Plasmaferese vs. immunoglobulines bij behandeling van GBS

Plasmaferese vs. immunoglobulines bij behandeling van GBSJeroen Albers en Guy Oudhuis

CAT 17-09-2004Jeroen Albers en Guy Oudhuis

CAT 17-09-2004

Acute immuun-gemedieerde polyneuropathie. Incidentie 0,6-1,8 /100.000/jaar. Pathogenese: er lijkt verband met virale/bacteriële infecties. Gaan bij ruim tweederde van de patiënten 1-4 weken aan ziektebeeld vooraf. Gangbare hypothese: immuunsysteem produceert in poging om bacteriën/virussen te elimineren antilichamen en/of T-cellen die kruisreageren met componenten van PZS (gangliosiden of andere membraaneiwitten): molecular mimicry. Op dit moment is voor de volgende pathogenen een verband met Guillain-Barré aangetoond:·    Campylobacter ·    Cytomegalovirus ·    Epstein-Barr virus ·    Mycoplasma ·    HIV

Acute immuun-gemedieerde polyneuropathie. Incidentie 0,6-1,8 /100.000/jaar. Pathogenese: er lijkt verband met virale/bacteriële infecties. Gaan bij ruim tweederde van de patiënten 1-4 weken aan ziektebeeld vooraf. Gangbare hypothese: immuunsysteem produceert in poging om bacteriën/virussen te elimineren antilichamen en/of T-cellen die kruisreageren met componenten van PZS (gangliosiden of andere membraaneiwitten): molecular mimicry. Op dit moment is voor de volgende pathogenen een verband met Guillain-Barré aangetoond:·    Campylobacter ·    Cytomegalovirus ·    Epstein-Barr virus ·    Mycoplasma ·    HIV

GBS het kort:

Criteria voor de diagnose:

Factoren die aanwezig moeten zijn:

Snel progressieve symmetrische parese armen/benen, soms ook gelaat

De parese betreft vanaf begin beide zijden van lichaam, neigt naar symmetrie

Dieptepunt parese meestal binnen 2 weken, maar altijd binnen 4 weken

Hypo- of areflexie (bij ziekteduur van 1 week in alle ledematen)

Andere oorzaken obv anamnese en LO niet waarschijnlijk

Paresthesieën in handen en voeten vaak bij sensibele GBS

Spierzwakte distaal meestal ernstiger dan proximaal

Pijn pleit niet tegen een GBS

Autonome dysfunctie

Cave: er kan binnen enkele uren ademhalingsinsufficiëntie optreden.

Methode van plasmaferese (plasmawisseling):

plasma (met antistoffen) gescheiden van cellen

Eigen plasma vervangen door donorplasma/andere vloeistof

veneuze afname 3 liter plasma + cellen (+antistolling)

scheiding middels centrifuge: plasma opgevangen

cellen/plasmavervanging arterieel teruggegeven aan patient

Duur behandeling: 2 uur

Methode IVIg:

5 daagse kuur met gezuiverd Ig afkomstig van pool van tenminste 1000 donoren

treatment related clinical fluctuation: 10% patienten gaat opnieuw achteruit nadat kuur afgelopen is

mogelijke werkingsmechanismen:

blokkade Fc receptor op macrofagen

interferentie met complementcascade

hoge concentraties Ig versnellen afbraak ervan

enorme hoeveelheden gaan capaciteit recyclingsysteem te boven: overschot door lysosomen afgebroken

Zoekopdracht:

randomised controlled trials met als doel het vergelijken van plasmaferese en iv immunoglobulines.

gezocht in Cochrane, Pubmed en Medline

2 geschikte studies gevonden die ook voorkwamen in de Cochrane review

Deze review zal besproken worden

Hughes RAC, Raphaël JC, Swan AV, van Doorn PA Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barré

syndrome (Cochrane Review)

Hughes RAC, Raphaël JC, Swan AV, van Doorn PA Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barré

syndrome (Cochrane Review)

Bepalen effectiviteit van intraveneuze toediening van immunoglobuline voor de behandeling van Guillain-Barré

Zoekstrategie: in “Cochrane Neuromuscular Disease Group register”, “MEDLINE” en “EMBASE”termen: “Guillain-Barré” en “acute polyradiculoneuritis”

Selectiecriteria: alle randomized en quasi-radomized trials

6 randomized trials gebruikt waarin toepassing van immunoglobuline wordt vergeleken met plasmaferese

Bepalen effectiviteit van intraveneuze toediening van immunoglobuline voor de behandeling van Guillain-Barré

Zoekstrategie: in “Cochrane Neuromuscular Disease Group register”, “MEDLINE” en “EMBASE”termen: “Guillain-Barré” en “acute polyradiculoneuritis”

Selectiecriteria: alle randomized en quasi-radomized trials

6 randomized trials gebruikt waarin toepassing van immunoglobuline wordt vergeleken met plasmaferese

Meta-analyseMeta-analyse

Functionele verbetering 4 weken na randomisatie

Tijd tussen randomisatie en zelfstandig lopen Tijd tussen randomisatie en ondersteund lopenTijd tussen randomisatie en stop zetten

beademingMortaliteitAandeel patiënten overleden of gehandicapt

na 12 maandenAandeel patiënten met complicaties

Functionele verbetering 4 weken na randomisatie

Tijd tussen randomisatie en zelfstandig lopen Tijd tussen randomisatie en ondersteund lopenTijd tussen randomisatie en stop zetten

beademingMortaliteitAandeel patiënten overleden of gehandicapt

na 12 maandenAandeel patiënten met complicaties

ResultatenResultaten

Status na 4 wekenIg versus PF 0,04 graad betere uitkomst(CI=95% 0,19 tot -0,26)

Tijd tot lopen zonder hulpmiddelenVerschil niet significant

Tijd tot lopen met hulpmiddelenGegevens voor geen enkele trial bekend

Tijd tot stoppen van beademingNiet significant

Status na 4 wekenIg versus PF 0,04 graad betere uitkomst(CI=95% 0,19 tot -0,26)

Tijd tot lopen zonder hulpmiddelenVerschil niet significant

Tijd tot lopen met hulpmiddelenGegevens voor geen enkele trial bekend

Tijd tot stoppen van beademingNiet significant

MortaliteitRR Ig:PF 0,78 (CI=95% 0,31 tot 1,95)

Overleden of gehandicapt na 12 maandenData van 1 trial: Ig 21/129 PF 19/114

Aandeel patiënten met complicatiesRR Ig:PF 0,84 (CI=95% 0,45 tot 1,59)

MortaliteitRR Ig:PF 0,78 (CI=95% 0,31 tot 1,95)

Overleden of gehandicapt na 12 maandenData van 1 trial: Ig 21/129 PF 19/114

Aandeel patiënten met complicatiesRR Ig:PF 0,84 (CI=95% 0,45 tot 1,59)

ConclusieConclusie

Ig en PF: even effectiefComplicaties: PF>Ig in alle trials

Verder: kans stoppen behandelingRR Ig:PF 0,11 (CI=95% 0,05 tot 0,36)

Ig en PF: even effectiefComplicaties: PF>Ig in alle trials

Verder: kans stoppen behandelingRR Ig:PF 0,11 (CI=95% 0,05 tot 0,36)