Malária: Aspectos Malária: Aspectos Biológicos, Patológicos e Biológicos, Patológicos e

ImunológicosImunológicos

Malária

* Maior problema de saúde pública do mundo

* Marcador de subdesenvolvimento

Plasmodium sp - Malária

• Malária – “mal aria” = mau ar.

• Outros nomes da doença: febre terçã, febre quartã, maleita, paludismo, febre palustre, etc.

MALÁRIA NO MUNDO

* 500 milhões de casos clínicos – 40% vivem sobre área de risco

* 1,7 a 2 milhões de mortes/ano

* Malária questão prioritária no mundo e em particular a África

Áreas não endêmicasBaixo riscoAlto risco

SVS

AC AL

AP

AM

BA

CE

DF

ES

MA

MT

MS

MG

PA

PB

PR

PI

RJ

RS

RO

RR

SC

SP

TO

• 460 mil casos clínicos na 460 mil casos clínicos na Amazônia (2007)Amazônia (2007)

•40 milhões de pessoas 40 milhões de pessoas expostas ao risco de expostas ao risco de contrair malária;contrair malária;

• 55% dos casos de 55% dos casos de pacientes provenientes da pacientes provenientes da região amazônicaregião amazônica

Amazônia Legal

Extra Amazônia

Malária como problema de saúde pública no Brasil – 2010Malária como problema de saúde pública no Brasil – 2010

99%

Início da Década de 70:Início da Década de 70:A Ocupação da AmazôniaA Ocupação da Amazônia

1998: 99,8% dos casos no Brasil eram na Amazônia Legal

Fonte: SISMAL/SIVEP/CGPNCM/DIGES/SVS/MS – atualizado em 03.04.2008

Mapa do Risco de Transmissão (IPA) da Malária.

Brasil, 2007

Fonte: Sivep_malária/SVS/MS – atualizada em 24.10.2008. Dados sujeitos a alteração.

DESMATAMENTO ACENTUADO

FLORESTAS DENSAS E ÚMIDAS

GRUPO DE PESSOAS EXPOSTAS DIRETAMENTE AO VETOR

GRUPO DE PESSOAS EXPOSTAS DIRETAMENTE AO VETOR

INEFICIENTE DO USO DO DDT E TRANSMISSÃO EXTRADOMICILIAR

Os parasitos da maláriaOs parasitos da malária

Filo: ApicomplexaFilo: Apicomplexa

Classe: SporozoeaClasse: Sporozoea

Subclasse: CoccidiaSubclasse: Coccidia

Ordem: EucoccidiidaOrdem: Eucoccidiida

Sub-ordem: HaemosporinaSub-ordem: Haemosporina

Família: PlasmodiidaeFamília: Plasmodiidae

Gênero: Gênero: PlasmodiumPlasmodium

Invasão

(LEVINE, 1988)

Gênero Gênero PlasmodiumPlasmodium

100 espécies 100 espécies causadoras da causadoras da

maláriamalária

22 macacos22 macacos

50 aves/répteis50 aves/répteis

4 homem4 homem

Relacionamento estritamente Relacionamento estritamente estenoxenosestenoxenos

Plasmodium vivax

P. malariae

P. ovale

* 2 a 3 milhões de mortes em crianças com idade inferior a cinco anos

P. falciparum

Anopheles darlingi- BRASIL

A. gambie- Continente africano

VETORES

MerozoítoMerozoíto

OocinetoOocineto**

EsporozoítoEsporozoíto**

Formas evolutivas com capacidade de invadir células hospedeiras

**Migração através de diferentes células hospedeirasMigração através de diferentes células hospedeiras

Morfologia

Esporozoítos

* glândulas salivares do mosquito

* formas alongadas com núcleo único e central

* complexo apical

*

Morfologia

Esquizonte ou Meronte (hepatócitos e hemácias)

•forma multinucleada, mas com citoplasma único.

• Resultado de repetidas divisões esquizogônicas

Esquizontes hepático (A) e sanguíneo (B)

A B

Morfologia

Trofozoítos * Jovens: formam um vacúolo que têm a forma de um anel que posteriormente torna-se menos evidente.

* Maduros: apresentam citoplasma amebóide e pigmentos podem estar presentes em trofozoítos maduros, esquizontes e gametócitos. Grânulos de Schuffner, que são evidentes em P. vivax e P. ovale.

