 cm

Bagian tegang Kanan

Bagian terbawah Kepala

Denyut jantung janin 151x/menit

Taksiran berat badan janin 3750 g

Nyeri tekan Tidak ada

His Tidak ada

USG TAS (Transabdominal Sonography)

• Janin Tunggal, Letak Kepala

• FM (+), FHR (+)

• Plasenta corpus posterior menutupi seluruh OUI

• BPD 87,6 mm

• Air ketuban cukup

• Kesan: IUP (36-37) minggu + PK + AH + plasenta previa totalis

Kesimpulan• Umur kehamilan (minggu) : 36-37 minggu

• Letak anak : Kepala

• Panggul : Normal

• Kehamilan resiko tinggi : Ada

• Perdarahan antepartum : Ada

• Inpartu : Belum

• Keadaan janin : Sehat

• Pecah ketuban (jam) : Belum pecah

• Pre-eklampsia : Tidak ada

• His : Tidak ada

• Komplikasi : Tidak ada

Laboratorium• Hb : 12,7 g/dL

• Ht : 33%

• Eritrosit : 3,88x106 /µL

• Leukosit : 15,8x103 /µL

• Trombosit : 312 x103 /µL

• DIAGNOSA SEMENTARA• Fluxux pervaginam et causa plasenta previa totalis + MG + KDR(36-37

minggu) + PK + AH

• RENCANA PERSALINAN• Sectio caesarea.

Laporan Operasi• Pasien dibaringkan dimeja operasi dengan infus

dan kateter terpasang baik

• Dibawah spinal anastesi, dilakukan tindakan antiseptik pada dinding abdomen. Kemudian abdomen ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi

• Dilakukan insisi pfanenstiel pada abdomen mulai dari kutis, subkutis hingga fascia sepanjang ±10 cm

• Fascia digunting ke kiri dan ke kanan dengan menyisipkan pinset anatomis

• Otot dikuakkan secara tumpul

• Peritoneum digunting ke atas dan ke bawah

• Tampak uterus gravidarum sesuai usia kehamilan

• Plika vesikauterina digunting ke kiri dan ke kanan secara konkaf dan disisihkan secukupnya

• Uterus di insisi secara konkaf ke kiri dan ke kanan dan dipisahkan sesuai arah sayatan

• Dengan menembus plasenta dan meluksir kepala, lahir bayi laki-laki, BB 3200 g, PB 46 cm, A/S=7/9, anus (+)

• Tali pusat diklem di dua tempat dan digunting diantaranya. Plasenta dilahirkan secara PTT, kesan lengkap

• Kedua tepi insisi uterus dijepit dengan oval klem. Kavum uteri dibersihkan dari sisa plasenta dengan kain kasa steril hingga bersih

• Dilakukan penjahitan uterus secara continuous interlocking, dilanjutkan dengan reperitonealisasi

• Kavum abdomen dibersihkan hingga bersih

• Abdomen ditutup lapis demi lapis

• Luka operasi ditutup dengan supratul dan kassa steril

TERAPI

• IVFD RL 20 gtt/menit

• Injeksi Ceftriaxone 1 gr/12 jam

• Injeksi Ketorolac 1 amp/8 jam

• Injeksi Ranitidin 1 amp/8jam

ANJURAN

• Awasi vital sign, kontraksi uterus, dan tanda-tanda perdarahan.

• Periksa darah lengkap post SC.

• Mobilisasi bertahap.

Follow UpHari NH1 NH2 NH3

Sensorium Compos Mentis Compos Mentis Compos Mentis

TD 120/70 mmHg 110/80 mmHg 130/80mmHg

HR 72x/menit 74x/menit 70x/menit

RR 23x/menit 22x/menit 24x/menit

Suhu 36,10C 36,80C 36,50C

ASI - - -

Abdomen Supel Supel Supel

Kontraksi Kuat Kuat Kuat

TFU 3 jari dibawah pusar 2 jari dibawah pusar 2 jari dibawah pusar

Peristaltik + + +

BAK + + +

BAB - - -

Flatus + + +

Perdarahan pervaginam + + +

Terapi - IVFD RL 20 gtt/menit

- Injeksi Ceftriaxone 1gr/12 jam

- Injeksi Ketorolac 1 amp/8 jam

- Injeksi Ranitidin 1 amp/8jam

 

- IVFD RL 20 gtt/menit

- Injeksi Ceftriaxone 1gr/12 jam

- Injeksi Ketorolac 1 amp/8 jam

- Injeksi Ranitidin 1 amp/8jam

 

- Cefadroxil 2x500 mg

- Asam Mefenamat 3x 500 mg

- Vitamin B Complex 2x1 hari

Analisa KasusTeori Kasus

Wanita 30 tahun keatas 3 kali lebih besar peluangnya mengalami plasenta previa daripada wanita yang lebih muda. Kejadian plasenta previa tiga kali lebih sering pada wanita multipara daripada primipara.

Pasien berusia 25 tahun dan ini merupakan kehamilan ketiga.

Perdarahan berulang tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dari plasenta previa. Darah bewarna merah segar

Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari kemaluan yang sudah dialami sebanyak 2 kali. Darah berwarna merah segar dan pasien tidak merasakan nyeri.

Teori Kasus

Plasenta Previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. Pemeriksaan USG untuk menentukan implantasi plasenta dan jarak tepi plasenta terhadap ostium.

Dilakukan pemeriksaan USG TAS, dan didapati plasenta menutupi seluruh OUI. Kesan plasenta previa totalis + MG + KDR(36-37 minggu) + PK + AH

Ada 4 derajat abnormalitas yang diketahui yaitu plasenta letak rendah, plasenta previa marginalis, plasenta previa parsialis, plasenta previa totalis.

Pasien didiagnosa dengan plasenta previa totalis + MG + KDR(36-37 minggu) + PK + AH.

Penanganan aktif dilakukan pada usia kehamilan ≥37 minggu dengan plasenta previa totalis, yaitu berupa partus perabdominal (sectio cesarea).

Pada kasus ini, kehamilan diterminasi pada usia kehamilan usia 36-37 minggu.

THANK YOU !