Trofozoíto jovem de P. falciparum (A) e maduro de P. vivax (B)

CA B

Morfologia

Plasmodium falciparum (alongado ou em forma de

foice)

Plasmodium vivax (arredondado)

Gametócitos (macro e migrogameta) – formados após vários ciclos esquizogônicos pela diferenciação de merozoítos que não sofreram esquizogonia.

Ciclo esquizogônico tecidual e sanguíneo

Ciclo dos PlasmódiosCiclo dos Plasmódios

esporozoítos

fígadofígado

merozoítosmerozoítos

gametócitosgametócitos

hemáciashemácias

zigotozigoto

Plasmódios humanos

Plasmodium falciparum – febre terçã maligna com acessos de febre a cada 48horas.

Plasmodium vivax – febre terçã benigna com acessos de febre a cada 48horas.

Plasmodium ovale - febre terçã benigna com acessos de febre a cada 48horas (África).

Plasmodium malarie – febre quartã com acessos de febre a cada 72horas.

Padrão Típico de Febre

Ciclo Esquizogônico SanguíneoX

Mecanismos imunológicos

1- Imunidade Natural ou Inata

•Eritrócitos Duffy-negativo: refratários a infecção por P. vivax

•Polimorfismo genético: hemoglobinas anormais (resultado de alterações genéticas) – vida média relativamente curta

* Anemia falciforme- hemoglobina HbS – hemácias parasitadas deformam mais facilmente e sofrem lise

Depende de fatores genéticos e de mecanismos fisiológicos inespecíficos que se opõem a implantação dos parasitos no

organismo do hospedeiro

* Passiva (naturalmente adquirida- 3 primeiros meses):

• Anticorpos IgG recebidos da mãe durante por via placentária.

• Pode ser aumentada pela amamentação.

* Tolerância Clínica: crianças com mais de 5 anos de idade sem manifestações sintomática

*Ativa: Anticorpos adquiridos após sucessivos episódios clínicos da doença (regiões alta endemicidade).

2- Imunidade Adquirida –regiões hiperendêmicas

A imunidade naturalmente adquirida não possui caráter esterilizante de forma que os parasitos continuam

circulantes, muitas vezes a níveis sub-microscópicos.

Patogenia - MaláriaSomente o ciclo eritrocítico assexuado é responsável pela patogenia:

1) Destruição das hemácias (anóxia dos tecidos)

• Parasitadas: destruídas no baço.

• Sadias – adsorvem metabólitos na membrana e são fagocitadas pelos macrófagos.

2) Alterações ( “Knobs”) na membrana das hemácias parasitadas com P.falciparum ocasionando seu seqüestro na rede capilar durante o desenvolvimento dos esquizontes.

Alvos da agressão: cérebro, coração, rim, fígado e intestino

– malária grave

Patogenia - Malária

Mecanismo de escape do parasito

evitando sua destruição no

baço.

Caráter de identificação da

espécie do Plasmodium

Plasmodium falciparumPlasmodium falciparum – Citoaderência – Citoaderência

Patogenia - Malária

• RecaídasOcorre nas infecções por P. vivax e P. ovale formashipnozoítas no fígado (permanecem em estado de latênciapor períodos que variam de 1 mês a 1-2 anos)

• RecrudescênciasParasitemia reaparece (acompanhada de sintomatologia), após um período de “cura aparente” resposta inadequadaao tratamento (sobrevivência de formas eritrocíticas)

Sintomatologia - MaláriaMalária não grave

Acesso malárico

•Forte sensação de frio – 15 min a 1 hora.

•Febre alta– 2 a 6 horas.

•Sudorese e diminuição da temperatura – alívio dos sintomas e fraqueza profunda. Tempo para novo acesso malárico vai depender da espécie de plasmódio (Menos sincronizado em P. falciparum)

Debilidade física, dor de cabeça, náuseas, dores musculares. Aumento do baço e fígado, anemia, diminuição de leucócitos.

Quadros graves relacionados ao P. falciparumadultos não imunes, gestantes e crianças

Malária cerebral – 10% dos casos. Responsáveis por 80% dos casos de morte. Forte dor de cabeça, dor na nuca, convulsões, coma.

Anemia grave.

Insuficiência renal – redução da produção de urina (< 400 mL).

Edema agudo do pulmão – comum em gestantes

Hipoglicemia – mais freqüente em crianças e gestantes (níveis de reduzidos de glicose no sangue).

Icterícia – pele e mucosa amarelada, resultado do comprometimento do fígado.

Malária grave e complicada

DIAGNÓSTICO DA MALÁRIA

1- Clínico

* Baseado no histórico clínico do paciente

Não se pode deixar de levar em conta o contexto epidemiológico do caso suspeito. Informações sobre

exposições em áreas endêmicas mesmo temporariamente, transfusões de sangue realizadas em locais de risco devem

ser considerados suspeitos.

Gota EspessaDiagnóstico da Malária Humana

Diagnóstico – Malária2- Laboratorial

Plasmodium vivaxPlasmodium vivax

Microgametócito Macrogametócito

EsquizonteTrofozoítos maduroTrofozoíto jovem

Granulações de Shüffner

Plasmodium malariaePlasmodium malariae

Trofozoíto jovem Trofozoítos maduro

Macrogametócito

Esquizonte

Plasmodium falciparumPlasmodium falciparum

Trofozoítos jovem Microgametócito

Macrogametócito

Malária: diferenças entre as espécies

P.falciparum P.vivax P.malariae P.ovale

Aspecto das hemácias não aumentam de

tamanhoAumentam de tamanho

Aumentam de tamanho

Ficam deformadas com margem denteada

Estágios no sangue periférico

Apenas trofozoítos jovens e gametócitos

Trofozoítos, esquizontes e gametócitos

Trofozoítos, esquizontes e gametócitos

Trofozoítos, esquizontes e gametócitos

Hipnozoítos hepáticos

Não apresenta Sim Não Sim

Doença microvascular (malária cerebral)

Sim Não Não Não

Resistência aos antimaláricos

Muito freqüente Rara Rara Rara

malária grave

QBCQBC ®Corante de

acridina= laranja DNA e RNA

Testes Rápidos- ImunocromatográficosTestes Rápidos- Imunocromatográficos

ParaSight FParaSight F ®Somente para P.falciparum

Testes Rápidos- ImunocromatográficosTestes Rápidos- Imunocromatográficos

OpitMALOpitMAL®

Isoforma específica para P.

falciparum e outra ocorre nas

4 espécies

ESQUEMA RECOMENDADO PARA A AMAZÔNIA LEGAL

• Plasmodium vivax e as demais– Cloroquina 25

mg/kg de em 3 dias (sangue)

+– Primaquina 0,50

mg/kg/dia em 7 dias (fígado)

• Plasmodium falciparum– Quinina 30

mg/kg/dia em 4 dias+

– Doxiciclina 3,3 mg/kg/dia em 5 dias

ou

– Mefloquina em dose única

Esquemas de antimaláricos preconizados pelo

Ministério da Saúde no Brasil

Decisão de como tratar o paciente

-Gravidade da doença: necessidade de drogas injetáveis e de ação rápida contra o parasito;

-Espécie de plasmódio: devido a resistência do P. falciparum, caso não se sabe a espécie deve-se optar pelo tratamento contra esta espécie;

-Idade do paciente: alguns antimaláricos são contra indicados para crianças;

-História de exposição anterior a infecção: indivíduos não imunes tendem a apresentar formas mais graves da doença;

-Custo da medicação: drogas mais ativas e menos tóxicas são mais caras.,

Auto-medicação

Administração da droga até o desaparecimento dos sintomas

Baixa aceitação

Suspensão do tratamento devido aos efeitos colaterais causados pelos antimaláricos.

Tratamento em massa

Amplo uso da droga em áreas de intensa transmissão aumenta a pressão seletiva sobre o parasito.

Vida média longa

Drogas de eliminação demorada permite a longa exposição do parasito à concentrações subterapêuticas da droga.

Desenvolvimento e expansão da resistência aos antimaláricos

Controle

Preconiza-se o diagnóstico preciso e tratamento rápido dos casos

Uso de drogas profiláticas: discutidos devido o fato de induzir resistência. A mefloquina é recomendado somente para viajantes internacionais.

Proteção individual contra mosquitos (telas, mosquiteiros).

Medidas de controle do vetor (Uso de larvicidas, inseticidas de ação residual)

Vacina – fase de pesquisa